ONCOPLASTIA PARA EL CIRUJANO MASTÓLOGO. CONCEPTOS BÁSICOS Y REVISIÓN DE LAS TÉCNICAS. PARTE I

ONCOPLASTIA PARA EL CIRUJANO MASTÓLOGO. CONCEPTOS BÁSICOS Y REVISIÓN DE LAS TÉCNICAS. PARTE I VÍCTOR ACOSTA-MARÍN VÍCTOR ACOSTA-FREITES Desde el inicio de la práctica de la mastología han transcurrido muchas cosas y hemos visto cómo pasamos de procedimientos mutiladores con la intención de un control adecuado de la enfermedad hasta hoy en día considerar tratar el cáncer de mama mediante procedimientos percutáneos 1-3. El Dr. Werner Audretsch fue de los primeros en demostrar el uso de cirugía oncoplástica para la reparación de defectos parciales de la mama combinando técnicas de reducción de volumen con reconstrucción inmediata con colgajos 4,5. De forma tal que en esta evolución de la cirugía de la mama, quienes se dedican a esta especialidad, se han preocupado cada vez más por el resultado estético de sus intervenciones con un adecuado tratamiento quirúrgico oncológico. En Venezuela son varias las personas que han orientado su práctica en éste sentido, como por ejemplo el Dr. José Rafael Troconis, Dr. Iván González, Dr. José Luis Saboín, Dr. Antonio Petrilli, Dr. Germán Fuenmayor, Dra. Ana Hollebecq, Dr. Alberto Pérez, Dr. Rafael Casanova, entre otros 6-8. El área de la oncoplastia está en constante avance y actualización. Ya es prácticamente una norma y regla básica de la mastología que la toma de decisiones y tratamiento de la paciente con cáncer de mama debe hacerse desde la perspectiva de un equipo multidisciplinario, en éste sentido en lo que respecta al tratamiento quirúrgico tradicionalmente el cirujano mastólogo se centraba casi exclusivamente a la exéresis de la lesión y dejaba al cirujano plástico/reconstructor la corrección del defecto o la realización de una cirugía de mayor envergadura como una reconstrucción, a saber dorsal ancho o TRAM 9. Si bien es verdad que los nuevos tiempos no pretenden un divorcio entre éstos dos especialistas, la tendencia es cada día más a que el cirujano mastólogo participe de lleno en el tratamiento quirúrgico de sus pacientes adquiriendo destrezas en la corrección y/o prevención de los defectos que se producen en éstas cirugías 10-13. En la actualidad personas de renombre mundial en la mastología como el Dr. Benigno Acea, cirujano general de la Universidad de la Coruña y dedicado exclusivamente a la cirugía de la mama nos brinda numerosas publicaciones al respecto y más recientemente su teoría de la segmentación de Servicio Cirugía de la Mama. Centro Clínico de Estereotaxia CECLINES. Av. Libertador, Edif. Siclar, PB, La Florida. 1050. Caracas-Venezuela. Correspondencia: Dr. Victor Acosta Marín. Tlf: 0212-7074411. vacostamarin@ceclines.com la mama con lo cual invita a todos los cirujanos a disminuir los defectos productos del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama 14. A su vez ofrece un curso de especialización en Cirugía Oncoplástica y Reconstrucción Mamaria dando un paso más allá en la formación en esta modalidad brindándole un verdadero carácter académico y propio de actualización constante. También tenemos cirujanos del nivel del Dr. Krishna Clough con varias publicaciones y su reciente Atlas de Cirugía Oncoplástica y su un cuadrante, una cirugía 15. El Dr.Clough y su equipo imparten desde hace muchos años para cirujanos franceses el curso Clase Magistral Oncoplástica (Oncoplastic Masterclass) en la Universidad de Descartes París en la sede de la Escuela Europea de Cirugía en la que ofrece la teoría recopilada en sus años de ejercicio quirúrgico y práctica con cadáveres, así como discusión paso a paso de la confección de los patrones oncoplásticos y cirugía en vivo con muchas de las eventualidades que se pueden vivir en un quirófano en el día a día cómo por ejemplo la ampliación de márgenes quirúrgicos con la consecuente