APARATO CARDIOVASCULAR 2 APARATO CARDIOVASCULAR En Cataluña, las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de morbididad crónica y de mortalidad. Los principales factores de riesgo son el tabaquismo, la hipertensión arterial (HTA), la diabetes, la hipercolesterolemia, la obesidad y el sedentarismo; y para la enfermedad vascular cerebral también lo es la fibrilación auricular. La mayoría de factores se deben tratar mediante modificaciones del estilo de vida. Evitar el sedentarismo es sano para todos, pero sobre todo lo es para los pacientes con manifestaciones clínicas de arteriosclerosis. Es una medida preventiva tanto o más efectiva que los fármacos: numerosos estudios indican que andar media hora cada día a buen ritmo reduce la incidencia de cardiopatía isquémica y de ictus en un 30 a 40% y la mortalidad global en un 20 a 30%. Es una medida que está al alcance de todos quienes tengan condición física para hacerlo, y es la forma de ejercicio que menos cuesta de seguir. También hay que dar consejo dietético a todos los enfermos; en caso de obesidad debe estar orientado a reducir el peso. Dejar de fumar es un proceso difícil y a menudo no basta con el consejo médico, sino que es preciso una intervención especializada. En los fumadores de más de 20 cigarrillos al día, los que fuman el primer cigarrillo durante los 30 minutos después de levantarse por la mañana, y los que han presentado síntomas de abstinencia durante la primera semana en intentos previos de deshabituación, puede estar indicado el tratamiento sustitutivo con nicotina (parches o chicle). Con los parches, la proporción de pacientes que han abandonado el tabaco al cabo de 6 meses es de un 22% y con placebo de un 9%. Los chicles se han mostrado algo menos eficaces, y se asocian a una tasa de incumplimiento más elevada. La sustitución nicotínica no se debe emplear en el período inmediato a los acontecimientos cardiovasculares. Es deseable que la decisión de iniciar el tratamiento farmacológico en pacientes de riesgo elevado sin enfermedad cardiovascular se adopte según la predicción del riesgo coronario individual. Este se puede calcular mediante tablas que, como la de Framingham, combinan el impacto de diversos factores de riesgo. Desafortunadamen- 29
ÍNDEX FARMACOLÒGIC te, en nuestro país no disponemos de datos locales para calcular el riesgo. Dado que el riesgo absoluto de mortalidad cardiovascular en nuestro entorno es sensiblemente inferior que en países del norte de Europa y de Estados Unidos, su aplicación puede sobrestimar el riesgo e, incluso, inducir a la sobreutilización de medidas farmacológicas. És necesario disponer de datos locales que nos permitan calcular el riesgo cardiovascular de nuestros pacientes. HIPERTENSIÓN ARTERIAL Diuréticos tiacídicos y análogos hidroclorotiacida, clortalidona Bloqueadores ß-adrenérgicos atenolol Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina captopril, enalapril La prevalencia de la hipertensión arterial en nuestro entorno es de un 34% en la población de entre 35 y 64 años, y de un 50% en los mayores de 65 años. En general, se considera que hay hipertensión cuando la presión arterial sistólica y/o diastólica es superior o igual a 140 y 90 mm Hg, respectivamente, determinada en condiciones basales y en tres ocasiones diferentes. El incremento del riesgo cardiovascular es proporcional a la presión arterial. No obstante, datos recientes sugieren que el riesgo absoluto de mortalidad por cardiopatía isquémica asociado a hipertensión puede ser entre 3 y 4 veces más bajo en los países mediterráneos que en el norte de Europa o en Estados Unidos. El tratamiento farmacológico disminuye la morbimortalidad por accidente vascular cerebral (AVC) y, en menor proporción, por cardiopatía isquémica. Este efecto preventivo se ha puesto de manifiesto en los hipertensos jóvenes de ambos sexos, y todavía más en los de edad avanzada con hipertensión sistólica aislada. La decisión de iniciar un tratamiento antihipertensivo y el fármaco utilizado inicialmente dependen sobre todo de la evaluación del riesgo cardiovascular global del paciente (basada en la consideración de la afectación orgánica véase más adelante, edad, sexo, antecedentes familiares, presencia de diabetes, hábito tabáquico, dislipemia, obesi- 30
APARATO CARDIOVASCULAR dad y sedentarismo), y no sólo de las cifras de presión arterial. Es urgente, por tanto, disponer de datos que permitan calcular el riesgo cardiovascular en nuestro país. Hay que tratar las enfermedades que incrementan el riesgo cardiovascular y favorecer los estilos de vida que el reducen. La reducción de peso, la restricción de la ingesta de sodio y de alcohol, y el incremento de la actividad física aeróbica regular disminuyen la presión arterial, y a menudo bastan para normalizarla. Estas medidas, así como dejar el tabaco, se deben recomendar a todos los pacientes, independientemente de si reciben tratamiento; los tratados necesitarán dosis más bajas de antihipertensivos o incluso podrán reducir el número de fármacos. La hipertrofia ventricular izquierda o un antecedente de cardiopatía isquémica o de AVC, o bien la enfermedad vascular periférica, se consideran factores de riesgo que aconsejan, por sí mismos, el inicio del tratamiento farmacológico sin más consideraciones. Este también está justificado cuando la presión arterial sistólica es 160 mm Hg y/o la diastólica es de 100 mmhg, y en todos los pacientes con diabetes, insuficiencia cardíaca o insuficiencia renal y con cifras inferiores (las cuales están sometidas a controversia). En general, en los pacientes sin afectación orgánica ni enfermedad cardiovascular y con sistólica de 140-159 mm Hg y/o diastólica de 90-99 mm Hg, si al cabo de 12 meses (o bien al cabo de 6 meses si hay algún otro factor de riesgo si se excluye la diabetes ) no se consigue disminuir la presión arterial, puede estar justificado iniciar el tratamiento farmacológico. También se ha recomendado que para iniciar el tratamiento farmacológico se necesitaría la presencia de más factores de riesgo cardiovascular con estas cifras de presión arterial. A excepción de los pacientes diabéticos (en los que se ha demostrado que es conveniente alcanzar 140 mm Hg de sistólica y 85 mm Hg de diastólica), no se ha determinado todavía cuáles son las cifras de presión óptimas. Excepto en algunas formas extremas de hipertensión grave, el tratamiento farmacológico siempre se debe iniciar con un solo fármaco y a las dosis mínimas recomendadas, con el fin de mejorar la tolerancia y reducir el riesgo de efectos indeseados. La reducción de la presión arterial debe ser gradual, sobre todo en los pacientes de edad avanzada o con otras patologías. 31
