CRITERIOS PARA INDIVIDUALIZAR LA TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL QUIEN,COMO Y POR CUANTO TIEMPO? Dra Ana Lía Villalobos Vargas Esp. Ginecología y Obstetrica Miembro de la Junta Direc>va ACCMYO Febrero 2014
Obje>vos Revisar los criterios de la IMS, NAMS y ACCMYO para la implementación de la TRH Iden>ficar y abordar oportunamente las causas de falta de adherencia para la TRH
Criterios para implementar TRH Sociedad Internacional de Menopausia (IMS) Sociedad Norteamericana de Menopausia (NAMS) Asociación Costarricense de Climaterio, Menopausia y osteoporosis (ACCMYO) 1) Declaración General de Consenso sobre la Terapia Hormonal en la Menopausia. Climateric 2013;16:203-4 2) Recomendaciones actualizadas sobre terapia hormonal de la postmenopausia y estrategias prevenqvas para la salud de la mediana edad. Interna>onal Menopause Society. www.imsociety.org 3) POSITION STATEMENT: The 2012 Hormone Therapy PosiQon Statement ofthe North American Menopause Society. Menopause: The Journal of The North American Menopause Society Vol. 19, No. 3, pp. 257/271 4) POSITION STATEMENT: Estrogen and progestogen use in postmenopausal women: 2010 posiqon statement of The North American Menopause Society. Menopause: The Journal of The North American Menopause Society Vol. 17, No. 2, pp. 242/255 5) Guías: Manejo de la mujer en transición menopáusica, menopausia y post- menopausia. Asociación Costarricense de Climaterio,Menopausia y Osteoporosis. Elaborada Agosto 2013
Declaratoria General de Consenso sobre la TH en la Menopausia Publicada en la edición de Abril 2013 de Climateric (revista oficial de IMS) Aprobado: mesa redonda noviembre 2012 Sociedad Internacional de Menopausia (IMS) Sociedad Norteamericana de Menopausia (NAMS) Sociedad Europea de Menopausia y Andropausia (EMAS) Sociedad de Endocrinología Fundación Internacional de Osteoporosis Sociedad Americana par Medicina Reproduc>va Federación Asiá>ca Pacífica de Menopausia
Posición Consenso Es el tratamiento más efec>vo para los síntomas vasomotores asociados a la menopausia a cualquier edad. Es eficaz y adecuada para la prevención de fracturas relacionadas a osteoporosis en mujeres en situación de riesgo antes de los 60 años y dentro de los primeros 10 años de posterior a la menopausia
Posición Consenso Datos de ensayos aleatorios clínicos, estudios observacionales y meta- análisis proporcionan evidencia de que THM a base de estrógenos solos, a dosis estándar podrían disminuir la enfermedad coronaria y mortalidad por cualquier causa, mujer < de 60 años y dentro de los primeros 10 años posterioriores a la menopausia
Posición de Consenso Datos con estrógeno + progesterona en misma población, muestran una tendencia similar en la mortalidad, pero en la mayoría de los ensayos clínicos aleatorios no se ha encontrado aumento o disminución significa>va alguna en la enfermedad coronaria
Posición Consenso El riesgo de tromboembolismo venoso y AVC isquémico aumenta con la TRH oral, pero el riesgo absoluto es bajo por debajo de los 60 años de edad. Los estudios observacionales indican un menor riesgo con la terapia transdérmica
Posición Consenso El riesgo de cáncer de mama atribuible a TRH es bajo y disminuye tras suspender el tratamiento. El aumento de cáncer de mama se asocia principalmente al añadir un progestágeno al tratamiento con estrógenos y se relaciona con el >empo de uso.
Criterios para implementar TRH IMS,NAMS, ACCMYO Criterio # 1 Por qué implementar TRH?