alteración del patrón previamente planificado para la paciente. Este curso recientemente acaba de empezar a ofrecer su versión internacional en inglés para cirujanos del resto del mundo, con la co-dirección del Dr. Jean-Yves Petit (Instituto Europeo de Oncología) y el Dr. Claude Nos (The Paris Breast Center). En este curso el Dr. Clough cirujano plástico con formación oncológica hace especial énfasis en invitar a los cirujanos de mama a realizar los procedimientos oncoplásticos y reconstrucción mamaria siempre y cuando se hayan entrenado y se sientan capacitados para ello. Con este breve paso por la evolución del término y algunos de sus protagonistas vemos entonces como el cirujano de mama o cirujano mastólogo ha pasado de preocuparse tan solo por extraer el tumor a realizar por si mismo los procedimientos oncoplásticos que cada caso amerite. Uno de los grandes temores en la utilización de patrones oncoplásticos para el tratamiento del cáncer de la mama es su seguridad oncológica, sobre todo en términos de recidivas 16. En este sentido son varias las publicaciones que demuestran su seguridad cuando la paciente ha sido estudiada y tratada en el seno de un grupo multidisciplinario. Rietjens y col han reportado en sus resultados a largo plazo en el IEO la ausencia de recidivas locales en pacientes pt1. El grupo pt2 y pt3 combinados tuvieron una tasa de recidivas locales a 5 años de 8% y una tasa 106

ACOSTA-MARÍN Y ACOSTA-FREITES Rev Venez Cir de mortalidad de 15%. La tasa global de recaída local fue de 3% 17. Clough y col en su serie prospectiva de 100 pacientes demostraron una sobrevida global y libre de enfermedad a 5 años de 95.7% y 82.8%, respectivamente 18. Staub G y col en su serie de 298 pacientes tratadas con cirugía oncoplástica demostraron una tasa a 5 años de sobrevida libre de recidiva y de enfermedad del 93.7% y 94.6%, respectivamente 19. Otro factor a tomar en cuenta es la cantidad de complicaciones que se podrían presentar en estas pacientes 15. Un numero considerable de estas pacientes serían sometidas a procedimientos de simetrización y cualquier complicación post operatoria podría retrasar un eventual tratamiento adyuvante 20. La complicación más temida es la necrosis glandular. Clough y col publicaron una tasa de retraso en la cicatrización de la herida quirúrgica de hasta un 9% 18, que en posteriores publicaciones disminuyeron considerablemente hasta llegar a una tasa global de complicaciones del 5%, atribuyéndole a esto la incorporación de la densidad mamaria en la toma de decisión y donde además señalan que no presentan un aumento en el retraso del tratamiento adyuvante en aquellas pacientes con procedimientos mas extensos o agresivos. 15 Existen varios patrones oncoplásticos a ser usados en la paciente con cáncer de mama que será sometida a una intervención quirúrgica. Previo a su confección hay que tener presente varios factores cómo lo son tamaño de la mama, volumen estimado a resecar (y para esto también el tipo histológico es importante), localización de la lesión y densidad de la mama. El Dr.Cloug y su grupo preconizan el lema "un cuadrante una cirugía" y bajo éste concepto publicaron su Atlas de Cirugía Oncoplástica de obligatoria revisión para los cirujanos mastólogos interesados en oncoplastia. En este atlas se expone una de las clasificación sobre procedimientos oncoplásticos en la cual se divide la cirugía oncoplástica en dos niveles, dependiendo fundamentalmente del tipo de procedimiento (procedimientos de desplazamiento de volumen o de mastoplastia reductora) y el porcentaje de tejido mamario extraído. Los procedimientos del nivel I están basados en disección dual glandular incluyendo el complejo areola pezón (CAP) seguido de aproximación glandular. este tipo de procedimientos no amerita la escisión de piel. Los nivel II permiten una escisión