Persona Jurídica Persona Jurídica Persona Natural Solicitud de Seguro de Aeronaves Datos del Tomador del Seguro Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: F M País y Ciudad de Nacimiento: Estado Civil: Soltero Casado Divorciado Viudo Concubino Nombre de la Empresa donde Labora: Fecha de Ingreso: Ingreso Anual (Bs.F): Hasta 10.000 Entre 10.001 y 30.000 Entre 30.001 y 60.000 Entre 60.001 y 90.000 Entre 90.001 y 150.000 Más de 150.000 Condición de la Vivienda: Propia Alquilada Hipotecada Nº Celular: Dirección Tipo de Persona: E-mail: Jurídica Gubernamental Nº R.I.F.: Nombre Comercial: Razón Social: Descripción de la Actividad Económica o Comercial: Patrimonio (Bs.F): Hasta 50.000 Entre 50.001 y 500.000 Entre 500.001 y 2.000.000 Entre 2.000.001 y 10.000.000 Entre 10.000.001 y 50.000.000 Más de 50.000.000 Dirección del Domicilio Fiscal: Registro Mercantil: Circunscripción Judicial: Número: Tomo: Apellidos, Nombres del Representante Legal: Nº Teléfono: Nº Teléfono: Ingreso Anual (Bs.F): Hasta 10.000 Entre 10.001 y 30.000 Entre 30.001 y 60.000 Entre 60.001 y 90.000 Entre 90.001 y 150.000 Más de 150.000 Estar Seguros, S. A. R.I.F. J000075875 Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el Nº 23
Datos Personales Datos del Propuesto Asegurado Complete si el Propuesto Asegurado, es diferente al Tomador del Seguro: Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: F M País y Ciudad de Nacimiento: Estado Civil: Soltero Casado Divorciado Viudo Concubino Nombre de la Empresa donde Labora: Experiencia Laboral: Ingreso Anual (Bs.F): Hasta 10.000 Entre 10.001 y 30.000 Entre 30.001 y 60.000 Entre 60.001 y 90.000 Entre 90.001 y 150.000 Más de 150.000 Condición de la Vivienda: Propia Alquilada Hipotecada Nº Celular: Información del Riesgo a) Describa el interés del Solicitante en la(s) aeronave(s): b) Existen aeronave(s) que haya(n) sido dada(s) como garantía hipotecaria o prendaria, o exista(n) sobre esta(s) cualquier otro gravamen? Sí No En caso afirmativo, indique el nombre del acreedor y el monto de la obligación: Referente a las Características de la(s) Aeronave(s), responda las siguientes preguntas: c) En cuanto a la descripción de la(s) aeronave(s), complete la siguiente información: N N Año de Capacidad N Marca Modelo Matrícula Serial Fabricación de Pasajeros 1 2 3 4 d) En cuanto a la descripción de los motores o turbinas, complete la siguiente información: Capacidad de Tripulantes N N de Motores Marca Modelo Serial N Potencia (HP) 1 2 3 4 Página 2 de 5
e) Indique el Total de Horas de Vuelo: Del casco... De los motores desde nuevo... Desde último overhaul realizado a motores / hélices... f) Describa todos los equipos de radio navegación, instalados en la aeronave, radar, GPS, etc.: g) Describa todos los equipos de seguridad (antirrobo) instalados o utilizados en la aeronave: h) Fecha de la última inspección de aeronáutica civil (favor suministrar fotocopia): i) Señale las rutas más frecuentes en que opera: j) Aeropuerto base y pista usualmente utilizada: k) Posee contrato de mantenimiento?... Sí No En caso afirmativo, Indique el taller: l) Obligatorio (Ministerio de Infraestructura): Regular: m) Aeropuerto Base: n) Limite territorial para aeronavegabilidad solicitado: o) Señale el o los usos de la(s) aeronave(s): Referente a los Pilotos Autorizados por favor responda las siguientes preguntas: a) Información sobre el Piloto que usualmente opera la Aeronave: Tipo de Licencia: Licencia N : Fecha de Expedición: Vuelo Visual (VFR): Vuelo Instrumental (IFR): Habilitación: Otras habilitaciones incluyendo marca / modelo de la aeronave asegurada: Es el piloto el propietario de la aeronave asegurada?... Sí No b) Información sobre las Horas de Vuelo Ala Fija: Piloto al mando: Horas Totales... Horas en Monomotores Pistón Turbo Hélice... Horas en Multimotores Pistón Turbo Hélice Jet... Horas en la Zona Sur de Venezuela... Horas en Fumigación totales... Página 3 de 5
Horas como Instructor totales... Información sobre otros Pilotos que vuelen la aeronave: c) Información sobre las Horas de Vuelo Ala Rotativa: Piloto al mando: Horas Totales... Horas en Helicópteros a Pistón... Horas en Helicópteros Pistón Monoturbinas... Horas en Helicópteros Biturbina... Horas en la Zona Sur de Venezuela... Horas en Carga Eslingada totales... Horas como Instructor totales... Información sobre otros Pilotos que vuelen la aeronave: Observaciones: Referente al Seguro a Contratar, por favor marque con una equis (X) su respuesta a las siguientes preguntas: a) Indique si para el Seguro de Aeronave, alguna Compañía ha: Rechazado cualquier propuesta suya Cancelado la Póliza Denegado la continuación Impuesto condiciones especiales para emitir póliza En caso afirmativo, de detalles: b) Mantiene algún otro Seguro de Aeronave vigentes con esta u otra Compañía de Seguros?... Sí No En caso afirmativo, Indique: Compañía Aseguradora Número de Póliza Vigencia Suma Asegurada Página 4 de 5
Básica Adicionales 00 00 Forma 450036 (09-2008) c) Ha hecho alguna reclamación contra alguna Compañía de Seguros?... Sí No En caso afirmativo, complete la siguiente información: Indique Fechas Causa Monto Compañía Aseguradora d) Período del Seguro: Desde: a las 12m. Hasta: a las 12m. Coberturas Solicitadas Suma Asegurada Bs. F Casco a Todo Riesgo... Pérdida Total... Casco en Tierra... Suma Asegurada Bs. F Responsabilidad Civil ante Terceros... Responsabilidad Civil Limitada a Pasajeros... Accidentes Personales a Pasajeros... Accidentes Personales a Tripulación... Gastos Médicos... Yo, el Tomador y/o Propuesto Asegurado, DECLARO que: I. He leído cuidadosa y totalmente, el contenido de la solicitud; la información que proporciono es verdadera, amplia, completa y exacta y no he omitido, ocultado, ni disimulado datos que puedan modificar la opinión de la Compañía de Seguros sobre el riesgo a asegurar. II. Esta solicitud forma parte del contrato de seguro, y es la base para apreciar el riesgo y fijar la prima de seguro correspondiente, y en caso de declaraciones falsas, omisiones o reticencias, la póliza podría ser objeto de nulidad absoluta de acuerdo a lo establecido en las condiciones de la misma. Yo, El Tomador doy fe que el dinero utilizado para el pago de la prima proviene de una fuente lícita y no tiene relación alguna con capitales, bienes, haberes o beneficios derivados de las actividades ilícitas o de los delitos de Legitimación de Capitales, previstos en la Ley Orgánica contra la Delincuencia Organizada y demás leyes vigentes que rigen la materia. Tomador del Seguro: Propuesto Asegurado: Intermediario de Seguros: Código: Dirección para el Cobro de la Prima: Habitación/Domicilio Fiscal Oficina Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio N 011595 de fecha 07 de Octubre de 2002 Página 5 de 5