CARDIOMIOPATÍA DILATADA IDIOPÁTICA EN UN PASTOR ALEMÁN. A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO Resumen En el presente artículo se expone un caso clínico de cardiomiopatía dilatada canina. La paciente es una perra, de raza Pastor Alemán y siete años de edad, sin sintomatología previa de enfermedad cardiovascular. Se presenta de urgencia con un cuadro de taquipnea, disnea restrictiva leve, tos, intolerancia al ejercicio, taquicardia y disorexia de 24 horas de duración. Con los datos obtenidos del examen físico se determina que presenta signos de bajo gasto cardíaco, signos de fallo cardíaco congestivo izquierdo y taquiarritmia. Con diversas pruebas diagnósticas complementarias se obtiene un diagnóstico definitivo de cardiomiopatía dilatada con disfunción sistólica (ecocardiografía), edema pulmonar (radiografías torácicas) y fibrilación atrial (electrocardiograma). La respuesta al tratamiento inicial de urgencia con Furosemida, Dobutamina y Oxigenoterapia fue adecuada. El tratamiento definitivo incluyó Benazeprilo, Pimobendan, Furosemida, Espironolactona, Diltiazem y Digoxina. Se monitorizó la respuesta al tratamiento antiarrítmico mediante Holter de electrocardiograma ambulatorio durante 24 horas, obteniéndose un adecuado control de la frecuencia cardíaca con la terapia combinada de Diltiazem y Digoxina. Introducción Las cardiomiopatías se definen como enfermedades del miocardio asociadas con disfunción cardíaca (Richardson y otros, 1996). 1
La cardiomiopatía dilatada (CMD) es una de las enfermedades cardíacas adquiridas más frecuentes en los perros (Dukes-Mc Ewan y otros, 2003), aunque su incidencia es mucho menor que otras enfermedades adquiridas. La prevalencia de CMD en España se desconoce. La CMD es una enfermedad miocárdica primaria caracterizada por dilatación ventricular (hipertrofia excéntrica), adelgazamiento del miocardio, descenso de la contractilidad y disfunción sistólica, que puede progresar a disfunción diastólica (Gooding y otros, 1986; Calvert y Brown, 1986; Harpster, 1991). Evaluación del paciente Anamnesis Paciente de raza Pastor Alemán, hembra, no castrada, de 7 años de edad, remitida por su veterinaria habitual para evaluación del sistema cardiovascular, con un cuadro de disnea, taquipnea, tos, intolerancia al ejercicio, taquicardia y disorexia, de 24 horas de duración. La paciente presenta un adecuado control sanitario (desparasitaciones y vacunaciones correctas) y alimentación a base de pienso de gama alta. Realiza ejercicio moderado frecuente junto a sus propietarios. No ha padecido enfermedades importantes ni alergias previas, salvo un leve descenso en la actividad física y una discreta intolerancia al ejercicio desde hace 3 ó 4 meses. No se le está administrando ningún fármaco. Convive con sus propietarios, desde los 2 meses de edad, en una vivienda unifamiliar con jardín (en la que no hay más animales) situada en un entorno rural. 2
Examen físico Los datos obtenidos del examen físico fueron los siguientes: - Condición corporal 5/9. - Peso 27,5 kilogramos. - Temperatura rectal 38,2º C. - Mucosas ligeramente pálidas. - Tiempo de relleno capilar 2 segundos. - Frecuencia respiratoria 55 respiraciones/minuto. - Disnea espiratoria restrictiva leve. - Pulso femoral débil e irregular, no coincidiendo a veces con el latido cardíaco (déficits de pulso). Frecuencia del pulso 203 latidos/minuto. - Palpación área precordial: aumento del choque de punta cardíaco y desplazamiento caudal del mismo. - Percusión torácica: normal. - Auscultación pulmonar: aumento bilateral de sonidos broncovesiculares (zona caudodorsal). - Auscultación cardíaca: ritmo irregularmente irregular, con gran diferencia de intensidad entre unos latidos y otros, y falta de correspondencia de algunos latidos con el pulso femoral. Frecuencia cardíaca 300 latidos/minuto. Soplo mesosistólico grado 3/6, con punto de máxima intensidad sobre el ápex cardíaco. - Cierta defensa a la palpación abdominal, sin detectar ascitis, organomegalias ni masas a este nivel. - Resto de exploración física sin hallazgos significativos. 3
