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TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA Juan A. Riesco Miranda 22 de Octubre de 2013 Ponencia Patrocinada por GSK

INTRODUCCIÓN TSN: Concepto Justificación de su utilización Novedades terapéuticas Nuevos conceptos de uso Evidencia Científica CONCLUSIONES

INTRODUCCIÓN

www.separ.es

Tratamiento Farmacológico Todos los pacientes que pretenden realizar un serio intento de dejar de fumar deberían ser animados a la utilización de tratamiento farmacológico, excepto en circunstancias especiales (Grado de evidencia A) www.separ.es

TRATAMIENTO TABAQUISMO. Característica del tratamiento del tabaquismo. Todo fumador que quiera dejar de fumar debe recibir: a) apoyo psicológico de diferente intensidad, para combatir la dependencia psíquica y b) tratamiento farmacológico para combatir la dependencia física. Fiore M. US. Treating Tobacco Use and Depend.2008

TRATAMIENTO TABAQUISMO. Combinación V. Sólo Psicológico. Tipo OR % Abstinencia Psicológico 1 14.6 Combinado 1.7(1.3-2.1) 22.1(18.1-26.8) -Fiore M. Treating Tobacco Use and Dependence. 2008.

TRATAMIENTO TABAQUISMO. Combinación V. Sólo Farmacológico Tipo OR % Abstinencia Farmacológico 1 21.7 Combinado 1.4(1.2-1.6) 27.6(25.0-30.3) -Fiore M. Treating Tobacco Use and Dependence. 2008.

TRATAMIENTOS: FARMACOLÓGICOS NO FARMACOLÓGICOS ABORDAJE MULTICOMPONENTE

JUSTIFICACIONES DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO La aparición de un síndrome de abstinencia nicotínico es una de las principales causas de recaída (85-90 %) El 60 % de los fumadores quiere dejar de fumar El 10-15 % está en fase de preparación 1 intentose acompaña del 2-5 % de éxitos, que se triplica en caso de tratamiento adecuado Sólo un 4 %de tratamiento médico adecuado

Terapia sustitutiva con nicotina

JUSTIFICACIONES DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: TSN La rapidez de acción (7 sg) de la nicotina sobre el Sistema Dpaminérgico-Mesolímbico es clave para la ADICCIÓN Nicotinemia no inferior a 10 ng/ml para evitar S. de Abstinencia TSN: se suministra cantidad suficiente para evitar abstinencia y no tan elevada para crear dependencia El fumador, teniendo cubiertas sus necesidades con la TSN puede centrarse más fácilmente en los aspectos psicocomportamentales creando nuevos mecanismos de conducta Éxitos > 40 % %

TSN. Características. Vía de administración: chicle, parche y comprimidos. Nivel de nicotinemia: superior a 10 ng/ml. Pico de nicotinemia: Rápido y alto.

TSN: Características a recordar -Utilizar vía distinta a cigarrillos - Eficacia conjunta OR 1,58 - Alcanzar una cantidad de nicotina en sangre suficiente para evitar el síndrome de abstinencia. - No producir dependencia. - Efectos secundarios comunes: mareo, nauseas y cefalea. Stead et al. Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23;(1):CD000146

TSN: Mecanismos de acción Aunque sin evidencias concluyentes - Alivio de los síntomas del síndrome de abstinencia - Reducen igualmente el mecanismo de refuerzo - Aporta efectos confiados antes al cigarrillo: vencer o dominar mejor las situaciones de estrés o aburrimiento y manejar mejor el hambre y la ganancia de peso. Henninfield JE et al. CA Cancer J Clin 2005; 55: 281 Shiffman et al Psychopharmacology (Berl) 2006; 184: 608)*

Formulaciones TSN: PARCHES CHICLES COMPRIMIDOS PARA CHUPAR SPRAY NASAL TABLETAS SUBLINGUALES INHALADOR BUCAL

NOVEDADES TSN

Parches de Nicotina

Mecanismo de acción Tres capas: adherente protectora reservorio

Parches de Niquitin Cuatro capas: adherente protectora reservorio Membrana de liberación controlada

Parches de Nicotina NIQUITIN CLEAR Mecanismo de acción: Control de manifestaciones del SA a través de liberación prolongada (24 h) de dosis controlada de nicotina, mediante aplicación transdérmica. Presentan cuatro capas: la adherente, el reservorio, la protectora y una lámina de liberación controlada. Tamaño en cm 2 : 22 15-7 (5,1 mg / cm 2 ) Reservorio (contenido total): 114 mg /78 mg /36 mg Tiempo de aplicación: Aplicación transdérmica 24 horas Nicotina liberada (24 h): 21mg 14mg 7 mg

