Deshabituación tabáquica: actitud terapéutica ante los pacientes en fase de preparación

Transcripción

1 COMENTARIOS CLÍNICOS Deshabituación tabáquica: actitud terapéutica ante los pacientes en fase de preparación B. Sanz Pozo a, J. de Miguel Díez b y F. Camarelles Guillem c a Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud El Greco. Área X. Getafe. Madrid. b Especialista en Neumología. Experto Universitario en Tabaquismo. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. c Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Experto Universitario en Tabaquismo. Centro de Salud General Moscardó. Área V. Madrid. Introducción El tabaquismo es la primera causa de morbimortalidad prevenible en los países desarrollados 1. Los pilares fundamentales para su control son el consejo médico, el apoyo psicológico, que se realiza a lo largo de las visitas de seguimiento y la terapia farmacológica 2. En pacientes en fase de preparación suele recurrirse a la terapia medicamentosa para el tratamiento de la deshabituación tabáquica, salvo en las circunstancias en las que el paciente no la desea, en los casos con baja dependencia asociada a una alta motivación, en mujeres embarazadas o en período de lactancia y en adolescentes 3. Los dos tipos de fármacos que han demostrado ser eficaces en el control del tratamiento del tabaquismo, con un grado de evidencia A, son la terapia sustitutiva con nicotina (TSN) y el bupropión 3. También existen otros fármacos denominados de segunda línea, entre los que se encuentran la clonidina y la nortriptilina. En este artículo se propone un programa de visitas para los pacientes que están en fase de preparación. Para ello se ha tenido en cuenta la reciente publicación de diversos artículos de consenso que abordan este tema 3-5. Tipos de seguimiento Las intervenciones para prevenir las recaídas son especialmente importantes al inicio del abandono porque la mayoría de las recaídas se producen en las primeras dos o tres semanas después de dejar de fumar 6. Pueden ser ofrecidas mediante distintos tipos de seguimiento, que a su vez dependen de la fase de abandono en la que se encuentra el individuo fumador 7,8. Seguimiento oportunista El seguimiento oportunista es el que se realiza aprovechando cualquier visita que se produzca por otras causas. Este tipo de seguimiento es el recomendado para la mayoría de los fumadores, especialmente en los que se encuentran en fase de precontemplación (no se han planteado la idea de dejar de fumar, al menos en los Correspondencia: B. Sanz Pozo. Centro de Salud El Greco. Avda. Reyes Católicos, s/n Getafe. Madrid. Correo electrónico: bsanzpozo@hotmail.com Aceptado para su publicación próximos 6 meses) o contemplación (se plantean dejar el tabaco en 6 meses, pero no están decididos a dar el paso definitivo). En ambos casos el objetivo es conseguir que los sujetos fumadores progresen a una fase más avanzada en su proceso de deshabituación 9,10. Seguimiento programado El seguimiento programado puede ser de dos tipos: visitas clínicas, individuales o grupales, o llamadas telefónicas. Este seguimiento está especialmente indicado en los pacientes que están en fase de preparación (se plantean dejar de fumar en un 1 mes) o acción (ya han iniciado el abandono) y quieren ayuda 9,10. También puede ser útil en aquellos individuos que se encuentran en fase de contemplación y demandan apoyo. Programa de visitas durante la fase de preparación Aunque existen numerosos programas de seguimiento, variables según los estudios analizados, en recientes documentos de consenso 3 se ha llegado a la conclusión de que el seguimiento debe hacerse, como mínimo, desde que el individuo abandona el tabaco hasta que cumple 3 meses sin fumar. Es conveniente fijar una visita al poco tiempo de dejar de fumar, idealmente en la primera semana y otra visita durante el primer mes 3. Estas visitas pueden prolongarse hasta los 6 ó 12 meses, dependiendo del criterio que usemos para etiquetar al paciente como ex fumador. El criterio más utilizado actualmente es el que considera ex fumador a la persona que habiendo sido fumadora lleva un año sin fumar 11. Pueden encontrarse dos tipos de pacientes en la fase de preparación: a) los que no quieren ayuda, y b) los que quieren ayuda. En el primer caso sería conveniente fijar una visita de seguimiento en los 7 a 15 días posteriores a la fecha de abandono del tabaco y después de forma oportunista. En el segundo caso deberían programarse distintas visitas de seguimiento, variables según distintos autores 8,12. Si se toman como referencia las distintas publicaciones que abordan este tema 3,5,13 podemos proponer un programa de visitas que se expone a continuación: Primera visita Es la visita en la que se detecta que el fumador está en fase de preparación. En ella se recoge el número 00 Rev Clin Esp 2004;204(8):

