ANESTESIA EN ODONTOLOGÍA EN PACIENTES ESPECIALES EN PROGRAMAS DE Cirugía Mayor Ambulatoria

ANESTESIA EN ODONTOLOGÍA EN PACIENTES ESPECIALES EN PROGRAMAS DE Cirugía Mayor Ambulatoria Anestesiólogos: Mario SÁNCHEZ-CARRALERO GARCÍA-CUENCA, Ubaldo VICENTE GUTIÉRREZ, Begoña MOLINA CLEMENTE, Óscar GARCÍA BLASCO, Elena CAMPILLO POVEDA, Llanos MARTINEZ GOMEZ, Mª Luisa IBARRA MARTÍ. Enfermería / DUES Potenciana Torres Medina, Virtudes Moreno Ruiz, Pilar Velasco Espejo- Saavedra, Pilar Molina Martínez, Pilar Montero González, Isabel González C. Antonio Cebrián Rojas, Marco Antonio Sánchez Martínez, Consuelo Pedrosa Cano. Albacete Diciembre 2005.Revisado Septiembre 2011 Anestesia en Odontología en pacientes especiales 1

ANESTESIA EN ODONTOLOGÍA EN PACIENTES ESPECIALES EN PRAGRAMAS DE Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) INTRODUCCIÓN. Los discapacitados psíquicos representan un colectivo con una elevada incidencia de patología bucodental por caries, piorrea y gingivitis por una inadecuada limpieza bucal. Este colectivo precisa de diferentes técnicas de anestesia general para su correcta realización. En este marco se ha desarrollado por parte del Servicio de Salud de Castilla la Mancha (SESCAM) un Plan de Atención Dental para Discapacitados Intelectuales. La cirugía mayor ambulatoria (CMA) en este tipo de intervenciones conlleva una mínima alteración del entorno familiar y social en estos pacientes con un bajo número de incidencias anestésico-quirúrgicas. La aplicación de la CMA junto a los importantes avances en el campo de la anestesiología y la prevención de nauseas y vómitos postoperatorios (NVPO), ha facilitado la atención bucodental adecuada de los discapacitados psíquicos profundos ya que pueden regresar a sus casas a las pocas horas de realizar los tratamientos que precisen e iniciar alimentación oral. Características del paciente discapacitado psíquico: vía aérea difícil por anormalidades craneofaciales, defectos cardiovasculares congénitos, afecciones respiratorias frecuentes e incapacidad para eliminar las secreciones(parálisis cerebrales), síndromes con afectación neurológica Además estos pacientes se caracterizan por un tiempo reducido de atención, miedo, inquietud, hiperactividad y conducta emocional errática. PREOPERATORIO El paciente Irá a la consulta de preanestesia con la persona jurídicamente responsable o con el Consentimiento Informado y traerá la Encuesta de Autoevaluación (ANEXO V) que habrán completado los familiares en el domicilio Traerá los Informes médicos,el cuestionario de autoevaluación de la familia y la medicación que recibe con su horario. También nos darán Información sobre algún objeto que sea de devoción para el paciente. CONSULTA DE ANESTESIA: Anestesia en Odontología en pacientes especiales 2

Valoración de Vía Aérea: En ocasiones de difícil valoración. Suelen tener algún diente móvil. Anotar en la Hoja de anestesia si precisa intubación con FBC. Conocer alergias a anestésicos locales y al bisulfito (Excipiente de la articaina y de otros anestésicos, con Adrenalina) Respiratorio: Valorar catarros, patología de adenoides, Síndrome de apnea del sueño, afectación respiratoria secundaria a disfunción cardiaca, neurológica y anatómica. Se debe retrasar el tratamiento bucodental en aquellos pacientes que tengan síntomas de infección aguda de la vía aérea superior (Ver protocolo de Infección respiratoria) Se deben tratar los síntomas de la enfermedad pulmonar crónica antes de cualquier cirugía. Cardiaca: La adrenalina utilizada junto con los anestésicos locales tanto para la intubación naso traqueal como para el tratamiento odontológico puede ocasionar problemas en los pacientes con patología del ritmo cardíaco. Todos los pacientes requieren profilaxis antibiótica de endocarditis. Neurológica: En los pacientes epilépticos es fundamental que la enfermedad esté controlada y que tomen su medicación el día de la cirugía. Se debe comprobar que los niveles de anticonvulsivantes estén en rango terapéutico Laboratorio y pruebas complementarias: hemoglobina, hematocrito, electrólitos, coagulación, bioquímica Otras pruebas se indican en función de la historia clínica y la exploración Premedicación: Es muy importante prevenir la ansiedad del paciente mediante la premedicación antes de su entrada a quirófano. Se mantendrá el tratamiento previo Información por escrito: Se le informará por escrito que el día de la cirugía deberá tomar tomará sus psicótropos, ansiolíticos, antiepilépticos 2 horas antes de la cirugía con 10-100 ml de agua, zumo sin pulpa, nuca leche o yogures. Si no puede tragar la medicación sin la ayuda de sólidos deberán añadirle espesantes y nuca superar los 100 ml de líquido 2 horas antes de la cirugía. PREOPERATORIO INMEDIATO: El anestesista, revisará el preoperatorio, hablará con los padres, y estos en una jeringa le darán la medicación al paciente que ha preparado la enfermera. Le entregará la Mascarilla Facial para que se acostumbre a ella En 15-20 minutos estará en condiciones de pasar a quirófano. PREMEDICACIÓN PARA PACIENTES ESPECIALES, en CMA Anestesia en Odontología en pacientes especiales 3