Parches de Nicotina OTROS PARCHES Reservorio (contenido total): 24 mg /16,6 mg /8,3 mg Tiempo de aplicación: 16 y 24 horas Tamaño en cm 2 : 30 20-10 Nicotina absorbida (24 h): 21mg 14mg 7 mg Nicotina absorbida (16 h): 15mg 10mg 5 mg

Parches de Nicotina - Eficacia clínica: se ha demostrado frente a placebo OR 1,90 (IC 95%,1,36 2,67), estas cifras son independientes de la intensidad de la ayuda psicológica y del contexto donde se ha realizado la deshabituación. Stead et al. Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23;(1):CD000146

Parches de Nicotina Efectos secundarios: (1-3 semanas) eczema o eritema, picor, dolor muscular, raro más allá de 20 días (3 18%). 1 al 9% presentan mialgias generalizadas, parestesias, exantema, mal sabor de boca, mareos, cefaleas, insomnio, pesadillas, náuseas, hipo, palpitaciones Contraindicaciones: Enfermedades dermatológicas Ulcus péptico, HTA no controlada, IAM o angor reciente y en el hipertiroidismo (Evitarlo) Embarazo y lactancia

Parches de Nicotina Existen diferencias entre los parches de 16 hs y los de 24?: -No de eficacia -Los de 24 hs controlan mejor el craving no sólo al levantarse sino a lo largo de todo el día y en el tiempo que se utilice -Los de 24 hs parece que reducen mejor la ansiedad, la irritabilidad y el cansancio. -Los de 16 hs se toleran mejor en pacientes con insomnio, alteraciones en la noche. Shiffman S et al. Addiction 2000; 95: 1185.

Recomendaciones: Parches de Nicotina -Deben ser utilizados por un período no inferior a 6 sem., antes de 6 sem. se facilita recaída y >14 semanas no aumenta éxito Recomendaciones SEPAR. Arch Bronconeumol 2008; 44: 213-9. Fiore et al. May 2008

Comprimidos de nicotina

Comprimidos de nicotina - Mecanismo de absorción y farmacocinética similar a chicles 2 mg y de 4 mg (1 y 2 mg) - Efectividad: dobla las posibilidades. - Nueva formulación de 2 y 4 mg - Utilización; 1 o 2 compr cada hora mientras este despierto durante 6 a 8 semanas y reducirlo hasta la 12 semana. - Escasísimos efectos secundarios

NOVEDAD TSN: Comprimidos Niquitin Son comprimidos para chupar, que se disuelven en la boca en un período máximo aproximado de 10 minutos Contienen nicotina (nicotina resinato): los hay de dos dosis (1,5 mg/ 4 mg) REDUCEN LA ANSIEDAD UN 60 % MÁS QUE UN PLACEBO A LOS 3 MINUTOS (4 mg) Para fumadores de 20 cigarrillos / día se recomiendan los comprimidos de 1,5 mg Para fumadores de >20 cigarrillos / día se recomiendan los comprimidos de 4 mg

EFICACIA DE TSN - Nº Ensayos Clínicos: 150. -Nº pacientes: Más de 50.000 sujetos. -RR: 1.60(1.53-1.68) -Cochrane Systematic Review. 2012. 31

Terapia sustitutiva con nicotina: Nuevas aplicaciones

La TSN es la forma de tratamiento farmacológico del tabaquismo más experimentada y más segura. Los parches de nicotina representan un tipo de terapia con altos índices de eficacia inalterables desde hace años, segura, de fácil utilización y que, incluso, en ensayos clínicos realizados en población general en condiciones OTC, sigue conservando su eficacia y seguridad. Fiore MC et al. Treating tobacco use and dependence. 2008 update. Clinical Practice Guideline. Rockville, US. Public Health Service.

Nuevos Conceptos de uso: 1) Individualización de las dosis de TSN. 2) Nuevas vías de administración de la TSN. 3) Prolongación del tratamiento con TSN. 4) Utilización de TSN en el periodo inmediato al abandono. 5) Metodo RHD. 6) Uso de TSN para la abstinencia temporal. 7) Combinación de diferentes tipos de TSN. 8) Combinación de TSN con otros medicamentos.

