Reembossament de fins al 100% de les tarifes de responsabilitat Dret al 100% de les prestacions de reemborsament Pensions d orfenesa Persones beneficiàries d una pensió d orfenesa. Pensió de solidaritat (persones discapacitades) Persones que perceben la pensió de solidaritat regulada a la Llei de 17-10-2002 de garantia dels drets de les persones amb discapacitat. Pensió d adults minusvàlids físics, psíquics i/o mentals Persones beneficiàries d aquesta pensió d acord amb el Decret d aprovació del Reglament d atenció social, de treball i de seguretat social de les persones amb discapacitat de 17 de novembre de 2004. Pensió d invalidesa Pensió d invalidesa derivada d accident no laboral o malaltia comuna Persones beneficiàries de la pensió d invalidesa categoria A grup 3 Persones beneficiàries de la pensió d invalidesa categoria B Pensió d invalidesa derivada d accident laboral o malaltia professional Persones beneficiàries que presenten un grau de menyscabament 4 (La persona assegurada de té una disminució de la capacitat per exercir una activitat professional superior al 60%) Per a les persones beneficiàries de pensions d invalidesa atorgades abans de l entrada en vigor de la Llei 17/2008, del 3 d octubre, de la seguretat social es tindrà en compte si la pensió és equivalent amb l'actual. Informació complementària: Àrea d Atenció al Públic 143 a/e public@cass.ad Pàg. 1 de 8
Pensió de jubilació Persones beneficiàries d una pensió de jubilació amb ingressos mensuals mitjans en còmput anyal, iguals o inferiors al salari mínim mensual. Recursos econòmics insuficients Persones amb ingressos inferiors o iguals al salari mínim mensual o, si forma part d un nucli familiar quan els ingressos del nucli familiar no superin: - si és un matrimoni o parella de fet, el salari mínim augmentat un 70%. - si és un matrimoni o parella de fet amb menors de 18 o 25 anys (entre 18 anys i fins als 25 anys s exigeix cursar estudis en un establiment reconegut i no treballar de forma regular), l import anterior augmentat en un 50% del salari mínim mensual per a cadascun d aquests darrers. - si el nucli familiar està composat pel pare o la mare, un avi o àvia, o un familiar consanguini, amb menors de 18 anys o 25 en les condicions exigides, el salari mínim mensual s augmenta un 70% per a cada un d ells. Persones sota la protecció de Govern Menors que restin sota la protecció del Govern mitjançant una resolució judicial. Persones incapacitades judicialment que resten sota la curatela o tutela del Govern o d altres institucions tutelars participades o constituïdes per Govern. Persones discapacitades (menors d edat) Persones menors d edat a qui s hagi reconegut una discapacitat d acord amb la Llei de garantia dels drets de les persones discapacitades. Persones que a partir dels 65 anys perceben una pensió de jubilació i...... estaven percebent una: pensió de solidaritat (discapacitat), pensió d adult minusvàlid, pensió d invalidesa a conseqüència d una malaltia comuna o accident no laboral grup 3, categoria A i categoria B (o equivalent amb la legislació anterior), o Informació complementària: Àrea d Atenció al Públic 143 a/e public@cass.ad Pàg. 2 de 8
pensió d invalidesa a conseqüència d un accident laboral o malaltia professional amb un grau de menyscabament 4 (o equivalent amb la legislació anterior). tenen dret a continuar percebent el reembossament del 100% de les tarifes de responsabilitat, mentre, en els casos de pensió d invalidesa, continuï la situació d invalidesa que va generar la pensió. Règim de tercer pagador El pagament de les despeses ocasionades per una persona que pertany a algun d aquests col lectius s atorguen en règim de tercer pagador. S entén per tercer pagador el règim en el qual la CASS abona directament als prestadors de serveis les despeses que van a càrrec de la seguretat social. Quin procediment s ha de seguir Les persones afectades poden sol licitar el reemborsament de les prestacions mitjançant Sol licitud adjuntant la documentació requerida per a cada situació personal. La CASS resol les sol licituds. Quan la resolució és favorable, la persona beneficiària ha de recollir un carnet de tercer pagador a la CASS. La persona beneficiària ha de portar sempre el carnet quan vagi al prestador de salut i no haurà d avançar cap import. Dret a prestacions de reemborsament al 90% de les prestacions ambulatòries al 100% de les prestacions hospitalàries relacionades amb la patologia Les persones assegurades que pateixen una o més patologies de la llista següent: 1. Diabetis que requereix tractament amb insulina 2. Insuficiència respiratòria crònica greu 3. Dèficit immunitari primitiu greu que necessita un tractament prolongat, infecció pel virus d immunodeficiència humana (VIH) 4. Hepatitis crònica pel virus B i C 5. Tuberculosi 6. Malalties metabòliques hereditàries que necessiten un tractament prolongat especialitzat. 7. Cardiopatia isquèmica Informació complementària: Àrea d Atenció al Públic 143 a/e public@cass.ad Pàg. 3 de 8
