Reacciones alérgicas durante la anestesia general

Transcripción

1 capítulo 74 Reacciones alérgicas durante la anestesia general P. García Ortega, M.T. Audícana Berasategui, M. Corominas, T. Lobera Labairu ANESTÉSICOS GENERALES Cualquier producto utilizado en la anestesia, ya sea por vía parenteral, por contacto o por inhalación, puede ser responsable de manifestaciones de hipersensibilidad. Sin embargo, la probabilidad de inducir una reacción no es igual para todas las sustancias. De entre ellas, los anestésicos inhalados son los únicos que no han sido incriminados como causa de dichos fenómenos. Entre los mecanismos patogénicos involucrados en las reacciones de hipersensibilidad se encuentran la liberación inespecífica de histamina, la activación del complemento y la anafilaxia mediada por IgE, y de un 60 a un 75% de este tipo de reacciones se pueden confirmar posteriormente. Los relajantes musculares y el látex son las sustancias responsables del 80% de las anafilaxias peranestésicas, aunque, en el contexto de la anestesia general, deben tenerse en cuenta otros posibles agentes etiológicos (1). En el Anexo 1 se mencionan los agentes causales más relevantes. Entre los fármacos que se emplean en el acto anestésico, se han descrito fenómenos mediados por IgE con los relajantes musculares curarizantes, con los hipnóticos y, de forma más excepcional, con las benzodiazepinas y mórficos. También deben considerarse los fármacos no directamente relacionados con la anestesia, pero que se administran de forma concomitante en el acto quirúrgico. En este grupo pueden incluirse, entre otros, los sustitutivos del plasma, antibióticos, analgésicos, heparina y protamina. Además, el material anestésico-quirúrgico también puede provocar cuadros anafilácticos, principalmente el látex de algunos de sus componentes, y el óxido de etileno empleado en su esterilización. Incidencia Durante mucho tiempo se malinterpretó la naturaleza de las reacciones adversas que se producían en el contexto de los actos quirúrgicos, al considerarse que se trataba de fenómenos de liberación inespecífica de histamina, particularmente en los casos concernientes a la d-tubocuranina y otros relajantes musculares. Posteriormente, a pesar de las dificultades para conocer la incidencia de reacciones anafilácticas por medicamentos (1) y de que el riesgo alérgico en anestesia general había sido ignorado, se desarrollaron, en los años 1980 y 1990, diversos estudios en Francia, Inglaterra y Australia (2-6), que contribuyeron a dar una primera estimación de la incidencia de estas reacciones, aunque muchas veces los datos no especificaban si se trataba o no de reacciones de tipo inmunológico. Las reacciones anafilácticas peranestésicas no son habituales, y la frecuencia de presentación varía ampliamente dependiendo de las casuísticas, pudiendo encontrarse cifras que oscilan entre 1 de cada hasta 1 de cada anestesias realizadas (7-11). La confirmación de un mecanismo alérgico, asimismo, varía desde un 30 a un 60% de los casos estudiados, dependiendo de las casuísticas (7,11). En nuestro país, un estudio realizado en Valladolid aportó una incidencia de 1/5.000 (12), mientras que los resultados obtenidos en 20 hospitales de Cataluña (13) mostraban una incidencia de 1/ anestesias, que aumentaba a 1/6.973 si se consideraban únicamente los casos de anestesia general. Aunque las reacciones adversas graves no son frecuentes durante el periodo intraoperatorio, son precisamente aquellas de origen alérgico las que más contribuyen a la morbimortalidad durante la anestesia y en el periodo postoperatorio (10). En la actualidad, la principal causa de reacciones peranestésicas la constituyen los relajantes musculares (7,10,11,14,15), junto con el látex, que ha mostrado una progresión en la frecuencia de sensibilizaciones en las dos últimas décadas, si bien tiende a estabilizarse en la actualidad con motivo del conocimiento más extendido de este agente causal y con el uso de medidas preventivas. Por último, es cada vez más frecuente la implicación de los antibióticos, llegando a equipararse prácticamente al látex (16,17). De hecho, en algunas áreas, como la cirugía cardiaca, los antibióticos (cefalosporinas) y las soluciones de gelatina pueden llegar a constituirse como los agentes causales más frecuentes, con un 30 y 26%, respectivamente, de las reacciones anafilácticas o anafilactoides peranestésicas (18). Asimismo, en un estudio llevado a cabo de forma conjunta por dos equipos españoles sobre un total de 48 casos (19), las reacciones relacionadas con antibióticos-quimioterápicos (12 casos) superaron ampliamente a las debidas al látex (2 casos), destacando incluso la implicación de fármacos tradicionalmente poco asociados a este tipo de reac-

2 1484 Reacciones alérgicas durante la anestesia general Látex RM Antibióticos FIGURA 1. Evolución en porcentaje de las principales substancias implicadas en las reacciones peranestésicas (Mertes PM, Laxenaire MC. Anesthesiology 2003; 99: ). RM: relajantes musculares. ciones como son la vancomicina o el ciprofloxacino. Entre las causas de anafilaxia debidas a reacciones peroperatorias se encuentran también las pirazolonas y la rotura de quistes hidatídicos (19,20). La evolución de la causalidad de los principales fármacos implicados en las reacciones peranestésicas a lo largo de los años se muestra en la Figura 1. Fisiopatología Entre la gran cantidad y diversidad de fármacos y productos que pueden ser utilizados durante la anestesia (Anexo 1), el mayor número de sensibilizaciones corresponde a los relajantes musculares curarizantes y al látex. En consecuencia es en estos dos grupos de fármacos donde se han desarrollado las técnicas más eficaces para el diagnóstico de sensibilización alérgica. Los relajantes musculares curarizantes poseen, al menos, dos iones de amonio cuaternario (en el caso del vecuronio, después de una protonización). Dichos iones constituyen los epítopos frente a los que se ha demostrado la presencia de IgE específica mediante radioinmunoanálisis e inhibición de radioinmunoanálisis. Los curarizantes utilizados más habitualmente son: suxametonio (succinil-colina), vecuronio (Figura 2), pancuronio, atracurio, cisatracurio, mivacurio y rocuronio. En general, se demuestra una alta reactividad de grupo (22-25), de forma que en el 80% de los casos se detecta reacción a varios relajantes y en el 15 a 20% de casos se encuentra una reactividad cruzada entre todos ellos. Dada la importancia de este tipo de fármacos en anestesia, se ha pretendido buscar una solución de tipo inmunológico mediante el manejo de haptenos monovalentes (etamsilato y citidilcolina). Teóricamente, la utilización de dichos haptenos previa a la utilización de los curarizantes bloquearía, eventualmente, los puntos de unión a la IgE (26) y, debido a la presencia de un solo H 3 C H 3 C H 3 C NCH 2 CH 2 OCCH 2 CH 2 COCH 2 CH 2 N N CH 3 COO Succinil-colina CH 3 COO H 3 C H 3 C H 3 C Vecuronio FIGURA 2. Estructura química de la succinil-colina y el vecuronio. amonio cuaternario, no se produciría el puente intermolecular IgE, evitándose la consecuente degranulación mastocitaria y, a su vez, la unión de las moléculas bivalentes de los relajantes musculares. El problema que se plantea con el látex es de distinta índole ya que, aunque entra a formar parte de numerosos productos de manejo habitual y es de uso casi obligado en quirófano, su sustitución es factible hoy día (Anexo 2). Factores de riesgo A lo largo de los diversos estudios realizados, se han descrito una serie de factores de riesgo que podrían predisponer a una reacción alérgica intraoperatoria: edad, sexo femenino, presencia de atopia, antecedentes de reacciones sistémicas a medicamentos e historia de intervenciones previas. Sin embargo, los intentos para delimitar grupos de riesgo de pacientes no han conseguido establecer unas características comunes (27,28). En cual- N CH 3

3 Reacciones alérgicas inducidas por fármacos 1485 quier caso, se aconseja un estudio alergológico como la mejor prevención posible de reacciones futuras en los casos en los que, durante la intervención quirúrgica, haya ocurrido una reacción de supuesta etiología alérgica (29). Edad sexo y profesión Las reacciones peranestésicas se han descrito en todas las edades, aunque son más frecuentes entre los 20 y los 60 años. En la infancia, la causa más implicada es el látex, principalmente en niños con espina bífida o multi-intervenidos (30,31). En relación al sexo, se ha descrito un predominio del sexo femenino (2:1), que es más elevado (9:1) si sólo se tiene en cuenta la implicación de los relajantes musculares (32). El 30% de las reacciones a los relajantes musculares se produce en la primera anestesia, lo que ha motivado diversas hipótesis sobre el posible origen de esta sensibilización subclínica. Fisher preconiza que el contacto previo con cosméticos y antisépticos que contienen en su composición amonios cuaternarios puede explicar este hecho y, también, la incidencia más elevada en las mujeres. Sin embargo, los grupos que han estudiado pacientes con anafilaxia a los relajantes musculares no han podido demostrar sensibilización a estos amonios cuaternarios presentes en forma monovalente en los cosméticos (tioglicolato amónico), conservantes y antisépticos (quaternium, cetrimonio, benzalconio). En cualquier caso, también se emplean en anestesia otras sustancias, como la neostigmina y la morfina, que contienen grupos de amonio cuaternario que pueden reaccionar de forma cruzada con los miorrelajantes. En el caso del látex, se ha considerado como factor de riesgo la alergia alimentaria a ciertas frutas (aguacate, plátano, kiwi, castaña, piña, fruta de la pasión) (33), así como el contacto frecuente con el látex. En este último punto, tienen particular riesgo, tal y como se ha apuntado anteriormente, los niños con espina bífida, que han precisado frecuentes intervenciones quirúrgicas y sondajes urinarios, habiéndose detectado en este grupo de pacientes, cuando además se asocia atopia, hasta un 60% de sensibilizaciones al látex (34). Además, se consideran pacientes con riesgo de alergia al látex aquellos que ejercen determinadas profesiones (35,36) como: personal sanitario (cirujanos, anestesistas, enfermeras, auxiliares de enfermería, etc.), cuidadores de enfermos o ancianos, amas de casa, profesionales que utilizan guantes de látex con frecuencia (personal de limpieza, industria agro-alimentaria, etc.), personal de restauración (bares y restaurantes) y trabajadores de la industria del caucho, aumentando el riesgo en los casos de atopia asociada (37). Atopia Existen opiniones contrapuestas sobre la asociación entre atopia y reacciones anafilácticas por anestésicos. Algunos estudios descartan esta asociación, tanto para los anestésicos en general (38), como para los relajantes musculares en particular (39), mientras que, en otros, se confirma el hecho de que, en los casos de reacciones anafilácticas por anestésicos, la presencia de atopia es más frecuente que en otros grupos de población (9,40,41). De cualquier forma, valorando el hecho de que la presencia de atopia es cinco veces más frecuente en los pacientes con reacciones anafilácticas peroperatorias (9), no se ha conseguido demostrar que sean más frecuentes las reacciones anafilácticas por medicamentos en los pacientes atópicos (42). Reacciones previas a medicamentos La asociación entre alergia a fármacos en general y reacciones peranestésicas, es un tema controvertido aunque Laxenaire y cols. (43) lo consideran un posible factor de riesgo. Antecedentes de intervenciones quirúrgicas El antecedente de intervenciones previas es un factor de riesgo importante para algunos autores (43), si bien no es confirmado por otros (9). La asociación de atopia junto con intervenciones previas y con alergia a los medicamentos parece la más potente, ya que en ese grupo se detectan hasta un 16% de pacientes con sensibilización a curarizantes mientras que, en una población sin esta tríada, la positividad decrece a un 1,6% de los casos (43). Clínica Habitualmente, la sintomatología no es referida directamente por el propio paciente. Al contrario de la mayoría de las reacciones por medicamentos, en las que el propio individuo puede relatar en primera persona los datos más relevantes de la reacción, en aquellos casos en los que la reacción se desencadena a lo largo del acto quirúrgico, el paciente se encuentra generalmente inconsciente. Los signos clínicos quedan recogidos en la historia clínica por el anestesiólogo por lo que, para el diagnóstico alergológico es fundamental conocer, de forma detallada, cómo ha ocurrido la reacción y si ha habido coincidencia con la introducción de un fármaco, así como el desarrollo de cambios a lo largo del acto quirúrgico. Desarrollo de signos clínicos Los signos clínicos dependen de las sustancias implicadas y de sus vías de administración. La anafilaxia es un fenómeno brusco e inesperado por definición, al que se suman, en este caso, una serie de circunstancias que pueden contribuir a la confusión. De este modo, ante un paciente que ha recibido múltiples fármacos y que se encuentra inconsciente y cubierto parcialmente con telas quirúrgicas, no es de extrañar que los pródromos de una anafilaxia (prurito y erupción cutánea) puedan pasar desapercibidos, siendo los primeros signos reconocidos los de mayor gravedad (respiratorios y cardiovasculares) (16). La reacción puede presentarse en una intervención de cada , y se considera que, una vez que la reacción se ha iniciado, la mortalidad puede alcanzar al 3-6% de los casos (44). En este contexto, la recogida de datos precisos, tanto referentes a los fármacos administrados como a la aparición cronológica de la sintomatología, permite establecer un diagnóstico de sospecha. La característica clínica más llamativa de los accidentes anafilácticos peranestésicos es la aparición súbita de los síntomas en relación con la administración por vía endovenosa de uno o

