Guía para la Declaración Jurada de Falsificación, Modificación, Reproducción Fraudulenta o Cheque Creado de Manera Remota o No Autorizada Para su comodidad, a continuación se encuentra una guía para ayudarlo a completar los campos del formulario de Declaración jurada: Sección Información del solicitante Describa el ítem controvertido Descripción del reclamo Declaraciones del solicitante Firma del solicitante Autorización notarial Información solicitada Nombre y número de cuenta Dirección, Ciudad/Estado/Código postal/país Números de teléfono particular y comercial Seleccione el tipo de ítem controvertido e ingrese los datos solicitados: Nota: El cheque creado de manera remota es un pago efectuado como resultado de una autorización telefónica Marque todas las descripciones que corresponden Complete las líneas 3 y 6, y también las líneas 1 y 4 si corresponde Firma de uno de los Titulares de la cuenta Fecha Para las cuentas de negocios, escriba en imprenta el nombre y el cargo del Firmante autorizado que firma como Solicitante El área debe ser certificada por un Notario en los Estados Unidos, la Embajada o el Consulado de los Estados Unidos. Usted puede incluir información adicional o aclaratoria en la Página 2 de la Declaración jurada. Si tiene alguna duda, puede contactarse con nosotros enviándonos un mensaje a través de Citibank Online en www.citibankonline.com o llamando a CitiPhone Banking, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, a los siguientes números.* Citigold International (813) 604-3006 o al 1 (866) 637-9042 International Personal Banking (813) 604-3000 o al 1 (800) 568-8555 Relación de Cuentas Citi Global Executive (813) 604-3290 o al 1 (866) 213-0890 Relación de Cuentas Citi Global Executive Preferred (813) 604-3038 o al 1 (866) 637-9041 2013 Citibank, N.A., miembro de la FDIC. Citibank con un Diseño de Arco en el logo es una marca de servicio de Citigroup, Inc. o Citibank, N.A., usada y registrada en todo el mundo. GAFOFWEB0813S
AFFIDAVIT OF FORGERY, ALTERATION, COUNTERFEIT OR UNAUTHORIZED REMOTELY CREATED CHECK - PLEASE PRINT LEGIBLY Claimant Name (Business or Individual) Account Number Street Address City, State, Zip, Country DESCRIBE THE DISPUTED ITEM (Select type of item/transaction and enter details) Home Telephone Number Business Telephone Number CLAIM DESCRIPTION The items described above were improperly paid because of a(n) (Check all that apply): Drawer s Signature Forged/Unauthorized The drawer s signature of (drawer s name) on the check or withdrawal order is a forgery or is unauthorized. I did not sign and I did not authorize the signature. Endorsement Forged/Unauthorized The Endorsement of (payee s name) on the above check is a forgery. I did not write or authorize the endorsement. Check (or Remotely Created Check) /Payee Name Altered The amount of the above check was raised from the original amount of (amount) to (amount). I did not raise the amount of the check and I did not authorize that it be raised. I received no part of the amount of item in excess of the original amount, nor was any part of the excess amount applied to any use or purpose on my behalf. An unknown person altered the payee s name on the check to make it payable to the order of:. I did not alter the payee s name and I did not authorize any alteration. Counterfeit Check This check is a counterfeit and was not authorized by me. I received no benefit from the payment of this check. Unauthorized Remotely Created Check The remotely created check was not authorized by me and I received no benefit from the issuance of this transaction. The person who issued the remotely created check is not authorized to use the account. CLAIMANT S STATEMENTS 1. I did not receive any benefit or value from proceeds of the Online Wire Transfer, and proceeds were not used for any purpose on my behalf. 