8. Cardiopaties hereditàries complexes. 9. Esclerosi multilateral amiotròfica i altres malalties de la neurona motora que són de llarga durada, progressives, greus i costoses 10. Psicosis 11. Poliarteritis nodosa (PAN), lupus eritematós sistèmic (LES), esclerodèrmia sistèmica, malaltia inflamatòria intestinal, artritis reumatoide, esclerosi múltiple, i altres malalties immunològiques greus 12. Trasplantaments, hemodiàlisi, i seguiment del trasplantament d òrgan 13. Tumor maligne, malaltia maligna del teixit limfàtic o hematopoètic 14. Hemofílies i malalties constitucionals de l hemostàsia greus 15. Síndrome de Crouzon 16. Síndrome de Noonan Les persones assegurades a qui se ls diagnostica una patologia per a la qual el ministeri responsable de la salut en faci pública l organització de l atenció de xarxes (Decret del 13-10- 2010 de regulació del funcionament de l organització en xarxa de l atenció sanitària i sociosanitària) o bé, hagi establert protocols de tractament específics i sempre que se segueixin les directrius de les xarxes o els protocols. A Andorra existeixen 4 xarxes, de les quals poden formar part les persones assegurades: - Xarxa d atenció integral a la diabetis - Xarxa de cures pal liatives - Xarxa d atenció sociosanitària - Xarxa de salut mental Quin procediment s ha de seguir Les persones afectades poden sol licitar el reemborsament de les prestacions mitjançant Sol licitud adjuntant la documentació requerida per a cada situació personal, especialment, un informe mèdic emplenat pel metge tractant. Característica del reembossament El reembossament està subjecte a les guies amb els subgrups, els criteris que defineixen la patologia, així com els actes sanitaris, els medicaments i altres productes, i els professionals que els poden executar o dispensar i que s inclouen en el reembossament en el 90% o en el 100%. Informació complementària: Àrea d Atenció al Públic 143 a/e public@cass.ad Pàg. 4 de 8
En tots aquests casos s apliquen les llistes d actes i prestacions de les afeccions de llarga durada que publica l Haute Autorité de Santé de l Estat Francès. (http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_565292/toutes-les-listes-des-actes-etprestations-lap-pour-les-ald) Només es farà efectiu el 90% o el 100% de les tarifes de responsabilitat de les patologies i actes recollits en les guies. La resta d actes es continuen reembossant d acord amb la normativa general. Dret al 100% de les prestacions derivades d una situació determinada: accident laboral, malaltia professional, maternitat, medicaments costosos i actes de diàlisi, quimioteràpia i radioteràpia, determinats tractaments diabetis Accidents laborals o malalties professionals Persones assegurades directes que hagin sofert un accident laboral o una malaltia professional, reconeguts per la CASS per les despeses derivades de prestacions prescrites com a conseqüència d aquest fet. Si la CASS atorga favorablement l accident laboral o malaltia professional, lliura un carnet d'accident laboral o malaltia professional a la persona beneficiària de les prestacions. Maternitat Les persones assegurades que compleixin les normes generals per tenir dret a les prestacions de reembossament. La CASS lliura a la dona embarassada uns volants de maternitat que la futura mare ha de presentar al prestador de salut quan realitzi cada un dels controls previstos en el Reglament d'aplicació número 23. Protecció maternal. Medicaments especialment costosos Els medicaments que contenen els principis actius del Decret del 16-11-2011 (Consulteu la llista al portal web de la CASS: https://online.cass.ad/web/beneficiari/medicamentscostosos) es reemborsen al 100% de les tarifes de responsabilitat prèvia sol licitud. Informació complementària: Àrea d Atenció al Públic 143 a/e public@cass.ad Pàg. 5 de 8