4 1486 Reacciones alérgicas durante la anestesia general TABLA I. Clasificación de las reacciones peranestésicas en función de su gravedad (Watkins, 1994) Grado Piel Respiratorio Cardiovascular I Eritema II Urticaria, eritema Resistencia pulmonar Taquicardia marcada Hipotensión (descenso > 20 mmhg TA sistólica) III Urticaria, eritema Broncoespasmo, cianosis Gran hipotensión (descenso > 60 mmhg TA sistólica) Choque IV Urticaria, eritema Parada respiratoria Choque Parada cardiaca varios fármacos. Una excepción a esta rapidez de presentación la constituye la reacción frente al látex o a los expansores plasmáticos, que pueden tener un tiempo de latencia más prolongado. En general, suelen verse afectadas, tanto la piel y las mucosas, como el aparato cardiovascular, con hipotensión, taquicardia y alteraciones del ritmo cardiaco, aunque hay que tener en cuenta que, en ocasiones, las manifestaciones cutáneas no son fáciles de observar en el contexto de una intervención quirúrgica o no se hacen evidentes mientras existe una marcada hipotensión. Aproximadamente en un 40% de los casos se aprecia broncoespasmo con desaturación de oxígeno y aumento en las necesidades de presión para la ventilación. El broncoespasmo puede ser particularmente grave y dar lugar a secuelas neurológicas por anoxia, pudiendo llegar a ocurrir coma vegetativo o muerte. Los trastornos de la coagulación (45), el edema pulmonar y la rabdomiólisis, se han relacionado principalmente con los choques anafilácticos peranestésicos prolongados. En estos cuadros más graves y prolongados hay que tener especialmente en cuenta los antecedentes del paciente, como cardiopatías subyacentes o tratamientos con betabloqueantes o inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA). Descripción de los síntomas Afectación cutánea: reacción eritematosa, generalizada o localizada; si se trata de presentación única, frecuentemente corresponde a una reacción no inmunológica. No es infrecuente la aparición de angioedema localizado y de cuadros urticariales generalizados. En ocasiones, la sintomatología cutánea no aparece hasta que se han remontado las cifras de tensión arterial debido a la presencia de un colapso vascular. Afectación cardiovascular: hipotensión con taquicardia y, frecuentemente, alteraciones del ritmo cardiaco. El colapso cardiovascular está presente en la mayoría de las reacciones anafilácticas graves (90% de los casos). En un 10% de los casos puede ser el único hallazgo objetivable, sin ningún signo cutáneo acompañante. Esta presentación clínica es la que conlleva mayor riesgo vital. Afectación respiratoria: puede aparecer hasta en la mitad de los casos. La presentación más frecuente es el broncoespasmo. En ocasiones puede resultar particularmente grave y puede ocasionar secuelas neurovegetativas. TABLA II. Clasificación de las reacciones peranestésicas en función de su gravedad (Laxenaire, 2003) Clasificación de la anafilaxia Grado I Signos cutáneos: eritema generalizado, urticaria, angioedema Grado II Grado III Grado IV Grado V Síntomas objetivables que no ponen en peligro la vida (signos cutáneos, hipotensión, taquicardia, alteraciones respiratorias (tos o dificultad para la ventilación) Reacción que pone en peligro la vida (colapso cardiovascular, taquicardia/bradicardia, arritmia, broncoespasmo grave) Paro cardiaco y/o respiratorio Muerte Otras alteraciones: los trastornos de coagulación, el edema pulmonar y la rabdomiólisis, son de presentación excepcional y suelen estar en relación con los choques anafilácticos más graves y prolongados. Clasificación de las reacciones según su gravedad En general, es clínicamente indistinguible una reacción anafiláctica desencadenada por un mecanismo inmunológico de otra de mecanismo inespecífico aunque, en estas últimas, es muy frecuente la afectación exclusivamente cutánea. Según la gravedad de la reacción, se han establecido diversas clasificaciones. En las Tablas I y II se presentan las más utilizadas. Estudio alergológico Anafilaxia peranestésica: estudio inmediato A pesar de las limitaciones para el estudio diagnóstico de alergia en las reacciones peranestésicas, debidas a la variedad de fármacos y sustancias implicados en la reacción, se dispone, no obstante, de una enorme ayuda a la hora de enfocar el diagnóstico, a diferencia de lo que ocurre habitualmente con otros grupos de fármacos. Se trata de la determinación de los mediadores propios de la reacción anafiláctica que, en el caso de la reacción peranestésica, se desarrolla ante los ojos del propio

5 Reacciones alérgicas inducidas por fármacos 1487 médico. Es por ello absolutamente necesaria la colaboración del anestesiólogo. Los niveles de histamina en plasma se encuentran elevados, tanto en una reacción de anafilaxia no inmunológica, como en las que está implicado un mecanismo de hipersensibilidad inmunológica inmediata. Los niveles de histamina se elevan de forma inmediata a la aparición de síntomas (en 5 a 10 minutos), con práctica desaparición a los 20 minutos debido al rápido metabolismo del mediador. Por ello, se recomienda una toma de muestra dentro de los primeros 15 minutos de la reacción y una segunda, unas dos horas más tarde para la comparación de niveles. También puede determinarse un metabolito de la histamina, la metil-histamina, en la orina de las horas siguientes, aunque su cuantificación es difícil al expresarse en relación con el volumen cuantitativo de orina. Existe otro metabolito urinario, la acilhistamina, cuyos niveles pueden cuantificarse puntualmente en ng/ml. Estas determinaciones permiten detectar cambios en los niveles de histamina y/o sus metabolitos sugestivos de una activación de los basófilos y/o mastocitos. Aunque esta activación no implica necesariamente un mecanismo inmunológico mediado por IgE, sugiere la conveniencia de realizar un estudio alergológico para descartar una sensibilización alérgica. El otro mediador que es posible cuantificar en la actualidad es la triptasa sérica. Se trata de una proteasa neutra almacenada selectivamente en los gránulos secretorios de los mastocitos humanos, que no se detecta en los basófilos. Se libera conjuntamente con la histamina durante la activación celular y es, pues, un marcador fidedigno de activación mastocitaria. Frente a la histamina, cuyos picos máximos se alcanzan en 5-10 minutos y van seguidos de una rápida metabolización, la triptasa persiste en plasma durante