CAPITULO II EVOLUCION DE LA DENTICION El siguiente capítulo da cuenta de elementos simples de crecimiento y desarrollo orientados específicamente a la evolución de la dentición, tanto en condiciones normales como algunas desviaciones de la normalidad, que se deben tener presente cuando se realiza el examen de un paciente infantil. El análisis comienza con el desarrollo intrauterino hasta completar la dentición permanente, tanto en forma individual de los dientes como en la conformación de arcadas dentarias y los cambios que se suceden desde la dentición temporal. Unidad de Ortodoncia Ufro 40
DESARROLLO DENTAL PRENATAL Iniciación de la Odontogénisis El primer signo de desarrollo dentario aparece tarde en la tercera semana embrionaria cuando el recubrimiento epitelial de la cavidad bucal comienza a aumentar de espesor en amplias zonas. Este engrosamiento es originado desde la profundidad dentro del tejido conectivo especializado, debajo del recubrimiento bucal, por una combinación de contactos y movimientos de proteínas transmisibles entre células citoplásmicas. Los espesamientos epiteliales ocurren en los bordes inferolaterales de los arcos superiores y de los bordes superolaterales de los arcos superiores de los arcos mandibulares donde los dos se unen para formar los bordes laterales de la boca. Hacia la sexta semana, han aparecido más hacia delante dos tejidos odontogénicos maxilares adicionales. A las 6 semanas, las cuatro zonas odontogénicas maxilares se unen para formar una lámina dental continua, y las dos zonas odontogénicas mandibulares se fusionan en la línea media. Estos campos dentales superiores e inferiores son ahora arcos epiteliales en forma de C. Los dientes comienzan con la investigación de la lámina dental en mesénquima subyacente, en ubicaciones específicas alrededor de la 6ª semana en útero y continúan más allá del nacimiento hasta el cuarto o quinto año. Esto ocurre en tres fases principales: a) Iniciación de toda la dentición primaria durante el segundo mes en útero. b) Iniciación de los dientes permanentes que serán los sucesores de los primarios por crecimiento en los tejidos conectivos que los rodean, del extremo distal libre de la lámina dental, dando origen a la lámina sucesional, su crecimiento continuado por lingual del órgano del esmalte de cada diente primario ocurre desde más o menos el quinto mes en útero (segundos premolares). c) La lámina dental se elonga por distal del segundo molar primario y da origen a los gérmenes de los molares permanentes. La época de iniciación del primer molar permanente es aproximadamente los 4 meses en útero; para el segundo molar permanente, 1 año; y para el tercer molar, 4 a 5 años. Investigar: Estadios embriológicos de desarrollo de la lámina dentaria. 1.- Estadio de Brote 2.- Estadio de Casquete 3.- Estadio de Campana Unidad de Ortodoncia Ufro 41
LA BOCA DEL NEONATO - Las almohadillas gingivales Al nacer, los procesos alveolares están cubiertos por almohadillas gingivales, las que pronto son segmentadas para indicar los sitios de los dientes en desarrollo. Las encías son firmes, como en la boca de un adulto desdentado. La forma básica de los arcos está determinada en la vida intrauterina. El tamaño de las almohadillas gingivales al nacer podría estar determinado por cualesquiera de los siguientes factores, según Leighton: 1.- El estado de madurez del infante al nacer; 2.- El tamaño al nacer, expresado por el peso de nacimiento; 3.- El tamaño de los dientes primarios en desarrollo; 4.- Factores puramente genéticos. El arco superior tiene forma de herradura y las almohadillas gingivales tienden a extenderse bucalmente y labialmente más allá de las mandíbulas; además, el arco mandibular está por detrás del superior cuando las almohadillas contactan. - Relaciones maxilares neonatales Aunque las almohadillas superior e inferior se tocan en buena parte de la circunferencia del arco, de ninguna manera es una "mordida" precisa o una relación maxilar. En realidad, al nacer hay tal variabilidad en las relaciones de las almohadillas superior e inferior que la relación neonatal no puede ser utilizada como criterio diagnóstico para predicción primaria. Algunos han sostenido que una mordida abierta anterior de las almohadillas es normal y hasta un prerrequisito para una posterior relación incisiva normal. Simpson y Cheung hallaron que sólo el 2% de todos los neonatos tienen una influencia de mordida abierta anterior hacia los 4 meses. La boca del neonato está ricamente dotada de una sistema de guía sensorial que brinda el impulso para muchas funciones neuromusculares vitales, por ejemplo, succión, respiración, deglución, bostezo tos. El amamantamiento es un estímulo que favorece al maxilar inferior para avanzar de su posición distal con respecto al superior a una posición más mesial. Es el llamado el primer avance fisiológico del maxilar inferior. Hay que aclarar que éste estímulo no es el único para lograr éste avance, ya que este puede producir por crecimiento sagital los casos de alimentación artificial. Representación de la relación anterior y posterior de los rebordes alveolares en el recién nacido (A). Al hacer erupción los incisivos, la mandíbula va fijando su posición sagital (B). Unidad de Ortodoncia Ufro 42