Por qué usar la TRH? Controlar Síntomas por ausencia estrogénica Tempranos e Intermedios Deterioro marcado en la can>dad y calidad de vida Prevenir Tardíos Patologías más graves
TEMPRANOS INTERMEDIOS TARDÍOS Ø VASOMOTORES Bochornos Sudoración Insomio Ø PSICOLOGICOS Carácter Depresión Ø UROGENITALES Disfunción Sexual Dispareunia Atrofia urogenital Síntomas Urinarios Ø ATROFIA DE PIEL Y MUCOSAS Ø SISTEMA MUSCULO- ESQUELÉTICO Ø SISTEMA CARDIOVASCULAR Ø SISTEMA CEREBRO VASCULAR Ø SISTEMA ÓSEO Oteoporosis Osteopenia Fracturas Ø SISTEMA COGNITIVO
Criterios para implementar TRH IMS,NAMS, ACCMYO Criterio # 2 Tiempo de Inicio Cuándo?
Cuándo iniciar TRH? Transición menopáusica Franca Menopausia Irregularidad menstrual + síntomas Con o sin síntomas VENTANA DE OPORTUNIDAD
Criterios para implementar TRH IMS,NAMS, ACCMYO Criterio # 3 Información al paciente
Información al Paciente La consejería debe transmi>r los beneficios y riesgos de la TH en términos claros y comprensibles. Puede ser ú>l la información escrita
Criterios para implementar TRH IMS,NAMS, ACCMYO Criterio # 4 Individualizar a la paciente A Quién?
La opción de TRH es una decisión individual en cuanto a prioridades de calidad de vida y salud, así como los factores de riesgo personales como la edad, el >empo desde la menopausia y el riesgo de tromboembolismo venoso, AVC, enf isquémica cardíaca y cáncer de mama
Cómo Individualizar? Historia personal y familiar Exámen psico Iden>ficar contraindicaciones Evaluar factores de riesgo para AVC, IAM,TEV,osteoporosis y cáncer de mama. Discu>r estos riegos con cada pte antes de iniciar TH Debe incluir recomendaciones de es>lo de vida saludable
Criterios para implementar TRH IMS,NAMS, ACCMYO Criterio # 4 Descartar Contraindicaciones
Contraindicaciones Cuando el >empo de inicio está fuera de la Ventana de oportunidad
Contraindicaciones Patología Personal ü Cáncer mamario ü Cáncer endometrial ü Desórdenes tromboembólicos ü Enfermedad cerebrovascular ü Enfermedad hepatobiliar severa ac>va ü Sangrado uterino de causa desconocida ü Hipertrigliceridemia mayor a 350 mg/dl
No existen contraindicaciones absolutas para el uso de TRH en enfermedades crónicas: HTA Crónica Diabetes Síndrome Metabólico Siempre se debe individualizar, valorando Riesgo/Beneficio
Criterios para implementar TRH IMS,NAMS, ACCMYO Criterio # 5 Régimen de Tratamiento Cómo?
Cómo iniciar TRH? Transición menopáusica: tratamiento disconqnuo Franca Menopausia: tratamiento conqnuo Estrógenos sistémico en régimen aislado: histerectomizadas Estrógeno + progestágeno obligado en presencia de útero Debe establecerse dosis mínima efec>va y medicamentos apropiados en cada paciente
Cómo iniciar TRH? El >po de estrógeno, progestágeno, dosis y vía de administración deben individualizarse de acuerdo al >po de protección que se requiere. Vía de administración: VO, IM, transdérmica Transdérmica: ventajoso al evitar el primer paso hepá>co, principalmente en ptes con factores de riesgo de trombosis venosa y dislipidemia
Cómo iniciar TH?? No todos los >pos de estrógenos ni de proges>nas, >enen los mismos efectos >sulares, ni los mismos riesgos. Información cienqfica actualizada, para la toma de decisiones adecuadas. El uso de proges>nas locales (DIU), microdosis o progesterona micronizada, son una solución a los efectos adversos generales
Cómo iniciar TRH? Preferir la terapia local con estrógenos a dosis bajas para mujeres cuyos síntomas están limitados a la sequedad vaginal o dolor asociado al coito. No se recomienda el uso de terapia hormonal con compuestos bioidén>cos
Criterios para implementar TRH IMS,NAMS, ACCMYO Criterio # 6 Tiempo Por cuánto?