horas, alcanzando el pico máximo en 1-2 horas y manteniendo niveles elevados hasta un periodo de 4-6 horas. A pesar de que la liberación de ambos mediadores es simultánea, existe una notable diferencia de difusión debida al gran tamaño del complejo proteoglucano de la triptasa y a las probables interacciones de la enzima con los componentes del tejido extracelular. Estas diferencias de cinética hacen más manejables las determinaciones de triptasa sérica, ya que permiten que las muestras de sangre puedan ser tomadas entre 30 minutos hasta 4 horas después de la reacción, siendo las condiciones para guardar la muestra menos complejas que para el caso de la histamina; de acuerdo con ello, Watkins propone esta determinación como marcador fidedigno de activación mastocitaria, con un rendimiento superior a la determinación aislada de histamina. Diversos estudios sugieren que el punto de corte de nivel de triptasa sérica para sospechar activación mastocitaria se encuentra en 10 μg/ml (47), pudiéndose descartar una activación de estas células si los niveles son inferiores a 5 μg/ml. Debe tenerse en cuenta que una determinación demasiado precoz puede no detectar niveles elevados del mediador debido a su cinética característica. Es precisamente en reacciones peranestésicas donde se ha desarrollado con más éxito la determinación de este mediador. A pesar de que pueda considerarse la histamina plasmática el parámetro más sensible, ya que se detecta incluso en reacciones leves o moderadas en las que no se aprecian niveles elevados de triptasa sérica, existe una mejor concordancia entre aumentos de esta enzima y presencia de IgE sérica específica para algunos de los fármacos implicados en las reacciones (48,49), pudiendo también realizarse su determinación incluso varias horas después del fallecimiento del paciente (49). Se han detectado niveles elevados de triptasa coincidiendo con la presencia de IgE específica para látex (50), Echinococcus (20), cola fisiológica (derivados de fibrina o fibrinógeno) (51), protamina (52,53) y, por supuesto, relajantes musculares y barbitúricos (54). En los estudios más extensos de reacciones anafilácticas intraquirúrgicas, que se centran en varias decenas de casos, se aprecia que la elevación de la triptasa suele detectarse en aquellos casos con gravedad II-III (47). Así, Laroche y cols., que estudian este tipo de casos de forma reiterada desde 1991, demuestran, en un estudio de 18 casos, niveles elevados de histamina en 13 pacientes, y niveles elevados de triptasa en 9 de ellos. En todos los casos se trataba de reacciones con gravedad II-III (55). En otro estudio, Dybendal y cols., con un total de 18 pacientes, detectan niveles elevados de triptasa en 12 casos (en 2 de ellos sin confirmarse el agente etiológico) y, en el resto, en 3 casos se confirma una sensibilización alérgica sin aumento de la triptasa (56). En un estudio de Cottineau y cols. (57), en 11 casos con reacciones de grado II-III y en los que se confirma el agente causal sensibilizante, se detectan niveles elevados de histamina y/o triptasa únicamente en 4 casos. En los casos leves-moderados (I-II) no suelen detectarse niveles de triptasa elevados en suero (46,57), sugiriéndose que pueden estar mediados por un mecanismo de liberación inespecífica por activación de basófilos, si bien, en algunos de ellos, se ha apreciado una reacción mediada por IgE en los estudios diagnósticos subsiguientes. La discusión se centra, o bien en que las muestras sanguíneas hayan sido tomadas demasiado precozmente, ya que algunos de los casos se extrajeron antes de los 30 minutos, o bien en la posible existencia de una liberación localizada de mediadores en el órgano diana sin repercusión en el torrente circulatorio, como podría ser el caso de aquellos respondedores con localización preferente pulmonar (57,58), en los que, incluso a pesar de la gravedad de la reacción y de la presencia de IgE específica, no se elevan los niveles de triptasa en sangre. En la Tabla III se describe con detalle la sistemática de la recogida de muestras. Es aconsejable obtener siempre alícuotas de todas las muestras con el fin de congelarlas y poder repetir las determinaciones en un mismo experimento. Estudio alergológico posterior El periodo aconsejable de realización de pruebas diagnósticas alergológicas es de alrededor de dos meses tras la reacción, si bien con los relajantes musculares se ha descrito una reproductibilidad del 88% varios años después. Debe remarcarse que los métodos reseñados son diagnósticos respecto a la reacción previa, pero que, en ningún caso, tienen carácter predictivo en pacientes que no hayan presentado reacciones previas. Para realizar adecuadamente el estudio, es importante conocer todos los posibles fármacos implicados, por lo que debe obte-

6 1488 Reacciones alérgicas durante la anestesia general TABLA III. Recogida de muestras en caso de reacción peranestésica Actuación inmediata Actuación posterior Pruebas En el accidente 1-2 h después 6 h después 6-8 semanas Muestras sanguínea: Histamina en plasma X X Triptasa en suero X X X X IgE en suero X X Muestras urinarias: Metil-histamina X X X Pruebas cutáneas X TABLA IV. Métodos disponibles para el estudio de alergia a los fármacos implicados en las reacciones peranestésicas Liberación Fármacos Prick ID RIA/CAP de histamina* Curares X X X** X Látex X X Barbitúricos X X X*** X Opiáceos X X Atropina X X X Propofol X X X Gelatinas X X X Protamina X X X X Óxido X de etileno *Si está disponible (según los centros) y siempre que esté perfectamente estandarizada; **sólo el suxametonio está disponible comercialmente; **no disponible comercialmente. nerse la hoja de anestesia, con la descripción del anestesista de los fármacos administrados, la cinética de la reacción y el tratamiento recibido. En el estudio deben incluirse todos los curarizantes posibles y el látex, además de los fármacos y/o sustancias que, por la historia clínica, sean sospechosos de estar implicados en la reacción anafiláctica. El tipo de técnicas disponibles para el diagnóstico varía en función del tipo de fármaco o sustancia, tal como queda reflejado en la Tabla IV. Relajantes musculares Todos los relajantes musculares son liberadores inespecíficos de histamina y, dentro de ellos, lo son especialmente la d-tubocurarina, el atracurio y el mivacurio. Desde 1967, año en que se publicó el primer caso de alergia a suxametonio (succinil-colina), demostrada mediante una prueba de transmisión pasiva de Prausnitz-Kustner, son varios los grupos que han confirmado la importancia de los relajantes musculares curarizantes en los cuadros de anafilaxia peroperatoria. En la década de 1980 se demostró la presencia de IgE frente a miorrelajantes mediante RAST, identificando también los epítopos de los miorrelajantes como amonios