2. I have not arranged with the person(s) who initiated the Online Wire Transfer to be reimbursed for proceeds of the transaction. I do not carry any insurance applicable to the loss resulting from the transaction. I suspect: (Suspect Name) of, (Suspect Address), of having initiated the unauthorized transaction described in this Affidavit, as I have stated above. I believe this person did this under the following circumstance:. 3. I, the Claimant, was not negligent in contributing to the unauthorized Online Wire Transfer and discovered the transaction on (date), under the following circumstances:. 4. If applicable, I am the payee of the check(s). The check(s) were delivered to me under the following circumstances:. 5. I understand that Citibank is a federally insured bank and that making any false statements to Citibank in connection with my claims, or to induce Citibank to rely upon those statements, is a crime. I also understand that Citibank or other persons or entities, such as law enforcement may require my assistance in connection with any criminal or civil prosecution of the wrongdoer(s). Should that arise, I agree to cooperate fully, including the giving of testimony and appearing at a trial. Should I refuse to cooperate, Citibank may revoke any settlement it offered or paid to me, including charging the amount of any settlement to any account I hold at Citibank. 6. I declare under penalty of perjury under the laws of the State of (State) that the foregoing is true and correct. Claimant s Signature Date If Claimant is a Business, Print Name/Title of Authorized Signer X Remotely Created Check Check Official Check Money Order In-Branch Withdrawal Forgery Alteration Conterfeit Forgery Alteration Lost/Never Received Date Check/Serial # List of Additional Checks Attached? Drawer (i.e., maker) Must select Endorsement Forged/ Unauthorized below Payable to the Order of This Claim involves a Substitute Check* Yes No *A substitute check is a paper reproduction of the original check that contains an image of the front and back of the original check and bears a legend, is a legal copy of your check. Date Date Purchased: Check/Serial # Purchaser Name: Payee Name: List of Additional Checks Attached? Yes No State of Notary Seal County of Subscribed and sworn to (or affirmed) before me on this day of, 20, by, personally known to me or proved to me on the basis of satisfactory evidence to be the person(s) who appeared before me. Notary Public Signature 2013 Citibank Citibank, N.A. Member FDIC. 12/2009
AFFIDAVIT PAGE 2 - For Financial Center Use Only RE: New Account Number: Information that may assist with the investigation of the claim Was Provisional Credit granted to Claimant? l Yes l No Date Posted Prepared By (Print Name) FC Number Telephone Number Send original with completed Affidavit to IRU. 09/2008
DECLARACIÓN JURADA DE FALSIFICACIÓN, MODIFICACIÓN, REPRODUCCIÓN FRAUDULENTA O CHEQUE CREADO DE MANERA REMOTA O NO AUTORIZADA ESCRIBA EN LETRA IMPRENTA LEGIBLE Nombre del solicitante (negocio o persona) Dirección Ciudad, Estado, Código postal, País Número de cuenta Número de teléfono de la casa Número de teléfono de oficina DESCRIBA EL ÍTEM CONTROVERTIDO (Seleccione el tipo de ítem/transacción e ingrese los datos) Cheque creado Falsificación Fecha Nº Cheque/de serie Lista de cheques adicionales adjunta? de manera Modificación remota Librador (es decir, el creador) Pagadero a la orden de Reproducción Cheque fraudulenta Este reclamo involucra un Cheque sustituto* Si No DESCRIPCIÓN DEL RECLAMO Los ítems descritos anteriormente fueron pagados de manera inadecuada debido a (Marque todas las opciones que correspondan): Firma falsificada/no autorizada del librador La firma del librador de (nombre del librador) en el cheque o la orden de retiro es una falsificación o no está autorizada. Yo no firmé y no autoricé la firma. Endoso falsificado/no autorizado El endoso de (nombre del beneficiario) en el cheque anterior es una falsificación. Yo no escribí o autoricé el endoso. /nombre del beneficiario del cheque modificado (o cheque creado de manera remota) El monto del cheque mencionado anteriormente es superior al monto original de (monto) a (monto). Yo no aumenté el monto del cheque y no autoricé que fuera aumentado. No recibí parte del monto del ítem excedente con respecto al monto original, ni se aplicó ninguna parte del monto excedente a ningún uso o propósito a mi nombre. Una persona desconocida modificó el nombre del beneficiario en el cheque para hacerlo pagadero a la orden de:. Yo no modifiqué el nombre del beneficiario y no autoricé ninguna modificación. Cheque reproducido de manera fraudulenta Este cheque fue reproducido de manera fraudulenta y no fue autorizado por mí. Yo no recibí ningún beneficio del pago de este cheque. Cheque creado de manera remota no autorizado El cheque creado de manera remota no fue autorizado por mí y yo no recibí ningún beneficio de la emisión de esta transacción. La persona que emitió el cheque creado de manera remota no está autorizada para utilizar la cuenta. TESTIMONIOS DEL SOLICITANTE 1. Yo no recibí ningún beneficio o valor de los ingresos del cheque/la orden de retiro, y los ingresos no fueron utilizados para ningún propósito a mi nombre. 2. Yo no arreglé con la/s persona/s que falsificaron/modificaron el cheque/la orden de retiro recibir reembolso por los ingresos del cheque/la orden de retiro. Yo no poseo ningún seguro aplicable a la pérdida que resulta de la falsificación/modificación. Yo sospecho que: (nombre del sospechoso) de, (dirección del sospechoso), falsificó o modificó el/los ítem/s descritos en la Declaración jurada, tal como mencioné anteriormente. Yo creo que esta persona lo hizo en las siguientes circunstancias:. 3. Yo, el Demandante no fui negligente contribuyendo con la falsificación/modificación y descubrí la falsificación/modificación el (fecha), en las siguientes circunstancias:. 4. Si corresponde, yo soy el beneficiario del/los cheque/s. El/los cheque/s me fueron entregados en las siguientes circunstancias:. 5. Yo comprendo que Citibank es un banco con garantía federal y que realizar un falso testimonio a Citibank en relación con mis reclamos, o inducir a Citibank a confiar en estas declaraciones, es un delito. También comprendo que Citibank u otras personas o entidades, tales como oficinas policiales pueden requerir mi ayuda en relación con cualquier acción penal o civil del/los infractor/es. Si eso sucede, yo acepto cooperar por completo, incluso aportando testimonio o presentándome en un juicio. Si me niego a cooperar, Citibank puede revocar cualquier liquidación que me ofreció o me pagó, Incluso cargar el monto de cualquier liquidación a cualquier cuenta que mantengo en Citibank. 6. Declaro bajo pena de perjurio según las leyes del Estado de (Estado) que lo mencionado anteriormente es verdadero y correcto. Firma del solicitante Fecha Si el solicitante es un negocio, nombre en imprenta/cargo del firmante autorizado X Cheque oficial Giro postal Retiro en la sucursal Falsificación Modificación Perdido / nunca recibido Debe seleccionar Endoso falsificado/ no autorizado a continuación Estado de Condado de Firmado y jurado (o afirmado) en mi presencia a los días del mes de, del año, por, conocido por mí o comprobado mediante evidencias satisfactorias como el/las persona/s que comparecieron ante mí. *Un cheque sustituto es una reproducción en papel del cheque original que contiene una imagen de la parte delantera y trasera del cheque original y contiene una leyenda, "es una copia legal de su cheque." Fecha Fecha de compra: Nº Cheque/de serie Nombre del comprador: Nombre del Beneficiario: Lista de retiros adicionales adjunta? Sí No Sello del notario Firma del Notario Público 2013 Citibank Citibank, N.A. Miembro de FDIC. 12/2009
PÁGINA 2 DE LA DECLARACIÓN JURADA Únicamente para uso del Centro Financiero REF.: Nuevo número de cuenta: Información que puede colaborar con la investigación del reclamo Se otorgó crédito provisorio en la cuenta del solicitante? Si No Fecha de publicación Preparado por (nombre en imprenta) Número de FC Número de teléfono Enviar el original con la Declaración jurada completa a IRU. 09/2008