INSTRUMENTOS DIAGNÓSTICOS Y MEDIDAS GLOBALES DEL FUNCIONAMIENTO EN LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS EN PSIQUIATRIA INFANTIL Por Hector R. Bird y Madelyn S. Gould (1)CARACTERÍSTICAS DE LOS INSTRUMENTOS DE EVALUCIÓN DE LAS ALTERACIONES PSIQUIÁTRICAS. El diseño de los estudios epidemiológicos debe proporcionar la estimación de la prevalencia de las alteraciones psiquiátricas que indique cual es la posición de los realmente enfermos según criterios aceptables tanto por investigadores como por especialistas, lo que se traduce en: - Conocer la proporción de individuos de cuya salud mental hay que ocuparse. Es decir, conocer la necesidad servicios de salud mental. - Conocer la prevalencia y realizar reevaluaciones periódicas para poder conocer la estabilidad de la alteración o de sus síntomas. Conocer la correlación con el entorno y su significación etiológica o pronóstica. - Encontrar instrumentos diagnósticos para determinar la presencia o ausencia de síntomas psiquiátricos, y técnicas de evaluación del deterioro atribuible a la morbilidad psiquiátrica, para poder detectar los casos en los estudios de campo. Además de detectar qué individuos reúnen criterios diagnósticos de una o más alteraciones, es muy importante poder detectar el nivel de deterioro o disfunción que presentan. El instrumento diagnóstico óptimo para establecer la existencia de alteración psiquiátrica en la infancia en los estudios epidemiológicos debería reunir, al menos las siguientes características: - Alcance exhaustivo: Determinar la presencia o ausencia de las alteraciones de la infancia de forma parecida a como se presenta en la población general. -Clasificación: Mediante los criterios diagnósticos que se usan actualmente en la profesión. -Investigación de los síntomas. La mayoría de los profesionales deberían coincidir en los criterios diagnósticos del sistema nosológico empleado. -Información suministrada por niños y adolescentes: Sobretodo para evaluar la sintomatología internalizante que los demás informadores pueden ignorar. Los niños más pequeños no se consideran informadores tan fiables como los adolescentes (Schwab-Stone et al.1993) -Varias fuentes de información: (adolescente y adulto adecuado) usando versiones paralelas de fácil compresión para ambos. -Detectar: Sintomatología generalizada y situaciones específicas o menos frecuentes. -Propiedades psicométricas: deben ser aceptables, tanto en fiabilidad, validez, viabilidad, coste reducido, informatización como en la consonancia entre criterios diagnósticos clínicos y de investigación.
(2)INSTRUMENTOS DIAGNÓSTICOS EN PSIQUIATRIA INFANTIL 2.1) Basados en el CBCL El CBCL es uno de los tests más extensamente usados así como sus formas alternativas para maestros (TRF) y adolescentes (YSR) Achenbach y Edelbrock (1983,1986). Sistema diagnóstico: MEBAT. Patrones de comportamiento del CBCL. Edad de aplicación: 4 a 18 años. Tipo de test: 113 preguntas. Tres posibles repuestas según la frecuencia de presentación del síntoma. Versiones: Niños, adolescentes, padres y maestros. Duración del test: 15 minutos. Coste: Barato. Propiedades psicométricas: Excelentes. Fiabilidad tanto de test como de retest. Estabilidad a través de períodos de tiempo cortos y capacidad para diferenciar entre poblaciones normales y clínicas Limitaciones: Al no basarse en los sistemas diagnósticos psiquiátricos más ampliamente utilizados hoy en día (DSM y CIE) no puede confirmar la morbilidad psiquiátrica hallada. 2.2) Basados en criterios diagnósticos. Los instrumentos cuyas características resumimos a continuación están todos basados en la nosología propuesta por el DSM, con posibilidad de adaptarse a las sucesivas versiones de este sistema. DISC y CAPA tienen la ventaja añadida de proporcionar también diagnósticos basados en el CIE. Los cinco tests disponen de versiones paralelas e independientes para padres y niños. Todos excepto K-SADS tienen algoritmos que permiten el diagnóstico basándose en cada uno de los informadores de forma independiente. Al combinar los datos que provienen de ambos informantes consiguen un único perfil diagnóstico para cada sujeto. A continuación resumimos las características esenciales de cada uno de estos instrumentos. 2.2.1) K SADS E (Child version for the Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia-Epidemiologic Version) de Orvaschel et al. 1982. Sistema diagnóstico: DSM III, DSM III-R Edad de aplicación: 6 a 17 años. Tipo de entrevista: Semi-estructurada. Versiones: Padres e hijos. Duración del test: 2 horas (ambos informantes)