mayor de tejido, estos patrones derivan de técnicas de reducción mamaria. Estas "mamoplastias terapéuticas" ameritan extensa resección de piel y tejido mamario 15. Otra clasificación es la realizada por el Dr. Benigno Acea en donde expone su teoría de la segmentación de la mama para disminuir los defectos quirúrgicos según la localización de las lesiones. En esta publicación podemos observar como es posible dividir la mama en ocho segmentos, a saber: región lateral de la mama (segmento I), polo superior /segmento II, III y IV), polo inferior (segmentos V, VI y VII) y región central (segmento (VIII). De acuerdo a la localización de la lesión se propone entonces opciones de patrones oncoplásticos con los cuales se minimiza o evita el defecto producto de la cirugía y la visibilidad de las cicatriz quirúrgica. Mientras la mama es de mayor volumen mejor es la identificación de los segmentos pero a medida que el tamaño mamario se reduce los segmentos se solapan dificultando la elección del procedimiento quirúrgico y sumando los efectos adversos de cada segmento 14. El abordar todas las lesiones casi independientemente de su localización por un solo tipo de patrón oncoplástico, desde nuestra perspectiva, es erróneo ya que esto puede traer como consecuencia resultados estéticos insatisfactorios o peor aun un resultado oncológico deficiente. En este sentido pensamos que cada caso debe seleccionarse teniendo en cuenta que hay pacientes candidatos a un patrón oncoplástico, pero hay pacientes que no lo son y que tan solo se benefician de una mastectomía parcial oncológica convencional", sobre todo teniendo en cuenta que el resultado estético es importante, pero si debemos llevar a una balanza, el criterio mandatorio por excelencia es el oncológico sin duda alguna. A continuación procederemos a explicar primero las medidas "estándar" de las referencias anatómicas para posteriormente pasar a los patrones oncoplásticos. Hay cinco referencias iniciales que debemos tener presente para la confección de los patrones: La horquilla esternal, la línea media del tórax y abdomen, el relieve clavicular, la ubicación y dimensiones del CAP y el surco submamario (FIG. 1). Además debemos tener a la mano una cinta métrica o una regla graduada, marcadores indelebles y una cámara fotográfica. A partir de la identificación de la horquilla esternal trazamos una línea discontinua demarcando la línea media. Luego definimos el surco submamario. Desde la horquilla esternal medimos 5cm a cada lado sobre el relieve clavicular y a partir de ésta referencia trazaremos el eje y centro del CAP cuya distancia debe ser entre 19-21cm, apoyándonos también en la distancia entre el CAP y la línea media cuyo valor debe estar entre 10-12cm (FIG.2A). Otra forma de identificar la altura adecuada del CAP, sobre todo en las mamas con ptosis grado 1 o 2 (tabla 1) 18, es colocando nuestro dedo índice a nivel del surco submamario y proyectándolo sobre el pulgar (FIG 2ByC). En este punto hay fundamentalmente tres cosas que debemos considerar. En primer lugar si la paciente amerita simetrización ya sea con una mamoplastia reductora o simplemente reubicación de CAP, si recibirá radioterapia adyuvante y a que altura deseamos reubicar el CAP, teniendo en cuenta la edad, contextura de la paciente y tipo de mama, ya que no es lo mismo reubicar el CAP e una paciente de 75 años con una ptosis mamaria discreta (grado 1 o 2) y que no amerita una "cirugía mayor" en la mama contralateral que una paciente de 30 años con mamas jóvenes, turgentes cuya altura del CAP no debería ser mayor de 19-20cm según sea el caso. 107

