FLORA NORMAL Clase realizada por: Dr. Gonzalo Ossa Ayudante alumna: Sandra Quilodrán El hombre está libre de gérmenes al nacer, pero es rápidamente colonizado por microorganismos, que en su mayoría provienen de la flora normal de otros seres humanos (especialmente de la madre), y que adquieren por contacto directo o indirecto, o que le llegan por los alimentos. La flora es especialmente numerosa a nivel de ciertas mucosas (boca, faringe, intestino, vagina), y con menor representación en la piel. Localización Gérmenes x ml Tipo de gérmenes Saliva 100.000 Anaerobios 10 a 1 Colon 1011 Anaerobios 100 a 1000 x 1 Facultativos y aerobios Se ha calculado que el nº total de gérmenes de la flora es mayor al número de células del cuerpo humano. Aunque este gran número de bacterias representa una amenaza potencial, lo habitual es que mantengan un equilibrio pacífico, aunque delicado, con el huésped. FLORA NORMAL COMO BARRERA DEFENSIVA CONTRA LA INVASIÓN DE PATÓGENOS Por ocupación de receptores Competencia por el substrato nutritivo Elaboración de sustancias antimicrobianas, que servirían a los componentes de la flora para mantener el equilibrio ecológico entre ellas. Por gran número de determinantes antigénicos que estimula el desarrollo del sistema inmunológico, y es responsable de la aparición en el suero de "anticuerpos naturales". Por tener antígenos cruzados con algunos patógenos, estos anticuerpos sirven también de defensa contra ellos, como el H. influenzae y el meningococo, (están presente en la mayoría de los adultos, no en niños). La flora intestinal, especialmente la del colon (por lo numerosa y variada) participa en la: o Síntesis de vitamina K, que es indispensable para que el hígado pueda formar protrombina. o Digestión de polisacáridos complejos (que no pueden ser asimilados en el Intestino delgado) en ácidos grasos. Cuando la acción de la flora del intestino grueso no es efectiva, (en la mayor parte de los casos la diarrea por ATB) se produce una diarrea tipo osmótico, por el arrastre de agua de estas sustancias o sus productos intermedios no absorbibles. Por esta razón, la administración de ATB, especialmente los de amplio espectro, al barrer con la flora normal, expone al individuo a superinfecciones. Esto es especialmente evidente a nivel del intestino; la administración previa de ATB disminuye la dosis infectante de la mayoría de los enteropatógenos. 1
INFECCIONES ENDÓGENAS En circunstancias normales la flora está bien contenida por las barreras naturales e inmunológicas del huésped. Sin embargo, pueden producir infecciones, como: Las urinarias (más frecuentes en la mujer; los gérmenes ascienden por la uretra desde el periné, rico en flora intestinal). Las caries: El estreptococo mutans (variedad de estreptococo viridans) que tiene afinidad por la superficie de los dientes, donde elabora dextranos a partir de azúcares como la sacarosa, formando una capa bajo la cual se refugia (placa bacteriana). En esa ubicación se nutre de estos dextranos, descomponiéndolos a ácido láctico y otros metabolitos ácidos, que atacan el esmalte. Endocarditis bacteriana subaguda: es una de las infecciones más graves que pueden producir miembros de la flora, es por estreptococos viridans de la boca, que tienen mucha capacidad de adherencia a las válvulas cardíacas, especialmente si éstas están previamente dañadas. Patogenia del cáncer del colon: Se cree que el desdoblamiento de las sales biliares por la flora del colon puede producir productos finales que tienen potencialidad de carcinógenos. Este fenómeno tendría mayor relieve si el tránsito es lento (como sucede si la dieta es pobre en fibra) o si el régimen de alimentación es muy rico en carnes rojas (aumento de la población de bacteroides). Encefalopatía hepática. El desdoblamiento de residuos proteicos a nivel del colon produce sustancias nitrogenadas tóxicas que normalmente se metabolizan en el hígado, pero que pasan a la circulación general por alteración hepatocelular o circulación colateral portal. DISTRIBUCIÓN DE LA FLORA NORMAL El conocimiento de la distribución de la flora es importante por varias razones: Si se conoce la naturaleza de los gérmenes que se encuentran normalmente en diferentes regiones de la piel y mucosas, es más fácil predecir la etiología de las infecciones que se producirán por lesiones de estas estructuras. El conocimiento de los gérmenes que habitan normalmente en una zona del organismo facilita la interpretación de los informes de laboratorio y permiten apreciar cambios de la flora que pueden ser significativos. Flora de la piel Fuera de la zona peribucal y perianal, en que la composición está influida por la proximidad de las mucosas respectivas, está