2 de paquetes-año (para obtenerlo se multiplica el número de cigarrillos consumidos al día por el número de años que lleva consumiendo esa cantidad y su resultado se divide por 20); otros autores prefieren recoger el número de cigarrillos actual y la edad de inicio. Se pueden entregar tres hojas informativas: la primera de ellas incluiría los beneficios de dejar el tabaco, la segunda recogería los consejos en los días previos a dejar de fumar, y la tercera englobaría una serie de recomendaciones para el día en el que se deja de fumar. Si el individuo fumador quiere hacer un intento serio de abandono debe felicitársele y hay que valorar si es susceptible de derivación a una unidad especializada (tabla 1) 14. Si es así se le debe enviar a dicha unidad. En el caso contrario puede derivarse o tratarse en la consulta de Atención Primaria, dependiendo de la habilidad y la experiencia del médico. Se le debe citar para una visita programada. Segunda visita (7 días antes de dejar de fumar) En esta visita se realiza el estudio del fumador en fase de preparación. Se le pasa un cuestionario en el que se recogen los siguientes datos: a) anamnesis: antecedentes médicos personales y familiares; b) valoración del fumador: antecedentes tabáquicos (índice paquetes/año, cantidad de nicotina del tabaco utilizado, intentos fallidos de deshabituación y número, método utilizado, tiempo máximo sin fumar conseguido, fecha de último intento y motivo de las recaídas), y c) puntuación obtenida en las pruebas de Fagerström y Richmond. También se informa al paciente sobre el efecto nocivo del tabaco, el tabaquismo pasivo y las ventajas de dejar de fumar, repasando las hojas informativas que le habíamos entregado previamente. Se deben verbalizar las razones para dejar de fumar, identificar las situaciones difíciles y estresantes y las posibles alternativas para dejar de fumar e informar sobre los síntomas del síndrome de abstinencia y posibles soluciones (tabla 2) 5. Posteriormente se debe fijar la fecha de abandono del tabaco y valorar el tipo de tratamiento que se debe pautar. Como ya expresamos al inicio sólo en algunos TABLA 1 Criterios de derivación a una unidad especializada de tabaquismo Fumadores que tras haber realizado 2 ó 3 intentos serios de abandono del consumo de tabaco, correctamente tratados por un profesional sanitario, no han logrado dejar de fumar Fumadores con enfermedades psiquiátricas que estén con buen control y que deseen dejar de fumar Fumadores con cardiopatía isquémica descompensada o de menos de 8 semanas de evolución Fumadores con enfermedades no controladas (hipertensión arterial descompensada, arritmia cardíaca grave, enfermedad vascular, etc.) Fumadores con otras drogodependencias que lleven 2 años sin recaer Fumadoras embarazadas que desean dejar de fumar y no pueden conseguirlo Adaptada de la cita 14. TABLA 2 Síntomas del síndrome de abstinencia y posibles soluciones Nerviosismo Caminar, bañarse, relajarse, evitar café, té o cafeína, mantenerse ocupado Dificultad de concentración Permitirse menos rendimiento Evitar excitantes, tomar infusiones relajantes (tila), técnicas de relajación, hacer ejercicio Hambre Beber mucha agua y zumos que no engorden Tos Tomar infusiones de hierbas y otros productos naturales Cefalea Tomar una ducha templada, técnicas de relajación Estreñimiento Dieta rica en fibras, beber mucha agua Fuerte deseo de fumar Realizar varias inspiraciones profundas, masticar chicle sin azúcar, comer algo bajo en calorías, beber algo Astenia Aumentar las horas de sueño Adaptado de Guía para ayudar a la gente a dejar de fumar 5. casos seleccionados se realiza un consejo sin ayuda