ÍNDEX FARMACOLÒGIC Si tras 4-8 semanas de haber iniciado el tratamiento con un antihipertensivo, no se reduce la presión arterial como mínimo en 10 mm Hg, se puede aumentar la dosis (sobre todo si el paciente lo tolera bien), sustituir por un fármaco de un grupo diferente, o bien añadir un segundo fármaco: en este caso puede ser adecuada la combinación de un diurético con un bloqueador ß-adrenérgico (atenolol) o con un inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina (IECA). El objetivo del tratamiento es reducir el riesgo de morbimortalidad cardiovascular y mejorar la afectación orgánica. Entre los diferentes fármacos disponibles, sólo se ha demostrado que reduzcan la morbimortalidad en varios ensayos clínicos los diuréticos (hidroclorotiacida,12,5-25 mg al día, o bien hidroclorotiacida, 25-50 mg, con amilorida, 2,5-5 mg al día, por vía oral) y los bloqueadores ß-adrenérgicos (atenolol, inicialmente 25 mg al día y, según la respuesta, 50-100 mg al día). Un ensayo clínico reciente, en pacientes de edat media, sugiere que el captopril, un IECA, tendría un efecto similar. Dado que los bloqueadores ß-adrenérgicos y los IECA también son reconocidamente eficaces en la prevención secundaria cardiovascular y en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, en los pacientes con hipertensión y antecedente de infarto, y/o insuficiencia cardíaca, estos fármacos son en principio de elección. Los IECA (captopril, inicialmente 25 mg al día, y después 50-100 mg al día por vía oral, o bien enalapril, inicialmente 5 mg al día, y después 10-20 mg al día por vía oral) también previenen el desarrollo de nefropatía diabética, y en consecuencia son en principio de elección en los hipertensos diabéticos, sobre todo si hay nefropatía con proteinuria. Un ensayo clínico reciente ha mostrado que en estos pacientes el atenolol tiene una eficacia similar. En un reciente ensayo clínico se ha visto que los bloqueadores α- adrenérgicos, a pesar de disminuir la presión arterial, incrementan el riesgo de insuficiencia cardíaca; no obstante, podrían ser útiles en pacientes con hipertrofia de próstata, porque mejoran los síntomas (véase el cap. 10, hipertrofia benigna de próstata). Los antagonistas de la angiotensina (losartán, 25-100 mg al día por vía oral) reducen la presión arterial, pero no se ha demostrado 32
APARATO CARDIOVASCULAR que también reduzcan la morbimortalidad asociada, y por eso se los considera de segunda elección. Los bloqueadores de los canales del calcio también disminuyen la presión arterial, pero en varios ensayos clínicos y otros estudios se han asociado a un aumento de la mortalidad global, de la incidencia de infarto sobre todo nifedipina y otros problemas (hemorragia digestiva y de otras localizaciones, depresión y otras enfermedades graves). Por eso, se considera que es preferible evitar su uso (excepto el de diltiacem y verapamilo en caso de angina, véase más adelante). Estos efectos parecen ser más probables en pacientes diabéticos. Para el tratamiento de la hipertensión sistólica es de elección la clortalidona a dosis bajas (12,5-25 mg al día); no sólo reduce la incidencia de ictus, sino también la de infarto agudo de miocardio (IAM) y la mortalidad global. Recientemente un ensayo clínico con muchas limitaciones ha concluido que la nitrendipina (una dihidropiridina análoga de la nifedipina) reduce la incidencia de ictus, pero no la de IAM ni la mortalidad global. Es preciso distinguir la urgencia hipertensiva (elevación súbita de la presión arterial sin lesión orgánica) de la emergencia hipertensiva (acompañada de complicaciones cardiovasculares graves). En caso de urgencia hipertensiva, no es necesaria ni aconsejable la reducción rápida de la presión arterial, que debe ser normalizada de manera progresiva con un antihipertensivo por vía oral. La nifedipina de acción rápida por vía sublingual no está oficialmente aprobada, y su uso se desaconseja; no se basa en los resultados de ensayos clínicos, y se han descrito casos de hipotensión sintomática, accidentes vasculares cerebrales isquémicos e infarto agudo de miocardio. En caso de emergencia hipertensiva son preferibles los antihipertensivos por vía parenteral. Para tratar la angina en pacientes hipertensos con contraindicación a los bloqueadores ß-adrenérgicos (asma, EPOC) pueden ser útiles los nitratos, el diltiacem (120-360 mg al día) o el verapamilo (240-480 mg al día) (véase angina estable). Inicialmente los diuréticos se evaluaron a dosis muy altas, y se asociaban a una elevada incidencia de hipopotasemia, hiperuricemia, hiperglucemia, hipercolesterolemia, e impotencia en los hombres. 33
ÍNDEX FARMACOLÒGIC Con las dosis más bajas recomendadas actualmente se consigue un efecto hipotensor equivalente, acompañado de una incidencia mucho menor de efectos adversos. La gota, la posibilidad de interacciones y antecedentes de hipersensibilidad alérgica son las únicas contraindicaciones para su uso. Los ensayos clínicos publicados en los años noventa han mostrado que en pacientes con diabetes o dislipemia los diuréticos no están contraindicados, antes al contrario: en los diabéticos su efecto beneficioso es más grande. Con el fin de evitar la hipopotasemia, es adecuado utilizar la combinación con amilorida, sobre todo si el paciente también recibe digoxina. Los efectos adversos más frecuentes de los bloqueadores ß- adrenérgicos son bradicardia, hipotensión, dislipemia, fatiga y letargia, astenia, insomnio, síntomas gastrointestinales, disminución de la libido e impotencia. Los más graves son broncospasmo y bloqueo auriculoventricular (AV), y hay que utilizarlos con precaución en caso de insuficiencia cardíaca. Están contraindicados en los pacientes con asma y con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, porque producen broncospasmo. En estos pacientes son de elección los diuréticos. En caso de bloqueo AV también están contraindicados y en caso de arteriopatía periférica hay que evitar los que tienen actividad agonista (carteolol, oxprenolol, pindolol) y que producen también bloqueo α (carvedilol, labetalol). Es preciso ajustar la dosis en caso de