Actualización Epidemiológica Epidemia de Enfermedad por Virus Ébola en África (EVE) 8 de enero de 2015 RESUMEN o La OMS distingue dos categorías de países afectados en función de la intensidad de la transmisión: los países con transmisión extendida e intensa (Guinea Conakry, Sierra Leona y Liberia) y los países que tienen algún caso o transmisión localizada (Estados Unidos, Mali y Reino Unido). España salió de esta última lista el 2 de diciembre. o Los brotes en Senegal y Nigeria finalizaron respectivamente el 17 y 20 de octubre. El brote de la República Democrática del Congo, que fue independiente del brote en África occidental, finalizó el 21 de noviembre. o Según la última actualización de la OMS del 7 de enero, en todos los países afectados por el brote de África occidental, se han notificado un total de 20.747 casos de enfermedad por virus Ébola (EVE), incluyendo 8.235 fallecidos 1. Esto supone un incremento de 2.144 casos y 1.320 defunciones con respecto a la actualización del 17 de diciembre. o Los trabajadores sanitarios han supuesto hasta ahora el 4,0% de los casos, habiendo contraído la infección 838 trabajadores, de los que 495 fallecieron. o En los tres países con transmisión extensa, entre los pacientes en los que se ha registrado un desenlace definitivo, la letalidad es del 71%, siendo del 60% en los pacientes hospitalizados en Sierra Leona y de 58% en los hospitalizados en Liberia y Guinea Conakry. o En EEUU se han notificado 4 casos (2 importados y 2 casos de transmisión secundaria) en Dallas (Texas) y Nueva York, incluido 1 fallecido. El último caso fue dado de alta el 10 de noviembre. o El 6 de octubre, España notificó el primer caso de EVE de transmisión secundaria, en una trabajadora sanitaria. El 21 de octubre se confirmó su curación de la infección por virus Ébola y fue dada de alta el 5 de noviembre. Todos los contactos identificados cumplieron el periodo de seguimiento sin haber presentado síntomas. El 2 de diciembre se cumplió el periodo de 42 días tras el segundo resultado negativo para virus Ebola, por lo que España ha sido considerada por la OMS país libre de EVE. Un contacto de alto riesgo evacuada desde Bamako a España el 21 de noviembre permaneció bajo cuarentena preventiva en el Hospital La Paz-Carlos III de Madrid durante los 21 días de seguimiento, sin haber desarrollado síntomas. Fue dada de alta el 11 de diciembre. o En Mali, el número de casos acumulados en el país es de 8 casos (7 confirmados y 1 probable), de los que 6 han fallecido. El último caso confirmado dio negativo por segunda vez el 6 de diciembre y fue dado de alta del hospital el 11 de diciembre. o En el Reino Unido se ha confirmado un caso de EVE el 29 de diciembre, en una trabajadora sanitaria que regresó de Sierra Leona, donde había estado trabajando como voluntaria en un centro de tratamiento de EVE. La paciente ha sido aislada y está recibiendo tratamiento en Londres. No se ha identificado ningún contacto de alto riesgo y están en seguimiento 30 contactos. 1 Estos datos incluyen también los casos de Nigeria, Senegal y España. 1
Antecedentes El 22 de marzo el Ministerio de Sanidad de Guinea Conakry notificó a la OMS un brote de enfermedad por virus Ébola (EVE). Las investigaciones epidemiológicas retrospectivas indican que el primer caso ocurrió probablemente en diciembre de 2013 en el distrito de Gueckedou. Inicialmente se notificaron casos en 3 distritos (Guekedou, Macenta y Kissidougou) y posteriormente en la capital, Conakry. A finales de marzo, se habían notificado los primeros casos en zonas fronterizas de los países vecinos, Liberia y Sierra Leona. Tras un descenso del número de casos en abril, resurgió posteriormente con la aparición de nuevos casos y muertes fundamentalmente en Sierra Leona y en Liberia. El 30 de julio Nigeria detectó un caso probable de EVE importado, en un ciudadano que viajó en avión desde Liberia (Monrovia) hasta Nigeria (Lagos). El paciente