Reacciones adversas y modificación de los mediadores de la respuesta. A. Sánchez Palacios. Unidad de Alergología. Hospital Universitario

Transcripción

1 Reacciones adversas y modificación de los mediadores de la respuesta inmune tras anestesia general A. Sánchez Palacios. Unidad de Alergología. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria

2 Incidencia Anafilaxia 1: : Valladolid 1:5.000 Cataluña 1: (todas) 1: (A. grles) Antibióticos: 30% Soluciones gelatina: 26%

3 Fisiopatología Dos iones de amonio cuaternario aconstituyen los epitopos IgE Específica. Reactividad de grupos con relajantes musculares. 80% varios relajantes 15,20% reactividad cruzada

4 Fisiopatología Utilización de haptenos monovalentes (etamsilato y citidilcolina) PREVIO Evitamos reacción IgE mediada

5 Factores de riesgo Edad, sexo, profesión 30% contacto 1ª vez. mujeres (por contactos previos cosméticos+antisépticos) Nostigmina NH4 Reacción con RM Morfina Látex Frutas (aguacate, plátano, kiwi, castaña, piña) Reintervenciones Espina bífida Profesión Sanitaria

6 Factores de riesgo Atopía Opiniones contradictorias. No se ha demostrado que las reacciones anafilácticas por medicamentos sean más frecuentes en atópicos Reacciones previas a medicamentos Laxenare lo considera factor de riesgo.

7 Factores de riesgo Antecedentes de intervenciones quirúrgicas Opiniones contradictorias Atopia + I. previas + RAM 16% sensibilidad RM Población normal: 1%

8 Guía práctica clínica Anafilaxia durante la anestesia (2005) Sociedad Francesa de Anestesia y Cuidado Intensivo 60% IgE mediadas 25 años (Francia, Australia y Nueva Zelanda) Mortalidad: 5 7 %

9 Guía práctica clínica Anafilaxia durante la anestesia (2005) (continuación) casos de Anafilaxia RM 62% LÁTEX 16,5% HIPNÓTICOS 7,4% ANTIBIÓTICOS 4,7% SUST. PLASMA 3,6% OPIOIDES 1,9%

10 Guía práctica clínica Anafilaxia durante la anestesia (2005) INVESTIGACIÓN CLÍNICA Triptasa sérica > 25 mcg/l = Anafilaxia Test cutáneos Embarazo no contraindicación: ß bloqueantes Corticoides orales IECAS Prick +, IDR + Investigar reactividad cruzada con RM

11 Guía práctica clínica Anafilaxia durante la anestesia (2005) INVESTIGACIÓN CLÍNICA IgE Específica: LÁTEX MIORELAJANTES AMONIO CUATERNARIO TIOPENTANO La investigación alergológica no es aplicable (preanestésica) en pacientes atópicos con alergia medicamentosa o población general.

12 Guía práctica clínica Anafilaxia durante la anestesia (2005) INVESTIGACIÓN CLÍNICA HISTAMINA + TRIPTASA - Activación Basófila ANAFILACTOIDE HISTAMINA - TRIPTASA + Reacción ANAFILÁCTICA HISTAMINA + min., - 2 horas TRIPTASA min., - 2 horas ANAFILACTOIDE

13 Guía práctica clínica Pruebas diagnósticas con antígenos monovalentes. Pruebas cutáneas. Todos los curares son histaminoliberadores Mezcla 50% haptenosmonovalentes (citidil-colina, etanisilato) PC - Reacción IgE MEDIADA PC+ Liberación inespecífica Histamina

14 Efecto liberador de histamina de los fármacos usados en anestesia sobre células humanas Mastocitos Fármacos Basófilos Cutáneos Pulmonares Cardiacos Relajantes musculares Tubocurarina Atracurio, Cis-atracurio +/ Succinilcolina - +/- - - Pancuronio - + Vecuronio, Rocuronio Analgésicos opiáceos Morfina Buprenorfina Fentanilo Analgésicos no opiáceos Tiopental - +/- - - Tiamilal + Pentobarbital - Metohexital - Propofol Ketamina Etomidato - - Diacepam Flunitracepam Midazolam