insuficiencia renal (véase el apéndice II). Los principales efectos adversos de los IECA son hipotensión después de la primera dosis, hiperpotasemia, tos seca y persistente (sobre todo nocturna, con una prevalencia de 8-10%, que no responde a los antitusígenos y a menudo obliga a retirar el fármaco; a veces mejora si se reduce la dosis; es un efecto de grupo, que no mejora sustituyendo el captopril o el enalapril por otro IECA), angioedema, disgeusia y deterioro de la función renal. No se recomiendan en caso de estenosis aórtica o de enfermedad renovascular. Es necesario precaución si el paciente recibía suplementos de potasio o diuréticos ahorradores de potasio, porque en estos casos aumenta el riesgo de hiperpotasemia. En los pacientes en los que están especialmente indicados estos fármacos pero que no los toleran, los antagonistas de la angiotensina, como el losartán, pueden ser una alternativa, aunque no del todo evaluada en ensayos clínicos. Sus efectos adversos más 34
APARATO CARDIOVASCULAR frecuentes son mareo, hipotensión ortostática, síncope tras la primera dosis y exantema. La metildopa (250-1.500 mg al día por vía oral) está especialmente indicada en las mujeres gestantes. Puede producir somnolencia, hipotensión ortostática, náuseas, cefalea, anemia hemolítica y aumento de las transaminasas, sobre todo durante los primeros meses. Tabla 4.- Algunas patologías o situaciones que determinan la elección del antihipertensivo. Factor de riesgo asociado Recomendación Edat avanzada Diabetes Insuficiencia cardíaca Infarto de miocardio Angina Gota Dislipemia Asma y EPOC Insuficiencia renal Hipertiroidismo Hipertrofia vent. izq. Gestación De elección: diuréticos (véase el comentario sobre nitrendipina) De elección: IECA (sobre todo si hay nefropatía con proteinuria). Es preferible evitar los bloqueadores de los canales del calcio. De elección: IECA y diuréticos (véase el comentario sobre bloqueadores ß-adrenérgicos). De elección: bloqueadores ß-adrenérgicos e IECA. De elección: bloqueadores ß-adrenérgicos, o bien verapamilo o diltiacem en caso de contraindicación de los bloqueadores ß-adrenérgicos (véase angina estable). Hay que evitar los diuréticos tiacídicos. Ningún fármaco está contraindicado. Contraindicados los bloqueadores ß-adrenérgicos. Cuando la creatinina es > 2,5 mg/dl, hay que tener precaución con los IECA. De elección: bloqueadores ß-adrenérgicos. Todos reducen la masa ventricular. De elección: metildopa e hidralacina. Están contraindicados los IECA (véase el apéndice I) y los antagonistas de la angiotensina. 35
ÍNDEX FARMACOLÒGIC Conclusiones En cada paciente, la decisión de iniciar el tratamiento antihipertensivo depende del riesgo cardiovascular global. El objetivo del tratamiento es reducir el riesgo aumentado de morbimortalidad cardiovascular. A tal fin, hay que mantener cifras de presión arterial adecuadas, sobre todo en pacientes con diabetes, insuficiencia cardíaca o insuficiencia renal. Los diuréticos tiacídicos y los bloqueadores ß- adrenérgicos se consideran de elección para el tratamiento inicial de la hipertensión, siempre que no haya contraindicaciones. La presencia de determinadas patologías condiciona la elección del fármaco; en pacientes con cardiopatía isquémica, disfunción ventricular, insuficiencia cardíaca o diabetes, pueden ser de elección los IECA. DISLIPEMIAS Fibratos gemfibrocil Resinas fijadoras de ácidos biliares colestiramina Inhibidores de la HMG CoA-reductasa lovastatina, pravastatina, simvastatina El diagnóstico de dislipemia se establece sobre la base de las concentraciones plasmáticas de colesterol total, de LDL y de HDL. Para decidir qué pacientes han de ser tratados, hay que considerar otros factores de riesgo, algunos de los cuales son más prevalentes y tienen un peso específico más alto en el riesgo cardiovascular: tabaquismo, diabetes, hipertensión arterial, obesidad y sedentarismo. Cuando el aumento de las concentraciones de colesterol LDL se asocia a otros factores de riesgo cardiovascular, la probabilidad de que el paciente presente un acontecimiento coronario es superior y, por tanto, es más tributario de recibir tratamiento. Esta probabilidad se puede determinar de una manera aproximada mediante tablas como las del estudio de Framingham. No obstante, la importancia de las dislipemias como factor de riesgo cardiovascular varía según los países. Así por ejemplo, con las mismas cifras plasmáticas de colesterol, en los países anglosajones el riesgo es más alto que en los mediterráneos (y esto todavía es más acusado en nuestro país). La causa de este fenómeno es desconocida. La mayoría de las tablas de riesgo y de recomenda- 36
APARATO CARDIOVASCULAR ciones de tratamiento proceden de estudios y de datos de morbimortalidad de países anglosajones. No hay datos sobre poblaciones latinas. Su aplicación en nuestro entorno puede comportar una sobrestimación del riesgo y, consecuentemente, una conducta excesivamente intervencionista. Además, dado que el tratamiento farmacológico es caro, las indicaciones de estas tablas tienen importantes implicaciones económicas, sobre todo en atención primaria. Los objetivos del tratamiento son prevenir la aparición de acontecimientos cardiovasculares y disminuir la mortalidad, tanto si se trata de prevención primaria como secundaria. Es preciso corregir la obesidad e instaurar ejercicio físico de manera regular. Los estudios que han evaluado las dietas en el tratamiento de las dislipemies han mostrado que su eficacia es muy modesta y que disminuye con el tiempo. Las dietas más intensivas son más eficaces pero más difíciles de mantener a largo plazo. De toda manera, una dieta pobre en grasas saturadas y colesterol puede ser más útil cuando la ingesta de grasas es alta. En prevención secundaria, diversos ensayos clínicos con hombres y mujeres menores de 75 años con cifras de colesterol total de entre 213 y 310 mg/dl y con antecedentes de infarto agudo de miocardio o de angina inestable, han mostrado que la simvastatina (20-40 mg al día) y la pravastatina (10-40 mg al día) reducen la aparición de nuevos episodios de isquemia, así como la mortalidad global y la cardiovascular. El análisis de los diferentes ensayos con estatinas sugiere que podrían tener también un efecto beneficioso en la prevención de un primer episodio de AVC. El gemfibrocil (1.200 mg al día) también reduce la incidencia de nuevos infartos en pacientes con cardiopatía isquémica y concentraciones bajas de colesterol HDL, pero no se ha demostrado que disminuya la mortalidad global. Se recomienda iniciar tratamiento farmacológico cuando las cifras de colesterol LDL sean de 130 mg/dl (3,4 mmol/l) o más. Aunque el objetivo del tratamiento está en discusión, en general se recomienda que, idealmente, se reduzca la concentración de colesterol LDL por debajo de 100 mg/dl (2,6 mmol/l). Diversos estudios de prevención primaria (en pacientes asintomáticos y sin antecedentes cardiovasculares) han mostrado que el gemfibrocil y la colestiramina (12-36 g al día) reducen la incidencia de infarto 37