ONCOPLASTIA PARA EL CIRUJANO MASTÓLOGO GRADO Tabla 1. Clasificación de Regnault.21 DEFINICIÓN 1 El CAP está a nivel o 1cm por debajo del surco sub mamario 2 El CAP está entre 1-3cm por debajo del surco sub mamario 3 El CAP está a más de 3cm por debajo del surco sub mamario Figura 1. Hay cinco referencias iniciales que debemos tener presente para la confección de los patrones: A.-La horquilla esternal, B.-la línea media del tórax y abdomen, C.-el relieve clavicular, D.-la ubicación y dimensiones del CAP y E.-el surco submamario Figura 2. A.-La distancia entre la línea media y el pezón debe ser entre 10-12cm. B y C.-Otra forma de ubicar la nueva localización del CAP es colocar el dedo índice a nivel del surco submamario y proyectando hacia el pulgar FIG 4. Puede utilizarse en mamas de tamaño medio, cónicas y con ptosis leve. Para la confección de este patrón además de las medidas estándar ya comentadas habría que tener en cuenta que la areola promedio mide entre 4-5cm. En este sentido mas que aferrarse a las medidas promedio hay que puntualizar que medida tiene el CAP inicialmente, cuanto mide el contralateral y que exactamente estamos buscando. Los pasos a seguir son incidir en la piel según las marcas trazadas, desepitelizar la piel hacia donde se desea reubicar el CAP y en algunos casos debe realizarse una gran disección subcutánea con la consiguiente movilización glandular FIG 5. Las pacientes mejores candidatas para este tipo de patrón, sobre todo teniendo como alternativa la posible movilización glandular comentada, son aquellas de mamas densas con abundante tejido glandular. Entre las virtudes de este patrón le podemos añadir que es de gran seguridad en lo que respecta a la irrigación del CAP ya que en ningún momento se compromete el mismo 23,24. En nuestra experiencia no hemos tenido necrosis. Existen tres situaciones que son contraindicaciones relativas para éste tipo de patrón: primero, ante la presencia de una mama con volumen insuficiente que acentúe en gran forma el aplanamiento mamario post irradiación; segundo, en los tumores alejados del CAP y tercero, pacientes con mamas con ptosis moderada a acentuada (grado 2 a 3) en quienes deberá valorarse la realización de un patrón vertical 23. Mamoplastia horizontal Este tipo de patrón popularizado por varios cirujanos de mama, entre ellos el Dr. Melvin Silverstein. Es útil en aquellas pacientes con lesiones en unión de cuadrantes superiores (UCS), cuadrantes superoexterno (CSE) y superointerno (CSI) cercanos al CAP (FIG. 6) y como lo comentan Anderson y Silverstein en su publicación sobre abordajes oncoplásticos del Una vez identificadas estas referencias y teniendo presente los datos expuestos hasta ahora, procederemos entonces a explicar brevemente los patrones oncoplásticos más usados dependiendo de la localización de la lesión que motiva la cirugía. Figura 3. Mamoplastia circular. Ofrece abordaje a casi todos los segmentos/cuadrantes de la mama. A.- CSE, B.- CSI, C.- UCS, D.- Retroareolar (en éste caso es una patología benigna) además el patrón sirvió para la simetrización Mamoplastia circular. La mamoplastia circular o periareolar popularizada por Andrews en la década de los 70 y luego modificada por varios cirujanos en los 90, entre ellos el Dr. Benelli 22 es ideal para iniciarse en la confección de patrones oncoplásticos. Es una técnica relativamente sencilla, sirve sobre todo para lesiones ubicadas cerca del CAP pero en realidad puede ofrecer un abordaje a casi todos los segmentos o cuadrantes de la mama FIG 3 y que además permite la reubicación del CAP contralateral con un mismo patrón en los casos donde no hay una asimetría acentuada 108