15 Anestésicos generales intravenosos EFECTOS FARMACOLÓGICOS ESTRUCTURA Nombre Cardiovasculares Respiratorios Otros órganos BARBITÚRICOS Tiopental Tiamilal Hipotensión Gasto cardiaco Depresión resp (dosis dependiente) Metohexital bradicardia ETOMIDATO Etomidato Hipotensión Bradipnea Movimientos musculares BENZODIAZEPINAS Diazepán Lorazepan Hipotensión Taquicardia-bradicardia Resistencias periféricas Depresión Miorrelajación de acción central OPIÁCEOS Morfina Labilidad TA Depresión severa Parasimpático Meperidina Resistencias periféricas mimético (excepto meperidina Fentanilo Alfentanilo Sulfentanilo NEUROLÉPTICOS Droperidol Haloperidol KETAMINA Ketamina Taquicardia Intropo + Hipotensión Depresión severa Antagonista Alfa receptores Broncodilatación Tono muscular Secreción bronquial

16 Manifestaciones clínicas secundarias a reacciones inmediatas por anestesias centrales intravenosas y relajantes musculares Cutáneas Eritema Prurito Urticaria angioedema Cardiovasculares Taquicardia Arritmias Colapso cardiovascular Parada cardiaca Respiratorias Edema laríngeo Broncoespasmo Digestivas Dolor abdominal

17 Material Diseño = Prospectivo, transversal, observacional. Población = 201 Pacientes programados por el Servicio de Cirugía. Octubre 1998 Ámbito = Hospital General Lanzarote Selección de 3 grupos: VECURONIO 73 PACIENTES CISATRACURIO 80 PACIENTES SUCCINILCOLINA 48 PACIENTES

18 Método Extracción sanguínea pre y post intervención quirúrgica. Parámetros in vitro considerados 1. Histaminuria 5. IgE latex 9. Linfocitos 2. Histaminemia 6. CD4/CD8 totales 3. PCE 7. CD4 4. Triptasa 8. CD8 10. IgE 11. C3 12. C4

19 Criterios de Inclusión Edad años. Tiempo intervención hasta 2 horas

20 Criterios de Exclusión Plurimedicados > 1 intervención Pluripatología Medicamentos: Broncodilatadores ß bloqueantes Antiinflamatorios

21 Modificación de los mediadores de la respuesta inmune tras anestesia general Características de nuestros pacientes Edad 41 ± Sexo Γ 88 Ε 113 Total 201 Tiempo de intervención 2 h % > 2 h % < 2 h % La edad media de nuestros pacientes fue de 41 años con predominio del sexo femenino (88 sobre 113). La mayoría de nuestros pacientes tuvieron un tiempo de intervención de 2 horas.

22 Tipo de intervención Cirugía digestiva % Cirugía urológica 8 4% Cirugía traumatológica % Cirugía ginecológica % Cirugía ORL % Total % La cirugía digestiva supuso el mayor número de intervenciones 38.8%, seguida de la traumatología, ginecología, cirugía otorrinolaringológica y urología

23 Antecedentes personales atópicos Con anteced. personales atópicos % Sin anteced. personales atópicos % Total 201 Reacciones adversas preanestésicas 1 5.9% Rinitis perenne preanestésica % Asma % Alergia medicamentosa % Alergia alimentaria % Alergia al látex 0 0% Total 17 La mayoría de nuestros pacientes no tuvieron antecedentes personales atópicos (184) frente a 17 que si lo presentaban asma (6; 35.3%), alergia alimentaria (4; 23,5%), rinitis perenne (3; 17.65%) y alergia medicamentosa (3; 17.65%). Sólo se reconocieron 3 pacientes con antecedentes de alergia medicamentosa

24 Reacciones adversas a medicamentos Manifestaciones clínicas perioperatorias Grupos Frecuencia Porcentaje 1. Vecuronio Cisatracurio Succinilcolina Sin reacciones Total 201 El grupo que mayor número de reacciones perioperatorias adversas a medicamentos fue el del CISATRACURIO (38.8%), seguido de la SUCCINILCOLINA (27.4%) y del VECURONIO (20.9%).