había iniciado síntomas compatibles con esta enfermedad antes de embarcar en Monrovia y tenía antecedentes de contacto con un caso confirmado. El brote se extendió posteriormente a la ciudad de Port Harcourt a través de una persona relacionada con el brote de Lagos que viajó a Port Harcourt, siendo el caso índice de dicha ciudad. El 27 de agosto de 2014, el Ministerio de Salud de Senegal confirmó el primer caso importado de EVE en el país, en Dakar. Se trataba de un estudiante que procedía de Guinea Conakry y había escapado del país donde estaba en vigilancia por haber estado en contacto con un caso confirmado de EVE y que tuvo varios contactos en Senegal. La OMS declaró a Senegal y Nigeria libres de enfermedad el 17 y 20 de octubre respectivamente. El 30 de septiembre EEUU detectó por primera vez un caso importado en su territorio. Se trataba de un varón que voló de Liberia asintomático el 20 de septiembre e inició síntomas en Dallas cuatro días después. El 30 de septiembre fue confirmado como EVE y falleció el 8 de octubre. Posteriormente, ha habido dos casos de transmisión secundaria en trabajadores sanitarios que cuidaron a este primer caso, confirmados el 10 y 14 de octubre y ya dados de alta. El 23 de octubre se notificó el cuarto caso. Se trataba de un trabajador sanitario, cooperante, que regresó de Guinea Conakry el 17 de octubre y desarrolló fiebre el día 23 de octubre, confirmándose la infección por virus Ébola y recuperado y dado de alta. El 6 de octubre de 2014, España notificó el primer caso de EVE de transmisión secundaria. El caso fue una profesional sanitaria que atendió un caso repatriado desde Sierra Leona el 22 de septiembre. El 21 de octubre se confirmó su curación de la infección por virus Ébola, al obtenerse dos resultados de laboratorio negativos, separados por un intervalo de 48 horas, tras la retirada del tratamiento antiviral. El día 5 de noviembre la paciente fue dada de alta. Todos los contactos identificados de este caso cumplieron el periodo de seguimiento sin haber presentado síntomas. El 2 de diciembre, España fue declarada país libre de EVE. El 21 de noviembre fue repatriada una médico cooperante española que trabajaba en Bamako (Mali). La cooperante tuvo un incidente cuando estaba atendiendo a un paciente 2
confirmado de EVE. Ha sido considerada un contacto de alto riesgo y permaneció bajo cuarentena preventiva en el Hospital La Paz-Carlos III de Madrid durante los 21 días de seguimiento, sin haber desarrollado síntomas, habiendo sido dada de alta el 11 de diciembre. El 23 de octubre, Mali notificó el primer caso de EVE. Se trataba de una niña de 2 años que viajó el 19 de octubre desde Guinea Conakry (distrito de Kissidougou) a la ciudad de Kayes en el oeste de Mali, cerca de la frontera con Senegal. Realizaron el viaje en autobús e hicieron una parada de 2 horas en Bamako. El inicio de síntomas (fiebre, epistaxis, sangre en heces y tos) fue presuntamente el 19 de Octubre en Guinea Conakry y la niña estuvo sintomática durante el trayecto en autobús desde Guinea Conakry a Mali. El 22 de octubre la niña fue atendida en el hospital de Kayes, donde se confirmó la infección por Ébola el 23 de octubre. La paciente falleció el 24 de octubre. Todos los contactos identificados cumplieron el periodo de seguimiento, sin haber manifestado síntomas. El 12 de noviembre, Mali notificó un segundo brote. Los casos asociados a este brote fueron reclasificados y el paciente identificado como índice de esta agrupación, pasó a ser considerado un caso de Guinea Conakry, ya que fue trasladado enfermo desde ese país. Este paciente fue atendido y falleció en una clínica en Bamako. Se trataba de una persona que inició síntomas el 17 de octubre en su residencia en Guinea, posteriormente fue trasladado a Mali donde fue ingresado el 25 de octubre y, falleció dos días después sin confirmación diagnóstica de EVE. El primer y segundo caso confirmado de esta agrupación eran