ACOSTA-MARÍN Y ACOSTA-FREITES Rev Venez Cir Figura 4. La mamoplastia circular permite realizar una simetrización con reubicación cel CAP contralateral con un mismo patrón en los casos donde no hay una asimetría tan acentuada. Figura 5. Amplia disección subcutánea con movilización glandular Figura 6. Mamoplastia horizontal. Ofrece abordaje a A.- UCS (esta paciente no quiso simetrización), B.- CSI Figura 7. Mamoplastia horizontal. Permite elevar un discretamente el CAP y a su vez reducir discretamente el volumen mamario. A.- PRE OP, B.- 1 MES POST OP Figura 8. Mamoplastia horizontal. Es importante dejar algunas marcas evidentes para el cierre del patrón una vez que hayamos aproximado los colgajos glandulares 2005 una de las virtudes de éste patrón es que la viabilidad del CAP generalmente no corre ningún riesgo, siempre y cuando cuidemos la disección retroareolar, sobre todo en los patrones con extensión al polo inferior de la mama. 24 Otra de las virtudes de este patrón además de ser relativamente sencillo es que permite elevar un discretamente el CAP y a su vez reducir discretamente el volumen mamario 24,25 (FIG. 7). Uno de los inconvenientes o limitaciones es que se puede producir aplanamiento acentuado de la mama con poca proyección, por lo que la selección de las pacientes debe ser de forma cuidadosa ya que si tuviésemos una paciente joven con mamas turgentes y proyectadas de forma natural podríamos disminuir esta proyección y en el caso de una paciente postmenopáusica con una ptosis mamaria importante (grado 3) y adelgazamiento de las mamas, éstas podrían terminar aun más planas 25. Una vez dibujado el patrón procedemos a incidir sobre el mismo. En este punto debemos mencionar que hay variantes de este patrón como lo son el dibujo limitado al polo superior o aquel que se extiende al polo inferior 24. Esto dependerá del objetivo de la cirugía y la localización de la lesión. Otro dato importante de destacar es que cuando dibujemos el patrón hay que dejar algunas marcas evidentes para el cierre del mismo una vez que hayamos aproximado los colgajos glandulares (FIG 8). Este procedimiento produce una elevación del CAP creando en algunos casos una importante exposición del polo inferior de la mama y que puede ser el resultado de una mala indicación del patrón. Mamoplastia vertical. 1 y 2 ramas. Las mamoplastias reductoras han sido la opción por excelencia utilizada en casos de hipertrofias mamarias y más recientemente adoptadas para el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama especialmente en aquellas pacientes cuya localización del tumor y volumen mamario lo permita, al punto tal que se ha adoptado por algunos autores el termino de "mamoplastia terapéutica" 27. La popularidad de estos patrones en el tratamiento del cáncer de mama ha llevado que algunos centros utilicen estas "mamoplastias terapéuticas" para casi todos los cuadrantes o segmentos de la mama. Al igual que lo han manifestado grupos como el del Paris Breast Center 15, nosotros pensamos que esto es un error y que puede llevar a resultados deficientes indeseados. De manera que este tipo de patrón esta indicado en pacientes con mamas voluminosas y algunos casos con mamas medianas y tórax ancho. Existen dos variantes, a saber: Mamoplastia vertical de una y dos ramas..- Mamoplastia vertical de una rama: Los inicios de ésta técnica data desde la descripción inicial por Dartigues en 1925 y Arie en 1957, publicada por Lassus en 1970 con una posterior modificación por Lejour en 1994 26,28-30. Este patrón es ideal en pacientes con mamas de mediano tamaño cuya lesión está local- 109

ONCOPLASTIA PARA EL CIRUJANO MASTÓLOGO izada en el polo inferior, especialmente en la unión de los cuadrantes inferiores (UCInf) FIG 9. El objetivo principal de este patrón es evitar la retracción del CAP en sentido caudal tras la exéresis de un tumor en el polo inferior. La exéresis del tejido mamario en el polo inferior más la reubicación del CAP le brinda a la mama un aspecto cónico con mayor proyección 31 (Fig 10). Uno de los aspectos positivos de este patrón es que permite realizar una disminución del volumen mamario a expensas de menos cicatriz quirúrgica que el patrón de rama doble. De este patrón se deriva la técnica de Grisotti, que consiste en la realización de un patrón de mamoplastia vertical que incluya el CAP debido a la localización retroareolar de la lesión o en contacto con el complejo mamilar (FIG 11). 