25 Histaminuria VECURONIO Total Bajo Normal Alto P Bajo NS Normal NS Alto NS Total NS

26 Histaminuria CISATRACURIO Total Bajo Normal Alto P Bajo S Normal S Alto S Total S

27 Histaminuria SUCCINILCOLINA Total Bajo Normal Alto P Bajo S Normal S Alto S Total S

28 Histaminemia VECURONIO Total Bajo Normal P Bajo NS Normal NS Total

29 Histaminemia CISATRACURIO Total Bajo Normal P Bajo NS Normal NS Total

30 Histaminemia SUCCINILCOLINA Total Bajo Normal P Bajo NS Normal NS Total

31 Proteína catiónica del eosinófilo VECURONIO Total Bajo Normal Alto P Bajo NS Normal NS Alto NS Total NS

32 Proteína catiónica del eosinófilo CISATRACURIO Total Bajo Normal Alto P Bajo NS Normal NS Alto NS Total NS

33 Proteína catiónica del eosinófilo SUCCINILCOLINA Total Bajo Normal Alto P Bajo S Normal S Alto S Total S

34 Triptasa en sangre VECURONIO Total Bajo Normal Alto P Bajo NS Normal S Alto S Total

35 Triptasa en sangre CISATRACURIO Total Bajo Normal Alto P Bajo NS Normal S Alto S Total

36 Triptasa en sangre SUCCINILCOLINA Total Bajo Normal Alto P Bajo NS Normal NS Alto NS Total

37 IgE específica al látex VECURONIO Total Normal Alto P Normal NS Alto NS Total NS

38 IgE específica al látex CISATRACURIO Total Normal Alto P Normal NS Alto NS Total NS

39 IgE específica al látex SUCCINILCOLINA Total Normal Alto P Normal NS Alto NS Total NS

40 Relación CD 4 / CD 8 VECURONIO Total Bajo Normal Alto P Bajo NS Normal NS Alto NS Total NS

41 Relación CD 4 / CD 8 CISATRACURIO Total Bajo Normal Alto P Bajo S Normal S Alto S Total S

42 Relación CD 4 / CD 8 SUCCINILCOLINA Total Bajo Normal Alto P Bajo S Normal S Alto S Total S

43 Linfocitos CD 4 VECURONIO Total Bajo Normal Alto P Bajo NS Normal NS Alto NS Total NS

44 Linfocitos CD 4 CISATRACURIO Total Bajo Normal Alto P Bajo S Normal S Alto S Total S

45 Linfocitos CD 4 SUCCINILCOLINA Total Bajo Normal Alto P Bajo S Normal S Alto S Total S

46 Linfocitos CD 8 VECURONIO Total Bajo Normal Alto P Bajo NS Normal NS Alto S Total

47 Linfocitos CD 8 CISATRACURIO Total Bajo Normal Alto P Bajo NS Normal S Alto S Total

48 Linfocitos CD 8 SUCCINILCOLINA Total Bajo Normal Alto P Bajo S Normal S Alto S Total

49 Valores absolutos CD 4 VECURONIO Total Bajo Normal Alto P Bajo S Normal S Alto S Total S

50 Valores absolutos CD 4 CISATRACURIO Total Bajo Normal Alto P Bajo S Normal S Alto S Total S

51 Valores absolutos CD 4 SUCCINILCOLINA Total Bajo Normal Alto P Bajo S Normal S Alto S Total S

52 Valores absolutos CD 8 VECURONIO Total Bajo Normal Alto P Bajo S Normal S Alto S Total S

53 Valores absolutos CD 8 CISATRACURIO Total Bajo Normal Alto P Bajo S Normal S Alto S Total S

54 Valores absolutos CD 8 SUCCINILCOLINA Total Bajo Normal Alto P Bajo S Normal S Alto S Total S

55 Linfocitos totales VECURONIO Total Bajo Normal Alto P Bajo S Normal S Alto S Total S

56 Linfocitos totales CISATRACURIO Total Bajo Normal Alto P Bajo S Normal S Alto S Total S

57 Linfocitos totales SUCCINILCOLINA Total Bajo Normal Alto P Bajo S Normal S Alto S Total S