cuaternarios bivalentes capaces de puentear la IgE. Tras los estudios epidemiológicos llevados a cabo en varios países, como Francia, se confirmó desde 1991 que los curares se encuentran a la cabeza de los productos implicados en reacciones anafilácticas peranestésicas. El primer lugar lo ocupaba el suxametonio, confirmado también en otros países, como Inglaterra y Estados Unidos. El alcuronio era, sin embargo, el que ocupaba este primer puesto en Australia. En segundo lugar, como causante de anafilaxia en Europa, se encontraba el vecuronio, siendo en Australia el más frecuentemente implicado el atracurio. Estas diferencias parecen reflejar las diferentes tasas de consumo de relajantes musculares por países y años. En España, los primeros relajantes musculares comercializados fueron la d-tubocurarina en 1948 y la succinil-colina en 1952, siendo los más recientes el mivacurio, el rocuronio y el cisatracurio. Mención especial merece el incremento de reacciones anafilácticas atribuidas al rocuronio en algunos países como Noruega, que llevó a la Agencia Noruega del Medicamento a la recomendación de evitarlo en la práctica habitual (59). A partir del hallazgo en Noruega de 55 reacciones con 3 muertes en 4 años (59), se generó una controversia sobre el riesgo incrementado de reacciones adversas al rocuronio (1/3.500 anestesias) comparándolo con otros relajantes musculares. La discrepancia de estos datos con los de autores americanos (1/ en anestesias en Estados Unidos), se ha atribuido a varios factores, entre ellos a una escasa comunicación de las reacciones o desvíos en la comunicación de los casos, a posibles diferencias en las susceptibilidades genéticas o a diferencias en las concentraciones del fármaco utilizadas para las pruebas diagnósticas. Respecto a este último factor, Levy y cols. (60) han demostrado que las concentraciones de rocuronio superiores a 10-4 M (609,70 g/l = 1 M), correspondientes a 1:100 de la concentración comercial habitual, pueden ser irritantes y lo mismo ocurre con cisatracurio a 10-5 M (929,2 g/l = 1 M), correspondiente a 1:1.000 de la concentración comercial habitual. En general, los miorrelajantes alifáticos, cuya estructura es flexible, como el suxametonio, producen más choques anafilácticos que los de estructura cíclica, como el pancuronio y vecuronio (8) (Figura 2). Estos últimos ofrecen una estructura rígida y, por lo tanto, tienen más problemas para adaptarse a la célula sensibilizada con IgE en su superficie. En los estudios de inhibición del RAST, se ha demostrado una gran reactividad cruzada in vitro entre los diferentes derivados

7 Reacciones alérgicas inducidas por fármacos 1489 del curare. Sin embargo, mediante pruebas cutáneas o pruebas de liberación de histamina, esta reactividad cruzada es menor, situándose alrededor del 60% (61-63). Las pruebas cutáneas muestran sensibilización cruzada a todos los relajantes musculares sólo en un 15% de los casos. Pruebas cutáneas Las pruebas cutáneas presentan una gran sensibilidad (> 95%) y especificidad (96-98%) por lo que se consideran imprescindibles, tanto para el diagnóstico, como para el estudio de reactividad cruzada. Aunque hay autores con amplia casuística diagnóstica de alergia a los relajantes musculares que no constatan reacciones sistémicas en el transcurso de las pruebas cutáneas con estos fármacos, otros describen casos de reacciones graves al efectuar dichas pruebas (64), por lo que es conveniente tomar siempre las debidas precauciones. Las concentraciones para la realización de pruebas intraepidérmicas (prick) e intradermorreacciones (ID) se detallan en el Anexo 3. Se comenzará, como en el estudio de alergia medicamentosa a otros fármacos, con las pruebas intraepidérmicas. Cuando éstas sean positivas, no se precisa la realización de pruebas ID. Con los fármacos que presentan una prueba intraepidérmica negativa se recomienda continuar con una ID con concentraciones progresivamente crecientes. Para estudiar la reactividad cruzada y, puesto que la positividad a un determinado miorrelajante puede persistir durante varios años, deben probarse todos los derivados del curare disponibles. Ya que todos los derivados del curare son liberadores inespecíficos de histamina, las ID a determinadas concentraciones pueden dar lugar a reacciones falsamente positivas, por lo que es muy importante valorar y conocer la concentración a la que esto puede suceder para cada uno de los fármacos. De hecho, se han llegado a describir pruebas intraepidérmicas positivas en controles sanos no sometidos a anestesias previas utilizando el fármaco a la concentración comercial (65). Dentro de los miorrelajantes, los derivados de la benzilisoquinoleína (d-tubocurarina, atracurio y mivacurio) inducen más liberación de histamina que los aminoesteroideos (pancuronio, vecuronio, rocuronio). El cisatracurio (una benzilisoquinoleína isómera del atracurio) y la succinil-colina son los agentes con menor capacidad de liberar histamina de forma inespecífica, según algunos autores (66,67). En los casos de positividad de las pruebas cutáneas por un posible mecanismo de liberación inespecífica de histamina, es interesante la valoración del tamaño de las pápulas producidas por diferentes concentraciones del fármaco ya que, si las pápulas no difieren, es sugestivo de mecanismo de liberación inespecífica de histamina. De forma experimental se han utilizado haptenos monovalentes con el fin de demostrar la especificidad de las reacciones. La metodología consiste en inyectar una solución del fármaco y de haptenos monovalentes al 50%. Si se produce una negativización de la reacción, podría considerarse que ésta estaba inducida por un mecanismo mediado por IgE. De todas maneras, hay que tener en cuenta que se deben utilizar todos los haptenos disponibles, porque puede darse el caso de negativización con un hapteno y persistencia de prueba positiva con otro (68). Pruebas in vitro Dada la elevada sensibilidad y especificidad de las pruebas cutáneas con relajantes musculares, los estudios in vitro suelen emplearse sólo como complementarios. No se recomiendan, por lo tanto, las determinaciones rutinarias de IgE específica debido a su escaso valor predictivo positivo, aunque sí en aquellos casos de alta sospecha clínica en los cuales las pruebas cutáneas hayan resultado negativas (9). En la actualidad, en España, se dispone exclusivamente de suxametonio unido a una fase sólida, sin que existan otros relajantes musculares disponibles en la red comercial. Ya que la determinación de IgE específica ofrece una sensibilidad baja, se ha intentado incrementarla con diversos métodos de cálculo de resultados (69), o con técnicas tales como la preparación de una fase sólida con morfina, aprovechando la presencia de un grupo simple terciario de amonio en esta molécula (70,71). Algunos autores opinan incluso que el uso de morfina como fase sólida ofrece mejor resultado que una batería de determinaciones frente a cada uno de los relajantes musculares (71). En cuanto a otras técnicas, como la prueba de liberación de histamina o la de activación de basófilos, se necesita una mayor experiencia y estudios de validación antes de poder indicarlas como pruebas diagnósticas de rutina. Aunque la prueba de liberación de histamina tiene una sensibilidad menor que el RAST, puede ser interesante para valorar estudios de reactividad cruzada entre miorrelajantes. En resumen, el diagnóstico de anafilaxia a los relajantes musculares se basará fundamentalmente en: a) manifestaciones clínicas sugestivas, si es posible con confirmación de tasas elevadas de triptasa e histamina en el momento del accidente peranestésico, y b) pruebas cutáneas positivas con relajantes musculares, si es posible, con confirmación in vitro. Látex La prevalencia del látex como alérgeno causante de reacciones peranestésicas ha aumentado progresivamente en las dos últimas décadas, llegando a suponer aproximadamente hasta el 20% de dichas reacciones (8). Sin embargo, últimamente, los casos relacionados con el látex tienden a decrecer, probablemente por el conocimiento más extendido de esta entidad y de los pacientes pertenecientes a grupos de riesgo y a la generalización del uso de medidas preventivas que incluyen, entre otras, la evitación de guantes de goma natural (16). Para los pacientes alérgicos, existen protocolos de evitación de sustancias con látex durante los procedimientos médicos y, por supuesto, durante el acto quirúrgico (72). Además, se recomienda realizar la intervención a primera hora de la mañana, para evitar la permanencia de partículas aerovagantes en el quirófano (8). En el Anexo 2 se especifican algunos materiales libres de látex como alternativas que deberían estar disponibles, en todo momento, en un quirófano hospitalario. El tema de la alergia al látex se trata en profundidad en otro capítulo de este Tratado. Hipnóticos Los hipnóticos se sitúan en tercer lugar en cuanto a agentes implicados en las reacciones anafilácticas peranestésicas, detrás

8 1490 Reacciones alérgicas durante la anestesia general de los curarizantes y el látex. El propofol, el tiopental y, más raramente, las benzodiazepinas, suponen aproximadamente el 8% de todas las reacciones. La incidencia de anafilaxia por tiopental se calcula en 1 de cada administraciones, siendo factores de riesgo las exposiciones previas y el sexo femenino, habiéndose demostrado reacciones mediadas por IgE (41,73). Sin embargo, no se han descrito hasta el momento reacciones adversas con el metoexital, barbitúrico de acción corta y de potencia superior al tiopental. El propofol (2,6 diisopropilfenol) fue formulado inicialmente con un surfactante que contenía cromóforo EL pero, una serie de reacciones adversas, hizo que se cambiara su composición a un vehículo lipídico que contiene, entre otras sustancias, glicerol, lecitina de soja y lecitina de huevo. Actualmente, la incidencia de reacciones adversas es 1 de cada aunque, en Francia, se ha descrito como responsable del 1 al 2% de las anafilaxias perioperatorias (16). En la mayoría de los casos se obtienen pruebas cutáneas positivas, habiéndose descrito también la presencia de IgE específica (73). Las reacciones a las benzodiazepinas son extremadamente raras y el disolvente cromóforo EL se ha considerado responsable de la mayoría de ellas. El diazepam produce más reacciones adversas que el midazolam, porque da lugar a metabolitos activos que reaccionan de forma cruzada con otras benzodiazepinas. El midazolam se considera un fármaco más seguro, incluso en pacientes con reacciones previas a benzodiazepinas, ya que no da lugar a metabolitos activos, y se ha empleado con éxito en casos con cuadros graves previos. En el Anexo 3 se recogen las concentraciones recomendadas para la realización de pruebas cutáneas con estos grupos de fármacos. En cuanto se refiere a la realización de estudios in vitro, en la actualidad, en España, existe la posibilidad de poder determinar IgE específica mediante un servicio especial de la compañía Pharmacia (Special Allergy Service - SAS). Mórficos Las reacciones anafilácticas a los opioides son raras. Los derivados opiáceos utilizados en la anestesia, sobre todo la morfina y meperidina, son conocidos histaminoliberadores (principalmente, la meperidina). Sin embargo, recientemente, se han descrito reacciones mediadas por IgE causadas por codeína, morfina y fentanilo (8). Las concentraciones recomendadas para la realización de pruebas cutáneas se encuentran en el Anexo 3. Etomidato y ketamina La alergia a estos fármacos es extremadamente rara, considerándose el etomidato como uno de los fármacos más seguros en anestesia. Se ha descrito un caso de reacción anafiláctica en el cual no se confirmó la presencia de IgE específica (74). Hay casos aislados que describen reacciones alérgicas a la ketamina, uno de ellos con pruebas cutáneas positivas (75) pero, en general, se considera un fármaco de elección en pacientes con problemas previos con anestésicos. Anestésicos inhalados No existen referencias de anafilaxia en relación con los anestésicos inhalados. Estos fármacos pueden dar lugar a toxicidad hepática mediada por anticuerpos del tipo IgG que se puede presentar como exantema, fiebre, artralgias, eosinofilia y elevación de las enzimas hepáticas (76). Este tipo de reacciones es más frecuente con el halotano, pero también se han descrito con otros anestésicos que producen metabolitos con trifluoracetilo. El sevofluorano no produce metabolitos de este tipo y no induce hepatitis debida a mecanismos inmunológicos. Fármacos relacionados con la coagulación Las reacciones alérgicas inducidas por algunos de estos fármacos, así como los estudios diagnósticos pertinentes, se describen ampliamente en otro capítulo de este Tratado. Aprotinina Es un polipéptido derivado del pulmón bovino que, por su actividad inhibidora de serín-proteasas, se emplea en cirugía cardiaca para disminuir la pérdida de sangre. La incidencia de reacciones alérgicas en la cirugía cardiaca es del 0,5% pero puede ascender hasta el 2,5-2,8% en los multioperados (77). Este riesgo aumenta al cabo de unos seis meses de la exposición previa al fármaco, habiéndose detectado mediante determinaciones de IgE específica. Sin embargo, la prueba intraepidérmica no resulta eficaz como predictora de reacción adversa (77). Heparina Mucopolisacárido derivado del pulmón o intestino animal (bovino o porcino), puede ocasionar en raras ocasiones fenómenos de hipersensibilidad inmediata, demostrables mediante pruebas cutáneas positivas. Las reacciones de hipersensibilidad de tipo retardado son más frecuentes, demostrándose, en