CALCIFICACION Y ERUPCION DENTARIA La calcificación de los dientes temporales empieza entre los 4 y los 6 meses de vida intrauterina. En el nacimiento los huesos maxilares tienen la apariencia de unas conchas que rodean los folículos de los dientes en desarrollo. Ya se encuentran calcificadas las coronas de los incisivos laterales; se observan las cúspides, los caninos y molares aunque todavía con poca calificación, y ya ha comenzado la calificación de la corona del primer molar permanente y se aprecian las criptas de los gérmenes de los premolares, caninos e incisivos centrales superiores permanentes. Estos son datos muy importantes de recordar, sobre todo, cuando hay hipoplasia y defectos de la calificación debidos a causas que pudieron actuar durante el embarazo y que, una vez desaparecidas, no afectarán el desarrollo de los demás dientes, que empiezan más tarde a su calificación. La erupción dentaria no está aun debidamente explicada; se cree que está relacionada con los destinos fenómenos, como la reabsorción de las raíces de los temporales, calcificación de las raíces de los permanentes, proliferación celular y aposición ósea alveolar; en la dentición temporal intervienen los fenómenos enumerados, a excepción del primero, y lo mismo ocurre con los dientes permanentes que no reemplazan a ningún temporal. Calificación dentaria a los 6 meses Calificación dentaria a los 12 meses Unidad de Ortodoncia Ufro 43
Calificación dentaria a los 12 años Calificación dentaria a los 3 años Calificación dentaria a los 5 años Calificación dentaria a los 7 años Unidad de Ortodoncia Ufro 44
Calificación dentaria a los 9 años Calificación dentaria a los 11 años Calificación dentaria a los 13 años Unidad de Ortodoncia Ufro 45
FASES DE LA DENTICION TEMPORAL Como ya vimos, al nacer el niño gran parte de las coronas temporales (especialmente las de los incisivos) están casi completamente calcificadas. La posición de los gérmenes, en el interior del hueso es muy variada. Para los incisivos se han descrito varias posiciones características: - Alineados - Apiñados y escalonados - Apiñados y rotados Los primeros dientes temporales en erupcionar son los incisivos (entre el 5to y el 8vo mes) y la secuencia más habitual es: - Incisivos centrales inferiores - Incisivos centrales superiores - Incisivos laterales superiores - Incisivos laterales inferiores Como esta erupción se produce más por retracción gingival que por crecimiento vertical, se establece entre las piezas superiores e inferiores un escalón acentuado, de tal manera que estando los incisivos en boca, las restantes alveolares laterales mantienen su contacto. ERUPCION DE MOLARES Y CANINOS Luego de la erupción incisiva se produce la erupción del 1er molar temporal: lo que ocurre entre los 12 y 16 meses cuando entran en contacto los primeros molares superiores e inferiores, se produce el PRIMER LEVANTE FSIOLOGICO DE LA OCLUCION, perdiéndose entonces el contacto entre los rebordes gingivales. En sentido entero-posterior se establece entre ambos una relación de cúspide a fisura por una posición más del inferior. Posteriormente erupcionan los caninos y segundos molares de acuerdo a la siguiente frecuencia: - Caninos temporales superiores e inferiores (16 a 20 meses) - 2 do molar temporal inferior (20 a 30 meses) Unidad de Ortodoncia Ufro 46
Secuencia de erupción de los dientes temporales. Las características de la dentición temporal a los tres años son las siguientes: 1. Forma de semicírculo en las arcadas. 2. La dirección del eje longitudinal de las piezas es prácticamente perpendicular al plano oclusal. 3. El plano oclusal no presenta curva de compensación. 4. Los dientes se presentan alineados y sin espacio entre ellos, con superficies de contacto. 5. Los incisivos y molares superiores montan sobre los inferiores en el sentido linguovestibular. 6. Las arcadas limitan distalmente con la tuberosidad la superior y con la rama ascendente la inferior. 7. Las caras distales de los segundos molares, superior e inferior, se hallan en un mismo vertical distal (post lácteo). 8. Hay Un engranaje agudo entre los arcos dentarios, porque las cúspides son muy pronunciadas. Entre los 3 y 5 años, se va produciendo paulatinamente el desgaste de las cúspides de las piezas temporales. Con esto, el maxilar inferior avanza mesialmente y el plano post lácteo se transforma en escalón. Este deslizamiento mesial es considerado como 2do AVANCE FISIOLOGICO DE LA OCLUSION. Unidad de Ortodoncia Ufro 47