ÍNDEX FARMACOLÒGIC de miocardio en hombres asintomáticos con hipercolesterolemia moderada, que la pravastatina reduce la incidencia de cardiopatía isquémica en hombres con colesterol total entre 250 i 300 mg/dl, y que la lovastatina (20-40 mg al día) reduce la tasa de acontecimientos isquémicos en hombres y mujeres con colesterol total de 180-264 mg/ ml, cuando estas cifras se asocian a concentraciones bajas de colesterol HDL, pero no se ha visto un efecto significativo sobre la mortalidad; además, la magnitud del efecto preventivo es menor que en prevención secundaria. Por otro lado, estos estudios se han hecho en países donde la morbimortalidad por cardiopatía isquémica es muy alta. Por eso es difícil definir en nuestro medio en qué pacientes está indicado el tratamiento. Dadas estas consideraciones, hay que reservar el tratamiento hipolipemiante para los pacientes de riesgo más elevado. No se ha demostrado que los demás fibratos (bezafibrato, clofibrato, fenofibrato) y las nuevas estatinas (fluvastatina, atorvastatina y cerivastatina) disminuyan la morbimortalidad cardiovascular. Todos los fibratos reducen las concentraciones de triglicéridos pero reducen sólo ligeramente las LDL. Están indicados en los pacientes con hipertrigliceridemia o con hiperlipidemia mixta, con hipertrigliceridemia predominante. Aunque no hay datos comparativos entre los diferentes grupos de hipolipemiantes, las estatinas reducen más las LDL que las resinas o los fibratos, y son de elección en caso de hipercolesterolemia aislada, o asociada a hipertrigliceridemia, pero con predominio de elevación de las concentraciones de colesterol LDL. El aumento de las HDL es modesto tanto con los fibratos como con las estatinas. Las estatinas pueden producir calambres, mialgias, aumento de las CPK y de las transaminasas, y más raramente rabdomiólisis grave, vértigo, cefalea, exantema, visión borrosa, disgeusia y alopecia. Están contraindicadas en la gestación y la lactancia, y en caso de insuficiencia hepática grave; si ésta es leve, hay que ajustar la dosis. No se deben asociar a gemfibrocil o ciclosporina, porque el riesgo de miopatía aumenta. El gemfibrocil puede producir náuseas, dolor abdominal, diarrea y erupciones cutáneas. Se han descrito alteraciones hepáticas, litiasis biliar y miopatía. Está contraindicado en caso de insuficiencia hepática o renal. No se recomienda en pacientes con antecedente de litiasis biliar. Los efectos adversos de la colestiramina son estreñimien- 38
APARATO CARDIOVASCULAR to, náuseas, vómitos, dolor abdominal y esteatorrea. Puede empeorar la hipertrigliceridemia. Inhibe la absorción de digitálicos, anticoagulantes orales, vitaminas liposolubles, bloqueadores ß-adrenérgicos y tiroxina. Conclusiones En prevención secundaria, la simvastatina y la pravastatina reducen la mortalidad y la incidencia de cardiopatía isquémica en hombres y mujeres menores de 70 años y con colesterol elevado. El gemfibrocil también reduce la incidencia de reinfarto en pacientes con concentraciones bajas de colesterol HDL. En general, en prevención secundaria se considera indicado iniciar un tratamiento farmacológico de entrada con simvastatina o pravastatina, u otros hipolipemiantes como los fibratos o las resinas según el tipo de dislipemia, junto con las medidas no farmacológicas. En prevención primaria, se recomienda instaurar una dieta pobre en grasas saturadas y colesterol antes de iniciar el tratamiento farmacológico. Aunque con los datos disponibles es difícil establecer unas recomendaciones sobre prevención primaria, hay que seleccionar a los pacientes que deben recibir tratamiento farmacológico según una valoración individualizada del riesgo cardiovascular. ANGINA ESTABLE Nitratos dinitrato de isosorbida, mononitrato de isosorbida, trinitrato de glicerol Bloqueadores ß-adrenérgicos atenolol Bloqueadores de los canales del calcio diltiacem, verapamilo Antiagregantes plaquetarios ácido acetilsalicílico El síntoma predominante de la angina es el dolor precordial transitorio de intensidad variable. Algunos pacientes pueden tener disnea, náuseas, sudoración y dolor irradiado en el brazo izquierdo. En la angina estable (angina de esfuerzo) el episodio anginoso se suele desencadenar con el ejercicio y se calma con reposo. La angina estable implica un riesgo aumentado de infarto de miocardio y de la mortalidad cardiovascular. Su tratamiento incluye el de la crisis, la prevención de nuevas crisis, el de los factores contributivos como la anemia, y el de los demás 39
ÍNDEX FARMACOLÒGIC factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, diabetes, dislipemia, hábito tabáquico, sedentarismo y obesidad). Puede estar especialmente indicado el ácido acetilsalicílico (AAS) (véase prevención secundaria de la patología cardiovascular). El objetivo del tratamiento es evitar el dolor de la crisis, prevenir nuevas crisis y disminuir el riesgo de infarto de miocardio y de muerte cardiovascular. El trinitrato de glicerol (0,4-0,8 mg por vía sublingual) es el fármaco de elección para el tratamiento de las crisis de angina. Su acción empieza rápidamente (1-5 min) pero su efecto no dura más de 20-30 min. Se puede utilizar también antes de las actividades y circunstancias que puedan precipitar una crisis. Hay que evitar los preparados que contienen cafeína. Es preciso guardarlo en envases bien cerrados y protegidos de la luz, con el fin de evitar que pierda actividad. Es preferible que el paciente no use el medicamento que se ha guardado durante más de 6 meses. La presentación en aerosol de administración sublingual tiene la ventaja de ser estable durante 3 años como mínimo y permite una administración correcta a pacientes con dificultades para disolver los preparados sublinguales. Si las crisis de angina son