A.- CONCEPTO DE ALERTA PROTOCOLO DE ALERTA POR HEPATITIS A (Revisado marzo 2009) Definición de alerta por Hepatitis A - Un caso o más si se sospecha origen alimentario. (Ya considerada como EDO urgente) - Un caso en guardería o centro de preescolar. - Un caso en una zona con deficientes condiciones higiénico-sanitarias. - Dos o más casos relacionados (familiares, compañeros de estudios, compañeros de trabajo, etc.). - Agrupación de 3 casos en una localidad en una cuatrisemana. En localidades de > 200.000 habitantes, ante la aparición en una cuatrisemana de 3 casos por 100.000 hab. Definición de caso Definición de caso clínico 1 : Enfermedad con un comienzo insidioso de los síntomas ( fiebre, malestar general, anorexia, náuseas, molestias abdominales), junto con las siguientes alteraciones bioquímicas: - Aumento del urobilinógeno en orina. - Aumento mayor de 2,5 veces el límite superior de transaminasas (GOT, GPT). Criterios diagnósticos de laboratorio: Detección de IgM frente al virus de la hepatitis A en suero. Clasificación de caso Caso sospechoso/probable: caso compatible con la definición clínica de caso, sin evidencia de padecer otra enfermedad hepática, o bien encaja con la definición clínica (no conociendo bioquímica) y es un contacto con un caso confirmado por laboratorio. Caso confirmado: caso sospechoso/probable que presenta criterio diagnóstico de laboratorio o relacionado con vinculo epidemiológico (caso sospechoso que ha estado en contacto con un caso confirmado serológicamente en el periodo de infectividad de este) B.- DETECCIÓN DE LA ALERTA Se realizará desde: - Cualquier punto de la red (atención primaria, atención especializada, urgencias, etc.). - Guarderías, centros escolares o instituciones cerradas. - Delegación / Distritos de AP a partir de las declaraciones de EDO. 1 Definición de la RENAVE XV-1
Alerta por hepatitis A C.- COMUNICACIÓN DE LA ALERTA En días laborables, horario de 8:00 a 15:00 horas se hará a: - Distrito Sanitario, mediante teléfono o Fax, si la detección se produce en Atención primaria, o bien - Medicina Preventiva, en el caso de los hospitales El Distrito o el Servicio de Medicina Preventiva grabará la alerta en la aplicación redalerta. Si se sospecha origen alimentario lo valorarán las unidades de Higiene Alimentaria (solo si el alimento implicado tiene número de registro sanitario, la venta ambulante es competencia de los ayuntamientos) La Delegación considerará la necesidad de comunicarlo a otros organismos, según características y magnitud de la alerta. Entre las 15.00 y las 8:00 horas del día siguiente, los fines de semana y festivos, la comunicación se realizará a través de la EPES, utilizando el nº de teléfono fijado en cada provincia para tal efecto. D.- DIAGNÓSTICO DE ALERTA Mediante comprobación de la distribución geográfica y temporal de los casos para constatar agregación temporal, espacial y de frecuencia de los mismos, así como alteración del patrón epidemiológico. E.- ORGANIZACIÓN DE RECURSOS. Una vez establecido el carácter de alerta, la coordinación dependerá del área epidemiológica de cada Distrito, que iniciará la intervención. - Confirmación de la alerta: determinar el ámbito de aparición de la alerta: Poblacional, colectivo (residencia, colegio, hotel, etc) o domiciliario. Se debe realizar una búsqueda activa de casos tras la declaración de casos sospechosos, tomando como fuentes de información: Los registros del laboratorio: para la búsqueda de casos que presenten IgM antihav positivo. Las historias clínicas: para la búsqueda de casos con criterios clínicos de enfermedad - Construir la curva epidémica que permita confirmar la existencia de una agrupación en tiempo y espacio cuando sea necesario. - Realización de la investigación epidemiológica estándar de un brote: definición de caso y realización de las encuestas a los casos sobre antecedentes previos a la aparición de los síntomas, con el fin de orientar el brote hacia un posible origen alimentario, hídrico o secundario a contactos persona-persona. - Investigación ambiental: abastecimientos de agua sospechosos, vertido de las aguas residuales, estado de la red, etc. - Investigación alimentaria: viveros de mariscos, venta de frutas y verduras, venta ambulante, establecimientos de restauración, etc. Si fuera necesario, toma de muestras según la normativa en vigor. Se remitirán al Laboratorio de la Delegación Provincial de Salud XV-2