PREMEDICACIÓN ORAL (DE ELECCIÓN) Primera elección en la premedicación: Hasta los 50 Kg Midazolán con Dalsy, zumo o glucosmón Más de 50 Kg Midazolán con Dalsy y Ketolar oral Si epilepsia Midazolán con Atarax Si alergia a AINES, Midazolán con zumo o glucosmón, 1 ml Si alergia a Midazolán 1 comprimido de Atarax con Dalsy en peso>50, o con zumo, En menos de 50 kg: Ketolar (3-6 mg/kg) con Dalsy o glucosmón ½ ml Fármacos y dosis Peso Hasta 50 Kg Mas de 50Kg Midazolán 5 mg/ ml Oral 0.3-0.6 mg/kg COMPRIMIDO 7,5 MG 70 kg COMPRIMIDO 7,5 MG 80 kg COMPRIMIDO 7,5 MG Ketamina 50 mg/ml oral 3-6 mg/kg Dalsy 20 mg/ ml oral o.6mg/kg Atarax 10 mg /5 ml oral 0,3 mg/kg Con 100 mg 50 mg o, comprimido de 25 mg en lugar de midazolan Con150 mg 75 o, comprimido de 25 mg en lugar de midazolan Con 150 mg 100 mg o, comprimido de 25 mg en lugar de midazolan PREMEDICACIÓN EN PACIENTES ADULTOS QUE SE NIEGAN A TOMAR LA PREMEDICACIÓN ORAL Midazolán 0,07-0,1 mg im Atropina 1mg im o IV Ketolar 1,5 mg/kg, en caso de agitación grave. INTRAOPERATORIO Anestesia en Odontología en pacientes especiales 4

Técnica anestésica: Anestesia General. Monitorización de tensión arterial no invasiva, electrocardiograma, saturación arterial por pulsioximetria y nivel de hipnosis, Tª y mantenimiento de la temperatura con manta eléctrica. Inducción: Inducción inhalatoria con sevoflurano 6-8%, con oxigeno al 100% a volumen corriente, con un flujo de gas fresco de 10 litros/min. Una vez alcanzado un adecuado nivel de profundidad anestésica (2 minutos), canalizar vía periférica (EMLA) suave y administrar lidocaina 1 mg/kg i.v si hay riesgo de laringoespasmo junto con fentanilo y atropina, y cuando hay ausencia de reflejo parpebral o valores de BIS de 25-40 realizar laringoscopia directa muy suave, y proceder a la intubación orotraqueal sin el empleo de relajantes neuromusculares. Si persiste la ventilación espontanea y no ha Vía Aérea Difícil administraremos 0,5-0,7 mg/kg de propofol para terminar con la respiración espontanea. Esta técnica de inducción permite el manejo de pacientes con vía aérea difícil sin perder la ventilación espontánea y sin alteraciones hemodinámicas significativas. Además permite en caso de vía aérea difícil realizar la intubación oro-naso traqueal con Fibrobroncoscopia Si es necesario intubación con FBC se preparará la mesa y el FBC según LOS ANEXOS II,III). Tras administración de profilaxis antibiótica e inicio de la cirugía, se realizará prevención de NVPO según factores de riesgo (ANEXO VI), y administración de analgesia multimodal. Al finalizar el tratamiento el paciente sale de quirófano sin sueroterapia, con la vena canalizada con un apósito, y pasa a la sala de recuperación en camilla o en silla de ruedas a la sala de adaptación al medio Se mantendrá una CAM de sevorane que permita un nivel de hipnosis entre 40-50 de BIS, y lo ayudaremos con unan perfusión de remifentanilo a dosis de 0,05-0,1 microgramo/kg/min. Casi siempre se pierde totalmente la respiración espontanea, pero mantendremos ventilación sincronizada por si lo necesita el paciente, y sobre todo para la extubación PROTOCOLO ANESTESIA Y MESA SALUD BUCO-DENTAL. Preparación de las diluciones según protocolo 1. Taponamiento nasal EN INTUBACIÓN NASOTRAQUEAL: - Taponamiento orofaringeo (venda normal 5 cm.)+ agua esteril. - Lentinas. - Capsula. - Lidocaina 5%. Con adrenalina( 4 ml + ½ ml Adrenalina + ½ ml suero fisiologico) Anestesia en Odontología en pacientes especiales 5