Período evaluado: Curso vital (pasado y actual) Tipo de entrevistador requerido: Clínico. Tiempo de entrenamiento del entrevistador: 1 a 2 semanas Particularidad: El uso del test está limitado por la necesidad de un juicio clínico. 2.2.2) DICA R (Revised form of the Diagnostic Interview for Children and Adolescents) de Herjanic and Reich 1982; Reich y Welner 1988. Sistema diagnóstico: DSM III-R Edad de aplicación: 6 a 17 años Tipo de entrevista: Estructurada. Versiones: Padres, hijos y adolescentes. Duración del test: 60-90 minutos por informante. Período evaluado: Curso vital (pasado y actual) Tipo de entrevistados requerido: Clínico o lego Tiempo de entrenamiento del entrevistador: 1semana si es clínico, 3 semanas si es lego. Particularidad: El entrevistador debe elegir entre distintas áreas (frecuencia, impacto del síntoma sobre las relaciones, pide ejemplos de comportamientos) lo que disminuye la fiabilidad del test. Cubre toda la vida pero la distinción entre el pasado y el presente es pobre. 2.2.3) DISC (Diagnostic Interview Schedule for Children) de Sheffer 1985; Costello et al 1987; Fisher et al. 1993; Piacenti et al. 1993; Schwab-Stone wt al.1993; Shaffer et al. 1993; Jensen et al. Sistema diagnóstico: DSM III-R, CIE-10 Edad de aplicación: 6 a 17 años Tipo de entrevista: Altamente estructurada. Versiones: Padres, hijos y maestros. Duración del test: 45-90 minutos por informante. Período evaluado: 6 meses. Tipo de entrevistador requerido: Clínico o lego Tiempo de entrenamiento del entrevistador: 3 o 4 días. Particularidad: La versión 2.3 dispone de versión para ordenador que incluye la corrección, tiene buenas propiedades psicométricas, y parece reunir las mejores condiciones para usarse para estudios epidemiológicos en niños y adolescentes. Un inconveniente es que no está diseñada para valorar diagnósticos a lo largo de todo el curso vital. 2.2.4) CAS (Child Assessment Schedule) Hodges et al. 1982, 1987. Sistema diagnóstico: DSM III, DSM III-R Edad de aplicación: 7 a 17 años Tipo de entrevista: Estructurada. Versiones: Padres e hijos. Duración del test: 45 75 minutos por informante.
Período evaluado: Año anterior. Tipo de entrevistador requerido: Experimentado, preferentemente clínico. Tiempo de entrenamiento del entrevistador: 5 a 10 días 2.2.5) CAPA (Child and Adolescent Psychiatric Assessment) Angold y Costello, Angold et al. 1994) Sistema diagnóstico: DSM III-R, CIE-10 Edad de aplicación: 8 a 18 años. Tipo de entrevista: Semi estructurada. Versiones: Padres e hijos. Duración del test: 1 2 horas por informante. Período evaluado: 3 meses. Tipo de entrevistador requerido: Clínico o lego. Tiempo de entrenamiento del entrevistador: 1 mes. (3)DEFINICIÓN DE CASO Y EVALUACIÓN DEL DETERIORO FUNCIONAL La determinación de caso es siempre problemática en los estudios epidemiológicos. Hay pocos signos patognomónicos en psiquiatría infantil. El establecimiento de un umbral de sintomatología que defina el caso se basa en la presencia o ausencia de la alteración, es arbitrario y no se basa en datos empíricos. El DSM III-R reconoce las siguientes limitaciones para clasificar las enfermedades mentales: - No hay una definición adecuada que especifique los límites precisos del término alteración mental. - La alteración mental debe definirse por un comportamiento clínicamente significativo asociado a: - La presencia de un distress, sufrimiento (síntoma doloroso o angustioso) - La existencia de discapacidad (deterioro de una o más áreas importantes del funcionamiento) DISTRESS, SUFRIMIENTO O DISCAPACIDAD? El sufrimiento es un sentimiento subjetivo, por lo que no puede medirse de forma sistemática. Se entiende como la presencia de una sintomatología problemática y desequilibrante que está mezclada con los conceptos de severidad y deterioro, que sí pueden medirse. Las consideraciones diagnósticas necesitan incluir una medida de severidad o cuantificación del deterioro como sucede con la tendencia clínica de evaluar y tomar decisiones terapéuticas sobre aspectos dimensionales más que categóricos (cantidad en lugar de tipo). Los clínicos juzgan la necesidad individual de un tratamiento basándose en la severidad de la sintomatología o en el grado de incapacidad.
