Actualización en el tratamiento de la Dermatitis Atópica Carmen Lorente Méndez La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad inflamatoria y pruriginosa de la piel, frecuente en perros, condicionada genéticamente, con unos signos clínicos característicos y asociada a la presencia de anticuerpos IgE frente a alergenos ambientales. Puntos importantes a considerar antes de iniciar el tratamiento de esta enfermedad: 1. Prurito como signo imprescindible de este proceso 2. La similitud de los signos clínicos en DA y Alergia Alimentaria y el carácter clínico del diagnóstico de la DAC (nuevas entidades contempladas como la dermatitis atópica inducida por alimentos y la Atopic like dermatitis) 3. La atopia es una condición genética del individuo y como tal no es curable. 4. La imposibilidad de eliminar el contacto con el alergeno en DA 5. La posible concurrencia de varias enfermedades alérgicas en un mismo animal 6. El efecto sumatorio referido al prurito ante la concurrencia de diferentes alteraciones cutáneas en el mismo animal. 7. La alteración de la barrera cutánea como parte importante de 1.- Prurito El signo clínico cardinal, pero no patognomónico de este proceso es el prurito. La mayoría de las lesiones son secundarias al rascado del animal. Cada paciente manifestará la enfermedad con un grado de prurito diferente y eso condicionará sus necesidades terapéuticas. El objetivo fundamental del tratamiento de esta enfermedad es disminuir la sensación de prurito y evitar la manifestación clínica de la enfermedad. 2.- Imposible diferenciar clínicamente una DA de una AA, por lo que si el diagnóstico de la DA es clínico: hay que descartar siempre la posible existencia de una Alergia alimentaria antes de diagnosticar la Dermatitis Atópica. 3.- La condición genética del individuo no podemos cambiarla, por lo que hay que ser conscientes y hacer consciente al propietario que esta enfermedad no es curable. Pero SI podemos controlarla y conseguir calidad de vida para el animal y para el propietario. Es imprescindible en su diagnóstico y tratamiento una colaboración estrecha con el propietario, por lo que cualquier plan de tratamiento debe ser aceptado por el propietario y adaptado a sus posibilidades. 4.- En cualquier proceso alérgico, si se elimina el contacto con el alergeno, desaparece la manifestación clínica de la alergia. Podemos evitar el contacto con el alergeno en alergias a la picadura de las pulgas, en alergias alimentarias y en alergias de contacto, pero es imposible evitar el contacto del animal con alergenos ambientales. El diagnóstico de una atopia sentencia al animal a una enfermedad crónica y no curable es por ello que se debe afinar enormemente en el diagnóstico. 5.- Un animal atópico es más susceptible a desarrollar otros procesos alérgicos, es por ello que deben someterse a unos estrictos planes de tratamiento para la prevención de la infestación por pulgas durante toda su vida. Y es imprescindible descartar una DAPP y una alergia Alimentaria antes de confirmar el diagnóstico de DA 6.- No sólo las enfermedades alérgicas producen picor, cualquier alteración de la piel puede producir sensación de picor. Es frecuente que en el curso de la dermatitis atópica aparezcan infecciones secundarias tanto bacterianas como por levaduras que producen picor, estos procesos deben ser controlados, para a su vez controlar el picor. Otros cambios asociados a la dermatitis atópica como acantosis, seborrea pueden producir picor y deben ser controlados.