Problemas de la paciente y diagnósticos diferenciales paciente son: En base a la anamnesis y al examen físico, los problemas fundamentales de esta 1. Disnea restrictiva y taquipnea 2. Tos 3. Taquiarritmia (irregularmente irregular) 4. Pulso femoral débil e irregular, con déficits de pulso 5. Aumento de sonidos broncovesiculares pulmonares 6. Soplo mesosistólico grado 3/6 sobre ápex cardíaco Los diagnósticos diferenciales incluyen: 1. Disnea restrictiva y taquipnea: afecciones del parénquima pulmonar (neumonía, edema, tromboembolismo, fibrosis, neoplasia, parasitosis) y/o afecciones del espacio pleural (efusión, neumotórax, neoplasia), anomalías de la pared torácica, alteraciones circulatorias, anemia, acidosis, excitación, dolor, etc. 2. Tos: a. Afecciones de vías aéreas altas: inflamaciones/infecciones, neoplasias, compresión bronquial por dilatación del atrio izquierdo, linfadenopatía hiliar, cuerpos extraños. 4
b. Afecciones de vías aéreas bajas: inflamaciones/infecciones, parasitosis, neoplasias, insuficiencia cardíaca izquierda, tromboembolismo pulmonar, edema pulmonar no cardiogénico, alergias, torsión de lóbulo pulmonar, efusión pleural, neoplasias de la pared torácica, hemorragias. 3. Taquiarritmia (irregularmente irregular): fibrilación atrial (asociada o no a enfermedad cardíaca estructural), complejos prematuros ventriculares o supraventriculares. 4. Pulso femoral débil e irregular, con déficits de pulso: fibrilación atrial, complejos prematuros ventriculares, hipovolemia (pulso débil). 5. Aumento de sonidos broncovesiculares pulmonares: edema pulmonar, neumonía, hemorragia pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrosis pulmonar. 6. Soplo mesosistólico grado 3/6 sobre ápex cardíaco: sugiere insuficiencia de la válvula mitral, asociada a una enfermedad cardíaca adquirida (endocardiosis, endocarditis, cardiomiopatía dilatada, miocarditis, neoplasia) o bien a una cardiopatía congénita no detectada anteriormente (displasia mitral, conducto arterioso persistente). Otras posibles etiologías del soplo podrían ser la presencia de fiebre, cambios en la viscosidad sanguínea (anemia, deshidratación), hipertensión arterial sistémica, hipertiroidismo, etc. 5
Protocolo diagnóstico Electrocardiograma (ECG) Se realizó un ECG de superficie (figura 1), en decúbito lateral derecho, debido a la taquiarritmia detectada durante la auscultación, mostrando un ritmo irregularmente irregular, con ausencia de ondas P, complejos QRS de morfología normal (con ondas R altas) y una frecuencia ventricular de 300 latidos/minuto. Figura 1: ECG de superficie con ritmo irregularmente irregular, ondas R altas, ausencia de ondas P y frecuencia ventricular de 300 latidos/minuto. Radiografías Se tomaron radiografías de tórax (figura 2), debido al aumento de los sonidos broncovesiculares pulmonares detectado durante la auscultación, mostrando aumento de la silueta de cavidades cardíacas izquierdas (índice de Buchanan = 12 cuerpos vertebrales), desplazamiento dorsal de la tráquea, engrosamiento de venas pulmonares y patrón pulmonar intersticial en zona caudodorsal (Myer, 1980; Nykamp y otros, 2002). 6