Por cuánto >empo?? No existen datos que proporcionen una clara indicación para determinar cuál es el >empo en donde el porcentaje de riesgo- beneficio mejora o empeora La decisión de con>nuar o no la TH debe ser a discreción de la mujer bien informada y de su profesional de salud, dependiendo de los obje>vos específicos y de una es>mación obje>va de los beneficios y riesgos en curso
Por cuánto >empo?? Posición del ACCMYO : Debe prolongarse el máximo >empo posible mientras no haya contraindicaciones y se mantengan los beneficios por lo cual se ha estado u>lizando Mujeres con fallo ovárico prematuro, se recomienda TRH sistémica, mínimo hasta la edad promedio de presentación de la menopausia natural
Por cuánto >empo?? Los datos sobre los riesgos de la TRH después de los 60 años no deberían extrapolarse a las pacientes con menopausia precoz ni pacientes con 60 años que iniciaron tempranamente su tratamiento. El tratamiento preven>vo pierde su efecto al suspenderlo Vigilancia médica estricta y periódica En cada consulta se evaluará la con>nuación o no de la TRH
El cumplimiento es esencial para obtener beneficios óp>mos de cualquier terapia Incluye 2 aspectos: Con>nuación de la terapia Uso apropiado según lo preescrito
Tasas de cumplimiento variable US: base amplia de datos,28.718 ptes con tx oral, el 54% incumplieron en el 1 año Menopause 1998;5:226 9. Croacia: duración media de 3 meses Maturitas 2004;47:91 8. Hong Kong, china: 68-71% cumplían, 1-5 años Maturitas 1998;28:213 9, 2001;39:195 201, 2004;49:338 44. Tailandia : cumplimiento 75% después de 1 año de uso Maturitas 2003;44:201 5.
Adherencia a la TRH Influenciadas por factores culturales, étnicos, geográficos, socioeconómicos Muchas razones por las cuales los pacientes no se adhieren al tratamiento farmacológico Tiempo dedicado a la consulta Interés de los médicos en climaterio- menopausia Las guías clínicas para mejorar el cumplimiento de la hormona terapia en mujeres laqnoamericanas durante la menopausia transición y posteriormente.maturitas 56 (2007) 101 109 Hugo Maia Jr & cols. Adherence with hormone replacement therapy in menopause. - Fistonic I - Climacteric - 01- DEC- 2010; 13(6): 570-7
Adherencia a TH El olvido, es más común en los pacientes con baja mo>vación Efectos secundarios o posible afección también pueden preocupar al paciente, lo que resulta en renuencia a seguir el tratamiento Mala relación médico paciente Adherence with hormone replacement therapy in menopause. - Fistonic I - Climacteric - 01- DEC- 2010; 13(6): 570-7
Las guías clínicas para mejorar el cumplimiento de la hormono terapia en mujeres laqnoamericanas durante la menopausia, transición y postmenopausia Maturitas 56 (2007) 101 109 Hugo Maia Jr & cols Simposio en Brazil 2005, «Las caras de la menopausia» Búsqueda Medline para la elaboración de un cues>onario para iden>ficar factores de adherencia o pérdida Opinión 72 médicos : Brazil, México, Chile, Colombia, Argen>na y Venezuela Resultados de las respuestas validadas, iden>ficaron los puntos importantes para mejorar el cumplimiento de TH en La>noamérica.
Información a la paciente Valorar indicadores de Riesgo
Información para la mujer que considera TRH El proceso de envejecimiento en las mujeres relacionado con la caída de los niveles hormonales. La historia natural de la menopausia con sus cambios hormonales Manifestaciones clínicas durante y después de la perimenopausia. Las guías clínicas para mejorar el cumplimiento de la hormona terapia en mujeres laqnoamericanas durante la menopausia transición y posteriormente.maturitas 56 (2007) 101 109 Hugo Maia Jr & cols.
Información para la mujer que considera TRH Es>lo de vida y la menopausia Diferentes terapias médicas Eventos adversos posibles y efectos secundarios, su manejo y riesgos en la salud Las guías clínicas para mejorar el cumplimiento de la hormona terapia en mujeres laqnoamericanas durante la menopausia transición y posteriormente.maturitas 56 (2007) 101 109 Hugo Maia Jr & cols.