frecuentes, hay que considerar el tratamiento preventivo a largo plazo con otros nitratos, bloqueadores ß-adrenérgicos o bloqueadores de los canales del calcio utilizados solos o en combinación. Se puede utilizar el trinitrato de glicerol de liberación sostenida (2,5-10 mg al día por vía oral) o en parches (un parche que libera 5 o 10 mg al día), o bien el dinitrato de isosorbida (10-20 mg cada 4-8 h por vía oral, o bien 40-60 cada 8-12 h en comprimidos de liberación sostenida por vía oral) o mononitrato de isosorbida (20-40 mg cada 8-12 h, o bien 40-60 mg al día en comprimidos de liberación sostenida por vía oral). En pacientes no tratados previamente, se debe empezar con dosis bajas y titular individualmente la dosis de mantenimiento. Su efectividad se puede ver reducida al cabo de unas semanas por aparición de tolerancia; este fenómeno se ha relacionado con el mantenimiento de niveles plasmáticos estables durante las 24 h del día, y para evitarlo hay que dejar unos «intervalos libres de nitratos» suficientes. Si se sospecha tolerancia en un paciente tratado con parches de trinitrato de glicerol, se puede interrumpir su aplicación durante unas horas al día; si se sospecha en un paciente tratado con comprimidos de liberación sostenida de dinitrato de isosorbida o con comprimidos conven- 40
APARATO CARDIOVASCULAR cionales de mononitrato de isosorbida, se puede administrar la segunda toma del día al cabo de 8 h de la primera, en vez de 12 h. Los efectos adversos más frecuentes de los nitratos son cefalea, taquicardia e hipotensión ortostática (potenciada por el alcohol); es preciso que el paciente los tome estando sentado. Los parches de trinitrato de glicerol pueden producir irritación cutánea. Los bloqueadores ß-adrenérgicos tienen la misma eficacia que los nitratos en la prevención de las crisis de angina. Todos tienen una eficacia similar; el atenolol (100 mg al día) se da en una o dos tomas al día. Hay que recordar la eficacia de los bloqueadores ß-adrenérgicos para la prevención de la morbimortalidad cardiovascular en pacientes con hipertensión, infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca (véase hipertensión arterial). En caso de que sea necesario suspender el tratamiento, no se debe hacer de manera brusca, porque puede aumentar el riesgo de acontecimientos coronarios. En pacientes que no toleran los bloqueadores ß-adrenérgicos o presentan contraindicaciones, se pueden usar verapamilo (240-480 mg al día) o diltiacem (180-360 mg al día). El verapamilo puede producir trastornos gastrointestinales (sobre todo estreñimiento) e hipotensión; el diltiacem puede producir bradicardia y edemas, y ambos, aunque raramente, bloqueo auriculoventricular o desencadenar insuficiencia cardíaca en pacientes con una función ventricular deficiente. Hay una experiencia de uso escasa con nicorandilo. La nifedipina no se debe utilizar en estos pacientes, porque incrementa el riesgo de infarto y otros acontecimientos adversos cardiovasculares; la amlodipina ha sido evaluada en dos grandes ensayos clínicos en pacientes con insuficiencia cardíaca en los que ha producido alivio sintomático, pero la mitad de los pacientes tratados se tuvieron que retirar por descompensación del cuadro. Cuando no se consigue prevenir las crisis con un único fármaco, se pueden usar distintas combinaciones. La asociación de un bloqueador ß-adrenérgico y un nitrato aumenta la eficacia. En pacientes con contraindicaciones a los bloqueadores ß-adrenérgicos, se pueden asociar un nitrato y verapamilo o diltiacem. No obstante, la asociación de un bloqueador ß-adrenérgico con verapamilo o diltiacem puede dar lugar a hipotensión y bloqueo auriculoventricular, espe- 41
ÍNDEX FARMACOLÒGIC cialmente en pacientes con trastornos de la conducción o disfunción ventricular. Conclusiones El tratamiento de la angina estable debe incluir el de los posibles factores de riesgo cardiovascular presentes. El trinitrato de glicerol es el tratamiento de elección de las crisis de angina. Los bloqueadores ß- adrenérgicos y los nitratos son de elección en la prevención de las crisis. En pacientes con contraindicaciones a los bloqueadores ß- adrenérgicos, el verapamilo o el diltiacem pueden ser alternativas. Cuando el tratamiento con un único fármaco es insuficiente, se pueden combinar dos. FIBRILACIÓN AURICULAR Antiarrítmicos amiodarona Anticoagulantes orales acenocumarol Antiagregantes plaquetarios ácido acetilsalicílico La fibrilación auricular es la arritmia cardíaca más frecuente. Su prevalencia aumenta con la edad, desde un 0,5% entre los 50 y 59 años a un 9% a partir de 80 años. Comporta un riesgo elevado de tromboembolismo (accidente vascular cerebral AVC isquémico). Este riesgo aumenta con la edad y con la presencia de otros factores de riesgo, como valvulopatía mitral reumática, antecedente de AVC, hipertensión, diabetes, disfunción ventricular grave e insuficiencia cardíaca congestiva. En la fibrilación auricular no reumática el riesgo anual de presentar un AVC oscila desde un 1% en los menores de 65 años sin ningún factor de riesgo hasta un 8% en los pacientes mayores de 75 años con algún factor de riesgo. Los objetivos terapéuticos son la recuperación del ritmo sinusal, el mantenimiento de la frecuencia cardíaca, y la prevención de los episodios tromboembólicos. Los pacientes con fibrilación auricular de instauración reciente y con algún factor precipitante de la arritmia (por ej., hipertiroidismo o 42