trabajadores sanitarios que atendieron al paciente procedente de Guinea y fallecieron el 11 y 20 de noviembre respectivamente. El caso probable se trataba de un amigo que visitó al paciente y falleció el 10 de noviembre por causa desconocida. El tercer y cuarto caso confirmados fueron dos personas que habían tenido contacto directo con el caso probable. Se trataba de una amiga y el hijo de ésta. Ambos fallecieron el 11 y 14 de noviembre respectivamente. Los dos últimos casos eran contactos previamente identificados: el primero fue la novia de uno de los trabajadores sanitarios fallecidos; desarrolló síntomas el 19 y fue hospitalizada en el centro especializado de tratamiento de Bamako el 20 de noviembre. El último caso confirmado correspondió a un contacto de la familia donde se produjeron el tercer y cuarto caso. Inició síntomas el 19 e ingresó en el centro especializado el 24 de noviembre. Con ello, los casos acumulados de la nueva agrupación ha sido de 7 casos, 6 confirmados y 1 probable, incluidos 5 fallecidos y dos casos que se han recuperado en las últimas dos semanas. No se han notificado nuevos casos de EVE en el país desde el último notificado el 24 de noviembre. El 6 de diciembre fue negativa al Virus de Ebola por segunda vez la muestra de sangre del último caso notificado, que fue dado de alta el 11 de diciembre. Si no se producen nuevos casos el país será declarado libre de la enfermedad el 17 de enero, 42 días después de que la segunda muestra de sangre haya sido negativa. 3
Según informa la OMS, el 15 de diciembre, los últimos contactos bajo seguimiento han completado el periodo de observación de 21 días sin incidencias. En total, se han seguido 433 contactos desde el inicio del brote de EVE en Mali. Figura 1. Zonas afectadas por epidemia de Enfermedad por Virus Ebola (EVE) en África Occidental. Actualización epidemiológica en los países afectados de África Occidental La epidemia de fiebre hemorrágica por el virus Ébola en África Occidental es la de mayor magnitud y complejidad que se ha producido hasta la fecha. La transmisión continúa siendo persistente en los tres países afectados, Guinea Conakry, Liberia y Sierra Leona. No obstante, se aprecian tendencias diferenciadas entre estos países: en Liberia la incidencia de casos ha descendido a niveles bajos, en Sierra Leona hay signos de que la incidencia se ha estabilizado, a pesar de que la transmisión sigue siendo intensa en el oeste del país, y en Guinea Conakry la incidencia de casos continúa fluctuando, sin ninguna tendencia descendente identificable, y con una extensión geográfica dentro del país. Según la última actualización de OMS del 7 de enero, en estos tres países el número acumulado de casos de EVE asciende a 20.712 incluyendo 8.220 fallecidos. Respecto a la actualización epidemiológica de la OMS del 17 de diciembre, se han producido 2.143 casos más (1.416 de ellos confirmados) y 1.320 defunciones. La proporción de casos acumulados confirmados del total de casos 4
notificados es del 89,0% en Guinea Conakry, 77,7% en Sierra Leona y 38,2% en Liberia.. La presente actualización incluye datos hasta el 2 de enero para Liberia y hasta el 4 de enero para Guinea Conakry y Sierra Leona. Liberia tiene las mayores tasas de incidencias acumuladas hasta la fecha. Las incidencias acumuladas teniendo en cuenta el número de casos desde el inicio de la epidemia por países son: 26 casos confirmados y probables notificados por 100.000 habitantes en Guinea Conakry, 206 casos por 100.000 habitantes en Liberia y 170 casos por 100.000 habitantes en Sierra Leona. El análisis estratificado por sexo indica que los varones y las mujeres están siendo afectados de forma similar (75 casos por 100.000 habitantes en varones frente a 78 casos por 100.000 habitantes en mujeres). El análisis estratificado por grupos de edad indica que el grupo de edad entre 15 y 44 años tiene tres veces más riesgo de enfermar que los niños menores