muchos casos, reactividad cruzada entre las de bajo peso molecular y las no fraccionadas (1,8). La reacción adversa más frecuente que induce la heparina es la trombocitopenia, mediada por anticuerpos IgG e IgM que se da en el 5% de los pacientes que la reciben durante más de 5 días. Esta reacción es menos común con las heparinas de bajo peso molecular pero pueden existir reacciones cruzadas con las heparinas no fraccionadas. Protamina Es una proteína de bajo peso molecular extraída del esperma del salmón, que se emplea para revertir los efectos anticoagulantes de la heparina. Se ha demostrado que puede producir reacciones adversas por mecanismo inmunológico (mediadas por IgG, IgE, activación del complemento), liberación inespecífica de histamina o hipertensión pulmonar a través del tromboxano. La administración rápida de este fármaco puede producir hipotensión. De forma similar a lo referido con la aprotinina, la exposición repetida favorece el desarrollo de reacciones adversas (78,79). También resultan factores de riesgo la alergia al pescado, la vasectomía o el uso de insulina-protamina por parte de los pacientes diabéticos (79).

9 Reacciones alérgicas inducidas por fármacos 1491 Ácido tranexámico Se ha descrito un cuadro de choque anafiláctico tras la administración de ácido tranexámico en forma de bolo de infusión (80), confirmado posteriormente con presencia de pruebas cutáneas positivas. Coloides Los dextranos y gelatinas son expansores del plasma que restauran el volumen intravascular por distensión y que son considerados liberadores inespecíficos de histamina. En el caso de los dextranos, se han descrito reacciones mediadas por IgG con activación del complemento. Estos fármacos han estado involucrados en accidentes anestésicos en el momento del parto con paso de IgG transplacentaria y muerte fetal. Desde 1985, por este motivo, se prohíben los dextranos en las mujeres embarazadas. En relación con los fenómenos de liberación de histamina por anticuerpos IgG, se ha recomendado un pretratamiento con dextrano monovalente (no comercializado en España). Las gelatinas parecen comportarse, en general, como liberadoras inespecíficas de histamina pero se han descrito algunos cuadros mediados por IgE (81). En general, las pruebas cutáneas muestran una buena sensibilidad y especificidad para el diagnóstico. La incidencia de reacciones adversas con estos expansores del plasma parece estar aumentando de forma progresiva. Así, en las primeras descripciones se hablaba de una incidencia del 0,03%; en 1994, un estudio francés subió la cifra hasta un 0,22% y, recientemente, se considera que puede suponer la causa del 2,9% de reacciones intraoperatorias (16). Las gelatinas y dextranos ocasionan más reacciones adversas que la albúmina y se consideran factores de riesgo las reacciones previas a fármacos y el sexo masculino. También se han descrito casos de reacciones con otros expansores del plasma (hetastarch) utilizados durante el acto quirúrgico (82), confirmado con resultado positivo en la prueba ID a diluciones 1/1.000 y 1/100 del extracto de uso. Óxido de etileno En este caso, los pacientes con riesgo aumentado de sensibilización son, básicamente, los pacientes dializados o sometidos a frecuentes sondajes o donantes de sangre. El estudio diagnóstico comprende determinación de IgE específica y prueba de exposición. En cuanto a las pruebas cutáneas y epicutáneas, al ser el óxido de etileno una sustancia muy irritante, no se recomienda su práctica. Existe un preparado comercial para RAST y CAP fabricado por Pharmacia Diagnostics (Uppsala, Suecia). Para confirmar la ausencia de sensibilización se recomienda comenzar por una prueba de uso de un dedo de guante esterilizado con óxido de etileno y, posteriormente, con el guante entero. Otras sustancias utilizadas durante el acto quirúrgico Povidona yodada Es el antiséptico más utilizado a nivel quirúrgico y, aunque suele dar más problemas de tipo retardado, se han descrito algunas reacciones mediadas por IgE (83). En ocasiones, la reacción es debida a la povidona y no al yodo. Clorhexidina Antiséptico de la familia de las biguanidas, es utilizado como desinfectante cutáneo previo a las intervenciones quirúrgicas o a procedimientos invasivos. Como en el caso de povidona yodada, es más frecuente su implicación en reacciones eccematosas de tipo tardío, pero se han descrito también reacciones inmediatas, principalmente en forma de urticaria, que suelen aparecer 15 a 45 minutos después de la aplicación (84,85), habiéndose descrito algún caso de reacción en la fase de reanimación debido a aplicación del antiséptico en la mucosa vaginal al final de la intervención (86). El diagnóstico se ha realizado mediante pruebas intraepidérmicas e ID. Debido a su uso tópico de forma ambulatoria y/o en dentífricos y a su extensa utilización en numerosos productos, es posible la sensibilización previa. Alternativamente, debe informarse a los pacientes que han presentado una reacción a clorhexidina durante la cirugía, de los posibles riesgos de contactos inadvertidos con este antiséptico en el futuro. Contrastes yodados Las reacciones a contrastes yodados se desarrollan en otro capítulo de este Tratado. Se deben tener en cuenta en los casos en los cuales se emplean estas sustancias dentro del acto quirúrgico. Colorante isosulfán azul Se emplea como colorante para teñir el tejido linfático, con objeto de localizar el ganglio centinela en la cirugía del cáncer de mama y del melanoma, así como en el tratamiento de las reacciones anafilácticas a medios de contraste yodado (87). Puede producir, de forma temporal, desaturación de oxígeno, de mecanismo no alérgico y que no contraindica posteriores administraciones del colorante. Las primeras reacciones alérgicas se describieron en 1985, pero son más frecuentes en la actualidad (entre un 1 y 2% de incidencia), por el incremento de estas técnicas quirúrgicas (88). Las lesiones características corresponden a la aparición de habones azulados (89), aunque se han descrito, en algunos casos, reacciones muy graves, a los minutos de su inyección, y que han requerido maniobras de resucitación (90). Estas reacciones pueden confirmarse mediante pruebas intraepidérmicas con el preparado comercial y con ID en diluciones desde 1: hasta 1:100. En estos casos, la readministración del colorante está contraindicada (91,92). Colorante azul de metileno Utilizado como el colorante isosulfán azul para mapeo linfático en casos de cáncer de mama, también puede estar implicado en reacciones anafilácticas. De introducción más reciente, su uso más frecuente en el último lustro ha propiciado ya una reacción inmediata en una instilación para confirmar la permeabilidad de las trompas de Falopio, cuyo diagnóstico se confirmó mediante pruebas cutáneas (93).