correspondiente. - Establecimiento de una hipótesis de trabajo y adopción de medidas de control del brote. TRANSMISION DE LA ENFERMEDAD (.) F.- MEDIDAS DE AISLAMIENTO O PROTECCIÓN Generales - Medidas de control de transmisión persona-persona: - Extremar las medidas de higiene y aislamiento entérico. Eliminación sanitaria de heces, orina y sangre del paciente en las 2 primeras semanas de la enfermedad, no siendo necesario una semana después de la aparición de la ictericia. El periodo de incubación oscila entre 15 y 50 días. Promedio treinta días. El periodo de infectividad máximo (aunque es posible la transmisión desde los primeros días de replicación del virus) se produce durante la segunda mitad del periodo de incubación hasta aproximadamente la primera semana después de la aparición de ictericia. - Educación sanitaria de enfermos, convivientes y familiares acerca de los riesgos y medidas para evitarlos, centrándose en la importancia del lavado de manos y la higiene general para la prevención de la transmisión fecal-oral. Inmunización de los contactos: - A las personas que recientemente han estado expuestas al virus de la Hepatitis A sin haber sido previamente vacunadas se les administrará una dosis de vacuna o inmunoglobulina (IG) (0.02mL/Kg) tan pronto como sea posible, dentro de las 2 semanas tras la exposición, de acuerdo con la siguiente pauta: En personas sanas entre 12 meses y 40 años se utilizará preferiblemente la vacuna En mayores de 40 años es preferible la IG, si no está disponible se utilizará la vacuna. En niños menores de 12 meses, en inmunocomprometidos, personas con enfermedad hepática crónica y personas con contraindicación de la vacuna se administrará la IG. - Las personas a las que se les administra IG y que también tengan indicación de vacuna por otras razones, la vacuna se administrará simultáneamente con la IG. - En aquellas personas que han recibido una dosis de vacuna, se administrará una segunda dosis según pauta vacunal establecida. - No se ha demostrado que la vacunación o la administración de IG después de las dos semanas desde la exposición prevenga la enfermedad. - Medidas de control ambiental: se deberá garantizar la potabilidad del agua y la eliminación sanitaria de las aguas residuales. Para mayor información, consultar el Protocolo ante alerta de brotes hídricos. XV-3
Alerta por hepatitis A - Medidas de control alimentario: se deberá garantizar el control sanitario de los viveros, caladeros y puntos de venta de marisco, así como de venta de frutas, verduras, etc. Así como el control sanitario de los establecimientos de restauración y la educación de los manipuladores de alimentos. Para mayor información, consultar el Protocolo de alerta por TIA. Especificas - Brote poblacional en zonas con deficientes condiciones higiénico sanitarias. Ante la declaración de una alerta por brote de ámbito poblacional en estas zonas, (al menos dos casos relacionados de ámbito no familiar). Las medidas más adecuadas para controlar el brote serían una rápida profilaxis postexposición de contactos estrechos y la vacunación precoz de la población susceptible de la zona a través del medio escolar, del centro de salud y directamente en la propia zona. La población susceptible deberá definirse en cada brote en función de los antecedentes epidemiológicos de la enfermedad y vacunación en esa población. - Guarderías: - Cuando se produce 1 ó más casos en niños o empleados de la guardería, se administrará vacuna o IG a todos ellos. - Cuando se producen casos en el hogar de 2 o más niños que asisten a la guardería, se administrará vacuna o IG a todos los niños y empleados de la guardería. - Se valorará la administración de vacuna o IG a los contactos familiares de niños que asisten a guarderías en las que se produce un brote importante de Hepatitis A. - Establecimientos de restauración: Si ocurre un caso en manipuladores de alimentos: - Deberá administrarse vacuna o IG a todos los manipuladores de alimentos del establecimiento. Como norma general, no se administrará vacuna ni IG a los clientes del establecimiento. La vacuna o IG pueden administrarse en el término de dos semanas después de la última exposición. Se debe retirar a los manipuladores de alimentos infectados, al menos hasta 7 días desde el inicio de la ictericia. - Centros docentes y de trabajo: Educación Infantil La vacuna o IG se administrará exclusivamente a los contactos de clase del caso. Educación Primaria y Secundaria, centros de trabajo - No está indicada la administración de la vacuna o IG a los contactos escolares ni del entorno laboral si se produce un sólo caso, o si habiendo más casos, la fuente de infección no se encuentra en el centro. - Si la investigación epidemiológica indica que ha habido transmisión entre los XV-4