1) Individualización de las dosis de TSN. 2) Nuevas vías de administración de la TSN. 3) Prolongación del tratamiento con TSN. 4) Utilización de TSN en el periodo inmediato al abandono. 5) Metodo RHD. 6) Uso de TSN para la abstinencia temporal. 7) Combinación de diferentes tipos de TSN. 8) Combinación de TSN con otros medicamentos.

Individualización de las dosis Con las dosis a las que normalmente se utiliza la TSN, no se obtienen porcentajes de sustitución adecuados. Sólo se cubre entre el 30% y el 45% de los niveles que el fumador tiene cuando consume tabaco. S, Jacob III P, Benowitz NL. Doserelated cardiovascular and endocrine effects of transdermal nicotine. Clin Pharmacol Ther 1998; 64:87 95

Individualización de las dosis de TSN. Utilización de TSN a altas dosis. Individualización de las dosis Teniendo en cuenta el nº de cigarrillos consumidos al día, Fagerström calculó los niveles de nicotina que un sujeto podría absorber; y partiendo de esta cifra propone diferentes dosis de TSN. NCD Nic Abs Nº Nº Nº Nº chicles chicles parches parches 2mg 4mg 15mg 21 mg 10 15 13 5 1 1 20 30 25 10 1.5 1.5 30 45 39 15 2 2 Fagerström KO. First line nicotine treatment. KUL March 2008

Individualización de las dosis de TSN. Utilización de TSN a altas dosis Individualización de las dosis Para la individualización del tratamiento una de las mejores opciones es la determinación de niveles de cotinina en la sangre. Cuando el paciente deja de fumar se le administra nicotina a unas dosis suficientes para sustituir al menos el 80% de los niveles de cotinina pre-tratamiento. Su principal inconveniente radica en la necesidad de disponer de los medios técnicos necesarios e incluso en que es un método cruento. Aunque se puede realizar el estudio de sustitución utilizando la medición de niveles de cotinina en orina y en saliva. TSN (Dosis día en mg)= 0.08 por nivel de cotinina en plasma( microg/l) TSN (Dosis día en mg)= 0.013 por nivel de cotinina en orina( microg/l) TSN (Dosis día en mg)= 0.01 por nivel de cotinina en saliva( microg/l) Benowitz N. Cotinine as a bio-marker of environmental tobacco smoke exposure. Epidemiol Rev 1996; 18:188-204

Individualización de las dosis Se recomienda que esta forma de terapia con control de las concentraciones de cotinina sanguínea pre y post tratamientos se haga en Unidades Especializadas en Tabaquismo. En fumadores con alto grado de dependencia que han fracasado en intentos previos en los que utilizaron nicotina a las dosis habituales. Zevin S, Jacob III P, Benowitz NL. Doserelated cardiovascular and endocrine effects of transdermal nicotine. Clin Pharmacol Ther 1998; 64:87 95.

Nuevas vías de administración de la TSN Con los actuales tipos de TSN no se llegan a alcanzar picos de nicotinemia ni tan rápidos ni tan altos como los que se obtienen con el consumo de un cigarrillo. Principal causa de recaída: escasa eficacia de la TSN para controlar craving. Reto tecnológico: dispositivo de inhalación que condense moléculas de nicotina en partículas <0.5 micras de diámetro. Alcanzando fácilmente los alvéolos y obtener rápidos + altos niveles de nicotinemia. Henningfield JE et al. Higher levels of nicotine in arterial than in venous blood after cigarette smoking. Drug Alcohol Depend 1993;33:23 29

Nuevas vías de administración de la nicotina Chicle de nicotina de liberación bifásica. Spray bucal. Bolsita de nicotina. Chicles de liberación rápida.

Nuevas vías de administración de la nicotina. Chicle de nicotina de liberación bifásica. Inmediatamente después de la masticación libera altas dosis de nicotina. Pasados 3 minutos empieza a liberar nicotina a las dosis habituales. Eficacia frente a la de un chicle normal de nicotina: el nuevo chicle controla de forma más eficaz el craving durante los primeros 3 minutos de masticación. Niaura R, et al. Comparative efficacy of rapid-release nicotine gum vs. Nicorette in relieving smoking cue-provoked craving. SRNT; February 19 22, 2003; New Orleans.

