MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA BIENIO TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN / HIPERACTIVIDAD Dra. Anna Bielsa Servei de Psiquiatría Vall d Hebrón. UAB
Qué es el trastorno de déficit de atención / hiperactividad (TDAH)? Diagnóstico actual (DSM-IV): Tipo persistente de desatención/distracción fácil Impulsividad conductual y emocional Hiperactividad o inquietud grave (sólo en ocasiones) Deben haber estado presentes de forma continua al menos durante 6 meses Pueden causar problemas significativos en dos o más de las siguientes áreas: Escuela * Relación con los compañeros * Relaciones familiares y/o laborales * Regulación del estado de ánimo Autoestima
Cuáles son los criterios del DSM IV TR para el TDAH? IMPULSIVIDAD / HIPERACTIVIDAD Seis o más de los siguientes síntomas con frecuencia: Impulsividad: Contesta sin consideración antes de que se termine la pregunta Dificultad para esperar su turno Hiperactividad: Movimiento constante Incapaz de estar sentado Corre y sube escaleras de forma inadecuada Es incapaz de estar sin hacer nada No participa con tranquilidad en actividades de ocio Habla excesivamente Interrumpe a los demas
Cuáles son los criterios del DSM-IV para el TDAH? DESATENCIÓN Seis o más de los siguientes síntomas con frecuencia: Desatención a los detalles/errores por descuido Dificultad para mantener la atención Parece no escuchar Pierde cosas Dificultad para organizar Evita tareas de atención sostenida Distracción fácil Olvidos No termina las tareas Los síntomas de desatención o impulsividad/hiperactividad: p Persisten desde 6 meses o Son más frecuentes o más graves de lo que es Perturban dos o más habitual para el nivel de situaciones No se ajustan mejor a otro trastorno mental desarrollo del sujeto Aparecieron antes de los 7 años
Cuáles son los signos conductuales del TDAH? Varían según la edad y nivel de desarrollo del sujeto: Preescolar (3 5 años) Actividad permanente Agresivo (empuja o golpea a otros) Osado de manera peligrosa Ruidoso, interrumpe Rabietas excesivas Curiosidad insaciable Bajos niveles de cumplimiento
Cuáles son los signos conductuales del TDAH? Infancia (6 12 años) Se distrae con facilidad, es difícil que permanezca en una tarea Tareas de casa mal organizadas, incompletas, errores por descuido Impaciente, habla sin consideración y no espera su turno en los juegos A menudo fuera de su asiento Percibido como inmaduro
Cuáles son los signos conductuales del TDAH? Adolescencia (13 18 18 años) Inquieto, más que hiperactivo Participa en comportamientos de riesgo (velocidad, drogas) Malas relaciones con iguales Baja autoestima Dificultad con las figuras de autoridad d
Cuáles son los signos conductuales del TDAH? Edad adulta Desorganizado, falla para hacer planes Olvidadizo, pierde cosas Múltiples empleos y relaciones Juzga mal el tiempo y llega tarde con frecuencia Labilidad del estado de ánimo y bruscos brotes de cólera Inicia muchos proyectos finaliza pocos
El diagnóstico implica siempre presencia de hiperactividad? Cuando hay manifestaciones de hiperactividad que resultan evidentes Hiperactividad genuina (al menos el 50% de las personas con TDAH son hiperactivas) Es lo que conduce a su identificación y tratamiento, sobre todo en niños varones
El diagnóstico implica siempre presencia de hiperactividad? Si hay hiperactividad Sujeto inquieto Camina de un lado a otro Habla de modo incesante Suele perder el hilo de lo que dice Se mueve de manera constante Suele estar fuera de su silla Mueve los dedos o los pies y golpea con ellos No puede desconectar para dormir por la noche
Cuáles son las causas del TDAH? Pero... Se desconoce la causa exacta Suele haber agrupamiento genético claro de casos en familias Los estudios de adopción identifican mayor influencia en la genética que en el ambiente Los estudios en gemelos no muestran concordancia completa (lo que indica que hay otros factores que influyen en el TDAH) Hoy... El único factor claramente demostrado es el tabaquismo materno durante la gestación (seis estudios de gemelos muestran tasas de concordancia de 60%-80%)