APARATO CARDIOVASCULAR hipoxemia) pueden recuperar espontáneamente el ritmo sinusal cuando este factor se corrige. La indicación de la cardioversión eléctrica o farmacológica depende de los síntomas, la duración de la arritmia, la cardiopatía subyacente y la posible toxicidad de los fármacos utilizados. La cardioversión eléctrica puede ser eficaz en una proporción minoritaria de pacientes; es particularmente efectiva en los sintomáticos con enfermedad de menos de 6 meses de evolución y sin dilatación auricular. Una vez se ha recuperado el ritmo sinusal, algunos pacientes podrán mantenerlo sin tratamiento. Desafortunadamente, no se dispone de buenos predictores para identificar a estos pacientes. El tratamiento de mantenimiento con antiarrítmicos puede aumentar la proporción de pacientes que no recaen, pero se acompaña de una tasa elevada de toxicidad. Los antiarrítmicos de tipo I y III pueden provocar arritmias graves (bradicardia sinusal, torsades de pointes), sobre todo en pacientes con patología de base. En éstos parece más indicado utilizar la amiodarona (200-400 mg al día), mientras que en los demás se pueden considerar otros antiarrítmicos. La amiodarona se puede asociar a hipo o hipertiroidismo, enfermedad intersticial pulmonar, fotosensibilización, depósitos corneales, hiperpigmentación cutánea, bradiarritmias y taquiarritmias ventriculares. Dado que la amiodarona deprime la conducción auriculoventricular, no es necesario asociar otros fármacos para mantener la frecuencia cardíaca. Está contraindicada en pacientes con bradicardia, bloqueo auriculoventricular, hipotensión o insuficiencia respiratoria grave. Tampoco se recomienda durante la lactancia. Se necesita precaución en caso de insuficiencia cardíaca. En caso de fibrilación auricular crónica, hay que vigilar la frecuencia cardíaca. Algunos pacientes no necesitarán ningún fármaco. En caso de que se considere necesario un tratamiento bradicardizante a largo plazo, los bloqueadores ß-adrenérgicos, el verapamilo o el diltiacem son más efectivos que la digoxina, sobre todo para evitar la taquicardia excesiva durante el ejercicio; no obstante, disminuyen la contractilidad cardíaca, y su uso se ha asociado a efectos indeseados graves. La digoxina se considera de elección en caso de insuficiencia cardíaca (véase insuficiencia cardíaca). 43
ÍNDEX FARMACOLÒGIC La prevención de la enfermedad tromboembólica está indicada en todos los pacientes con fibrilación auricular crónica y en los sometidos a cardioversión. En caso de fibrilación auricular no reumática, el tratamiento anticoagulante disminuye la incidencia de AVC a menos de la mitad. La pauta de acenocumarol se debe individualizar con el fin de obtener una INR (International Normalised Ratio) de protrombina de entre 2 y 3. Los pacientes con riesgo elevado (los de 65 años o más, sobre todo si tienen algún factor de riesgo asociado, de los citados al principio de este capítulo, y todos los de 75 años) deberían recibir anticoagulantes orales. El ácido acetilsalicílico (AAS) (75-325 mg al día) está indicado para los de bajo riesgo y los que no pueden recibir anticoagulantes orales; también incrementa el riesgo hemorrágico, pero menos que los anticoagulantes orales. El principal problema de la prevención con anticoagulantes orales es el riesgo de sangrado, sobre todo intracraneal. El riesgo de hemorragia intracraneal depende de la edad (0,6% al año en los menores de 75 años y 1,8% en los mayores de 75 años) y de la presencia de otros factores de riesgo, como hipertensión arterial mal regulada. Los pacientes de edad avanzada (mayores de 75 años) son los que se benefician más del tratamiento anticoagulante, pero también son los que tienen un riesgo mayor de hemorragia intracraneal. Por eso, en los pacientes de edad avanzada hay que ser especialmente estricto en la indicación y en la vigilancia del tratamiento. El acenocumarol es objeto de interacciones con numerosos fármacos (véase la tabla 5). Está contraindicado durante el primer trimestre y en las últimas 3-4 semanas de la gestación, así como en caso de riesgo hemorrágico elevado (discrasia sanguínea, úlcera péptica, hipertensión arterial mal regulada), hepatopatía y nefropatía graves. Conclusiones En los pacientes con fibrilación auricular crónica hay que evitar la taquicardia excesiva. Eso se puede hacer con digoxina o bloqueadores ß-adrenérgicos, o bien con verapamilo o diltiacem, si los anteriores no son efectivos o si están contraindicados. En caso de insuficiencia cardíaca, la digoxina o los bloqueadores ß-adrenérgicos se consideran de elección. También hay que prevenir la enfermedad tromboembólica 44
APARATO CARDIOVASCULAR en todos los pacientes con fibrilación auricular crónica. En los de alto riesgo los anticoagulantes orales son los fármacos de elección; el ácido acetilsalicílico es una alternativa en los de bajo riesgo y en los que no pueden recibir anticoagulantes orales. PREVENCIÓN SECUNDARIA DE LA PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR Antiagregantes plaquetarios ácido acetilsalicílico, clopidogrel, ticlopidina Bloqueadores ß-adrenérgicos atenolol, metoprolol, propranolol, timolol IECA captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, trandolapril El objetivo de la prevención secundaria es disminuir la aparición de nuevos acontecimientos cardiovasculares y la mortalidad. Hay que evaluar globalmente el riesgo cardiovascular de cada paciente, sin considerar los factores de riesgo de manera aislada. Además, hay que tener en cuenta que no todos los factores tienen la misma importancia. Hay que evitar el sedentarismo, dejar el tabaco (véase el inicio del capítulo) y tratar la hipertensión arterial, la diabetes, la dislipemia y la fibrilación auricular (véanse las secciones correspondientes). El efecto preventivo de los antiagregantes plaquetarios en pacientes que han sufrido un acontecimiento coronario o un accidente vascular cerebral (AVC) está bien establecido. Reducen la tasa de episodios cardiovasculares en un 33% y la mortalidad en un 17%. El más conocido y con mejor relación beneficio-riesgo es el ácido acetilsalicílico (AAS). Todos los pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica, AVC o claudicación que no tengan contraindicaciones para su uso deberían iniciar tratamiento con AAS lo antes posible, a dosis de entre 75 y 150 mg al día. No se han observado diferencias entre dosis bajas (75 mg al día) y dosis más altas (325 mg al día), pero el riesgo de hemorragia digestiva se relaciona con las dosis. En la prevención secundaria del AVC, la ticlopidina (500 mg al día) ha mostrado una eficacia similar a la del AAS, pero tiene el inconveniente de que produce agranulocitosis en un 1% de los tratados. Se 45
