Combined Acupuncture and Chiropractic Program

Documentos relacionados
Blue Shield of California Healthy Families Program EPO provider directory

Centro de Lengua China

SensoWash Slim. Leben im Bad Living bathrooms. Mounting instructions Instrucciones de montaje Notice de montage

Instituto para la Formación y Aprovechamiento de los Recursos Humanos (IFARHU) de la República de Panamá

SensoWash Starck. Leben im Bad Living bathrooms. Mounting instructions Instrucciones de montaje Notice de montage

高師大語教中心 NKNU Language Center

SF Community School NEWS STRONG INDIVIDUALS STRONG MINDS AND HEARTS STRONG COMMUNITY. Week of November 30, 2010

2017 Over-the-Counter Health Products Catalog. De Venta Libre (OTC) 2017 Catálogo de Productos Médicos 2017 成藥保健產品目錄. VNSNY CHOICE Medicare

Chaperone Guide. Engage students with these simple exercises. Fun facts to share. Trip Tips. Your Responsibilities

MODELO DE CONTRATO DE COMPRA PARA CHINA (INGLÉS-CHINO)

/ / ^ ^, y,, 义 身 Z ^ O,

Punto de acceso inalámbrico ac de radio doble HP 525 : Guía de inicio rápido

Meet the Candidates Election Day is Nov. 8, 2016

NUTRITION NEWS. Volume 6 Number 2 Spring 2008 Nutrition Education Project

PLAN DE SALUD INFANTIL (CHILD HEALTH PLAN)

Multilingual Version. English. 中 文 Español 日 本 語 РУССКИЙ. Deutsch. Français. Italiano

Academy Avenue Primary School

WIRELESS G ROUTER DIR-300. Quick Installation Guide+ Руководство по быстрой установке+ Guía de instalación+ Guia de Instalação+

Planes para Individuos y Familias California. Resumen del plan de Kaiser Permanente 2016

CONTRATO DE FABRICACIÓN PARA CHINA (INGLÉS-CHINO)

Install Guide. Version 2.20 DWL-2700AP. Wireless G Outdoor AP/Bridge

青岛大学 2015 年硕士研究生入学考试试题

Qualified Vendors List (QVL), Model Name: GA-Z170-Gaming K3 DDR4 3400~3466MHz

Usted tiene opciones sobre cómo recibir sus beneficios de Medicare

QUICK INSTALLATION GUIDE

Usted tiene opciones sobre cómo recibir sus beneficios de Medicare

Se deberán utilizar estos documentos electrónicos en su forma original, sin adiciones, supresiones ni otras modificaciones.

Bombas para aplicaciones de alimentación, farmacia y biotecnología. La línea completa

Comparación de los pronombres personales. entre el chino y el español 西班牙语汉语人称代词对比研究

SRB-SSB 使用分体模的高压注浆. Ceramics, better. HIGH PRESSURE CASTING WITH SPLIT MOULDS COLADO DE ALTA PRESIÓN CON STAMPOS EN DOS PARTES

EL PENSAMIENTO CORRELATIVO CHINO. ORIGEN Y ESENCIA. Prof. Dr. Julio López Saco Escuela de Historia, UCV Escuela de Letras, UCAB ABSTRACT

Los complementos adverbiales temporales no oracionales del español en la Tríada Tiempo-Aspecto-Modo de acción 西班牙语时 - 体 - 动作形态三角结构中的时间状语短语

Información general del Hardware

Por favor proporcione la siguiente información

I, Norah Jaffan, do hereby declare as follows:

硕士学位论文 论文题目 : 基于词源考释的西班牙语 同义词辨析及西语教学策略 专业名称 : 西班牙语语言文学 研究方向 : 西汉翻译理论与实践 2014 年 12 月

LIFESTYLE SERIES MK HUE BACKLIT MECHANICAL KEYBOARD GUIDE DE L UTILISATEUR GUÍA DEL USUARIO GUIA DO USUÁRIO 用户指南

NEWPORT STATION JUD200

Análisis contrastivo del léxico entre español e inglés y la enseñanza del léxico español en aulas chinas. Facultad de Filologías Occidentales

WIRED MULTI-FUNCTION PRINT SERVER DPR-1061

2015 Directorio de proveedores dentales CCHP Senior Program (HMO) Plan dental suplementario opcional

All written implementation materials are provided in both English and Spanish. The Employee MPN Information packet includes the following documents:

Formato de dirección de Australia: destinatario, número + calle, provincia, población/ciudad + código postal. Sra. L. Marshall Aquatechnics Ltd. 745 K