Información para la mujer que considera TRH Explicar los beneficios a corto y largo plazo La importancia y la ventaja del cumplimiento Programa de seguimiento: Citas control,exámen psico,citología,mmg,dso, otros exámenes per>nentes, evaluación y mejora del cumplimiento. Esta información puede ser reforzada en los controles Las guías clínicas para mejorar el cumplimiento de la hormona terapia en mujeres laqnoamericanas durante la menopausia transición y posteriormente.maturitas 56 (2007) 101 109 Hugo Maia Jr & cols.
Indicadores relacionados con a falta de cumplimiento en la TRH Edad 65 años Bajo nivel educa>vo Nivel socioeconómico pobre TRH por indicación médica sin par>cipación de la paciente en la decisión Las guías clínicas para mejorar el cumplimiento de la hormono terapia en mujeres laqnoamericanas durante la menopausia transición y posteriormente.maturitas 56 (2007) 101 109 Hugo Maia Jr & cols.
Las guías clínicas para mejorar el cumplimiento de la hormono terapia en mujeres laqnoamericanas durante la menopausia transición y posteriormente.maturitas 56 (2007) 101 109 Hugo Maia Jr & cols. Indicadores relacionados con la falta de cumplimiento en la TRH Percepción de falta de mejoría o beneficio durante la terapia Incer>dumbre o conocimiento deficiente con respecto a la menopausia
Indicadores relacionados con a falta de cumplimiento de la TRH Ac>tud nega>va hacia la TRH en la pte, su familia, el proveedor en cuidados de salud,la sociedad La presencia de eventos adversos Polifarmacia Costo Las guías clínicas para mejorar el cumplimiento de la hormono terapia en mujeres laqnoamericanas durante la menopausia transición y posteriormente.maturitas 56 (2007) 101 109 Hugo Maia Jr & cols.
En cada visita, preguntar: - Evaluación de síntomas - cambios en su es>lo de vida - Presencia de eventos adversos - chequear adherencia con TH si Existencia de algún indicador de riesgo para discon>nuar TH si no Olvidó el uso de TH más de 3 Veces al mes no Existencia de evento adverso si no Proporcionar información Seguimiento individual periódico hasta asegurar la adherencia si Es un efecto adverso esperado si S/S TH no Hace necesario discon>nuar TH no
Muchas Gracias!!!
Bibliograpa 1) Declaración General de Consenso sobre la Terapia Hormonal en la Menopausia. Climateric 2013;16:203-4 2) Recomendaciones actualizadas sobre terapia hormonal de la postmenopausia y estrategias prevenqvas para la salud de la mediana edad. Interna>onal Menopause Society. www.imsociety.org 3) POSITION STATEMENT: The 2012 Hormone Therapy PosiQon Statement ofthe North American Menopause Society. Menopause: The Journal of The North American Menopause Society Vol. 19, No. 3, pp. 257/271 4) POSITION STATEMENT: Estrogen and progestogen use in postmenopausal women: 2010 posiqon statement of The North American Menopause Society. Menopause: The Journal of The North American Menopause Society Vol. 17, No. 2, pp. 242/255 5) Guías: Manejo de la mujer en transición menopáusica, menopausia y post- menopausia. Asociación Costarricense de Climaterio,Menopausia y Osteoporosis. Elaborada Agosto 2013 6) Hugo Maia Jr & cols. Las guías clínicas para mejorar el cumplimiento de la hormono terapia en mujeres laqnoamericanas durante la menopausia transición y posteriormente.maturitas 56 (2007) 101 109 7) I. Fistonic. Adherence with hormone replacemet therapy in menopause. Climateric 2010 Dec; 13(6):570-7 8) Adherence to Hormone Replacement Therapy: A Longitudinal Study Using the Theory of Planned Behaviour. Psychology & Health Volume 18, Issue 3, 2003 9) TherapeuQc Focus 2013: Women's Health - Medical Marke>ng and Media. August 30, 2013 10) France Légaréa. Adherence to Hormone Replacement Therapy: A Longitudinal StudyUsing the Theory of Planned Behaviour. Psychology & Health 2003, Volume 18, Issue 3