ÍNDEX FARMACOLÒGIC recomienda vigilar el hemograma durante los primeros meses. Otros efectos adversos son diarrea, erupción cutánea, urticaria, neutropenia y púrpura trombótica trombocitopénica. El clopidogrel (75 mg al día) reduce la incidencia de acontecimientos cardiovasculares de manera similar al AAS. Es un análogo de la ticlopidina desprovisto de su toxicidad hematológica, aunque recientemente se han descrito casos de púrpura trombótica trombocitopénica (véase claudicación intermitente). Puede producir erupción cutánea, diarrea, dolor abdominal, dispepsia, hemorragia gastrointestinal y agranulocitosis con frecuencias similares a las del AAS, pero es mucho más caro que éste: el coste de un mes de tratamiento es de unas 12.000 ptas. Está contraindicado en caso de hemorragia activa y hay que tener precaución cuando se administra a pacientes tratados con fármacos que pueden aumentar el riesgo de sangrado, como AINE, heparina, AAS o anticoagulantes orales. En caso de intervención quirúrgica, hay que interrumpir el tratamiento con clopidogrel 7 días antes. El efecto preventivo del dipiridamol es marginal o nulo, y se ha asociado a un riesgo de trombocitopenia. Sólo se ha documentado con limitaciones un cierto efecto terapéutico cuando se asocia a 50 mg de AAS. El triflusal casi no ha sido estudiado en ensayos clínicos (sólo en cardiopatía isquémica), se debe tomar en tres tomas al día y es caro. En los pacientes que han sufrido un IAM, los bloqueadores ß- adrenérgicos, administrados de manera crónica y por vía oral, disminuyen la mortalidad en un 20% y los nuevos episodios de IAM en un 25%. Por lo tanto, se deben utilizar siempre que no haya contraindicaciones. No se recomiendan los bloqueadores ß-adrenérgicos con actividad agonista (carteolol, oxprenolol, pindolol) ya que pueden producir taquicardia nocturna y desencadenar angina. Los más evaluados en esta indicación son atenolol (100 mg al día), metoprolol (200 mg al día), propranolol (160 mg al día) y timolol (20 mg al día). En los pacientes que han sufrido un IAM y presentan disfunción ventricular izquierda, los IECA reducen la mortalidad en un 4 a 8%. En pacientes de ambos sexos mayores de 55 años y con riesgo cardiovascular elevado (antecedente de enfermedad coronaria, AVC, enfermedad vascular periférica o diabetes con algún factor de riesgo cardiovascular adicional), pero sin disfunción ventricular izquierda ni insuficiencia cardíaca, el ramiprilo (10 mg al día) reduce el riesgo de infarto de miocardio (en un 20%), de AVC (en un 32%), la 46
APARATO CARDIOVASCULAR mortalidad cardiovascular (en un 26%) y la global (en un 16%). Conclusiones En los enfermos que han presentado angina inestable, infarto o ictus isquémico, o bien otras manifestaciones graves de arteriosclerosis, se debe evaluar cuidadosamente los factores de riesgo cardiovascular. Hay que tratar el tabaquismo, la hipertensión arterial, la diabetes, la hipercolesterolemia, la obesidad y el sedentarismo, y considerar el uso de anticoagulantes orales si hay fibrilación auricular, con el fin de evitar accidentes vasculares cerebrales (AVC) oclusivos. Para la prevención secundaria de la enfermedad coronaria y de los AVC son muy efectivos los antiagregantes plaquetarios; el de elección es el ácido acetilsalicílico a dosis de entre 75 y 150 mg. Para la prevención secundaria de la cardiopatía isquémica, los bloqueadores ß- adrenérgicos y los IECA reducen la mortalidad y la recurrencia de los acontecimientos coronarios, y se pueden asociar entre ellos. INSUFICIENCIA CARDÍACA Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina enalaprilo Diuréticos de asa furosemida Digitálicos digoxina Bloqueadores ß-adrenérgicos carvedilol Diuréticos ahorradores de potasio espironolactona La insuficiencia cardíaca tiene una prevalencia elevada (10% en pacientes de edad avanzada) y es causa importante de deterioro de la calidad de vida y de morbimortalidad. Suele ser la manifestación sindrómica final de una cardiopatía isquémica, hipertensión, miocardiopatía, valvulopatías cardíacas u otras. A menudo se asocia a fibrilación auricular crónica. Puede estar precipitada o agravada por fármacos (antiinflamatorios no esteroides AINE, bloqueadores de los canales del calcio). Generalmente se clasifica en cuatro categorías de gravedad (I, sin síntomas; II, síntomas leves con el ejercicio físico habitual; III, síntomas claros con poco ejercicio físico; IV, síntomas en reposo). 47
ÍNDEX FARMACOLÒGIC Su tratamiento se debe considerar junto con el de las enfermedades concomitantes que la pueden agravar o precipitar. Es preciso que el paciente restrinja la ingesta de sal y que corrija el eventual exceso de peso. Los objetivos del tratamiento son la mejoría de los síntomas congestivos, la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida, y el aumento de la supervivencia. Para el tratamiento farmacológico se pueden utilizar diuréticos, inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA), digitálicos, vasodilatadores (combinación hidralacina y nitratos), algunos bloqueadores ß-adrenérgicos y antagonistas de la angiotensina. Todos estos fármacos pueden mejorar los síntomas, y algunos también la supervivencia. Los diuréticos se siguen considerando fármacos de primera línea, independientemente de la gravedad; los más usados son los de asa (sobre todo furosemida, 40 a 120 mg al día por vía oral). Sus efectos más frecuentes son hiponatremia (cuyo riesgo aumenta si se asocia a un ahorrador de potasio), hipopotasemia, disminución de la tolerancia a la glucosa, elevación de la urea y la creatinina séricas y depleción del volumen e hipotensión. El tratamiento concomitante con un IECA aumenta el riesgo de hipotensión, sobre todo los primeros días en pacientes de edad avanzada. Si los síntomas causados por la retención de líquidos son leves, se puede utilizar hidroclorotiacida (inicialmente 25-100 mg al día, reduciendo las dosis a 25-50 mg al día o a días alternos, según la respuesta). Los IECA mejoran los síntomas y disminuyen la mortalidad en un 13 a 33% en pacientes con disfunción ventricular y en todos los grados evolutivos de la insuficiencia cardíaca. Si se tolera, es aconsejable iniciar el tratamiento con la combinación de un diurético con un IECA, porque aumenta la mejoría sintomática y permite reducir la dosis del diurético. Aunque se consideran similares entre ellos, el mejor estudiado en esta indicación es el enalapril (2,5-20 mg al día por vía oral). Captopril, lisinopril, ramipril, quinapril y trandolapril también son eficaces. Los IECA pueden producir tos seca y persistente (véase hipertensión). Veinticuatro horas antes de iniciar un tratamiento con IECA, y con el fin de minimizar el riesgo de hipotensión, hay que suspender la administración de todos los diuréticos. La dosis del IECA 48