Formato de dirección de Australia: destinatario, número + calle, provincia, población/ciudad + código postal. Alex Marshall 国王大街 745 号西区, 惠灵顿 0680 Sra

Bienvenido. Manual sobre sus herramientas como miembro de UnitedHealthcare. Qué Encontrará Aquí

Usted tiene opciones sobre cómo recibir sus beneficios de Medicare

Day & Night Outdoor PoE Network Camera DCS-7410

西汉被动句的比较及翻译. Comparación de oraciones pasivas entre español y chino y su traducción

Package Contents. If any of the items are missing, please contact your reseller. Before You Install

Apuntes para la clase de. Español-I. para usar con el libro de texto. En Directo (nivel elemental) (segundo semestre)

Experiencias de trabajo en Educación Media. Prof. Juan Gastelú Fuentes

Nuestra Cultura. Nuestro Medio Ambiente. Nuestra Comunidad. Informe de Responsabilidad Corporativa Bemis Company, Inc.

DPR Quick Install Guide+ Руководство по быстрой установке+ Guía de instalación rápida+ Guia de instalação rápida+

Health Plan of Nevada, Inc.

Plásticos y procesos de transformación. Sábado 28 de Noviembre 2015 Ing. Salvador Téllez Salero

GUIDE FOR DURABLE MEDICAL EQUIPMENT USED IN THE HOME GUÍA DE EQUIPO MÉDICO DURADERO USADO EN LA CASA

Comparación de las preposiciones entre el español y el inglés

ENGLISH TWO (2) YEAR INTERNATIONAL WARRANTY

Estudio sobre el papel del traductor en la traducción literaria

Paginas/Visados2.aspx

Halogen Convection Oven RHCO User Manual


80296 TH _INTERNATIONAL.indd /13/08 12:54:32 PM

News Flash! Primary & Specialty Care Providers. Sharp Health Plan. Date: February 17, Subject: Member Grievance Forms

Natural-look slabs. Placas naturales 天 然 瓷 板

MANTÉNGASE SALUDABLE. Pautas sobre atención médica preventiva

Professional Wireless Bodypack Receiver P3RA USER GUIDE

Guide to Health Insurance Part II: How to access your benefits and services.

QUICK INSTALLATION GUIDE

西班牙语词汇同音异义现象分析及教学相关探究 ANÁLISIS DE LA HOMONIMIA LÉXICA DEL ESPAÑOL Y LA INVESTIGACIÓN EN LA ENSEÑANZA DE ELE. Chen Hao

Los vínculos entre la literatura arraigada de China y la literatura indigenista de América Latina 中国寻根文学与拉美土著文学的联系

Dolores de cabeza Trabaje con su doctor para evitar las visitas a la Sala de Emergencia

QUICK INSTALLATION GUIDE

» Let s go on a hunt for insects!

QUICK INSTALLATION GUIDE КРАТКОЕ РУКОВОДСТВО ПО УСТАНОВКЕ GUÍA DE INSTALACIÓN RÁPIDA GUIA DE INSTALAÇÃO RÁPIDA 快速安裝指南 PETUNJUK PEMASANGAN CEPAT

IP30 (900 MHz) Compliance Insert

8-Port 10/100Mbps Switch with 4 PoE Ports DES-1008P

Crucero del Oriente y el Occidente -Los españoles bajo mi perspectiva intercultural 东西方文明的交汇 - 我试用跨文化视角看西班牙人

QUICK INSTALLATION GUIDE

QUICK INSTALLATION GUIDE

QUICK INSTALLATION GUIDE

QUICK INSTALLATION GUIDE

5º Chino Curso regular. CIUC Centro de Idiomas de la Universidad de Cantabria.

Condados de Los Angeles y Orange. BENEFICIO Los Angeles Los Angeles Orange TotalAdvantage AdvantageOptimum AdvantageOptimum

La traducción al chino del lenguaje coloquial español en la serie televisiva Cuestión de sexo

Long Beach/Orange County Plan

麦德林孔子学院 2013 年赴华冬令营选拔细则 GUÍA DE APLICACIÓN AL CAMPAMENTO DEL INVIERNO ICM DE 2013

HP M n Access Point Safety and Regulatory Information

CURSO REGULAR DE CHINO CURSO 1º - INICIAL 1

DESDE 1985 V I D E O M E D

July 3, th Sunday in Ordinary Time. 9:00 AM (Inglés) 7:00 PM (Español) 10:30 AM (Español) 12:15 PM (Inglés) 3:00 PM (Chino) 兒童要理班 : 週日 1:00 PM