10 1492 Reacciones alérgicas durante la anestesia general Antibióticos Dentro de los antibióticos empleados en el curso de una intervención quirúrgica, los betalactámicos son los más implicados en reacciones adversas (1). En los últimos estudios de causas de anafilaxia peroperatoria, se ha demostrado que los antibióticos (fundamentalmente cefalosporinas, empleadas en el preoperatorio) engrosan el grupo de agentes causales implicados a medida que retrocede el látex (16,19,94). La vancomicina y las quinolonas, que se emplean en casos de resistencia a betalactámicos o alergia a los mismos, pueden dar lugar a casos aislados de reacción alérgica mediada por IgE (1,19). Un antibiótico que se suele emplear en forma de irrigación tópica, la bacitracina, suele inducir reacciones tipo retardado y, sólo de forma ocasional, se ha relacionado con cuadros con implicación de mecanismo dependiente de IgE. Analgésicos Las pirazolonas y los AINE en general se encuentran entre los fármacos menos implicados en anafilaxia peroperatoria; sin embargo, en nuestro país, deben ser tenidas en cuenta fundamentalmente las pirazolonas por su empleo masivo a nivel, tanto ambulatorio, como intrahospitalario (19), lo que favorece la sensibilización de muchos pacientes y por su frecuente uso en el periodo postoperatorio. Hialuronidasa Se trata de una enzima que disuelve el ácido hialurónico, utilizado para el tratamiento de las reacciones cutáneas por cuerpo extraño y en las extravasaciones de quimioterapia oncológica. Se han descrito reacciones con la hialuronidasa, tanto tardías (95), como inmediatas (96), en el contexto de intervenciones oculares, aunque no estén relacionadas con anestesia general. En los casos de reacciones inmediatas, puede confirmarse el diagnóstico mediante una prueba intraepidérmica. Recomendaciones en el estudio de alergia a fármacos utilizados en anestesia Las conclusiones del estudio alergológico deben quedar por escrito en un informe en el que deberían constar las técnicas diagnósticas utilizadas (pruebas cutáneas, pruebas serológicas, determinación de mediadores) junto con la coherencia de dichos resultados con la historia clínica y con los datos del protocolo de anestesia. Dicho informe ha de quedar recogido, no sólo en la historia clínica, sino que debe ser entregado al paciente (resaltando la importancia de conservarlo en el futuro), así como al equipo de anestesiología. La indicación, en cuanto al tipo de técnica anestésica a utilizar en el futuro y sus detalles, corresponde, finalmente, al equipo de anestesiología (97). Ante un paciente que ha presentado una reacción anafiláctica previa y que está pendiente de intervención, deben tenerse en cuenta una serie de medidas preventivas para minimizar el riesgo de una posible nueva reacción. No hay estudios en los que se haya demostrado la eficacia del uso de antihistamínicos y corticoides preventivos en caso de alergia a los anestésicos generales (97), por lo que no está indicada su utilización previa en estos casos. Histaminoliberación inespecífica A pesar de que no existe un consenso en cuanto a la utilización de premedicación con antihistamínicos, varios estudios demuestran la utilidad del uso preventivo de dichos medicamentos en relación a la administración de fármacos histaminoliberadores (98,99). Asimismo, deben evitarse los fármacos que se comportan como histaminoliberadores potentes. Se recomienda evitar: 1. Relajantes musculares: atracurio y mivacurio. 2. Opiáceos: morfina y meperidina. 3. Gelatinas y dextranos. Como alternativa se puede utilizar almidón modificado o solución de Ringer lactato. 4. Propofol asociado a atracurio. Se puede utilizar etomidato como alternativa al propofol. 5. Tiopental a concentraciones altas. Utilizar tiopental al 2,5%. Reacción anafiláctica inmunológica Dependiendo del fármaco o sustancia que se haya demostrado como causante de la reacción, existen diferentes posibilidades: Relajantes musculares 1. En primer lugar, se debe valorar la posibilidad de una anestesia locorregional que no implique la necesidad de fármacos curarizantes. 2. Deben seleccionarse aquellos relajantes musculares con los que se obtuvo una prueba intradérmica negativa tras realizar el estudio de reactividad cruzada. Diversos estudios demuestran la especificidad de las pruebas cutáneas para detectar la sensibilización ( ), así como la conveniencia de utilizar un relajante alternativo solamente cuando se obtengan pruebas negativas. El cisatracurio ha sido bien tolerado en dos casos de reacción previa con rocuronio, tras confirmarse pruebas negativas con cisatracurio y positivas con otros relajantes (103), ocurriendo la situación inversa en un caso de reacción alérgica a cisatracurio (104). 3. Teniendo en cuenta que hasta un 15% de los pacientes reaccionan de forma cruzada con todos los curarizantes, conviene probar todos los comercializados, teniendo en cuenta los de introducción más reciente, con objeto de buscar alternativas. Látex En el ámbito hospitalario, la alergia al látex debería abordarse de forma global, coordinada por un comité multidisciplinario y con la elaboración de protocolos de actuación (72). Aunque lo ideal sería disponer de quirófanos específicos, ya preparados con material exento de látex, lo imprescindible es poder disponer en cualquier momento de material estéril exento de látex. Además, se recomienda programar la intervención a primera hora de la mañana, con el fin de evitar al máximo las partículas de látex a nivel ambiental.