CUESTIONARIO DEL PRODUCTO PARA MEDIADORES DE SEGUROS 1. DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE: NOMBRE COMPLETO DE LA SOCIEDAD Y DE SUS FILIALES: FECHA DE CONSTITUCIÓN: DIRECCIÓN: CIF: LOCALIDAD: C.P.: 2. ACTIVIDAD Y CLAVE: Clave: 3. DATOS DEL PERSONAL; a) Número de empleados incluyendo Directores y Consejeros: b) Número de colaboradores externos: 4. DATOS DEL NEGOCIO: a) Qué porcentaje del negocio es: - directo de asegurados?: - aceptado de colaboradores?: - cedido a colaboradores?: b) Especifique el porcentaje aproximado de actividad por línea de negocio: RIESGOS SENCILLOS (%) RIESGOS NORMALES (%) RIESGOS AGRAVADOS (%) - Autos - Responsabilidades Civiles - Riesgo Industrial - Vida Riesgo - Vida Inversión/Pensiones - RC Sanitaria - Hogar - Colectivos Accidentes - Agrícola - Accidentes - Embarcaciones - Aviación - Multirriesgos sencillos - Riesgo industrial sencillo - Marítimo - Transportes La suma de los tres porcentajes debe ser igual al 100%. Por favor, aporte todos los detalles/comentarios que considere necesarios al hacer este desglose de cartera: pág. 1
c) Tiene alguna autorización para la cotización de riesgos en firme en nombre de alguna compañía de seguros?: d) Coloca negocio en Lloyd's (especifique porcentaje aproximado y aporte detalles): - a través de un lloyd s broker? Si (detallar) - indirectamente a través de otro intermediario? Si (detallar) e) Participa o ha participado en alguna UTE (Unión temporal de empresas)? f) Desarrolla trabajos en el extranjero? por favor, indique los países con sus porcentajes de facturación y si alguno de los trabajos que realiza está sujeto a la jurisdicción de EEUU: g) Realiza asesoramiento internacional en materia de seguros? Si (detallar paises) 5. DATOS ECONÓMICOS: a) Primas intermediadas: b) Comisiones brutas: c) Honorarios: d) Comisiones cedidas: ÚLTIMO EJERCICIO COMPLETO (2014) ÚLTIMO EJERCICIO COMPLETO (2015) ESTIMACION AÑO EN CURSO (2016) 6. INFORMACIÓN RELATIVA AL TRATAMIENTO DE DATOS: a) Tiene algún procedimiento establecido para el procesamiento de datos personales que se ajusten a la Sí Ley vigente? b) Están todos los empleados que procesan datos personales entrenados/formados para el uso/manejo Sí de dichos datos? c) Realizan cesión o comunicación de datos personales? (se entiende como cualquier revelación de Sí datos realizada a una persona distinta del Asegurado, otras empresas, Administración Pública, etc.) pág. 2
d) Comprueba que las terceras compañías que procesan datos personales y respecto de las cuales es Sí Responsable cumplen con los requerimientos de la legislación? e) Existen accesos a sus ficheros con datos personales por cuenta de terceros? (cuando dicho acceso sea Sí necesario para la prestación de un servicio) f) Se informa a los interesados (personas físicas) de la existencia y finalidad del fichero, así como de los Sí derechos de acceso, rectificación y cancelación de los mismos? g) Dispone su empresa de un documento de seguridad en el que consten medidas de seguridad Sí técnica y organizativa que garanticen una adecuada seguridad de los datos contenidos en el sistema de información? h) Ha inscrito su empresa ficheros en el Registro General de la Agencia de Protección de Datos Sí (aún sin adoptarlas medidas de seguridad exigidas por la normativa)? i) Tienen acceso a los ficheros de datos de carácter personal todos sus empleados? Sí j) Dispone la empresa de políticas de seguridad relacionadas con los siguientes aspectos? Copias de seguridad Sí Contraseñas de acceso al sistema informático Sí Navegación web (descargas de aplicaciones, acceso a contenidos, etc.) Sí Uso de correo electrónico (archivos adjuntos, correo externo, cifrado) Sí Informática móvil (portátiles) Sí k) Ha contratado alguna vez a un consultor externo para realizar una auditoría de sus archivos de datos Sí personales? En caso afirmativo: - Indique la fecha de la última auditoría - Han sido implementadas todas las recomendaciones de la auditoría?: Sí l) Adjunta copia de la última auditoría? Sí 