de 15 años y este riesgo es aún mayor en el grupo de edad de 45 años o más (casi cuatro veces más que en los niños). En relación con la letalidad, conviene considerar con cautela las cifras, ya que tanto los casos como las defunciones están subnotificadas. Es por ello que en las últimas actualizaciones de la OMS, se informa de manera más precisa sobre la letalidad: en el conjunto de los tres países, la tasa de letalidad de los casos cuyo desenlace se ha registrado se sitúa en torno al 71%, siendo del 60% para los pacientes hospitalizados en Sierra Leona y de 58% en los hospitalizados en Liberia y Guinea Conakry hasta el 4 de enero de 2015. En los tres países, se informa de un seguimiento diario superior al 90% de los contactos identificados. El seguimiento de los contactos es desigual entre los distritos afectados de los países, con una proporción de contactos alcanzados menor del 90% en muchos distritos. Durante la semana hasta el 4 de enero de 2015, el 96% de los contactos registrados fueron visitados diariamente en Guinea Conakry, el 98% en Liberia y el 90% en Sierra Leona.. Sin embargo la proporción de contactos alcanzados es menor en algunos distritos. En los últimos 21 días, el número de contactos identificados a partir de un caso arroja una media de 12 contactos por caso en Guinea Conakry, 8 en Sierra Leona y de 32 en Liberia, lo que sugiere ser una de las razones para el mantenimiento de las cadenas de transmisión. Los trabajadores sanitarios suponen un grupo de alto riesgo de infección. Hasta la última actualización de la OMS del 7 de enero, 820 trabajadores sanitarios habían desarrollado la enfermedad en estos tres países (4,0% de los casos acumulados), de los cuales 488 han fallecido. En Sierra Leona 296 trabajadores sanitarios han desarrollado EVE, frente a los 143 notificados en la semana anterior. Este aumento tan marcado se debe que el país ha notificado casos adicionales en este colectivo, que han ocurrido desde el inicio de la epidemia. Las investigaciones de OMS indican que una proporción importante de estas infecciones ocurre fuera del ámbito sanitario y las recomendaciones se dirigen a reforzar el control de la infección no sólo en los centros de tratamiento de EVE sino en el resto de instalaciones de atención sanitaria. 5
Actualización epidemiológica por países En Liberia, según la actualización de la OMS del 7 de enero, con datos hasta el 2 de enero, se ha notificado un total de 8.157 casos acumulados incluyendo 3.496 defunciones, lo que supone un aumento de 360 casos y 206 muertes acumuladas respecto al informe que incluía datos hasta el 9 de diciembre. La incidencia de casos ha descendido desde un pico de más de 300 nuevos casos confirmados por semana en agosto y septiembre, a 8 casos confirmados y 40 probables en los cinco días hasta el 2 de enero de 2015. La proporción de casos confirmados notificados en los últimos 21 días (70) con respecto al total de casos confirmados acumulados (3.118) es de 2,2%. Como en las semanas anteriores, la transmisión permanece intensa en el distrito de Montserrado, que incluye la capital Monrovia (figura 2). Doce de los quince distritos del país no notificaron ningún caso confirmado durante los cinco días hasta el 2 de enero. En Liberia hay una media de 15,1 camas por cada caso confirmado y probable (mediana de 12,7 y rango de 0 a 399), pero si se incluyen también los casos sospechosos, sólo hay 4,7 camas disponibles por caso. En el país hay 8 laboratorios con capacidad para la confirmación de los casos. El 100% de los distritos afectados (aquellos que han notificado alguna vez un caso probable o confirmado) tienen accesibilidad a un laboratorio para diagnóstico de los casos dentro de las 24 horas de la recogida de muestras. En Sierra Leona hay signos de que la incidencia de casos puede que se haya estabilizado, aunque con 248 casos confirmados nuevos notificados en la semana hasta el 4 de enero, sigue siendo actualmente