32.- Mamoplastia Vertical de rama doble: Este es un procedimiento avanzado de cirugía oncoplástica en la cual es necesario tener muy claro el propósito oncológico para evitar desbalances en los objetivos planteados, a saber, no descuidar la seguridad oncológica a expensas del resultado estético. Un requisito fundamental para la utilización de cualquier patrón oncoplástico es conocer la anatomía de la mama, especialmente su vascularización. Dependerá de la localización de la lesión si se opta por un pedículo superior o inferior. La mamoplastia vertical de pedículo inferior, técnica creada por Ribeiro en 1975 33, se utilizó ampliamente en los Estados Unidos en la década de los 80 y aunque sigue vigente, la tendencia se ha volcado a usar más la mamoplastia vertical de pedículo superior. Además de servir para los tumores que se ubican en el polo inferior (FIG 12), o en el caso de utilizar el pedículo inferior aquellos en el polo superior, éste tipo de patrón puede servir para aquellos tumores centrales que generalmente son de difícil resolución y que con frecuencia dada su localización ameritan una mastectomía. 27 Figura 9. Mamoplastia vertical: 1 rama. Patrón ideal para lesiones localizadas en el polo inferior, UCI. En éste caso la paciente deseaba una cirugíaa con la menor cicatriz posible. Figura 10. Mamoplastia vertical: 1 rama. Éste patrón le confiere a la mama un aspecto cónico con mayor proyección. En este caso la paciente no quiso la simetrización de la mama contralateral. Figura 11. Técnica de Grisotti. Ésta paciente no quiso simetrización de la mama contralateral. En éste caso la lesión estaba en contacto con el CAP por lo que ameritó su resección Mamoplastia de rotación inferior o mamoplastia en V. Las lesiones del cuadrante inferointerno (CII) o unión de cuadrantes internos (UCInt) de la mama siempre es un reto en lo que respecta al resultado estético posterior a una mastectomía parcial oncológica (FIG 13 A y B). Esta técnica consiste en la exéresis de gran parte del CII y la ocupación de este espacio con parte del polo inferior de la mama 34 (FIG 13 C,D Y E). Quizás la complicación más frecuente y temida en este tipo de patrón es la necrosis grasa, por lo que la correcta selección de la paciente es crucial en el resultado final. Recomendamos abstenerse de realizar este tipo de patrón en pacientes con mamas grasas, siendo las mejores candidatas aquellas con mamas de mediano tamaño, tórax ancho y mamas densas. A pesar de que en algunas pacientes con el pasar del tiempo puede presentar una pequeña depresión en el ángulo distal del colgajo rotado, generalmente hay muy buena aceptación por parte de las pacientes en término de resultados estéticos a mediano y largo plazo 34. Inclusive puede servir para lesiones multifocales que estén localizadas en Figura 12. Mamoplastia Vertical: rama doble. Pedículo superior. 110

ACOSTA-MARÍN Y ACOSTA-FREITES Rev Venez Cir Figura 13. Mamoplastia de rotación inferior o Mamoplastia en V. Éste patrón es ideal para las lesiones lñocalizadas en el CII. En éste caso la paciente presentaba una lesión multifocal y no ameritaba simetrización de la mama contralateral. el CII (FIG 13). Dada la baja incidencia de lesiones en esta localización las series son de pocos pacientes. Hay varios datos importantes a tener en cuenta para disminuir la posibilidad de complicaciones con este patrón: Primero es que hay que disecar el espacio retromamario lo más posible hacia la axila a fin de que el cierre sea libre de tensión, así mismo llevar la incisión del surco submamario hacia la línea axilar anterior tanto como sea necesario para lograr una adecuada rotación del polo inferior