APARATO CARDIOVASCULAR se debe incrementar progresivamente en 2-4 semanas, y, si se toleran, hay que llegar a 20 mg al día de enalaprilo. La adición de digoxina puede mejorar los síntomas, sobre todo cuando la insuficiencia cardíaca se asocia a fibrilación auricular, y disminuir el número de ingresos hospitalarios. La dosis habitual es de 0,25 mg al día por vía oral en una sola toma; no obstante, en pacientes de edad avanzada generalmente hay que reducirla, porque la capacidad excretora renal está disminuida (los descansos de fin de semana no son adecuados). Las manifestaciones de toxicidad digitálica pueden ser cardíacas (arritmias, sobre todo bradicardia excesiva y bloqueo auriculoventricular) o bien extracardíacas (gastrointestinales, neurológicas y visuales). La hipoxemia aumenta el riesgo. Más raramente puede producir erupción cutánea, ginecomastia, eosinofilia, trombocitopenia y agranulocitosis. También hay que reducir la dosis en caso de insuficiencia renal (véase el apéndice II) o hipotiroidismo. La administración concomitante con diuréticos favorece la hipopotasemia y aumenta el riesgo de intoxicación digitálica. Antes de prescribirla es preciso hacer un ECG de verificación (hay que recordar que el efecto de la impregnación digitálica sobre el ECG puede parecerse al de una cardiopatía isquémica) y conocer el estado renal, hepático y electrolítico del paciente y ajustar la dosis convenientemente. Un estudio reciente sugiere que la administración de digoxina a pacientes con infarto agudo de miocardio se podría asociar a un incremento de la mortalidad global y del riesgo de muerte súbita. És recomendable vigilar el efecto periódicamente con un ECG, o mediante la determinación de sus concentraciones plasmáticas. Los antagonistas de la angiotensina (losartán, 50 mg al día) pueden ser también una alternativa en caso de intolerancia a los IECA. Mejoran los síntomas y en un ensayo clínico se han mostrado ligeramente menos efectivos que los IECA para mejorar la supervivencia. Sus efectos adversos más frecuentes son diarrea, mareo, disgeusia, mialgias y migraña, y raramente puede producir hiperpotasemia y angioedema. La combinación de hidralacina (hasta un máximo de 300 mg al día) con dinitrato de isosorbida (hasta un máximo de 160 mg al día) reduce la mortalidad en pacientes con enfermedad leve o moderada 49
ÍNDEX FARMACOLÒGIC en menor medida que los IECA. Está indicada en caso de intolerancia al IECA. La hidralacina puede producir cefalea, náusea, vómitos, taquicardia y, a dosis elevadas, lupus eritematoso sistémico. Los bloqueadores ß-adrenérgicos carvedilol, metoprolol y bisoprolol disminuyen la mortalidad en un 25 a 45% y también mejoran los síntomas, en pacientes con grados funcionales II o III que ya reciben diuréticos, digoxina e IECA. Inicialmente, sobre todo en fases avanzadas, pueden empeorar la fatiga, y no está claro que todos los pacientes puedan empezar el tratamiento sin supervisión especializada. El carvedilol (25-50 mg al día por vía oral, en una o dos tomas) puede producir cefalea, mareo, hipotensión, fatiga, bradicardia, disnea y broncospasmo; dado el riesgo de hipotensión, sobre todo al inicio, hay que vigilar a los pacientes de edad avanzada y a los tratados con otros antihipertensivos. Un ensayo clínico reciente indica que la espironolactona (25 mg al día por vía oral) reduce la mortalidad (en un 27%) en pacientes en fases III y IV que ya tomaban IECA, diuréticos y digoxina. Es muy bien tolerada, aunque puede producir molestias gastrointestinales, ginecomastia, cefalea, hiponatremia e hiperpotasemia (sobre todo en pacientes con insuficiencia renal; no se debe administrar junto con suplementos de potasio ni con otros diuréticos ahorradores de potasio. Conclusiones Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) y los diuréticos de asa (furosemida) constituyen el tratamiento de referencia de la insuficiencia cardíaca congestiva crónica en ritmo sinusal. Los bloqueadores ß-adrenérgicos pueden estar indicados en la insuficiencia cardíaca de grados II y III en pacientes estables que ya reciben tratamiento con IECA y diuréticos. La digoxina puede mejorar los síntomas, sobre todo en presencia de fibrilación auricular. En fases avanzadas de la enfermedad la adición de espironolactona al tratamiento con IECA y diuréticos de asa mejora el pronóstico. Hay que tener en cuenta que los pacientes incluidos en los ensayos clínicos sobre todos estos fármacos no tienen las mismas característi- 50
APARATO CARDIOVASCULAR cas (en términos de edad, sexo, comorbididad, comedicación y dosis de los fármacos que toman) que los de la práctica habitual. Eso, y el hecho de que las tasas de intolerancia farmacológica (por fatiga, edemas, tos, etc.) son significativas, obliga a aplicar una estrategia de tratamiento escalonada que incluya un diurético de asa, un IECA, eventualmente un vasodilatador, un bloqueador ß-adrenérgico, y espironolactona, aparte de la medicación antiagregante plaquetaria, antihipertensiva, hipocolesterolemiante o per otras patologías que también pueda tomar el paciente (antidepresivos ISRS, omeprazol o antiinflamatorios). En definitiva obliga a considerar cuidadosamente la posibilidad de interacciones farmacológicas (véase la tabla 5). CLAUDICACIÓN INTERMITENTE Antiagregantes plaquetarios ácido acetilsalicílico, clopidogrel La claudicación intermitente es una manifestación de la arteriosclerosis obliterante. Se manifiesta inicialmente por calambres en las extremidades inferiores que mejoran con reposo. Si las lesiones progresan, puede aparecer frialdad de extremidades, ausencia de pulsos y piel pálida o cianótica. Sin embargo, muchos pacientes con arteriosclerosis de extremidades inferiores están asintomáticos. Su prevalencia aumenta con la edad. Es más frecuente en los hombres. Los pacientes tienen riesgo elevado de cardiopatía isquémica. La mortalidad anual es de aproximadamente un 5%. Los factores de riesgo más importantes son el tabaquismo, la hipertensión, las dislipemias y la diabetes. El curso natural de la enfermedad es muy variable; hasta un 75% de los pacients se estabilizan pocos meses después de su inicio (o incluso mejoran), mientras que un 25% empeoran progresivamente. Los objetivos del tratamiento son reducir la morbimortalidad cardiovascular, mejorando los factores de riesgo cardiovascular asociados, prevenir las complicaciones y mejorar los síntomas. El tratamiento debe ser conservador y escalonado. Hay que empezar con medidas no farmacológicas porque atenúan la isquemia y reducen los factores de riesgo de arteriosclerosis. Las medidas terapéuticas más importantes son abstenerse de fumar y andar. Ambas aumen- 51