UTILIDAD CLÍNICA DE DETERMINACIÓN DE TRIPTASA SÉRICA M.Isabel Peña Arellano Servicio de Alergología H.U. Virgen de la Arrixaca Murcia (España) INTRODUCCIÓN MASTOCITO Procede de precursor hematopoyético: en m.o., s.p. Y sangre de cordón umbilical, que expresa Ag de superficie CD34, CD13, CD117. Madura y se diferencia en los tejidos Prácticamente en todos los tejidos Implicados en hipersensibilidad inmediata(asma, rinitis, urticaria) 1
Producen y liberan: Mediadores preformados: * Histamina * Factor quimiotáctico de eosinófilos (ECF-A) * Factor quimiotáctico de neutrófilos (NCF-A) * Heparina * Serotonina * Proteasas neutras: triptasa, quimasa, carboxipeptidasa * Hidrolasas ácidas: Arilsulfatasa * Enzimas oxidativos: Peroxidasa, superóxido dismutasa. Mediadores de novo : (mediadores lipídicos, etc) TRIPTASA Proteasa en gránulos de basófilos (pequeñas cantidades) y mastocitos. Codificadas por 4 genes (a y b en cromosoma 16) Isotipos: α-triptasa (αi, αii) ß triptasas (ßI, ßII, y ßIII) γ -triptasa y δ-triptasa 2
ß -triptasa: almacenada en gránulos secretores de mastocito como tetrámero activo formando complejo con histamina. Se eleva en procesos de degranulación mastocitaria masiva. α-triptasa: se libera de forma constitutiva en plasma (niv. Normales:1 y 11,5). Se eleva en mastocitosis sistémica. Funciones de la triptasa No conocidas in vivo in vitro : Inactivación de fibrinógeno e inhibición de fibrinogénesis. Activación de colagenasas Inactivación de neuropéptidos con actividad broncodilatadora Proliferación de fibroblasto y de síntesis de mrna para procolágeno Actividad quimiotáctica para eosinófilos 3
DETERMINACIÓN DE TRIPTASA Elevación de ß-triptasa en reacciones anafilácticas detectable a los pocos minutos con pico máximo entre 1 y 2 h. después Elevación de triptasa total en mastocitosis sistémicas Evolución de los valores de triptasa e histamina tras reacción anafiláctica por picadura de himenópteros 120 100 80 60 Triptasa Histamina 40 20 0 0 30 60 90 120 150 180 210 240 4
CUANTIFICACIÓN DE TRIPTASA En plasma, suero u otros fluidos orgánicos. Extracción de muestra entre 30 min y 3 h. Centrifugación y separación de muestra (si contiene hematíes) y conservación a 20ºC Cuantificación Técnicas de inmunoensayo. Única técnica comercial: UniCAP de Pharmacia Anticuerpos monoclonales (G5 para ß-triptasa y B12 y G4 para triptasa total Valores normales: 11,5 ng/ml 5
Determinación de triptasa Dr. L. Escribano. Utilidad clínica de la determinación de triptasa sérica Datos de interés para valoración de triptasa Datos demográficos Fecha y hora de la extracción Dco ppal o de sospecha Datos clínicos q justifiquen la petición Tiempo entre episodio y extracción Síntomas/signos sugestivos de liberación mediadores de mastocitos(enrojecimiento, urticaria-angioedema, dificultad resp., taquicardia, hipotensión, síncope, PCR) Agentes desencadenantes: Físicos(frio-calor). Estrés e irritabilidad (en mastocitosis). Fármacos. Venenos (himenópteros) Tto empleado y respuesta 6
Posibles indicaciones de la det. de triptasa EN SUERO O PLASMA 1. Utilidad clínica establecida Mastocitosis del adulto y pediátrica Anafilaxia de cualquier etiología Otras hemopatías: (LMA, sdm mielodisplásico, sdm hipereosinofílico 1 ario 2. Utilidad clínica no establecida Preoperatorio en pac. de riesgo Gravedad, evolución y/o respuesta a tto de alergia Reacciones graves en p. Provocación o ITE Medicina legal (anafilaxia en Cx. o como causa de muerte) EN OTROS FLUIDOS 1.Enfermedad alérgica(lba,exudado nasal, lágrimas) 2. Mastocitosis (líquido ascítico,líquido de ampollas cutáneas) ESTUDIOS IN VIVO 1. Estudios de activación mastocitaria (en mastocitos aislados y cultivo de mastocitos) 7
ANAFILAXIA ANAFILAXIA: Reacción sistémica potencialmente mortal Mediada por IgE (p. Ej: alimentos, veneno de himenópteros, etc.) o por otros mecanismos Aumento de ß triptasa elevada en cualquier situación de anafilaxia (mediada o no por IgE) siempre que se liberen mediadores de mastocitos Anafilaxia sin elevación de triptasa: considerar otros mecanismos patogénicos (activación de basófilos, complemento, etc.) ANAFILAXIA POR VENENO DE HIMENÓPTEROS Pico máximo de ßtriptasa sérica a los 15-120 min. Valores normales a los 150-180 min. Triptasa basal elevada: posiblemente mayor riesgo de anafilaxia grave (necesarios más estudios) Considerar medición de triptasa durante ITE para valorar efectos adversos graves 8
TRIPTASA Y ALERGIA No establecidas indicaciones de determinación de triptasa Estudios aislados: utilidad en valoración de respuesta a tto en D.A. y rinitis alérgica Posible marcador indirecto del asma Aumento de triptasa basal en pacientes con urticaria aguda, angioedema y anisakiasis MEDICINA LEGAL No existe acuerdo en cuanto a la verdadera utilidad de det. Triptasa. Aumento en anafilaxia por distintos agentes causales Aumento en aterosclerosis, traumatismos torácicos o lisis celular sin anafilaxia Combinar triptasa-ige específica frente alergenos sospechosos(aumento sensibilidad y especificidad). 9
MASTOCITOSIS Mastocitosis: proliferación de mastocitos en piel, m.o., hueso, etc. Formas cutáneas y sistémicas, formas pediátricas y del adulto Criterio diagnóstico: triptasa > 20 ng/ml Adulto: Triptasa>200ng/ml en mastocit. agresivas y leucemias de mastocitos, levemente elevada en mastocit. Indolente y normal en cutáneas. Mastocit. Asociada a anafilaxia recurrente: triptasa elevada tras episodio agudo No estudios sobre utilidad de triptasa en mastocitosis pediátrica. Experiencia: triptasa normal: raros los síntomas graves Mastocitosis cutánea difusa pediátrica con anafilaxia asociada a colapso vascular: importante det seriada de triptasa en tto y respuesta. 10
OTRAS HEMOPATÍAS Elevación de triptasa > 20 ng/ml en 30% de pacientes con leucemias agudas mieloblásticas y síndromes mielodisplásicos Valores normales tras remisión completa, y aumento en recaídas (parámetro útil para control de respuesta a tto y seguimiento) Elevación de triptasa en sdms hipereosinofílicos idiopáticos con mastocitos anormales y comportamiento agresivo CONCLUSIONES Determinación de triptas: información sobre activación mastocitaria (ß triptasa) y carga mastocitaria corporal (α protriptasa) Utilidad clínica: Anafilaxia Mastocitosis Ciertas hemopatías mieloides Futuro: valoración de severidad de enfermedad alérgica y respuesta a tto. 11