farmacológica 3. En el resto de los casos es más eficiente pautar un tratamiento farmacológico, que se acompañará también de un adecuado apoyo psicológico. Si el tratamiento indicado es el farmacológico, se elige un fármaco u otro en función de las características del fumador y de la experiencia previa del médico (TSN o bupropión) 15. Existen pocos estudios que establezcan qué tipo de fármacos hay que usar en cada paciente concreto. Sí existen recomendaciones sobre el uso de determinadas dosis de los mismos en función de las peculiaridades concretas de cada fumador. En cualquier caso, la elección del tipo de tratamiento farmacológico suele realizarse según las características del paciente (historia de depresión, problemas con la ganancia de peso, experiencia previa con una determinada medicación, preferencias, etc.), las contraindicaciones del fármaco, y la experiencia del profesional en su manejo 3,16. En la tabla 3 3-5,15 se muestran las dosis y duración de los tratamientos farmacológicos más frecuentemente usados y en la tabla 4 3-5,15 las formas de administración, efectos secundarios y contraindicaciones de éstos. Si finalmente se elige el bupropión debe pautarse ya en esta visita. Tercera visita (el día del cese) En esta visita se debe hacer un resumen de la visita anterior (haciendo hincapié en las dificultades y las soluciones para dejar de fumar y reforzando los aspectos facilitadores). También se deben recordar los consejos para el día en el que se deja de fumar. Si ya se ha iniciado el tratamiento con bupropión hay que preguntar por la adhesión a este fármaco y los efectos secundarios derivados de su uso. Si el tratamiento farmacológico elegido es la TSN debe pautarse en esta visita. 426 Rev Clin Esp 2004;204(8):

3 TABLA 3 Tratamiento farmacológico para la deshabituación tabáquica Parches de nicotina Comprimidos para Tipo de Chicles de Spray nasal chupar nicotina (1 mg) Terapia Bupropión dependencia nicotina de nicotina equivale a 1 chicle combinada 16 h 24 h de 2 mg Dosis duración Leve (Fagestrom 1 a 3, < 20 cig/d <15 ppm CO) 5 mg/d: 2 mg: 1 pieza cada minutos durante 8-10 a partir de la 6.ª semana (no pasar de 30 chicles/día de 2 mg) 8 a 12 piezas al día: 1 mes. Reducción posterior (no pasar de 25 comprimidos al día) 150 mg/día: 6 días 7 semanas Empezar el tratamiento 1- antes de dejar de fumar Moderada (Fagestrom 4 a 6, cig/d 15-30ppm CO) 25 mg/d: 4 mg: 1 pieza cada minutos durante a partir de la 10.ª semana (no pasar de 20 chicles/día de 4 mg) 16 a 24 piezas al día: 1 mes. Reducir después hasta 10 a 1 tratamiento 150 mg/día: 6 días 9 semanas Parches + chicles (si craving) Bupropión + chicles de 2 mg o 4 mg o spray nasal Alta (Fagestrom > 7, > 30 cig/d >30 ppm CO) 25 mg/d: 4 mg: 1 pieza cada minutos durante 12 a partir de la 10.ª semana (a veces prolongar a 6-12 meses) (no pasar de 20 chicles/día 1 dosis (0,5 mg) en cada fosa nasal 1 ó 3 dosis/h 3 a 6 meses, reduciendo a partir de la 6.ª-8.ª semana (máximo: Opción más acertada: 150 mg/día: 6 días 1 Opción más acertada: parches + chicles 4 mg (si craving) Bupropión + chicles de 4 mg o spray nasal o parches Adaptada de la cita 3-5. Cuarta visita (a los 7 días del cese) Se debe interrogar al sujeto sobre el hábito tabáquico. Si no fuma hay que felicitarle y registrar la fecha de inicio de la abstinencia, el motivo elegido para dejar el tabaco y los síntomas del síndrome de abstinencia. Si está recibiendo tratamiento farmacológico se le debe preguntar por la adhesión a éste y por los posibles efectos secundarios asociados a su utilización. Si han aparecido efectos secundarios graves debe suspenderse la medicación pautada. Si el paciente fuma tiene que registrarse el número de cigarrillos diarios que está consumiendo en ese momento y los motivos que le han impedido el cese o han promovido la recaída (es importante usar las recaídas como experiencia de aprendizaje, para anticipar los obstáculos y ponerles solución en un futuro inmediato). Si está con tratamiento farmacológico debe suspenderse la medicación y esperar un tiempo razonable para hacer de nuevo un intento más serio. Si no está recibiendo tratamiento farmacológico se puede citar al paciente para una próxima visita con el objetivo de intentar lograr de nuevo el