Nuevas vías de administración de la nicotina: spray bucal y bolsita de nicotina. Estudios en fumadores abstinentes durante 24 horas. Objetivo: analizar la eficacia del spray bucal de 2mg y la bolsita de nicotina de 4mg en comparación con el chicle de 4 mg para controlar el craving y el síndrome de abstinencia. Los participantes utilizaron todos los productos. Conclusión: la dosis de nicotina del spray bucal y de bolsita reducían de forma significativa más rápidamente el craving que los chicles de 4 mg. www.nicnovum.se

Nuevas vías de administración de la nicotina: chicles de liberación rápida. Nuevo chicle que elimina la nicotina en 10 minutos en comparación con las formulaciones actuales que la eliminan en 25-30 minutos. Mejor control del craving. www.nicnovum.se

Prolongación del tratamiento con TSN Utilización de TSN más allá de 3 a 6 meses después de haber abandonado el consumo de tabaco.

Prolongación del tratamiento con TSN. Eficacia y seguridad I Chicles de nicotina: Parches de Nicotina: Más de 14 semanas Más de 14 semanas Aumenta más de dos veces en comparación con los estudios en los que se utilizó placebo. Aumenta casi dos veces en comparación con los estudios en los que se utilizó placebo. Se evaluó 6 brazos de estudio: 2 brazos x 52 semanas 4 brazos x 24 a 26 semanas. OR 2.2 (1.5-3.2) Cifras de abstinencia 26.1 (19.7-33.6). Se evaluó 10 brazos de estudio. OR 1.9 (1.7-2.3) Cifras de abstinencia 23.7 (21.0-26.6). Cuando se compara la eficacia de la prolongación del tratamiento con parches o chicles de nicotina con la eficacia de la utilización de los parches de nicotina a las dosis habituales, no aparecen diferencias significativas. Fiore MC et al. Treating tobacco use and dependence. 2008 update. Clinical Practice Guideline. Rockville, US. Public Health Service.

Prolongación del tratamiento con TSN. Indicaciones. Ante fumadores con alto grado de dependencia física por la nicotina. Ante sujetos que sufren recaídas en el proceso de abandono del consumo del tabaco. Ante sujetos que padecen recaída inmediatamente después de la suspensión de la TSN. En sujetos que están utilizando TSN para dejar de fumar y que cuando se reduce la dosis padecen un incremento de los síntomas del síndrome de abstinencia.

Utilización de la TSN en el periodo inmediato al abandono del consumo del tabaco La administración de nicotina suplementaria se realiza entre 15 a 7 días antes del día de abandono del tabaco.

Utilización de la TSN en el periodo inmediato al abandono del consumo del tabaco. Recomendaciones en la práctica clínica chicles. Si el tratamiento son chicles de nicotina, se recomienda empezar una semana antes del día de abandono. Aunque la utilización de chicles de nicotina durante 1 sem antes del día D se debe recomendar a todos los fumadores.

Utilización de la TSN en el periodo inmediato al abandono del consumo del tabaco. Recomendaciones en la práctica clínica parches. Utilizar parches de nicotina durante las 2 sem previas al día D sirve para concienciarse sobre el abandono, y para que la dosis suplementaria de nicotina disminuya la satisfacción del cigarrillo. De esta forma el abandono definitivo del tabaco, el día D, será más fácil y cómodo. La indicación sería utilizarlos a dosis habituales los 14 días previos al día D. Reducir el número de cigarrillos + Elevar la dosis de nicotina en los parches a partir del día D.

Método RHD La reducción progresiva en el número de cigarrillos consumidos al día, utilizando chicles de nicotina, como paso previo al abandono definitivo (Método RHD) es un nuevo planteamiento del tratamiento del tabaquismo que se ha mostrado eficaz, seguro y capaz de animar a muchos fumadores a realizar un serio intento por dejar de serlo. Jiménez Ruiz CA, Fagerström KO. Un nuevo planteamiento del tratamiento del tabaquismo. Prev Tab 2006; 8( Supl 1):1

Utilización de TSN para obtener abstinencia temporal Fumador en abstinencia temporal fumador que no queriendo dejar de fumar se ve obligado, por diferentes razones, a mantenerse abstinente durante un determinado periodo de tiempo.

Utilización de TSN para obtener abstinencia temporal El abandono del consumo del tabaco de 4 a 8 semanas antes de ser sometido a una intervención quirúrgica se acompaña de disminución significativa del riesgo de complicaciones quirúrgicas. Teadom A, Cropley M. Effects of pre-operative smoking cessation on the incidence and risk of intraoperative and post-operative complications in adults smokers. Warner D. Pre-operative smoking cessation. The role of primary care providers. Mayo Clin Proc 2005. Peri-operative smoking control. French Conference of Experts. 2005

1) Individualización de las dosis de TSN. 2) Nuevas vías de administración de la TSN. 3) Prolongación del tratamiento con TSN. 4) Utilización de TSN en el periodo inmediato al abandono. 5) Metodo RHD. 6) Uso de TSN para la abstiencia temporal. 7) Combinación de diferentes tipos de TSN. 8) Combinación de TSN con otros medicamentos.