Plano Post Lácteo Neutroclusión Cambio de la oclusión de los primeros molares permanentes en dentición mixta y en dentición permanente. Al mismo tiempo, se va desarrollando el primer molar permanente en el interior de la tuberosidad y de la rama ascendente. El crecimiento sagital de los espacios de los maxilares en este período determina la formación de un espacio entre dichas entidades anatómicas y las caras distales de los segundos molares temporales. Este espacio he llamado campo y permite la erupción 1º molar permanente. Como los incisivos permanentes son bastante más anchos que los temporales, es necesario que la arcada dentaria sufra un ensanchamiento considerable en la región frontal, para permitir la correcta colocación de ellos. BAUME, al igual que KORKHAUS y NEUMANN han podido comprobar que junto con iniciarse el período de cambio de los incisivos, se inicia un período de intenso crecimiento en esta zona. Crecimiento que llega a su punto máximo inferior, para seguir en el superior, (a 9 meses después aproximadamente. Este crecimiento se refleja muchas veces por la formación de espacios o diastemas entre los incisivos temporales. Especialmente cuando la diferencia de diámetro mesiodental entre temporales y permanentes es de más de 5 ó 6 mm. Cuando esto ocurre es síntoma favorable para la correcta alineación de los incisivos permanentes. Pero si no se manifiesta, no implica un futuro apiñamiento dentario, ya que el crecimiento puede ser simultáneo a la erupción y/o estimulado por ella. Unidad de Ortodoncia Ufro 48
CARACTERISTICAS DENTICION TEMPORAL 5 AÑOS 1. Los dientes se encuentran parcial o totalmente diastemados. 2. Distalmente a los 2dos molares encontramos el campo molar. 3. Las caras distales de los 2dos molares se encuentran formando un escalón post lácteo 4. Desgaste de las cúspides de las piezas temporales. FASE DENTICION MIXTA En el momento en que erupciona la 1era pieza permanente comienza la fase de dentición mixta. Este período se divide claramente en dos etapas. En la primera se FORMAN DOS ZONAS DE ERUPCION, una anterior o incisiva y otra posterior o del 1er molar. Estas dos zonas dejan entre ellas otra zona que en este período no se modifica y que está llamada a mantener el engranaje y altura de la oclusión. Al mismo tiempo conserva el espacio que ocupará después, caninos y premolares. Es la llamada zona de Sostén de Korkhaus y está formada por caninos y molares temporales. Los primeros molares permanentes erupcionan entre los 5.9 y los 6.4 años, siendo los inferiores los primeros en erupcionar y luego los superiores. Su aparición en el sexo femenino es anterior al masculino. Estos molares demoran en erupcionar de 2 a 3,5 meses y determina al 2do LEVANTE FISIOLOGICO DE LA OCLUSION. La primera fase de la erupción de los dientes permanentes, a los seis años de edad, se caracteriza por la erupción casi simultánea de los incisivos centrales inferiores, los primeros molares inferiores, y los primeros molares superiores. Unidad de Ortodoncia Ufro 49
Al entrar en contacto, los molares pueden ocluir de dos maneras distintas, siendo ambas normales en esta época. Estas relaciones pueden ser de cúspide de fisura debido al avance de la mandíbula que transformó el plano post lácteo en escalón (Zielinski 2º avance fisiológico de la oclusión) y de cúspide a cúspide cuando no se ha producido un escalón post-lácteo por falta de desgastes fisiológicos. Esta relación se transforma en una de cúspide a fisura en una etapa posterior. Hay varias teorías que tratan de explicar esta transformación Según WETZEL, a la inversa de lo que ocurre con los incisivos, los molares temporales so más anchos (mesiodistalmente) que los premolares que lo reemplazan. Esta diferencia es mayor en el caso de los inferiores, lo que explicaría un avance mesial del molar inferior. Sin embargo, el cambio premolar se produce mucho después de la época en que habitualmente se establece el engranaje molar correcto. Se ha atribuido también (BAUME; al llamado "espacio de los primates" que presentan algunos niños. Son diastemas que se encuentran entre laterales y caninos temporales en el maxilar superior. También tiene importancia la forma anatómica por la presencia de planos inclinados que hace que la cúspide palatina, bien desarrollada del 1er molar permanente superior se dirigía durante la erupción cada vez más hacia adentro de la fosa del primer molar permanente inferior a causa de influjos funcionales. E. ANGLE llamó a esta relación de cúspide a fisura de los primeros molares permanentes, llave de la oclusión. Fechas de erupción de los dientes permanentes (en años) Casi simultáneamente con la erupción de los primeros molares permanentes, entre los 6,26 y 7,47 años comienza el cambio en la zona anterior. Los primeros en erupcionar son los incisivos centrales inferiores. A estos le siguen, en el curso de un año, los incisivos centrales superiores y los laterales inferiores. Casi un año más tarde, término medio, erupcionan los laterales superiores. De este modo, el cambio de los dientes anteriores en total dura desde el 6º hasta el 8º año de vida. En general, la erupción de los dientes permanentes en niñas tiene lugar por lo común, medio año antes que en varones. Unidad de Ortodoncia Ufro 50