La CASS lliura als beneficiaris un carnet de tercer pagador. Tractaments de diàlisi, quimioteràpia i radioteràpia Els actes que estableix la nomenclatura relacionats amb aquests tractaments es reemborsen al 100% de les tarifes de responsabilitat prèvia sol licitud. La CASS lliura als beneficiaris un carnet de tercer pagador. Diabetis Els equips d infusió subcutània contínua d insulina i monitorització contínua de la glucèmia es reembossen del 100 % de les tarifes de responsabilitat de la CASS, prèvia sol licitud. La CASS lliura als beneficiaris un carnet de tercer pagador. Règim de tercer pagador Tenen dret les persones a qui s ha atorgat del 100% de les tarifes de responsabilitat en els casos següents: Recursos econòmics insuficients Determinats col lectius També, existeix un carnet de tercer pagador per als beneficiaris del 100% de les tarifes de responsabilitat per a medicaments i tractaments especialment costosos. Quan el carnet de tercer pagador caduca i encara es té dret al 100% de les tarifes de responsabilitat, la persona beneficiària s ha de presentar a la CASS on us expedirà un nou carnet. També, s ha de venir a la CASS que s ha emplenat una pàgina per renovarla. La persona a qui s ha atorgat el 100% de les tarifes de responsabilitat no ha d abonar cap import al professional de la salut convencionat i que exerceix a Andorra, però ha de posseir un carnet de tercer pagador. Informació complementària: Àrea d Atenció al Públic 143 a/e public@cass.ad Pàg. 6 de 8
Cada vegada que aneu a un metge, al fisioterapeuta o qualsevol altre professional de la salut convencionat, heu de presentar el carnet i la targeta sanitària. El professional de la salut us omple, signa i segella el carnet. Quan una pàgina estigui completament segellada o el carnet hagi caducat, heu de presenteu-vos a la CASS per recollir el nou carnet o pàgina. Si es considera necessari, l'àrea de Control Mèdic pot revisar les prestacions que consten al carnet. Quan finalitza el període de vigència de la sol licitud del reemborsament del 100% de les tarifes de responsabilitat, ja no podeu sol licitar un carnet de tercer pagador. Legislació aplicable: Llei 17/2008, del 3 d octubre, de la seguretat social. (BOPA. Núm. 77, any 20, de 27 d octubre de 2008) Decret del 25-11-2009 pel qual s aprova el reglament administratiu de la seguretat social. (BOPA. Núm. 87, any 21, de 2 de desembre de 2009) Decret del 16-02-2011 pel qual s aprova el Reglament regulador de les prestacions de reembossament fins al 100% de les tarifes de responsabilitat de la Caixa Andorrana de Seguretat Social. (BOPA. Núm. 12, any 23, de 23 de febrer de 2011) Fe d errata del 23-02-2011 per la qual s esmena l error constatat en el decret pel qual s aprova el Reglament regulador de les prestacions de reembossament fins al 100% de les tarifes de responsabilitat de la Caixa Andorrana de Seguretat Social. (BOPA. Núm. 14, any 23, de 2 de març de 2011) Decret de 9-03-2011 pel qual s afegeix la disposició transitòria cinquena al Reglament regulador de les prestacions de reembossament fins al 100% de les tarifes de responsabilitat de la Caixa Andorrana de Seguretat Social. (BOPA. Núm. 16, any 23, de 16 de març de 2011) Decret del 6-04-2011 pel qual es modifica el Reglament regulador de les prestacions de reembossament fins al 100% de les tarifes de responsabilitat. (BOPA. Núm. 23, any 23, de 13 d abril de 2011) Decret del 27-07-2011 de modificació de l annex 1 del Reglament regulador de les prestacions de reembossament fins al 100% de les tarifes de responsabilitat de la Caixa Andorrana de Seguretat Social. (BOPA. Núm. 49, any 23, de 3 d agost de 2011) Decret del 16-11-2011 pel qual es fa públic la relació de medicaments especialment costosos i d actes relacionats amb determinats tractaments per als quals la Caixa Andorrana de Seguretat Social reembossa fins al 100% de les tarifes de responsabilitat (BOPA. Núm. 71, any 23, de 23 de novembre de 2011) Decret de l 11-07-2012 de modificació del Decret pel qual es publica la relació de medicaments especialment costosos i d actes relacionats amb determinats tractaments per als quals la CASS reembossa fins al 100% de les tarifes de responsabilitat (BOPA. Núm. 33, any 24, de 18 de juliol de 2012) Informació complementària: Àrea d Atenció al Públic 143 a/e public@cass.ad Pàg. 7 de 8
Decret del 7 de novembre del 2012 de modificació del Reglament regulador de les prestacions de reembossament fins al 100% de les tarifes de responsabilitat de la Caixa Andorrana de Seguretat Social. (BOPA. Núm. 56, any 24, de 14 de novembre de 2012) Decret del 23-01-2013 de modificació del Reglament regulador de les prestacions de reembossament fins al 100% de les tarifes de responsabilitat de la Caixa Andorrana de Seguretat Social. (BOPA. Núm. 6, any 25, de 30 de gener de 2013) Decret del 20-02-2013 pel qual s estableix la nomenclatura i les condicions de finançament per part de la Caixa Andorrana de Seguretat Social dels equips d infusió subcutània contínua d insulina i de la monitorització contínua de la glucèmia. (BOPA. Núm. 11, any 25, de 27 de febrer de 2013) Decret del 22-05-2013 de modificació del Decret pel qual es publica la relació de medicaments especialment costosos i d actes relacionats amb determinats tractaments per als quals la CASS reembossa fins al 100% de les tarifes de responsabilitat. (BOPA. Núm. 24, any 25, de 29 de maig de 2013) Informació complementària: Àrea d Atenció al Públic 143 a/e public@cass.ad Pàg. 8 de 8