7.- Se ha demostrado que el individuo atópico presenta defectos en la barrera epidérmica. Esta debilidad cutánea favorece la penetración de los alergenos, predispone a la aparición de infecciones y puede ser causa directa del prurito. Todos los animales atópicos deben recibir cuidados cutáneos que ayuden a la integridad de la epidermis y sus anejos. Tipos de tratamiento empleados en Dermatitis Atópica : 1. Terapia antimicrobiana. Debido a la frecuente asociación de la dermatitis atópica con infecciones bacterianas o por Malassezia, debe emplearse siempre que existan estas complicaciones. 2. Tratamiento tópico dirigido a disminuir la carga alérgénica sobre la misma y a mantener la piel en condiciones optimas de hidratación y funcionalidad. 3. Inmunoterapia: consiste en la inoculación de pequeñas diluciones de alergenos a los que es hipersensible el animal para conseguir una tolerancia a los mismos. 4. Tratamiento antipruriginoso: existen distintos fármacos con estas propiedades, suelen tener efectos sinérgicos y deben emplearse en combinación con las terapias anteriores a la mínima dosis efectiva por sus posibles efectos secundarios. Entre estos fármacos tenemos los ácidos grasos esenciales, los antihistamínicos, los glucocorticoides y la ciclosporina Tratamiento tópico Dentro del tratamiento tópico, el más importante es el empleo de la champuterapia. El empleo de champúes como tratamiento de la dermatitis atópica cumple cuatro objetivos: 1. Disminuir la carga alergénica 2. Reestructuración cutánea 3. Efecto antipruriginoso 4. Hidratación La champuterapia debe emplearse desde el principio, adaptando el champú a emplear a la condición cutánea del animal. En los momentos en que aparecen infecciones se deben emplear champúes antisépticos que cuiden la piel y no la resequen, ya que en ese caso habría un efecto rebrote del prurito. Para mantenimiento se deben emplear champús con propiedades calmantes, restructurantes e hidratantes. La frecuencia del baño variará en episodios agudos y en terapias de mantenimiento. Para iniciar una champuterapia lo ideal serían baños a días alternos para irlos espaciando a dos por semana y a baños semanales o a demanda. Para la terapia de mantenimiento quien mejor puede valorar su frecuencia es el propietario hay animales que pueden requerir baños semanales y otros en los que cada 15 días puede ser suficiente. Se ha demostrado la eficacia de las bañeras de hidromasaje en el control de prurito. Otros tratamientos tópicos: Para control de zonas de prurito localizadas aceponato de hidrocortisona, Tacrolimus Empleo tópico de ácidos grasos para hidratación y reestructuración cutánea (insuficiente información que sustente su utilidad) Empleo de otros productos tópicos de origen natural y efecto antipruriginoso o reestructurante (insuficiente información que sustente su utilidad)
Inmunoterapia alergeno específica Consiste en la inoculación de pequeñas diluciones de alergenos a los que es hipersensible el animal para conseguir una tolerancia a los mismos. Una vez diagnosticada la dermatitis atópica, posiblemente la opción más inocua de tratamiento es la aplicación de una Inmunoterapia alergeno específica. Para realizarla es imprescindible detectar cuales son los alergenos implicados en el proceso. Existen condiciones como la Atopic-like Dermatitis en las que no es posible identificar estos alérgenos y por tanto no se puede emplear este tratamiento. Una cuestión fundamental es explicarles a los propietarios el coste de este tratamiento (se debe contemplar en el mismo la realización de las pruebas alergénicas), la necesidad de mantener el tratamiento al menos un año y la posible ineficacia del mismo. Se puede estimar su eficacia en un 70% de los casos. Esta eficacia puede significar una resolución completa del cuadro clínico o traducirse en una disminución en el consumo de los fármacos que pudiera estar necesitando el animal o en una reducción de los episodios de agudización de la enfermedad. Probablemente es el tratamiento más inocuo tanto para el animal como para el propietario y en caso de ser efectivo probablemente también el más económico. En todo caso de Dermatitis atópica diagnosticado se debería intentar este tratamiento, pero siempre contando con la aprobación del propietario y explicándole claramente sus ventajas y desventajas resumidas en: Libre de efectos secundarios*, Tratamiento a largo plazo, Coste económico y expectativas. Tratamiento con Interferones En los últimos años se han publicado cuatro estudios que muestran la eficacia del tratamiento con Interferones en casos de Dermatitis atópica. Una opción útil cuando la inmunoterapia alérgeno específica no es factible. Tratamiento Médico antipruriginoso Por el carácter crónico e incurable de esta enfermedad, debería ser nuestro último recurso en el