B A Figura 2: Radiografía laterolateral derecha (A) y ventrodorsal (B) de tórax donde se observa aumento de la silueta de cavidades cardíacas izquierdas (A y B), desplazamiento dorsal de la tráquea (A), engrosamiento de venas pulmonares (A y B) y patrón pulmonar intersticial (A y B). Ecocardiografía Se realizó un examen ecocardiográfico Doppler completo, debido a la sospecha de cardiopatía, utilizando un equipo Zonare y transductores phased array, en el que los datos más destacados fueron los siguientes (figuras 3-7 y tablas I y II): - Dilatación (hipertrofia excéntrica) severa del ventrículo izquierdo. - Espesores miocárdicos mantenidos. - Disfunción ventricular, con alteración de varios índices sistólicos. - Dilatación del atrio izquierdo - Insuficiencia mitral por dilatación del anillo valvular, con jet de regurgitación central (velocidad máxima 4,61 m/s y gradiente de presión transvalvular 85,2 mmhg). 7
- Datos de hipertensión pulmonar leve: insuficiencia tricuspidea, con jet de regurgitación central (velocidad máxima 3,10 m/s y gradiente de presión transvalvular 38,7 mmhg). VI Ao AI AI AI Figura 3: Imagen ecocardiográfica bidimensional, Figura 4: Imagen ecocardiográfica bidimensional, AI acceso paraesternal derecho eje largo, donde se observa dilatación del ventrículo (VI) y atrio (AI) izquierdos. acceso paraesternal derecho eje corto, a nivel de la base cardíaca, donde se observa dilatación del atrio izquierdo (AI) en relación a la aorta (Ao). VI Figura 5: Imagen ecocardiográfica modo M, VI acceso paraesternal derecho eje largo, a nivel del ventrículo izquierdo (VI), mostrando un ventrículo izquierdo hipoquinético. Tabla I: Medidas ecocardiográficas de las estructuras cardíacas obtenidas en modo M y/o 2D. 8
VI AI Figura 6: Imagen ecocardiográfica Doppler color, acceso paraesternal izquierdo apical, donde se observa regurgitación mitral dentro del atrio izquierdo (AI). Tabla II: Parámetros ecocardiográficos que indican sobrecarga de volumen del VI, hipoquinesia del VI y disfunción sistólica. Figura 7: Imagen ecocardiográfica Doppler espectral (continuo), acceso paraesternal izquierdo apical, mostrando la regurgitación mitral (vmax 4,61 m/s y GPD 85,2 mmhg). Presión arterial Se determinó la presión arterial, debido al pulso débil, mediante el método Doppler (forma indirecta), en la arteria digital palmar común izquierda, de forma estandarizada, obteniendo un promedio para la presión arterial sistólica de 75 mmhg. 9
Análisis laboratoriales Se obtuvo una muestra de sangre para realizar un análisis hematológico (sangre entera) y bioquímico con electrolitos (suero), sin encontrar alteraciones significativas, descartando así algunas enfermedades sistémicas y/o metabólicas (tabla III). Tabla III: Resultados de hemograma y bioquímica sanguínea. Se tomaron también muestras de sangre para valorar T 4 total, TSH y Troponina I (suero), con resultados normales, descartando hipotiroidismo y miocarditis, así como serologías de diferentes enfermedades infecciosas (suero), resultando todas negativas (tablas IV y V). SEROLOGIA Acs. IgG anti-borrelia Acs. IgM anti-borrelia Acs. IgG anti-ehrlichia canis Acs. IgG anti-ehrlichia platys Acs. IgG anti-ricketsia rickettsii Acs. IgM anti-ricketsia rickettsii Acs. anti-leishmania Resultados Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Tabla IV: Resultados de T 4 total, TSH y Troponina I. Tabla V: Resultados de serologías de enfermedades infecciosas. 10