- Jeringa de 10 ml. Manómetro de presión. - Pinza curva. 2. Intubación y taponamiento Orofaríngeo: - Laringoscopio. 2 palas. McCOY. - Tubo endotraqueal preformado polar ( azul o blanco),nº6 o superior - Menores de 7 años TET anillado silicona Nunca PREFORMADOS. - Pinzas de Magill. - Jeringa de 10 ml neumotaponamiento. Manómetro de presión. - Dos tamaños de mascarillas faciales. - Sonda de aspiración (estómago) dos tamaños. Nº 12 + SNG. - Taponamiento ojos apósito grande. - BIS 3. Fuera de la mesa. - Sonda temperatura. Colocar en esófago. - Remifentanilo. 1 mg- 50ml - Abbocath nº 20-18 + llave 3 pasos purgada con jeringa suero fisiológico. - Suero salino 50 ml con antibiótico + Ranitidina. 1,5 ml/kg. max. 50 mg. - Atropina diluida. - Fentanest diluido. - Propofol 1% 3-5 ml. - Sevorane lleno. - Aspirador con yankauer y sondas. - Rulo- cabeza grande (hacer hiperextensión).manta eléctrica. 4. Preparación medicación postintubación. Anestesia en Odontología en pacientes especiales 6

Enantyum1 mg/kg, maximo 50 mg + Zafrán 0,15 mg/kg en Suero salino 50 ml, máximo 8 mgr. Paracetamol 15 mg/kg (si hay extracciones). ------------------------------------------------------------------------------------------------ ANEXO I ver protocolo de diluciones de anestesia pediátrica ANEXO II FIBROBRONCOSCOPIA con el paciente anestesiado y con respiración espontanea, inducción inhalatoria con sevorane Fuente de Luz y torre de escopia con fibroscopio de adultos y cámara. Respirador con circuito montado con toma de capnografia. Pulsioximetria Gafas de O2 con toma de Et CO2 si las hay. Todo el material que para ventilación e intubación con laringoscopio: Mascarillas, laringoscopios, guedel, TET, fiadores, Pinzas de Magill, esparadrapo y venda, Intercambiador de TET y Eachman. Anestesia general habitual. MESA PARA INTUBACIÓN CON FIBROBRONCOSCOPIO POR BOCA Cigüeña con paño verde : 1-Lubricante hidrosoluble y Silkoespray y gasas. Esparadrapo. 2-Spray de Xilocaina al 10% y cánulas estériles(en cidex) 3- Una jeringa de 10 ml con Lidocaina 2% y una bandeja de epidural de portex (azul pequeño). 4-Canula de Williams (Abertura anterior), Cánula de VAMA y jeringa de neumotaponamiento, de 10 ml. 5-Tubo de silicona cortado para conexión al aspirador del FBC, y conexión cónica. 6-FBC dentro del TET, sujeto con esparadrapo. Y CONEXIÓN DE 15 mm de un TET normal mayor Anestesia en Odontología en pacientes especiales 7

7-Aspirador conectado a sonda blanca del nº 12 ANEXO III ANEXO IV MESA PARA INTUBACIÓN CON FIBROBRONCOSCOPIO POR NARIZ Cigüeña con paño verde 1-Lubricantes hidrosolubles, Silkoespray y gasas y esparadrapo. 2-Spray de Xilocaina al 10% y cánulas estériles(en cidex) 3-Una jeringa de 10 ml con Lidocaina 2% y una bandeja d epidural de portex (azul pequeño). 4- TET (Rushelite) de nº 6-6.5-7, muy lubricado por dentro con Sylcospray y en la zona del balón con lubricante hidrosoluble. 5-Tubo de silicona cortado para conexión al aspirador del FBC y conexión cónica. 6-Lentinas, Pinzas de kocher, Anestésico tópica con adrenalina. (Tetracaina con Adrenalina 1/%oo.B.Braun o Lidocaina 4% CA (4 ml + ½ ml Adrenalina + ½ ml suero fisiológico:). 7-FBC dentro del TET, sujeto con esparadrapo. 8--Aspirador conectado a sonda blanca del nº 12 ANEXO V CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION Fecha: Nombre y Apellidos: Edad: S/Social: Anestesia en Odontología en pacientes especiales 8