compromiso de dejar totalmente el tabaco, fijando así una nueva fecha de abandono. Existen autores 12 que proponen otra visita entre los 10 a 15 días de dejar de fumar. En ese momento el individuo se encuentra en la fase de duelo, en la que aparece una sensación de vacío, con disminución del síndrome de abstinencia, un aumento del apetito e incremento de peso. El contenido de esta visita es similar a la anterior, enfatizando sobre las ventajas de dejar de fumar. Quinta visita (un mes después del cese) Es parecida a la visita anterior. La diferencia radica en que, en los grupos sin tratamiento, si el sujeto no ha dejado de fumar se esperará un tiempo razonable para hacer de nuevo un intento más serio, valorando entonces la posibilidad de usar un tratamiento farmacológico. En los grupos con tratamiento, si el paciente ha vuelto a fumar, hay que suspender el tratamiento. Sexta visita (dos meses del cese) Esta visita es similar a la anterior. Séptima visita (tres meses del cese) Esta visita también es similar a la anterior. En ella se informará al paciente que las siguientes visitas serán ya a los 6 meses y al año y se harán de forma telefónica, pudiéndose hacer también de forma presencial. No obstante, se deja abierta la posibilidad de que el individuo acuda a la consulta cuando lo necesite. Octava visita (6 meses del cese) En ella se contacta con el paciente de forma telefónica. Si sigue sin fumar se registra este dato en la his- 00 Rev Clin Esp 2004;204(8):

4 TABLA 4 Características de los fármacos usados para la deshabituación tabáquica Parches de nicotina Chicles de nicotina Comprimido de nicotina Spray nasal de nicotina Bupropión Forma de administración Colocar parche en zona sin vello; mejor en el tórax Cambiar de sitio cada día; no repetir en 7 días la localización Comenzar el tratamiento el día de dejar de fumar Retirar al acostarse (16 h) y al día siguiente (24 h) Masticar el chicle de 5 a 10 veces hasta percibir un sabor «picante»; colocar el chicle entre las encías y la cara interna de la mejilla para permitir que la nicotina se absorba y esperar a que disminuya el sabor picante; luego volver a masticar (ir cambiando el estilo de colocación del chicle) Utilizar cada chicle durante 30 minutos Absorción limitada por ingesta de líquidos acidificantes (café, zumos, refrescos). Evitar comer y beber 15 minutos antes y durante el uso Usar de igual manera que el chicle, pero en vez de masticarlo chuparlo Utilizar cada comprimido durante 30 minutos Absorción limitada por ingesta de líquidos acidificantes Comenzar el tratamiento 1 semana antes de dejar de fumar Acompañar de visitas de seguimiento según la pauta de visitas recomendadas Efectos secundarios Reacciones dermatológicas locales Cefaleas Dispepsia Dolor mandibular y dentario Dispepsia Úlceras en lengua y mucosa oral Hipo Hipo Molestias y úlceras leves y transitorias de la cavidad oral Irritación nasal Lagrimeo Potencial mayor para desencadenar dependencia Sequedad de boca Cefalea Reacciones dermatológicas Convulsiones (< 0,1%) Contraindicaciones Contraindicaciones Alergia al compuesto Fumadores en activo Enfermedad cardiovascular aguda o inestable (infarto de miocardio reciente, arritmias cardíacas graves, angina de pecho inestable, insuficiencia cardíaca, ataques isquémicos cerebrales transitorios) Embarazo; hay que valorar la relación riesgo-beneficio Lactancia Consumo de otras drogas Precauciones: cardiopatía estable, feocromocitoma, hipertiroidismo, diabetes mellitus en tratamiento con insulina, hipertensión, enfermedad vascular periférica, insuficiencia hepática o renal, enfermedades mentales graves, enfermedad de Crhon y úlcera péptica Administración concomitante de fármacos: teofilina, clozapina, tacrina, imipramina, olanzapina, clorimipramina, fluvoxamina, flecainida, pentazocina Dermatitis generalizada Problemas dentarios Trastornos de la articulación temporomandibular Inflamación de la orofaringe Inflamación orofaringe Esofagitis activa Enfermedad grave de las fosas nasales (pólipos nasales, rinitis, enf. crónicas, sinusitis) Contraindicaciones: alergia al compuesto, epilepsia actual o pasada, diagnóstico actual o pasado de bulimia o anorexia nerviosa, trastorno bipolar maniacodepresivo, cirrosis hepática