En base a los resultados del examen físico y de las pruebas complementarias realizadas, el diagnóstico definitivo fue de cardiomiopatía dilatada con disfunción sistólica e hipotensión arterial sistémica, insuficiencia cardíaca congestiva izquierda (edema pulmonar) y fibrilación atrial. Protocolo terapéutico Inicialmente, se instauró un tratamiento de urgencia a base de oxigenoterapia mediante sonda nasal, Dobutamina 12.5 mg/ml (Dobutamina EFG; Mayne) por vía intravenosa en infusión continua: 5 microg/kg/minuto (0.01 ml/minuto) y Furosemida 10 mg/ml (Seguril inyectable; Sanofi Aventis) por vía intravenosa: 4 mg/kg (11 ml) cada hora. La paciente tenía acceso al agua ad libitum. La paciente permaneció ingresada en el hospital a lo largo de cuarenta y ocho horas, durante las cuales se observó una progresiva mejoría en su situación clínica. La infusión de Dobutamina pudo ser retirada a las cinco horas del ingreso, al mejorar el pulso y la presión arterial. La terapia intravenosa con Furosemida se fue reduciendo progresivamente, en dosis y frecuencia de administración, al ir mejorando la frecuencia respiratoria. En cuanto la paciente se encontró más estable, se inició tratamiento con Pimobendan 5 mg/cápsula (Vetmedin cápsulas 5 mg; Boehringer Ingelheim) por vía oral: 0.3 mg/kg (2 cápsulas) cada 12 horas y, en cuanto comenzó a ingerir alimento, se añadió al tratamiento Benazeprilo 20 mg/comprimido (Fortekor Sabor 20 mg; Novartis) por vía oral: 0.5 mg/kg (3/4 comprimido) cada 24 horas. Al mejorar el cuadro de insuficiencia cardíaca congestiva, se redujo levemente la frecuencia cardíaca (270 latidos/minuto), pero no se consideró suficiente, con lo que para intentar controlar la fibrilación atrial se introdujo en el tratamiento Diltiazem 60 mg/comprimido (Dinisor 60 11
mg; Pfizer) por vía oral: 0.5 mg/kg (1/4 comprimido) cada 8 horas. Después de veinticuatro horas con este tratamiento, se redujo la frecuencia cardíaca únicamente hasta 260 latidos/minuto), con lo que se añadió al tratamiento Digoxina 0.25 mg/comprimido (Digoxina comprimidos; Teofarma) por vía oral: 0.005 mg/kg (1/2 comprimido) cada 12 horas. Cuarenta y ocho horas tras el ingreso se decidió el alta médica de la paciente, al encontrarse en una situación clínica estable, con una frecuencia respiratoria de 35 respiraciones/minuto, una frecuencia cardíaca de 260 latidos/minuto y una presión arterial sistólica de 130 mmhg. Las radiografías torácicas en este momento mostraron la resolución del edema pulmonar. Se le colocó una grabadora Holter de ECG para monitorizar en el domicilio la frecuencia cardíaca durante 24 horas (Thomason y otros, 2008). El tratamiento ambulatorio prescrito fue el siguiente: Furosemida 40 mg/comprimido (Seguril comprimidos; Sanofi Aventis): 2 mg/kg (1 y ½ comprimidos) cada 12 horas, Espironolactona 80 mg/comprimido (Prilactone 80 mg; Ceva): 2 mg/kg (3/4 comprimido) cada 24 horas, Pimobendan: 0.3 mg/kg (2 cápsulas) cada 12 horas, Benazeprilo: 0.5 mg/kg (3/4 comprimido) cada 24 horas, Diltiazem: 0.5 mg/kg (1/4 comprimido) cada 8 horas y Digoxina: 0.005 mg/kg (1/2 comprimido) cada 12 horas. Se revisó a la paciente veinticuatro horas después, continuando en una situación clínica estable. El único cambio de interés en el examen físico fue una reducción significativa de su frecuencia cardíaca (195 latidos/minuto). La monitorización Holter de ECG (figura 8) mostró un adecuado control de la fibrilación atrial, con una frecuencia cardíaca media de 165 latidos/minuto, así como complejos prematuros ventriculares aislados en un número reducido. 12