Nº Historia: Este es un cuestionario destinado al Servicio de Anestesia, para que en el caso de que se le aplique alguna técnica anestésica podamos conocer su estado clínico de la mejor forma posible. Lo debe rellenar el responsable legal del paciente, se lo llevará a casa y lo traerá completado la consulta de Anestesia o dónde se le requiera en el Hospital. Conteste SI ó NO en los cuadros correspondientes o, brevemente, donde se le solicita. CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACION DEL PACIENTE 1 ANTECEDENTES FAMILIARES Enfermedades familiares de interés:... Tipo de parto: parto normal cesárea fórceps Sufrió algún problema durante el parto?... 2. -APARATO RESPIRATORIO Fumador NO SI Nº cigarrillos/día... Asma bronquial NO SI Otras enfermedades de los bronquios... 3. - APARATO DIGESTIVO Gastritis o úlcera NO SI Cólicos biliares NO SI Antecedente de Hepatitis NO SI. Tipo: A - B - C Anestesia en Odontología en pacientes especiales 9

Otras alteraciones del aparato digestivo... 4. - SISTEMA NERVIOSO Dolores de cabeza, jaquecas o migrañas SI NO Pérdida de consciencia SI NO Convulsiones, ataques epilépticos SI NO Pérdida de fuerza en brazos y/o piernas SI NO Ciática SI NO 5. - SISTEMA URINARIO Cálculos en riñón. SI NO Infecciones urinarias y/o cistitis SI NO Diálisis SI NO 6. -CORAZON Y APARATO CIRCULATORIO. Enfermedad cardiaca SI NO En caso afirmativo, especifique cual.. Duerme con dos almohadas? NO SI Se le hinchan los tobillos? NO SI Hipertensión arterial? NO SI 7. -ENFERMEDAD DEL TIROIDES O BOCIO SI NO Tratamiento...... 8. -DIABETES Desde cuando?... Tratamiento con Insulina NO SI Dosis:. 9. -ALERGIAS. Medicamentos?... Alimentos?...Animales?...Plantas?... Látex?... Tejidos?... Metales?... Otras Anestesia en Odontología en pacientes especiales 10

alergias?...... Ha necesitado tratamiento para alguna reacción alérgica? Ha utilizado vacunas para la alergia? 10. -SANGRE Y COAGULACION Le han puesto transfusiones de sangre alguna vez? SI NO Antes de 1.979 Después de 1.979 No sabe Sangra con facilidad por encías o en pequeñas heridas? SI NO Ha tenido alguna vez anemia? SI NO 11.- COMPORTAMIENTO. Tranquilo Agresivo Con el mismo, se autolesiona Con los miembros del centro escolar o de trabajo Con la familia Con desconocidos Con personal sanitario Cuando le tocan Cuando oye ruidos Otros 12. -ANTECEDENTES ANESTESICO-QUIRURGICOS Se le ha administrado anestesia general alguna vez? SI NO Cuántas veces?... Ha tenido problemas con la anestesia general? Cuáles?......... Se le ha administrado anestesia local u otra anestesia distinta de la general?... Ha tenido algún problema con este tipo de anestesia? Cuál?...... Algún familiar suyo ha tenido problemas con la anestesia?. NO SI Qué intervenciones quirúrgicas se le han Anestesia en Odontología en pacientes especiales 11

realizado?......... 13. -PROTESIS DENTALES: NO SI PROTESIS AUDITIVAS: NO SI 14. -LENTES DE CONTACTO : NO SI 15. - Indique aquí si tiene alguna enfermedad que no haya sido reseñada en el cuestionario, y en ese caso, escríbala y el tratamiento que sigue para ello:... 16.-El paciente toma la siguiente medicación:......... 17 - OBSERVACIONES que desee hacer el familiar o tutor del paciente...... Según mis conocimientos, todas las respuestas anteriores las he respondido correctamente y las he comentado con los doctores. Si en cualquier momento se produce algún cambio en la salud del paciente, o se modifica su medicación, lo comunicaré en la primera visita que se produzca a la consulta. Anestesia en Odontología en pacientes especiales 12