7. SEGUROS PREVIOS: a) Tiene actualmente un seguro para cubrir los riesgos derivados de? RC Profesional En caso afirmativo: Asegurador: Sí Límite indemnización: Franquicia: Prima neta anual: Fecha renovación: b) Opción de cobertura y límites solicitados: Coberturas Franquicia opcion 1 Franquicia opcion 2 Franquicia opcion 3 RC Profesional 2.000.000,00 10% max. 1.500,00 15% max. 3.000,00 20% max. 600,00 RC General 600.000,00 150,00 150,00 150,00 Protección de Datos 150.000,00 10% max. 5.000,00 15% max. 10.000,00 10% max. 5.000,00 Infidelidad de empleados 500,00 500,00 500,00 Pérdida de Documentos 500,00 500,00 500,00 Recargos/Descuentos Sin sobreprima Descuento 10% Sobreprima 15% pág. 3
8. SINIESTRALIDAD: a) Después de realizar una investigación exhaustiva, se ha interpuesto en alguna ocasión una reclamación contra el solicitante o alguna de las empresas objeto de este seguro, que esté relacionada con alguna de las materias que se pretende asegurar por la presente solicitud? Sí En caso afirmativo, por favor, aporte detalles completos, incluyendo el importe reclamado, reservas pendientes y pagos efectuados: b) Después de indagar, el solicitante, filial o cualquier persona que quiera cubrir conocen o están al tanto de cualquier acto negligente, error u omisión, o de cualquier otro hecho, circunstancia o situación que razonablemente pueda dar lugar a una reclamación? Sí En caso afirmativo, por favor facilite información completa y detallada: c) El solicitante o cualquier filial o persona que se quiera cubrir: Ha recibido alguna orden de cese de actividades, por algún motivo por parte de la Administración? Sí Ha estado sujeto a algún tipo de investigación por parte de la Administración? Sí Ha recibido reclamaciones o sanciones derivadas o relacionadas con protección de datos? Sí Ha sido objeto de un procedimiento de tutela de los derechos de acceso, rectificación, cancelación Sí y oposición por parte de la Agencia de Protección de Datos u organismo similar? Tiene conocimiento de algún hecho o circunstancia que pudiera dar lugar a cualquier tipo de reclamación / sanción cubierta por cualquier de las coberturas de la presente póliza? Sí Si ha respondido afirmativamente a cualquiera de estas cuestiones, por favor detalle y aporte toda la documentación posible: CLAUSULA DE PROTECCIÓN DE DATOS Los datos de carácter personal se incluirán en ficheros de Hispania Global Underwriting Correduría de Seguros S.L., la finalidad de los cuales es y podrá ser la oferta, perfección, mantenimiento y control del contrato de seguro así como la realización de estudios estadísticos, de calidad o análisis técnicos, la gestión del coaseguro en su caso, y a la prevención del fraude y, por parte de la matriz, tratamientos relativos a prevención de blanqueo de capitales o de financiación del terrorismo. La declaración de sus datos es voluntaria aunque necesaria para el funcionamiento de la relación contractual. En cualquier momento podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, mediante comunicación escrita dirigida a la entidad contratante correspondiente, responsables de los ficheros y su tratamiento, con domicilio a estos efectos en C/ Velázquez 100, 28006 Madrid. Asimismo sus datos serán utilizados para el ofrecimiento de productos o servicios por parte de las entidades Hispania Global Underwriting Correduría de Seguros S.L., u otras sociedades vinculadas legalmente a las anteriores, y a través de sus intermediarios autorizados, así como para el envío de información sobre los productos, bienes o servicios que comercialicen otras entidades y que, de acuerdo con los datos que nos ha facilitado, mejor se ajusten a su perfil y necesidades. En caso que desee manifestar su negativa al uso de sus datos con tal finalidad puede hacerlo a través de la dirección de correo electrónico info@hispaniarb.com INFOMACION DE INTERES Las disposiciones relativas a las reclamaciones, tanto internas como externas, son las siguientes: Instancias internas de reclamación: Cualquier siniestro o reclamación podrá dirigirse por escrito al Mediador de la Póliza señalado en las Condiciones Particulares, quién, a su vez lo notificará a: Hispania Global Underwriting Correduría de Seguros S.L., C/ Velázquez, 100 28006 Madrid Tfno. +34.91.359.50.80 / Fax. +34.91.563.21.14 seguro de Responsabilidad Civil Profesional y capacidad financiera conforme a la ley. pág. 4