Figura 8: Monitorización Holter de ECG durante 24 horas en la que se aprecia una frecuencia cardíaca media de 165 latidos/minuto, así como complejos prematuros ventriculares aislados, en un número reducido. A partir de este momento se mantuvo el tratamiento prescrito y se pautaron revisiones clínicas a la semana, al mes, a los tres y seis meses y, posteriormente, cada seis meses. Discusión En el presente caso clínico se sugirió un diagnóstico de CMD primaria o idiopática, cuya etiología se desconoce, aunque se supone multifactorial (Sisson y otros, 2000; Tidholm y otros, 2001; Meurs y otros, 2001). El diagnóstico de CMD primaria se realiza por exclusión, ya que otras muchas enfermedades pueden inducir secundariamente un fenotipo similar (Cobb, 1992; Tidholm y otros, 2001). En este caso se descartaron algunas de las posibles causas de CMD secundaria: acceso a tóxicos o fármacos (Tidholm y otros, 2001), hipotiroidismo, así como otras enfermedades sistémicas y/o metabólicas. Se descartó también con ecocardiografía el padecimiento de enfermedades cardíacas con un fenotipo similar a la CMD. 13
La paciente, por sus características raciales y edad, entra dentro del grupo de perros más comúnmente afectados por esta enfermedad: perros de razas grandes o gigantes (> 15 kg), fundamentalmente, entre los 4 y los 8 años (Staaden, 1981; Van Vleet y otros, 1981; Robinson y Maxie, 1993; Sisson y Thomas, 1995; Tidholm y Jonsson, 1996; Calvert y otros, 1997; Morales y otros, 2001). Nos encontramos en la fase sintomática o abierta de la enfermedad, con signos clínicos distribuidos en tres grandes bloques: signos de bajo gasto cardíaco (Kittleson, 1998; Sisson y otros, 1999), signos de fallo cardíaco congestivo izquierdo (Calvert, 1992; Sisson y otros, 1999) y fibrilación atrial (Miller y otros, 1999). Aunque se asume que la paciente ha pasado por una fase preclínica u oculta de la enfermedad (Dukes- McEwan, 2000). Con el ECG se confirma el padecimiento de fibrilación atrial, taquiarritmia que suele aparecer en estadíos avanzados de CMD (Dukes-McEwan y otros, 2003), secundariamente a la dilatación atrial, aunque en otras ocasiones es la taquiarritmia crónica la que induce la aparición de cambios estructurales en el miocardio. En la ecocardiografía se identifican algunas alteraciones típicas de CMD (Boon, 1983; Calvert, 1992; Sisson y otros, 1999), aunque en esta paciente no se observa adelgazamiento del miocardio, una de las características propias de la CMD; este dato podría sugerir una etiología secundaria para la CMD, aunque no ha sido identificada. En algunos pacientes con CMD pueden encontrarse alteraciones no específicas en la bioquímica sanguínea, secundarias al bajo gasto cardíaco, a congestión de los 14
órganos y a la activación neurohormonal (Tidholm y Jonsson, 1997; Sisson y otros, 2000), que no están presentes en nuestro caso. La troponina I se encuentra en nuestra paciente dentro de niveles normales, aunque en otros casos de CMD puede aparecer leve o moderadamente aumentada (Wess y otros, 2010). La respuesta al tratamiento en esta paciente se considera adecuada. Inicialmente se ha conseguido una reducción rápida de la precarga y un buen manejo del cuadro congestivo mediante la terapia intensiva con Furosemida, el diurético de asa más utilizado para tratar el fallo cardíaco congestivo en el perro (Kittleson, 2000), así como un buen soporte inotrópico por medio de la Dobutamina. El Benazeprilo, por su efecto vasodilatador, colabora también en el control del fallo cardíaco, al reducir la postcarga (Ettinger y otros, 2010). El Pimobendan, por su efecto sensibilizador del calcio, es una buena opción como soporte inotrópico para el tratamiento del fallo cardíaco crónico (O Grady y otros, 2008). La Espironolactona debe ser también añadida de forma temprana por sus efectos antifibróticos beneficiosos (Bernay y otros, 2010). Respecto al tratamiento de la fibrilación atrial, se debe intentar reducir y mantener la frecuencia cardíaca entre 140 y 160 latidos/minuto, ya que restablecer un ritmo sinusal es muy improbable. Con el uso combinado de Diltiazem y Digoxina se obtienen mejores resultados que con la monoterapia (Sisson y otros, 1999; Gelzer y otros, 2009). En el manejo de esta arritmia es muy importante la monitorización ambulatoria Holter de ECG (Thomason y otros, 2008), ya que en la consulta, debido al predominio del simpático, la frecuencia cardíaca obtenida siempre suele ser superior a la real. 15