Firma del responsable legal. Mes Año Día LAS BENZODIACEPINAS Y MEDICAMENTOS SIMILARES 5 Las más habituales en estos pacientes Benzodiacepinas 5 Vida media (en horas) 1 [metabolito activo] Objetivo de comercialización 2 Dosis oral equivalente aproximada (en mg) 3 Alprazolam (Xanax, Alplax,trankimacín) Bromazepam (Lexatin) 6-12 a 0.5 10-20 a 5-6 Clorodiacepóxido (Librium) 5-30 [36-200] a 25 Cloracepato dipotasico Tranxilium 36-200 5-15 mg Inhibe levodopa Contraindicado en Parkinson Clobazam (Frisium) 12-60 a,e 20 Clonazepam (Clonopin, Rivotril) 18-50 a,e 0.5 Diazepam (Valium) 20-100 [36-200] a 10 Flunitrazepam 18-26 [36- h 1 Inhibe Levodopa Anestesia en Odontología en pacientes especiales 13

(Rohipnol) 200] Potencia toxicidad acido valproico Midazolán 2 a 7,5 mg. Ansiedad jóvenes,premedicación anestesica, corta duración Loprazolam (Somnovit) 6-12 h 1-2 Lorazepam (Orfidal) 10-20 a 1 Ansiolitico,Hipnotico, Niveles valproato Lormetazepam (Noctamid, Loramet) Medazepam (Nobrium) Nitrazepam (Mogadon) Triazolam (Halcion) 10-12 h 1-2 36-200 a 10 15-38 h 10 2 h 0.5 Fármacos nonbenzodiacepínicos con efectos similares 4,5 Zaleplon (Sonata) 2 h 20 Zolpidem (Ambien, Stilnoct) 2 h 20 Anestesia en Odontología en pacientes especiales 14

1. Vida media: tiempo que pasa hasta que la concentración en la sangre disminuye a la mitad de su valor máximo después de una sola dosis. La vida media del metabolito activo está indicada entre corchetes. Este tiempo puede variar en forma considerable de un individuo a otro. 2. Objetivo de comercialización: a pesar de que todas las benzodiacepinas ejercen una acción similar, generalmente se comercializan como ansiolíticos (a), como hipnóticos (h) o como anticonvulsivos (e). 3. Estas equivalencias no coinciden con las que usan otros autores. Sin embargo, como ya se ha dicho, aunque puedan variar de un individuo a otro, están fundadas en la experiencia clínica. 4. Estos medicamentos son químicamente diferentes a las benzodiacepinas pero producen los mismos efectos en el organismo y funcionan a través de los mismos mecanismos. 5. Todos estos medicamentos están indicados para ser usados solamente por períodos breves (2-4 semanas, como máximo). Duración de los efectos. Sin duda alguna, la velocidad de eliminación de una benzodiacepina tiene una gran importancia, pues ésta determina la duración de sus efectos. Sin embargo, por lo general, la duración de los efectos que se observan es considerablemente menor que la vida media de duración. En el caso de la mayoría de las benzodiacepinas, los efectos visibles generalmente desaparecen después de pocas horas. A pesar de esto, mientras están presentes en el organismo, estas drogas siguen ejerciendo efectos muy sutiles. Estos efectos pueden hacerse más evidentes durante el uso continuado o bien pueden aparecer en forma de síntomas de abstinencia cuando se reduce la dosis o cuando se suspende por completo la toma del fármaco. Acción terapéutica de las benzodiacepinas. Independientemente de su potencia, de la velocidad de eliminación de las benzodiacepinas o de la duración de sus efectos, la acción de la droga en el organismo es virtualmente la misma en el caso de todas las benzodiacepinas. Esto es cierto en todos los casos, aunque sean comercializadas como ansiolíticos, hipnóticos o anticonvulsivos. Todas las benzodiacepinas tienen cinco efectos principales que Anestesia en Odontología en pacientes especiales 15

se usan con propósitos terapéuticos: efecto ansiolítico, hipnótico, miorrelajante, anticonvulsivo y amnésico (deterioro de la memoria). Bibliografía 1. Que es el retardo mental? Disponible en: http://www.ongactitud.org/preguntas.html 2. Anestesia general para tratamiento bucodental en pacientes discapacitados. Badajoz http://web.mac.com/bisky73/paddi.ses/paddi.html http://www.worlddental-online.com/index.php?id=2766 3. Horwitz S, Kerker B, Owens P, Zigler E. The Health Status and Dental Needs. Chapter Dental health among individuals with mental retardation. pg 119-129, Marzo 2001. 4. Cumella S, Ransford N. Needs for oral care among people with intellectual disability. Journal of Intellectual Disability Research, (2000); 44(3-4):1-2. 5. Doris J. Stiefel. Dental Car Considerations for Disabled Adults. Spec Care Dentist 22(3)26S-39S, 2002 Anestesia en Odontología en pacientes especiales 16