Aunque en la definición del DSM de alteración mental la noción de significación clínica es explícita, el criterio diagnóstico que se estipula para las alteraciones concretas raramente especifica qué convierte a un síntoma en clínicamente significativo por lo que ese aspecto del diagnóstico rara vez se concreta y sigue siendo en esencia un juicio clínico. Hay que diferenciar dos conceptos muy importantes, relacionados y solapados pero no intercambiables: SEVERIDAD y DETERIORO. SEVERIDAD Es una característica de la alteración en sí misma. Refleja el grado en que la alteración se manifiesta en un individuo dado. Algunos trastornos son severos por la naturaleza de la sintomatología que les caracteriza, como por ejemplo el autismo. Se habla de severidad media cuando la sintomatología no es generalizada o es infrecuente. Debería establecerse como regla en los sistemas diagnósticos añadir a los criterios sintomáticos los límites de severidad en distintos puntos del espectro en que se presenta la sintomatología. Aún así, existen limitaciones, no se puede fijar un estadiaje de la severidad de la alteración basándose sólo en el número de criterios aislados. DETERIORO DE LA FUNCIÓN ADAPTATIVA Es una característica del sujeto, no de la alteración. Es una noción global. Entendemos por Función Adaptativa la interacción que existe entre el individuo y el entorno social (Weissman y Paykel 1994). Se define en términos de rendimiento y satisfacción. Es de evaluación compleja. En niños, se compone de tres dimensiones: 1) Relaciones interpersonales (cuantitativas, cualitativas, con los compañeros y con la familia) 2) Rendimiento escolar (que en adolescentes mayores se traduce por laboral). Rendimiento adecuado sin ansiedad. 3) Capacidad para divertirse y disfrutar de la vida. Tiempo de recreo, aficiones. (4) INSTRUMENTOS DE MEDIDA PARA EVALUAR EL DETERIRORO DE LA FUNCIÓN ADAPTATIVA. CGAS (Children s Global Assessment Scale) de Schaffer et al.(1983) Está diseñada para reflejar el nivel más bajo de funcionamiento de un sujeto durante un período de tiempo determinado, y puede interpretarse como una medida del deterioro.
Esta medida aporta una dimensión a la definición de la alteración que va más allá de las escalas de diagnóstico categóricas o de las escalas de síndromes. Ventajas: Multidimensionalidad. Valora muchas áreas del funcionamiento. Propiedades psicométricas: Buenas Edad de aplicación: de 4 a 16 años. Puntuación: varia desde 1(el más afectado) a 100 puntos(el más sano) Forma de administración: Entrevista. Entrevistador: Clínico. Correlación con indicadores de la alteración psiquiátrica (derivación a servicios de salud mental, resultados académicos, medidas de competencia): Alta. Puntuación de corte: Por debajo de 61 se consideró caso. Puntuación entre 61 y 71 se consideraron probables casos. Puntuación igual o superior a 71 no se consideró caso. (Independientemente de que reuniera los criterios diagnósticos del DSM) CIS (Columbia Impairment Scale) Propiedades psicométricas: Excelentes Edad de aplicación: de 9 a 17 años. Número de ítems de la escala: 13 Áreas del funcionamiento exploradas: Relaciones interpersonales, sicopatología, adaptación escolar o laboral, uso del tiempo libre. Puntuación: varia desde 0 a 52 puntos. Versiones: Niños y padres. Forma de administración: Auto contestada. Entrevistador: Auto contestado es independiente del entrevistador. Correlación con indicadores de la alteración psiquiátrica (derivación a servicios de salud mental, resultados académicos, medidas de competencia): Alta. Puntuación de corte: 16 o superior indica deterioro. SAICA (Social Adjustment Inventory for Children and Adolescents) Propiedades psicométricas: Buenas Edad de aplicación: de 6 a 18 años. Áreas del funcionamiento exploradas: Relaciones con los compañeros, escuela, vida familiar, actividades del tiempo libre, valoradas en 11 subescalas. Forma de administración: Mediante entrevista. Entrevistador: Profesionales sanitarios entrenados. Correlación con indicadores de la alteración psiquiátrica (derivación a servicios de salud mental, resultados académicos, medidas de competencia): Alta. Es más lenta de administrar que las anteriores aunque es más rica en matices. (5)RESULTADOS SOBRE LA SEVERIDAD Y LA EVALUACIÓN DEL DETERIORO FUNCIONAL EN LAS INVESTIGACIONES EPIEMIOLÓGICAS RECIENTES Se necesitan métodos para evaluar el deterioro o disfunción que ayuden a discriminar entre lo que se puede considerar psicopatológico o no en estudios de la comunidad.