severa, uso concomitante con IMAO Precauciones: pacientes con uno o más factores de riesgo de convulsiones (antecedentes de traumatismo craneal o tumor del SNC, abuso de alcohol, abstinencia brusca de alcohol o benzodiacepinas, diabetes mellitus, especialmente si se trata con hipoglucemiantes o insulina, uso de otras drogas, medicamentos que disminuyen el umbral de convulsiones, teofilina, antipsicóticos, antidepresivos o corticoides), dermatitis extensas IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; SNC: sistema nervioso central. Adaptada de las citas 3-5, 15. toria. Si continúa fumando se recoge el número de cigarrillos diarios que está consumiendo en ese momento, la fase de abandono en la que se encuentra, los motivos de recaída, los intentos fallidos de abandono del hábito y su duración. Novena visita (12 meses del cese) En esta visita, también telefónica, es similar a la anterior. No es necesario validar la declaración de las personas que afirman haber dejado de fumar, salvo en el contexto de la investigación clínica. Resumen El tratamiento del tabaquismo es multifactorial. Los resultados obtenidos mejoran cuando el programa de deshabituación incluye el apoyo psicológico y el tratamiento farmacológico de la dependencia nicotínica. Durante el proceso de deshabituación tabáquica, con el fin de prevenir las recaídas, es importante realizar un seguimiento. Puede realizarse mediante visitias clínicas programadas, de forma telefónica o en cualquier circunstancia en la que el médico atienda a un ex fumador. 428 Rev Clin Esp 2004;204(8):

5 BIBLIOGRAFÍA 1. Valero Juan LF, Mateo Campo R, Saez Z, González MC. Prevalence of tobacco use in the population and its prevention. (Prevalencia del uso del tabaco en la población y su prevención.) Rev Clin Esp 1997;197: Torrecilla M, Barrueco M, Maderuelo JA, Jiménez CA, Plaza MD, Hernández MA. Deshabituación tabáquica en una consulta de Atención Primaria: eficacia del consejo médico, la intervención mínima y la terapia sustitutiva con nicotina al año de seguimiento. Atenc Primaria 2001;27: Jiménez Ruiz C, Camarelles Guillén F, de Granda Orive JI, Díaz-Maroto Muñoz JL. Protocolo de intervención en fumadores. 1.ª ed. Madrid: Glaxo SmithKline, Torrecilla M, Domínguez F, Torres A, Cabezas C, Jiménez CA, Barrueco M, et al. Recomendaciones en el abordaje diagnóstico y terapéutico del fumador. Documento de consenso. Atenc Primaria 2002;30: Guía para ayudar a la gente a dejar de fumar. Programa de actividades preventivas y promoción de la salud de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Disponible en: quies/g3.html 6. Jiménez Ruiz CA. How should smoking sensitation campaings be conducted at health institutions? ( Cómo deberíamos organizar las campañas de sensibilización en las instituciones de salud?) Rev Clin Esp 1996;196: US Public Health Service Report. A clinical practice guidelines for treating tobacco use and dependence. JAMA 2000;283: Córdoba R, Delgado MT, Botaya M, Barberá C, Lacarta P, Sanz C. Protocolo de tabaco en Atención Primaria. FMC Prochazka J, Diclemente CC. Stages and proccess of self change of smoking: toward an integrative model of change. J Consult Clin Psychology 1983;51: Prochazka J, Diclemente CC, Velicer W. Predicting change in smoking status for self changers. Addict Behav 1985;10: Raw M, McNeill A, West R. Smoking cessation: evidence based recommendations for the healthcare system. BMJ 1999;318: Ballvé JL, Monteverde X, Zarza E, et al. El tabaquismo en Atención Primaria. Medicina Integral 2000;35: Guía de fisterra sobre tabaquismo. Grupo de tabaquismo de la asociación gallega de Medicina Familiar y Comunitaria. Disponible en: Jiménez Ruiz CA, Solano S, Barrueco M, de Granda JI, Lorza JJ, Alonso S, et al. Recomendaciones para la organización y funcionamiento de las unidades especializadas en tabaquismo. Arch Bronconeumol 2001;37: Jiménez Ruiz CA, Ayesta J, Planchuelo MA, Abengozar R, Torrecilla M, Quinta AM, et al. Recomendaciones de la Sociedad Española de Especialistas en Tabaquismo (SEDET) sobre el tratamiento farmacológico del tabaquismo. Prev Tabaq 2001;3: Cabezas Peña MC. Novedades en la intervención sobre el consumo de tabaco desde la Atención Primaria. Aten Primaria 2000;25: Rev Clin Esp 2004;204(8):