constituida básicamente por propionibacteriun acné (difteroides de la piel), gérmenes facultativos que pueden estar relacionados con la patogenia de acné, (y que raramente producen otras infecciones en los inmunocompetentes), y por el estafilococo epidermidis. Este último puede producir infecciones, aunque generalmente lo hace en condiciones especiales, generalmente en presencia de un cuerpo extraño (por ejemplo: prótesis, catéter endovenoso, etc.). En la piel se encuentran con cierta frecuencia, aunque en forma transitoria, patógenos poderosos, como el estafilococo aureus y el estreptococo piógeno, lo que explica que estos gérmenes participen la etiología de la mayoría de las infecciones a nivel de piel y tejido subcutáneo. 2
Es importante recordar que en el periné existe una flora compleja, con participación de anaerobios y enterobacterias, por lo que lesiones en esa zona pueden complicarse de infecciones mixtas con tendencia a la necrosis (por la acción de los anaerobios), que pueden ser muy graves. La presencia de enterobacterias es rara en otras zonas de la piel, ya que en ésta se elaboran ácidos grasos tóxicos para estos gérmenes, y lo mismo puede decirse de anaerobios propios de la flora intestinal. Entonces, las infecciones por enterobacterias o anaerobios no esporulados son infrecuentes en lesiones de la piel excepto en la región perianal. Nariz y nasofaringe En la nariz el germen más común es el estafilococo epidermidis. Hay portadores (generalmente transitorios) de estafilococo aureus en esta localización. En la nasofaringe se encuentran preferentemente difteroides. Orofaringe Difteroides Neisserias saprófitas Estreptococo viridans Estreptococo piógeno Estafilococo aureus Branhamela catarrhalis FLORA DEL TUBO DIGESTIVO Localización Gérmenes Ejemplos Esófago Número limitado, fundamentalmente los ingeridos con los alimentos. Estómago Limitada por la presencia de ácido, y Fundamentalmente lactobacilos. va de 0 a 103 Yeyuno 0 a 103-4, gram (+), que predominan gram (-) facultativos (lactobacilo y enterococo) (enterobacterias) Íleon terminal La flora es más parecida a la fecal, c/105-8 de una mezcla de 50 % de aerobios y anaerobios Colon Sigmoides Anaerobios, en una proporción de 100-1000: 1 con respecto a los aerobios o facultativos, pero la cantidad de enterobacterias (aerobios facultativos), es muy elevada 107-8 Los anaerobios son: bacteroides (el más importante es el Bacteroides fragilis) fusobacterios Str. anaerobio Clostridium Los aerobios son: enterobacterias, estreptococos lactobacilos. 3
Aparato respiratorio: El árbol respiratorio bajo la faringe, incluyendo laringe, tráquea y bronquios, es normalmente estéril. Aparato genitourinario El aparato urinario también es estéril, excepto la parte distal de la uretra, que puede estar colonizada por un pequeño número de gérmenes. La vagina en la mujer en edad fértil tiene una flora compleja y variable según la etapa del ciclo menstrual. o Uno de los gérmenes más numerosos es el lactobacilo, que tiende a mantener un ph bajo, lo que limita la proliferación de gérmenes, y que además produce peróxido de hidrógeno, que tiende a destruirlos. o Estreptococos aerobios y anaerobios o Bacilos gram negativos anaerobios (bacteroides) o Estafilococo epidermidis o Gardnerella vaginalis, bacilo gram (-) aerobio pequeño, cuyo sobrecrecimiento causa vaginosis. También es un hecho conocido que la invasión del útero y las trompas por los agentes de las enfermedades de transmisión sexual tiende a producirse en relación a la menstruación, lo que sugiere nuevamente que la permeabilidad del cuello uterino en esas circunstancias favoreces el ascenso de estos gérmenes desde la uretra y la vagina. Por otra parte, el uso de ATB tiende a disminuir la población bacteriana de la vagina, lo que favorece la proliferación de Cándida, un hongo levaduriforme no susceptible a los ATB antibacterianos. Esto puede llevar a una inflamación de la vagina (vaginitis), con aumento del flujo vaginal y cambio de su aspecto. Gram (+) Cocos Gram (+) Bacilos Gram (+) no esporulados regulares Bacilos Gram (+) no esporulados irregulares Actinomiceots Enterococos Peptococos Estafilococos Estreptococos Listeria Actinomyces Esteprtomyces Micobacterium 4
Gram (-) Espiroqueta Bacterias Gram (-) aerobias/ microaerofilas, helicoidales, motiles Bacilos y cocos aerobias/ microaerofilas Bacilo gram (-)anaerobio no facultativo Bacilos gram (-)anaerobios, rectos, curvos y helicoidales Treponema Campilobacter Helicobacter Brucella Legionella Neisseria Pseudomona Bacteroides (algunos) Klebsiella Salmonella Shigella Pasteurella Providencia Proteus Escherichia Haemophilus Vibrio Yersinia Bacteroides Fusobacterium Prevotella 5