Las tasas de prevalencia de la mayoría de alteraciones en niños y adolescentes estimados sólo mediante determinación de criterios sintomáticos sin un juicio clínico de distress o sufrimiento, o discapacidad, son mucho mayores de lo que se puede considerar plausible,:½ ó 1/3 de la población reúne criterios para una o más categorías diagnósticas. Los cuatro estudios que citamos a continuación determinan el concepto de caso basándose en medidas de severidad que dependen de la clínica manifestada. El estudio holandés de Verhulst et al.1985. Al final de la entrevistas, tras administrar el CAS, se establecieron escalas globales de severidad de la psicopatología detectada en varios grados desde sin sintomatología, pasando por ambiguo o trivial, leve, moderado hasta alteración severa. Sólo las puntuaciones moderadas o severas se consideraron como casos. El estudio de Anderson et al.(1987). Se consideró caso la concordancia entre distintos informadores. Se establecieron cuatro niveles estableciendo el nivel más cierto cuando 2 o más informadores independientes conseguían reunir criterios diagnósticos. Cohen et al.(1987). Combinaron las categorías del DSM-IV y criterios estadísticos para determinar el umbral de la alteración. El estudio de Ontario d Boyle et al. (1987) y Boyle (1987).Usaron una combinación de juicio clínico y criterios estadísticos, se equilibraron los falsos positivos y los falsos negativos para situar las puntuaciones atribuidas a los puntos de corte de las escalas sintomáticas. Hay otros estudios como el de (Bird et al.1988) que combinan las escalas de deterioro global con evaluaciones diagnósticas para alcanzar tasas de alteración que representan tanto la presencia de criterios diagnósticos como el grado de deterioro. Los estudios de Ontario y el de Anderson usaron el CGAS que incluye un umbral de deterioro en la definición operativa de caso, que es muy importante en los estudios de la comunidad, donde las alteraciones tienden a aparecer en el umbral de diagnóstico o levemente por encima y donde la mayoría de los individuos que reúnen los criterios diagnósticos ni reciben, ni buscan ayuda. La limitación de las medidas globales es que no especifican la contribución de cada diagnóstico específico al nivel de deterioro alcanzado. Este aspecto es muy importante en el concepto de co-morbilidad que es muy frecuente en el diagnóstico en psiquiatría infantil. No hay medidas para determinar en que grado una alteración es suficientemente grave como para causar discapacidad en la función adaptativa. (6) CONCLUSIONES Hay distintos elementos útiles para investigar en psiquiatría infantil La decisión sobre el instrumento a utilizar no depende tanto de las características psicométricas como de las cuestiones a investigar y de la metodología del estudio.
El CBC es ideal para propuestas epidemiológicas por: Tener un uso muy extendido, ser fácilmente estandarizable y por su facilidad y brevedad de administración; siempre que no se requieran criterios diagnósticos tipo DSM o CIE. Cuando existe el prerrequisito de la especificación diagnóstica podemos elegir entre varios instrumentos, dependiendo de: Las restricciones impuestas por el diseño del estudio, la edad de las muestras a estudiar, la administración por personal no especializado y de si se precisa evaluar otras épocas de la vida. Entre las medidas del deterioro de que disponemos las más usadas son el CGAS y el CIS (que es una adaptación del CGAS para ser usada por personal no clínico). Ambas escalas evalúan la severidad de las alteraciones aunque también se han usado para medir el deterioro, aunque ambos conceptos no son equivalentes. El deterioro se refiere al funcionamiento del individuo en distintos contextos y dominios psicológicos; la severidad una característica de la alteración. La evaluación del deterioro es esencial tanto para complementar la evaluación diagnóstica como para determinar si realmente estamos ante un caso. Los pacientes que presentan un alto grado de deterioro son probablemente los que más sufren y tienen mayor necesidad de servicios de salud mental, aunque que en muchas ocasiones no los reclamen.