tratamiento a largo plazo de la enfermedad, pero no por ello es el necesario en muchos casos. El tratamiento antipruriginoso de todos los tiempos y el más económico son los glucocorticoides, sin embargo en la actualidad debería limitarse como tratamiento crónico a aquellos casos en que otras opciones terapéuticas no han dado resultados o no son viables. Sin embargo los Glucocorticoides son el tratamiento de elección en los episodios agudos que necesitan un control inmediato del prurito. Deben emplearse a dosis antiinflamatorias, preferiblemente prednisona o prednisolona (máximo 1mg/kg y día), durante periodos cortos de tratamiento y siempre vía oral. No emplear glucocorticoides depot. Mi elección es la prednisona, máximo 3-4 días a dosis de 0,5mg/kg cada 12h. En caso de ser necesarios en el manejo crónico de la enfermedad el objetivo es su empleo a dosis de 0,25mg/kg cada 48h (dosis de prednisona o prednisolona), considerando siempre el posible desarrollo de un hiperadrenocorticismo iatrogénico. Actualmente, la ciclosporina se considera tan efectiva como los glucocorticoides y sin los efectos secundarios de estos. Como contrapartida su coste. A pesar de ello en caso de necesitar un tratamiento médico crónico es siempre mi elección. No es útil para el tratamiento de episodios agudos, ya que necesita un mínimo de 10 días para su máxima eficacia. Empleo a dosis de 5mg/kg y día, mínimo un mes, para posteriormente ir disminuyendo su pauta a días alternos hasta encontrar la frecuencia de administración mínima. Los antihistamínicos no parecen ser una opción eficaz para el tratamiento de la dermatitis atópica y menos como monoterapia. En caso de decidir su empleo se debería emplear hidroxicina (2mg/kg cada 12h) o Cetirizina (0,5-1mg/kg al día). En el caso de tratamiento con Glucocorticoides estos fármacos podrían disminuir la dosis efectiva de GC.
En cuanto a los ácidos grasos esenciales, sus beneficios se observan fundamentalmente a nivel de la calidad y brillo del pelaje y no se observan hasta dos meses de tratamiento con los mismos. No es conocida cual es la proporción más eficaz y si se sabe que el contenido en ácidos grasos de muchas dietas supera enormemente las cantidades aportadas por cualquier complemento nutricional. Por lo que en caso de decidir suplementar con ácidos grasos se recomienda a través del consumo de dietas específicas. En el último año se han publicado algunos estudios que muestran la eficacia del inhibidor de la tirosin quinasa selectivo para el receptor c-kit, Masitinib, en el tratamiento de la DAC. Su empleo parece ser prometedor en casos refractarios a otros tratamientos, aún teniendo en cuenta su elevado coste y sus potenciales efectos secundarios. Conclusiones No existe una terapia única y eficaz de manera general para el tratamiento de la Dermatitis atópica. El tratamiento de la Dermatitis atópica requiere un estudio profundo de cada caso y una planificación terapéutica adaptada tanto al caso clínico como a las posibilidades, colaboración y expectativas del propietario. La terapia de mantenimiento eficaz puede demorarse un año desde el diagnóstico de la enfermedad. Una estrecha colaboración entre propietario y veterinario es fundamental para el éxito del tratamiento Encontrar la terapia idónea en cada paciente es un arte médico y el especialista dermatólogo es una pieza clave en su planificación. Referencias bibliográficas Interventions for atopic dermatitis in dogs: a systematic review of randomized controlled trials. Olivry T, et al. Vet Dermatol. 2010 Feb;21(1):4-22. Review Treatment of canine atopic dermatitis: 2010 clinical practice guidelines from the International Task Force on Canine Atopic Dermatitis. Olivry T. et al International Task Force on Canine Atopic Dermatitis. Vet Dermatol. 2010 Jun;21(3):233-48. Effect of a novel topical diester glucocorticoid spray on immediate- and late-phase cutaneous allergic reactions in Maltese-beagle atopic dogs: a placebo-controlled study. Bizikova P et al. Vet Dermatol. 2010 Feb;21(1):70-9. Efficacy of a 0.0584% hydrocortisone aceponate spray in the management of canine atopic dermatitis: a randomised, double blind, placebo-controlled trial. Nuttall T et al. Vet Dermatol. 2009 Jun;20(3):191-8. Epub 2009 Apr 3 Low-dose recombinant canine interferon-gamma for treatment of canine atopic dermatitis: an open randomized comparative trial of two doses. Yasukawa K et al. Vet Dermatol. 2010 Feb;21(1):42-9. The use of recombinant omega interferon therapy in canine atopic dermatitis: a doubleblind controlled study. Carlotti DN et al. Vet Dermatol. 2009 Oct;20(5-6):405-11. Masitinib for the treatment of canine atopic dermatitis: a pilot study. Daigle J, Moussy A, Mansfield CD, Hermine O. Vet Res Commun. 2010 Jan;34(1):51-63.
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