La edad dental de 8 años se caracteriza por la erupción de los incisivos laterales superiores. Terminada la erupción de los incisivos y tras un período de pausa de un año y medio aproximadamente empieza el cambio de la zona de sostén de Korkhaus que se efectúan entre los 9.86 y 11.69 antecediendo el sexo femenino al masculino Este período de la dentición de cambio, sin embargo, sólo en apariencia es una pausa; durante este tiempo los dientes permanentes de la zona de sostén se colocan en su posición inicial para la erupción y empiezan a resorber de manera paulatina las raíces temporarias. En el comienzo de esta fase erupcionan los primeros premolares superiores y en forma casi simultánea, el canino y primer premolar inferiores; más o menos 9 meses más tarde erupcionan los segundos premolares superiores y luego los inferiores. Casi al mismo tiempo lo hacen los caninos superiores. Alrededor de los 11 años en las niñas y de los 11 en los varones queda terminado el recambio en la zona de sostén. A la edad dental de 9 años, los incisivos laterales superiores han estado en un sitio durante un año, y casi se ha completado la formación de la raíz de los otros incisivos y de los primeros molares. Están empezando a desarrollarse las raíces de los caninos superiores y de todos los segundos premolares, y se ha completado aproximadamente un tercio de la raíz de los caninos inferiores y de todos los primeros premolares. Unidad de Ortodoncia Ufro 51
La suma de los diámetros mesiodistales de los dientes temporales en comparación con los permanentes en cada zona de sostén en el maxilar superior, configura un promedio de 1,3 mm mayor en varones y 1,5 en niñas. En el maxilar inferior, esta diferencia es marcadamente mayor alrededor de 2,3 mm en varones y 2,6 en niñas. Este excedente se llama reserva de espacio o Leeway. La edad de 11 años se caracteriza por la erupción más o menos simultánea de los caninos inferiores, los primeros premolares inferiores y los primeros premolares superiores. Entre los 11,66 y los 12,68 años hace erupción el 2º molar permanente y con el se produce el 3er levante fisiológico de la oclusión. La edad de 12 años se caracteriza por la erupción de los restantes dientes sucedáneos (los caninos superiores y los segundos premolares superiores e inferiores), y unos meses después, de los segundos molares superiores e inferiores. Unidad de Ortodoncia Ufro 52
La formación del espacio para este 2º molar se inicia desde la erupción del primero y dura todo el proceso de cambio. Su aparición cierra todos los espacios que pudieran haber quedado durante el cambio de la zona de sostén. Entre los 15 y 18 años hace erupción el tercer molar. La influencia del 3er molar es reconocida como muy irregular, ya que este diente algunas veces está reducido filogenéticamente de tamaño y su evolución está retrasada, y otras veces ni tan siquiera existe. A la edad dental de 15 años se han completado las raíces de todos los dientes permanentes, con la excepción de los terceros molares, y también suele haberse completado la formación de la corona de los terceros molares. TABLA DE CALIFICACION DE LA DENTICION PERMANENTE DE NOLLA La tabla de la dentición permanente hecha por Nolla (10 etapas) es un útil elemento de diagnóstico cuando se requiere comprobar si la calificación de un caso dado está haciéndose dentro de las edades normales o está atrasada; basta comparar el examen radiográfico periapical con la gráfica correspondiente a la edad del paciente estudiado; debe tenerse, desde luego, la debida reserva de acuerdo con las variaciones normales raciales, ambientales, etc. pero es una guía que puede ayudar mucho. Unidad de Ortodoncia Ufro 53
Según el autor las etapas son las siguientes: Etapas de Nolla: 0.- Ausencia de Cripta 1.- Presencia de Cripta 2.- Calcificación inicial 3.- Un tercio de corona completado 4.- Dos tercios de corona completados 5.- Corona casi completa 6.- Corona completada 7.- Un tercio de raíz completado 8.- Dos tercios de raíz completados 9.- Raíz casi completa, ápice abierto 10.- Apice radicular completado Unidad de Ortodoncia Ufro 54