En caso de que Usted quisiera presentar una queja o reclamación relacionada con sus intereses y derechos legalmente reconocidos podrá dirigirla, por escrito, a: A la Atención del General Manager PartnerRe Ireland Insurance Limited 5th Floor, Block 1, The Oval, 160 Shelbourne Road, Dublin 4, Ireland Conforme lo estipulado en la Orden ECO/734/2004, de 11 de marzo, sobre los departamentos y servicios de atención al cliente y el defensor del cliente de las entidades financieras, su queja o reclamación deberá ser resuelta por el Servicio de Atención al Cliente en el plazo máximo de dos meses desde su presentación. Instancias externas de reclamación: En caso de disputa, Usted podrá reclamar, en virtud de la Ley del Contrato de Seguro, ante el Juzgado de Primera Instancia correspondiente a su domicilio. Cualquier emplazamiento o notificación como consecuencia del ejercicio de acciones judiciales en relación con el presente contrato de seguro se entenderá correctamente realizado s i se dirige a los Aseguradores en la siguiente dirección: A la Atención del General Manager PartnerRe Ireland Insurance Limited 5th Floor, Block 1, The Oval, 160 Shelbourne Road, Dublin 4, Ireland Con poder suficiente para aceptar cualquier notificación en su nombre. Se entiende que dicho domicilio solo presta servicios de apoyo, información y emplazamientos. Con independencia de dicha facultad, los Aseguradores no renuncian a cualquier aplazamiento o término especial al que pudieran tener derecho por la notificación de cualquier demanda, emplazamiento o procedimiento por razón de su residencia o domicilio en Irlanda. Asimismo, podrá someter voluntariamente sus divergencias a decisión arbitral en los términos previstos en las disposiciones pertinentes para la Defensa de los Consumidores y Usuarios y sus normas de desarrollo, sin perjuicio de lo establecido en la Ley de Arbitraje, para el caso de que las partes sometan sus diferencias a decisión de uno o varios árbitros. Igualmente y sin perjuicio de las acciones a ejercitar ante los Tribunales, el Tomador del Seguro, Asegurados y beneficiarios podrán reclamar, en virtud de lo dispuesto en el Real Decreto Legislativo 6/2004 de Ordenación y Supervisión del Seguro Privado, ante la Dirección General de Seguros (Comisionado para la Defensa del Asegurado y del Partícipe en Planes de Pensiones) cuando consideren que los Aseguradores han realizado prácticas abusivas o han lesionado los derechos derivados del contrato de seguro. DECLARACIÓN El abajo firmante declara, en su nombre y en de la Sociedad, y tras haber indagado debidamente, que las declaraciones contenidas en esta solicitud son verdaderas y completas. Además el abajo firmante declara que ha sido debidamente autorizado por la Sociedad para actuar como su agente con respecto a los asuntos de cualquier naturaleza o clase que se relacionen con o afecten a este cuestionario y a la Póliza. El abajo firmante se compromete a informar inmediatamente por escrito de cualquier modificación relevante que se produjera en la información descrita en el presente cuestionario. La firma de este cuestionario no obliga al abajo firmante a la formalización del seguro propuesto. Se acuerda que este cuestionario, junto con cualquier otra información facilitada se adjuntará y constituirá parte de la Póliza, formando la base del contrato de seguro. Para la emisión de la póliza es necesario que este cuestionario esté firmado y fechado con menos de un mes a la fecha de efecto de la póliza FIRMADO POR: FECHA: En :.. a,... de.. de FIRMA: seguro de Responsabilidad Civil Profesional y capacidad financiera conforme a la ley. pág. 5