El pronóstico a largo plazo de la CMD es malo, ya que no existe cura para la enfermedad y ésta presenta un carácter progresivo. Sin embargo, el pronóstico a corto y medio plazo es variable (Tidholm y Jonsson, 1997; Borgarelli y otros, 2006; Martin y otros, 2010). Conclusión Con el presente artículo se pretende describir cómo, con una anamnesis y exploración física adecuadas, puede realizarse fácilmente un diagnóstico presuntivo de cardiomiopatía dilatada, que puede confirmarse con pruebas diagnósticas complementarias al alcance prácticamente hoy en día de cualquier clínico (radiografías torácicas, ECG y ecocardiografía). También se intenta poner de manifiesto que una situación clínica grave, provocada por la descompensación de una enfermedad cardíaca de tipo degenerativo, puede ser manejada con éxito mediante un tratamiento hospitalario intensivo, consiguiendo una situación clínica estable, que puede ser controlada de forma adecuada con una terapia médica ambulatoria. Cantidad final de palabras en el caso clínico: 2496 16
Referencias bibliográficas Bernay F, Bland JM, Häggström J, Baduel L, Combes B, Lopez A, Kaltsatos V. (2010). Efficacy of spironolactone on survival in dogs with naturally occurring mitral regurgitation caused by myxomatous mitral valve visease. J Vet Intern Med 24:331 341 Boon JA, Wingfield WE, Miller CW. (1983). Echocardiographic indices in the normal dog. Vet Radiol 24:214 221 Borgarelli M., Santilli RA, Chiavegato D et al. (2006). Prognostic indicators for dogs with dilated cardiomiopathy. J Vet Intern Med 20:104-110 Calvert CA. (1986). Dilated congestive cardiomyopathy in Doberman Pinschers. The Comp Contin Edu 8:417-430 Calvert CA, Brown J. (1986). Use of M-mode echocardiography in the diagnosis of congestive cardiomyopathy in Doberman Pinschers. J Am Vet Med Assoc 3:293-297 Calvert, CA. (1992). Canine DCM. In: Kirk RW, Bonagura, JD. Eds. Current Veterinary Therapy XI. Saunders, Philadelphia. pp:773-792 Calvert CA, Hall G, Jacobs G, et al. (1997). Clinical and pathologic findings in Doberman Pinschers with occult cardiomyopathy that died suddenly or developed congestive heart failure: 54 cases (1984-1991). J Am Vet Med Assoc 210(4):505-511 Cobb MA. (1992). Idiopathic dilated cardiomyopathy: Advances in aetiology, pathogenesis and management. J Small Anim Pract 33(3):113-118 Dukes-McEwan J. (2000). Canine dilated cardiomyopathy 1. Breed manifestations and diagnosis. In Practice 22:520-30 Dukes-Mc Ewan J, Borgarelli M, Tidholm A et al. (2003). Proposed guidelines for the diagnosis of canine idiopathic dilated cardiomiopathy. J Vet Cardiol 5:7-19 Ettinger SJ, Benitz AM, Ericsson GF et al. (1998). Effects of enalapril malaete on survival of dogs with naturally acquired heart failure. J Am Vet Med Assoc 213 (11):1573-1577 Gelzer ARM, Graus M, Rishniw NS, Moïse R et al. (2009). Combination therapy with digoxin and diltiazem controls ventricular rate in chronic atrial fibrillation in dogs better than digoxin or diltiazem monotherapy: A randomized crossover study in 18 dogs. J Vet Intern Med 23:499-508 Gooding JP, Robinson WF, Mews GC. (1986). Echocardiographic characterization of dilatation cardiomyopathy in the English Cocker Spaniel. Am J Vet Res 47:1978 1983 Harpster NK. (1991). Boxer cardiomyopathy. A review of long-term benefits of antiarrhythmic therapy. Vet Clin North Am Small Anim Pract 21:989 1004 17