con mucho el país más afectado. El oeste del país sigue siendo la zona con transmisión más intensa; en la capital, Freetown e han notificado más de un tercio de los casos nuevos confirmados (38%) de la última semana hasta el 4 de enero. Un total de 11 de los 14 distritos del país, notificaron nuevos casos confirmados en el último periodo de notificación En la última actualización de la OMS con datos hasta el 4 de enero, se han acumulado un total de 9.780 casos incluyendo 2.943 defunciones. Respecto a la anterior actualización epidemiológica, con datos hasta el 14 de diciembre, se ha producido un aumento de 1.424 casos (900 confirmados) y de 858 fallecimientos.la proporción de casos confirmados notificados en los últimos 21 días (900) con respecto al total acumulado de casos confirmados (7.602), es de 11,8%. En Sierra Leona hay una media de 4,6 camas por cada caso confirmado y probable (mediana de 10,0 y rango de 0 a 72), pero si se incluyen también los casos sospechosos, sólo hay 3,3 camas disponibles por caso. En el país hay 11 laboratorios con capacidad para la confirmación de los casos. El 100% de los distritos afectados (aquellos que han notificado alguna vez un caso probable o confirmado) tienen accesibilidad a un laboratorio para diagnóstico de los casos dentro de las 24 horas de la recogida de muestras. 6
En Guinea Conakry, no hay una clara tendencia ascendente ni descendente, pero la epidemia continúa extendiéndose geográficamente. La prefectura de Fría notificó casos confirmados por primera vez y 19 distritos han notificado un caso confirmado o probable en los 21 días hasta el 4 de enero. Conakry es el distrito más afectado, seguido por el distrito cercano de Dubreka. El distrito de Lola, limítrofe con Costa de Marfil, ha notificado 12 casos nuevos confirmados (16,2% del total de casos nuevos confirmados en los siete días hasta el 4 de enero). Seis distritos que habían notificado previamente casos de Ebola no notificaron ningún caso confirmado o probable en los 21 días hasta el 4 de enero. En la última actualización de la OMS con datos hasta el 4 de enero, el número de casos acumulados asciende a 2.775 incluyendo 1.781 defunciones, que supone un aumento de 359 casos, (344 confirmados) y 256 defunciones respectos a los datos acumulados hasta el 14 de diciembre. La proporción de casos confirmados en los últimos 21 días (344) respecto al total acumulado de casos confirmados (2.471) es del 13,9%. En Guinea Conakry hay una media de 2,1 camas por cada caso confirmado y probable (mediana de 0 y rango de 0 a 110), pero si se incluyen también los casos sospechosos, sólo hay 1,5 camas disponibles por caso. En el país hay 4 laboratorios con capacidad para la confirmación de los casos. El 100% de los distritos afectados (aquellos que han notificado alguna vez un caso probable o confirmado) tienen accesibilidad a un laboratorio para diagnóstico de los casos dentro de las 24 horas de la recogida de muestras. En el Reino Unido se ha confirmado un caso de EVE el 29 de diciembre, en una trabajadora sanitaria que regresó de Sierra Leona, donde había estado trabajando como voluntaria en un centro de tratamiento de EVE. La paciente llegó a Glasgow la noche del 28 de diciembre, habiendo hecho escala en los aeropuertos de Casablanca y Londres. La madrugada del 29 de diciembre fue ingresada en un hospital, donde se la aisló unas horas más tarde. Por la tarde de ese mismo día se confirmó el diagnóstico de EVE y posteriormente se la trasladó al Royal Free Hospital de Londres. No se ha identificado ningún contacto de alto riesgo y están en seguimiento 30 contactos. 7
Figura 2. Distritos afectados por el brote de EVE en los países de África Occidental Fuente: WHO: Ebola Response Roadmap Situation Report nº20. 7 de enero de 2015 * Casos confirmados y probables nuevos y totales. Los datos de los últimos 21 días representan casos confirmados en Guinea Conakry, Liberia, Mali y Sierra Leona. 8