Cuál es la prevalencia del TDAH? Es el trastorno conductual más frecuentemente diagnosticado en los niños DSM-IV-TR: frecuencia del 3% al 5% Sin embargo, estudios en Estados Unidos y Alemania mostraron tasas superiores al 10% Con los nuevos criterios los estudios muestran las siguientes tasas de prevalencia: Individuos puramente desatentos: 4,9% - 9% Individuos id impulsivos/hipercinéticos: i i 3,4% a 3,9% Subtipos combinados: 4,4% a 4,8% Se identifica a más niñas que antes
Se diagnostica y trata de manera excesiva el TDAH? Esta percepción p surge por los siguientes factores: Incremento de la percepción del trastorno por parte del público Aceptación de un grupo más amplio de criterios diagnósticos Mayor apreciación de la evolución de la enfermedad y de su impacto final en la vida adulta, con tratamientos más prolongados y menos interrumpidosid Menor preocupación acerca del retraso del crecimiento, predisposición p al uso de medicamentos y efectos a largo plazo de los medicamentos de tipo estimulante Tratamiento incrementado de los adultos
Se diagnostica y trata de manera excesiva el TDAH? Considerando el Pero el ADHD extremo menor de pasa sin ser prevalencia, menos diagnosticado de 1decada3niños ni tratado en la afectados es mayoría de las diagnosticado y ocasiones tratado
Cómo se diagnostica el TDAH? Diagnóstico clínico derivado de una historia minuciosa obtenida de muchos individuos y fuentes: 1) Entrevista (de los padres del niño o del paciente adulto): modelos conductuales persistentes que causan alteración significativa en todas las áreas de la vida del paciente 2) Expedientes escolares y tarjetas de informes
Cómo se diagnostica i el TDAH? Escalas para diagnosticar TDAH Para los médicos: Para los profesores: Para los padres: Escalas de Brown Escala de Achenbach Conners Teacher s List Teacher Vanderbilt Teacher s Rating Scale ADHD Comprehensive Teacher Rating Scale (ACTeRS) Conners Parent s Checklist
Cuál es el diagnóstico diferencial del TDAH? Diagnóstico diferencial del TDAH Condiciones ambientales: Abuso o negligencia gg Adversidad familiar Estrés situacional Inteligencia alta con nivel inapropiado en la escuela Sobreproteccion Trastornos diferenciales: Actividad alta apropiada p para la edad (Vitalidad) Retraso mental Trastornos tiroideos Convulsiones de ausencia Déficit sensoriales Síndrome de Tourette Trastorno de tic Trastornos del sueño Asperger o autismo Psicosis Abuso de sustancias
Cuál es el diagnóstico diferencial del TDAH? Trastornos coexistentes: Diagnóstico diferencial del TDAH Trastorno de la conducta Trastorno desafiante oposicional Incapacidades para el aprendizaje Trastornos de ansiedad Trastornos del estado de ánimo Trastorno del lenguaje hablado/escrito Posibles trastornos causales: Envenenamiento crónico por plomo Postraumático o infeccioso Encefalopatía Síndrome de alcoholismo fetal Síndrome de X frágil Fenilcetonuria
Qué instrumentos de medida son útiles? NINGUNO Las subpruebas de la prueba estándar de CI, que incluyen la atención, en ocasiones extraen puntuaciones que son mucho menores que el resto y pueden ser un dispersor de la subprueba Prueba de CI: no se deben obtener como parte de la valoración de TDAH a menos que se sospechen trastornos específicos, ya que puede haber carencia académica previa. Pruebas de desempeño continuo: no sirven para afirmar o negar el diagnóstico, ya que miden desatención/impulsividad por cualquier causa, y no sólo TDAH.
Qué instrumentos t de medida son útiles? Análisis del ritmo del encefalograma (EEG), yotros estudios están bajo investigación, aunque no se ha demostrado aún validez suficiente Una vez iniciado i i el ltratamiento, t t los valores en sangre de los estimulantes no son útiles, ya que no hay correlación entre este valor y su efecto sobre los síntomas de TDAH.