Kittleson MD. (1998). Primary myocardial disease leading to chronic myocardial failure (dilated cardiomyopathy and related diseases). In: Kittleson M, Kienle RD. Eds. Small Animal Cardiovascular Medicine. Mosby, St. Louis. pp:319 346 Kittleson MD. (2000). Insuficiencia miocárdica crónica como consecuencia de una enfermedad miocárdica primaria (cardiomiopatía dilatada y enfermedades relacionadas). En: Kittleson MD, Kienle RD. Eds. Medicina Cardiovascular de Pequeños Animales. 1ª Ed. Multimédica, Barcelona. pp:319-345 Martin MWS, Stafford Johnson MJ, Strehlau G, King JN. (2010). Canine dilated cardiomyopathy: a retrospective study of prognostic findings in 367 clinical cases. J Small Anim Pract 51(8):428-436 Meurs, KM, Magnon AL, Spier AW et al. (2001). Evaluation of the cardiac actin gene in Doberman Pinschers with dilated cardiomyopathy. Am J Vet Res 62:33-36. Miller MS, Tilley LP, Smith FWK, Fox PR. (1999). Electrocardiography. In: Fox PR, Sisson D, Moise NS. Eds. Textbook of Canine and Feline Cardiology. 2nd Ed. Saunders, Philadelhia. pp:67 105 Morales M, Ynaraja E, Montoya JA. (2001). Dilated cardiomyopathy in Presa Canario dogs: ECG findings. J Vet Med A Physiol. Pathol Clin Med 48(10):577-580 Myer W. (1980). Radiography review: The interstitial pattern of pulmonary disease. Vet Radiol 21(1):18-23 Nykamp SG, Scrivani PV, Dykes NL. (2002). Radiographic signs of pulmonary disease: An alternative approach. Compend Contin Educ Pract Vet 24(1):25-36 O Grady MR, Minors SL, O Sullivan ML, Horne R. (2008). Effect of pimobendan on case fatality rate in Doberman Pinschers with congestive heart failure caused by dilated cardiomyopathy. J Vet Intern Med 22:897 904 Richardson P, McKenna WJ, Bristow M et al. (1996). Report of the 1995 WHO/ISFC task force on the definition and classification of cardiomyopathyes. Circulation 93:841-842 Robinson WF, Maxie MG. (1993). The cardiovascular system. In: Jubb KVF, Kennedy, PC, Palmer N. Eds. Pathology of Domestic Animals, Vol 3. 4th Ed. Academic Press, California. pp:1-98 Sisson DD, Thomas WP. (1995). Myocardial diseases, the prevalence of dilated cardiomyopathy. In: Ettinger SJ, Feldman EC. Eds. Textbook of Veterinary Internal Medicine, 4th Ed. Saunders, Philadelphia. pp:995 Sisson DD, O'Grady MR, Calvert CA. (1999). Myocardial diseases of dogs. In: Fox PR, Sisson DD, Moise NS. Eds. Textbook of Canine and Feline Cardiology, 2nd Ed. Saunders: Philadelphia. pp:582 585 18
Sisson DD, Thomas WP, Keene BW. (2000). Primary myocardial disease in the dog. In: Ettinger SL, Feldman EC. Eds. Textbook of Veterinary Internal Medicine. Diseases of Dog and Cat, Vol 1. 5th Ed. Saunders, Philadelphia. pp:874-895 Staaden RV. (1981). Cardiomyopathy of English Cocker Spaniels. J Am Vet Med Assoc 178:1289-1292 Thomason JD, Fallaw TL, Calvert CA. (2008, Jan). The indications and technique for continuous ambulatory electrocardiographic recording in dogs. Vet Med pp:28-37 Tidholm A, Jönsson L. (1996). Dilated cardiomyopathy in the Newfoundland: a study of 37 cases (1983-1994). J Am Anim Hosp Assoc 32(6):465-470 Tidholm A, Jonsson L. (1997). A retrospective study of canine dilated cardiomyopathy (189 cases). J Am Anim Hosp Assoc 33(6):544-550 Tidholm A, Haggstrom J, Borgarelli M, Tarducci A. (2001). Canine idiopathic dilated cardiomyopathy. Part I: Aetiology, clinical characteristics, epidemiology and pathology. Vet J 162(2):92-107. Van Vleet JF, Ferrans VJ, Weirich WE. (1981). Pathologic alterations in congestive cardiomyopathy of dogs. Am J Vet Res 42(3):416 424 Wess G, Simak J, Mahling M, Hartmann K. (2010). Cardiac troponin I in Doberman Pinschers with cardiomyopathy. J Vet Intern Med 24:843 849 19