alumnos del centro se administrará vacuna o IG a los contactos estrechos del caso. - Si la investigación epidemiológica indica una fuente común de infección y ésta se encuentra en el centro, se administrará vacuna o IG a los expuestos. - Centros para disminuidos psíquicos, prisiones y otras instituciones cerradas: - Se administrará vacuna o IG a todos los residentes o trabajadores en contacto con el caso. - Se valorará la administración de vacuna o IG a todos o parte de los residentes o personal del centro, en función de las posibilidades de aplicación de medidas higiénicas. G.-BUSQUEDA ACTIVA DE MÁS CASOS Tomando como fuentes de información: - Los registros del laboratorio: para la búsqueda de casos que presenten IgM antihav positivo. - Las historias clínicas: para la búsqueda de casos con criterios clínicos de enfermedad. H.-INVESTIGACIÓN DE ANTECEDENTES I.- FINALIZACIÓN DE LA ALERTA Se establecerá el final de la alerta un mes después de la aparición del último caso asociado a la alerta. J.- BIBLIOGRAFIA - MMWR. Prevention of Hepatitis A after exposure to Hepatitis A Virus and International Travelers. Update Recommendations of the Advisory Committee on Inmunization Practices (ACIP). October 19, 2007.Vol 56 (41); 1080-1084 - MMWR. Prevention of Hepatitis A through active or pasive immunization. May 19, 2006.Vol 55. NºRR-07 - Victor JC, Monto AS, Surdina TY, et al. Hepatitis A vaccine versus immune globulin for postexposure prophylaxis. N Engl J Med 2007;357: 1685-94 - David L. Heymann, editor. El control de las enfermedades transmisibles, OPS, XVIII Ed., 2005, pp 325-329. XV-5
Alerta por hepatitis A ENCUESTA EPIDEMIOLÓGICA : HEPATITIS A DATOS DE FILIACIÓN: CASO: CONTROL: NOMBRE,APELLIDOS Fecha de Nacimiento: / / Edad: Genero: Hombre: Mujer: Domicilio: Localidad : Provincia: Tfno.: Ocupación: Centro de Est/Trabajo DATOS CLÍNICOS: Fecha inicio síntomas: / / Fecha inicio ICTERICIA: / / Descripción de los primeros síntomas: ingreso en Hospital: Si No Fecha de Ingreso: / / Centro:: MÉDICO DE CABECERA: CLAVE: CENTRO: Tfno.: DATOS DE LABORATORIO: Transaminasas: Pos Negativa No realizadas Valores: Fecha: / / IgM anti A: Pos Negativa No realizadas Fecha: / / CONVIVIENTES (excluido el caso) Nº: Especificar relación/edad: CONTACTOS: Conoce a alguna persona que haya enfermado de hepatitis: SI NO Ha tenido algún tipo de contacto: SI NO DATOS EPIDEMIOLOGICOS: (Datos relativos a 2 meses antes de inicio de sintomas) Tipo de caso: Esporádico Asociado a brote Sospechoso/Probable Confirmado 1. Asiste o trabaja en guarderia, colegio de preescolar o institución cerrada: SI NO 2. Ha tenido/tiene contacto familiar con niños o trabajadores de las instit. anteriores: SI NO 3. Ha tenido contacto con un caso confirmado de Hepatitis A: SI NO En caso afirmativo especificar Ha realizado algún viaje: SI NO Ha realizado alguna excursión al campo: SI NO Ha realizado actividad deportiva acuática fluvial: SI NO OBSERVACIONES: XV-6
ALIMENTOS CONSUMIDOS : 1. FRUTAS Y VERDURAS: Consumo de frutas SI NO Consumo de verduras SI NO Tipos y clases: Dónde la adquiere?: (especificar el sitio en caso afirmativo) Mercado público: SI NO Venta ambulante: SI NO Tienda: SI NO Campo propio: SI NO (tipo de riego) Procedentes de huertas locales SI NO Preparación: Lavado de la fruta y verduras SI NO Adición de gotas de lejía en el lavado: SI NO Nº de personas que comieron: Observaciones: 2. HELADOS/ LACTEOS: SI NO Preparación: Marca: Tienda: Domicilio: Local Público: Domicilio: Nº de personas que comieron: Observaciones: 3. MARISCOS (incluidos bivalbos): SI NO Fresco Congelado Navajas Mejillones Coquinas Ostras Almejas Berberechos Otros (Especificar): Dónde lo adquiere? : Mercado público: SI N Venta ambulante: SI NO Tienda: SI NO Especificar: Marisqueo propio: SI NO Lugar: Preparación: Al natural: Cocinadas: Al vapor: Cocidas: Consumo público (bares): SI NO Lugar y domicilio: Nº de personas que comieron: Observaciones: 4. AGUA: SI NO De la red pública SI NO Tiene deposito o aljibe su edificio? SI NO Consume agua envasada? SI NO Marca: Consume agua de pozo en su domicilio SI NO Agua a granel SI NO En caso afirmativo marca, y lugar y domicilio de compra/consumo: Está conectada su vivienda a la red de saneamiento?: SI NO Consumo de agua procedente de fuentes SI NO Consumo de agua procedente de pozos propios SI NO Nº de personas que la consumen: Observaciones: 5. OTROS ALIMENTOS: SI NO Preparación: Marca: Tienda: Domicilio: Local Público: Domicilio: Nº de personas que comieron: Observaciones: XV-7