Qué controversias existen en el diagnóstico del TDAH? El diagnóstico es difícil por las siguientes razones: No se cuenta con prueba diagnóstica específica alguna Los síntomas son inespecíficos y se pueden hallar en varios trastornos El síntoma central del TDAH es invisible (sólo el paciente se da cuenta de que su atención se dispersa) Es frecuente una tasa de concordancia baja entre diferentes informantes
Qué controversias existen en el diagnóstico del TDAH? Muchos sujetos no distinguen claramente entre tener una explicación y una excusa para un mal comportamiento o error El mejor tratamiento para el TDAH es con medicamentos estimulantes, pero muchos médicos y padres se sienten incómodos y es complicado prescribirlos El diagnóstico, plan de tratamiento y la educación del paciente y la familia llevan mucho tiempo
Cuál es el impacto del TDAH en la vida de los pacientes? El TDAH tiene un efecto dañino sobre la vida del sujeto: A pesar de su capacidad académica adecuada, el 25% debe repetir al menos un año académico Los sujetos con TDAH no tratado tienen menos logros ocupacionales y menos satisfacción en el trabajo que otros con igual CI pero sin este trastorno Los adolescentes con TDAH tienen mayor riesgo de autolesionarse que los adolescentes sin TDAH
Cuáles las consecuencias de no tratarlo? 27 años: la tasa de trastorno por uso/abuso de sustancias en sujetos con TDAH que no están medicados es 300 veces mayor que la de la población en general Adolescentes con TDAH que no están medicados tienen 4 veces más probabilidad de sufrir accidentes o lesionarse respecto aquéllos que sí toman medicación. El riesgo de la ausencia de tratamiento del TDAH es mayor que el de la utilización de medicación estimulantes.
Cuál es el tratamiento óptimo para el TDAH? Tratamiento óptimo actual: medicamentos estimulantes Más de 170 estudios confirman que son los más eficaces y seguros NO desarrollan tolerancia Muchos investigadores buscan un mecanismo de acción fuera de su propiedad estimulante Todavia se desconoce el modo de acción en el TDAH
Cuáles son las características de los fármacos de tipo estimulante? Hace muchos años ya que se usan los estimulantes para tratar el TDAH: Más de 60 años de experiencia en el uso de anfetaminas 30 años de uso del metilfenidato Hay 3 medicamentos de tipo estimulante prescritos a menudo, en formas diversas de acción inmediata y larga: Nombre genérico Nombre comercial Dosis Metilfenidato Rubifen Concerta 5, 10, 20 mg 18, 36, 54 mg Dextroanfetamina Dexedrine, Dextrosat Dexedrine Spansule 5, 10 mg 5, 10, 15 mg Sales d,1 anfetamina Adderall 5, 10, 20, 30 mg
Cuál es el mejor estimulante para el TDAH? El más prescrito es Metilfenidato (Rubifen) Estudios recientes Esto está cambiando conforme los médicos se familiarizan con las preparaciones de larga acción del metilfenidato (Concerta) Adderall (anfetamina) mejor que metilfenidato para tratar los síntomas centrales de TDAH Es necesaria más investigación
Cómo se determina la dosis óptima del medicamento? Durante años se usaron nomogramas a partir del peso estaban destinados a proteger las condiciones doble ciego no se recomendaron como la mejor manera de establecer la dosis correcta la dosis de beneficio óptimo varía (desde 1 mg/dosis a 40 mg/dosis) se suele hallar por la práctica de ensayo-error la dosis óptima debe ajustarse a cada sujeto: se notan diferencias incluso con 2 mg más no es mejor
En qué se caracteriza la práctica de ensayo error? error? Se comienza con 2,5 mg cada 4 horas para metilfenidato o dextroanfetamina de liberación inmediata cada 5-7 horas para productos de anfetamina de larga acción Seincrementaladosisen25mgcada1-3 en 2,5 mg cada 1 3 días. Con cada incremento el sujeto debe notar una clara mejoría del desempeño, del control de impulsos y de la estabilidad del estado de ánimo, con una supresión leve del apetito como único efecto secundario.