58 IgE total VECURONIO Total Bajo Normal P Bajo NS Normal NS Total NS

59 IgE total CISATRACURIO Total Bajo Normal P Bajo S Normal S Total S

60 IgE total SUCCINILCOLINA Total Bajo Normal P Bajo S Normal S Total S

61 Complemento C 3 VECURONIO Total Bajo Normal Alto P Normal NS Alto NS Total NS

62 Complemento C 3 CISATRACURIO Total Bajo Normal Alto P Normal NS Alto NS Total NS

63 Complemento C 3 SUCCINILCOLINA Total Bajo Normal Alto P Normal NS Alto NS Total NS

64 Complemento C 4 VECURONIO Total Bajo Normal Alto P Bajo S Normal S Alto S Total S

65 Complemento C 4 CISATRACURIO Total Bajo Normal Alto P Bajo NS Normal NS Alto NS Total NS

66 Complemento C 4 SUCCINILCOLINA Total Bajo Normal Alto P Bajo NS Normal NS Alto NS Total NS

67 Conclusión La edad media de nuestros pacientes fue de 41 años con predomino del sexo femenino. El 60% no habían tenido intervenciones previas. El tiempo promedio de intervención fue de 2 horas. La cirugía digestiva supuso el mayor número de intervenciones (388%) La mayoría de los pacientes no tenían antecedentes personales atópicos (91,5%)

68 Conclusión El grupo que mayor número de reacciones perioperatorias (Rush, hipotensión, etc) fue el Cisatracurio (38,8%), seguido de Succinil colina (27,4%) y en tercer lugar el Vecuronio (2%). Las reacciones observadas fueron tipo I y II de aparición inmediata y en su totalidad reversibles, sin secuelas.

69 Conclusión Los niveles de histaminuria se modifican significativamente en el grupo del Cisatracurio cuyas cifras descendieron. La histaminemia no se modifica significativamente en ninguno de los tres grupos.

70 Conclusión La proteina cationica del eosinofilo no se modifica en los 3 grupos. La triptasa en sangre no aumenta en el postoperatorio en los 3 grupos. Por el contrario hay una disminución significativa con respecto a sus valores basales.

71 Conclusión La relación CD 4 /CD 8 se modifica en el grupo del Vecuronio y Succinilcolina disminuyendo en la situación postquirúrgica. Los linfocitos CD 4 disminuyen en los grupos Cisatracurio y Vecuronio. Los linfocitos CD 8 disminuyen en los mismos grupos. Los linfocitos totales disminuyen en los tres grupos.

72 Conclusión La IgE total tiende a bajar en los grupos Cisatracurio y succinilcolina. La IgE al latex fue negativa en los tres grupos. La IgE específica a la Succinilcolina no tuvo modificaciones.

73 Conclusión La fracción C 3 del complemento no se modifica en ninguno de los tres grupos. El C 4 se consume en el grupo Vecuronio.

74 Conclusión En nuestro medio (Lanzarote) y en nuestros pacientes, los tres miorrelajantes, produjo una inmunosupresión de los mediadores de la respuesta inmune. El presente estudio corrobora, la no indicación, de pruebas alérgicas a miorrelajantes en pacientes, en situación preoperatoria, exceptuando aquellos pacientes con manifestaciones clínicas durante el acto operatorio que sugieran un mecanismo IgE dependiente (triptasa en sangre e histaminuria).