Combinación de diferentes tipos de TSN Utilización por un mismo sujeto de dos vías distintas de administración de nicotina. Parche: niveles continuos de nicotinemia + comprimidos, chicles, spray o inhalador: puntual creando los picos que controlan el craving

Combinación de diferentes tipos de TSN: Indicaciones Fumadores >20 cigarrillos al día. Fumadores con 5 o > puntos en el TF. Fumadores con previos intentos de abandono fallidos, en los que utilizaron sólo una vía de administración de la TSN. Fumadores que están dejando de fumar utilizando una única forma de TSN y que, a pesar de ello, padecen craving u otros síntomas del síndrome de abstinencia. Fumadores que están dejando de fumar utilizando una única forma de TSN y que padecen recaída.

1) Individualización de las dosis de TSN. 2) Nuevas vías de administración de la TSN. 3) Prolongación del tratamiento con TSN. 4) Utilización de TSN en el periodo inmediato al abandono. 5) Metodo RHD. 6) Uso de TSN para la abstiencia temporal. 7) Combinación de diferentes tipos de TSN. 8) Combinación de TSN con otros medicamentos.

Combinación de TSN con otras medicaciones para dejar de fumar La TSN puede ser combinada con otros tipos de fármacos para ayudar a dejar de fumar. Combinaciones: Parches de nicotina + bupropion Chicles de nicotina + bupropion Parches de nicotina + nortriptilina Parches de nicotina + venlafaxina Parches de nicotina + paroxetina

Combinación de TSN con otras medicaciones para dejar de fumar. Eficacia y Seguridad. Tipo de terapia Nº brazos estudio OR % de abstinencia Parches + bupropion 3 2.5(1.9-3.4) 28.9 (23.5-35.1) Parches + nortriptilina 2 2.3(1.3-4.2) 27.3(17.2-40.4) Parches más 3 2.0(1.2-3.4) 24.3(16.1-35.0) paroxetina Un estudio analizó la eficacia de la combinación de chicles + bupropion. No hubo mejoraría significativa en la tasa de abstinencia versus sólo bupropion. Piper M, et al. Efficacy of bupropion alone and in the combination with nicotine gum. Nicotine Tob

Combinación de TSN con otras medicaciones para dejar de fumar La combinación de TSN con los diferentes fármacos no ha producido incremento significativo de la tasa de efectos adversos. Piper M et al.efficacy of bupropion alone and in the combination with nicotine gum. Nicotine Tob Res 2007; 9:947-54.

EVIDENCIA CIENTÍFICA: NICOTINE REPLACEMENT THERAPY FOR SMOKING CESSATION Stead LF,Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Cochrane Database System Review, 2008 Jan 23; (1): CD000146 Cochrane Tobacco Addiction Group Register Smoking and Health CINAHL

Tipo Tto Nº brazos de estudio OR % Abstinencia TSN(chicles) 15 1.5 (1.2-1.7) 19 (16.5-21.9) TSN(parches) 32 1.9 (1.7-2.2) 23.4 (21.3-25.8) TSN(inhalad) 6 2.1 (1.5-2.9) 24.8 (19.1-31.6) TSN(spray n.) 4 2.3 (1.7-3) 26.7 (21.5-32.7) Parches (>14s) + chicles/spray 3 3.6 (2.5-5.2) 36.5 (28.6-45.3) Vareniclina 5 3.1 (2.5-3.8) 33.2 (28.9-37.8) Bupropión 26 2 (1.8-2.2) 24.2 (22.2-26.4)

CONCLUSIONES

A destacar 1.Efectos independientes de la duración de la TSN (se ofreció apoyo adicional) 2. Fumadores altamente dependientes: - beneficios más significativos chicles 4 mg / chicles 2 mg - Altas dosis - Importancia TSN combinada: lib fija /ad libitum

ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO: ANTECEDENTES PATOLÓGICOS ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS SEXO GANANCIA DE PESO TRATAMIENTO EN INTENTOS PREVIOS CARACTERÍSTICAS DEL TABAQUISMO PREFERENCIAS DEL FUMADOR