En qué se caracteriza la práctica de ensayo error? Cuando se incrementa la dosis pero el sujeto ya no siente mejoría, la dosis óptima para él es la anterior. Esta dosis no cambia con el tiempo, no se desarrolla tolerancia. Teniendo en cuenta: Los estimulantes son bases moderadamente fuertes y no deben mezclarse con ácidos orgánicos como el ácido cítrico o el ácido ascórbico, ya que impiden su absorción en el intestino para pasar a la corriente sanguínea
Cuáles son los efectos adversos de los estimulantes? En la dosis óptima para cada sujeto no debería haber efectos secundarios, con la excepción de pérdida transitoria del apetito. Efectos adversos leves y breves: Responden a pequeñas disminuciones en las dosis o al ajuste del horario En casos muy raros precipitan una psicosis Debe tenerse en cuenta un diagnóstico coexistente de ánimo bipolar o de esquizofrenia
Cuáles son los efectos adversos de los estimulantes? t Sobredosificación: Insomnio Nerviosismo Irritabilidad Cefalea Temblor leve de manos Palpitaciones Aunque hubo preocupación por el retraso del crecimiento de los niños, se ha visto que existe una compensación en el mismo
Conduce el tratamiento del TDAH con estimulantes a un futuro abuso de los mismos? El tratamiento de TDAH con medicamentos de tipo estimulante de primera línea parece proteger contra la aparición de trastornos por el uso de sustancias El riesgo surge por no tratar el TDAH
Se utilizan otros estimulantes para tratar el TDAH? Pemolina (Cylert) Derivado de metilfenidato, eficaz para un 70% de las personas con TDAH Estudios clínicos: eficaz en dosis de 75-100 mg administradas por la mañana, una vez al día. Requiere 3 semanas para acumularse y lograr eficacia Efecto secundario: dificultad para dormir Niños: algunos casos de hepatotoxicidad (letal en más de 20 casos en todo el mundo) La FDA ya no aconseja la pemolina como medicamento de primera elección Aún así, es una buena alternativa para el sujeto en riesgo de abuso de sustancias o tan desorganizado y olvidadizo que una dosis una vez al día es todo lo que puede manejar
Cuál es el uso de los medicamentos de segunda elección? Ocupan el segundo lugar por dos razones: 1. Son casi la mitad de eficaces que los estimulantes de primera elección 2. Su eficacia disminuye con el tiempo y puede detenerse de repente Los más utilizados son los antidepresivos tricíclicos (TCA) imipramina y desipramina. No hay acuerdo: unas investigaciones i recomiendan dosis de 2 a 4 mg/kg, otras dosis no mayores de 60 mg/día Los TCA hacen lenta la conducción cardiaca y se recomienda un ECG antes de iniciar el tratamiento
Cuál es el uso de los medicamentos de segunda elección? Bupropión (): antidepresivo con metabolitos semejantes en estructura clínica a la anfetamina Investigación: mejoró los síntomas centrales, en dosis de hasta 400 mg/día en adultos y 150 250 mg/día en niños Suele ser bien tolerado; los efectos secundarios más frecuentes son cefalea leve, náuseas e insomnio Investigación: ió efecto significativo ifi de venlafaxina (), 75 mg/dos veces al día
Cuál es el papel de los agonistas alfa 2? Clonidina (Catapresan) y guanfacina () Se han estudiado en profundidad Los síntomas hiperactivos responden mejor a los agonistas alfa Carecen de efecto sobre la desatención e impulsividad, por eso suelen usarse junto con estimulantes (sobre todo al tratar niños con hiperactividad significativa)
Cuál es el papel de los agonistas alfa2? Agonistas alfa: utilidad adicional en pacientes con tics coexistentes o síndrome de Tourette. Efectos secundarios de sedación útiles para relajar al sujeto con TDAH para dormir. Inicio con dosis baja e incremento gradual para permitir el desarrollo de la tolerancia yp porque la disminución de hiperactividad puede tardar en aparecer dos semanas. Una vez determinada la dosis óptima se puede administrar por parche transdérmico. No se debe interrumpir de manera brusca por el potencial rebote hipertensivo. i
Qué tratamientos no son eficaces para el tratamiento de TDAH? Más de 20 estudios rechazaron las indicaciones de las manipulaciones dietéticas, como la dieta de Feingold o las dietas de eliminación. También estas intervenciones i demostraron que son ineficaces para el tratamiento de los síntomas centrales: Psicoterapia individual Terapia cognoscitiva Terapia de juego Biorretroalimentación con EEG Tratamientos de alergia Manipulación quiropráctica Tratamiento del movimiento ocular