y finalmente vigilar a lo largo de la cirugía la apariencia del extremo distal del colgajo a rotar con el objetivo de evidenciar de forma temprana cualquier signo de isquemia a este nivel 15,34. Técnica de la medialuna (The crescent technique). Descrita por primera vez por el Dr. Claude Nos del Paris Breast Center en el 2008 es una técnica que permite la reconstrucción del defecto que puede dejar una mastectomía parcial por una lesión en el polo inferior de la mama, cercana o localizada en el surco submamario 35. Esta técnica utiliza un colgajo fascio-cutáneo también llamado colgajo tóracomamario, proveniente de el tejido graso que se encuentra justo por debajo del surco sub mamario. El origen del colgajo hace que la selección del paciente debe ser de forma cuidadosa ya que la misma debe tener suficiente tejido graso por debajo del surco de forma tal que sirva para rellenar el defecto en la mama sin generar un defecto en la pared abdominal al momento de rotarlo. El que la paciente tenga una discreta ptosis mamaria puede ayudar en disimular aun más la cicatriz quirúrgica. La más reciente revisión, también del grupo del Paris Breast Center de Nov 2011, reporta un seguimiento de 54 casos por 4 años en la cual incluyen pacientes con mamas pequeñas (copas A/B) y mamas medianas (copa C) 36. En nuestra institución creemos que las pacientes que más se benefician son aquellas con mamas pequeñas (copas A/B), con discreta ptosis mamaria (grado 1 o 2), con suficiente tejido por debajo del surco sub mamario y donde la relación tejido graso/mama/tumor (<2cm) permitan reparar el defecto sin generar otro en la pared abdominal. Aljarrah y col reportan necrosis grasa en 9.25%, resultados estéticos excelente en 39%, bien 35%, suficiente 20% y mediocre 6% 36. Creemos que es una técnica muy buena con la correcta selección de la paciente y que debe tenerse en cuenta para los tumores cercanos al surco submamario. Hay una variante de esta técnica y es que en lugar de dibujar el patrón en forma de medialuna se traza una línea en forma de asa para generar el colgajo adipo-fascial hacia la región del recto abdominal 37,38. Existen otras técnicas para lesiones cerca al surco submamario pero que difieren de la descrita por el Dr.Nos ya que ameritan rotar colgajos adipofasciales del musculo dorsal ancho o usar implantes mamarios 39,40. La cirugía oncoplástica es un área de la mastología en franco desarrollo y la tendencia del mastólogo moderno debe ser poder ofrecer a su paciente un adecuado tratamiento teniendo como pilar fundamental los principios oncológicos pero sin olvidar el resultado estético. La puesta en práctica de este tipo de cirugía lejos de hacerse al azar debe estar respaldada por una formación académica en el área, por lo que hace falta el desa-rrollo y creación de programas en nuestro país donde se enseñe éste tipo de procedimientos. Los patrones oncoplásticos en la cirugía para el cáncer de mama ofecen un excelente campo operatorio, permiten la resección amplia de tejido con lo cual se pueden lograr adecuados márgenes quirúrgicos, ofrece una buena forma y contorno a la mama conservada, es importante que el cirujano mastólogo esté familiarizado con éstos patrones y sobre todo trabajar en equipo para obtener unos resultados de excelente calidad. REFERENCIAS 1. Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. Twenty-year follow-up a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002;347:1233 41. 2. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 2002;347:1227 32. 3. Klimberg VS, Boneti C, Adkins LL, Smith M, Siegel E, Zharov V, Ferguson S, Henry-Tillman R, Badgwell B, Korourian S. Feasibility of percutaneous excision followed by ablation for local control in breast cancer. Ann Surg Oncol. 2011 Oct;18(11):3079-87. Epub 111

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