CURSO DE CHINO. PRIMER CURSO Nivel A1.1

QUICK INSTALLATION GUIDE

Quick Installation Guide

QUICK INSTALLATION GUIDE

COMPENSACION OBRERA/WORKERS COMPENSATION

Un análisis contrastivo entre 这 / 那 y este/ese/aquel: equivalencia, diferencia y traducción

Informe de la Presidenta:

Transcripción:

Combined Acupuncture and Chiropractic Program Plan BB Quality, affordable coverage through Health Net and ASH Plans Pam White Health Net With this program, you re free to obtain care by self-referring to a participating acupuncturist from our acupuncture directory. Acupuncture care Health Net has teamed up with American Specialty Health Plans of California, Inc. (ASH Plans) to offer quality, affordable acupuncture coverage. Although you re always welcome to consult your primary care physician, you won t need a referral to see a participating acupuncturist. With this program, you re free to obtain care by selfreferring to a participating acupuncturist from our acupuncture directory. Covered services may require verification of medical necessity by ASH Plans except for: (a) an initial examination by a participating acupuncturist; and (b) emergency and urgent care acupuncture services. When ASH Plans approves a treatment plan, the approved services for each subsequent office visit covered by the treatment plan also includes a brief re-examination in each subsequent office visit if deemed necessary by the participating acupuncturist, without additional approval by ASH Plans. Definition of acupuncture covered services Services provided by a participating acupuncturist (or emergency and urgent care acupuncture services provided by a nonparticipating acupuncturist) are covered for the following injuries, illnesses, diseases, functional disorders or conditions, when determined to be medically necessary. What s covered Covered conditions Neuromusculoskeletal conditions, including conditions such as fibromyalgia and myofascial pain Pain, including low back pain, postoperative pain and postoperative dental pain Nausea, including adult postoperative nausea and vomiting, chemotherapy nausea and vomiting, and nausea of pregnancy Carpal tunnel syndrome Headaches Menstrual cramps Osteoarthritis Stroke rehabilitation Tennis elbow Office visits 1 $10 per visit, 20 visits per calendar year (visit maximums are combined for acupuncture and chiropractic services) Initial examination, subsequent office visits, re-examination (continued) 1Includes emergencies and urgent care visits and referral visits to nonparticipating acupuncturists. CA85913 (9/11) Health Net of California, Inc. is a subsidiary of Health Net, Inc. Health Net is a registered service mark of Health Net, Inc. All rights reserved.

Although you re always welcome to consult your Primary Care Physician, you won t need a referral to see a participating chiropractor. Other covered services Chiropractic only Medically necessary X-rays and laboratory tests except as otherwise approved by ASH Plans Director of Acupuncture Services or Health Net. What s not covered Services or supplies excluded under the acupuncture care program may be covered under the medical benefits portion of your plan. Consult your plan s Evidence of Coverage for more information. Limitations and exclusions 2 Air conditioners, air purifiers, therapeutic mattresses, supplies, or any similar devices or appliances, and all support appliances or durable medical equipment, except as defined elsewhere. Thermography, magnets used for diagnostic or therapeutic use, ion cord devices, manipulation or adjustments of the joints, physical therapy services, iridology, hormone replacement products, acupuncture point or trigger-point injections (including injectable substances), laser/laser biostim, colorpuncture, NAET diagnosis and/or treatment, and direct moxibustion. Services, exams (other than an initial examination to determine the appropriateness of Acupuncture Services) and/or treatments for conditions other than Neuromusculoskeletal Disorders, Nausea, Pain or pain syndromes. Hypnotherapy, behavioral training, sleep therapy, and weight programs Education programs, non-medical lifestyle or self-help, or self-help physical exercise training or any related diagnostic testing. Services and other treatments that are classified as Experimental or Investigational. If ASH Plans denies coverage for a therapy for a Member who has a life-threatening or seriously debilitating condition based on a determination by ASH Plans that the therapy is Experimental or Investigational, the Member may be able to request an independent medical review of ASH Plans determination. The Member should contact ASH Plans Member Services Department at 1-800-678-9133 for more information. Services or treatments for pre-employment physicals or vocational rehabilitation. Any services or treatments for conditions caused by or arising out of the course of employment or covered under workers compensation or similar laws. Chiropractic care Health Net has teamed up with ASH Plans to offer quality, affordable chiropractic coverage. With this program, you re free to obtain this care by selecting a participating chiropractor from our chiropractor directory. Although you re always welcome to consult your primary care physician, you won t need a referral to see a participating chiropractor. Covered services may require verification of medical necessity by ASH Plans except for: (a) an initial examination by a participating chiropractor; and (b) emergency or urgent care chiropractic services. When ASH Plans approves a treatment plan, the approved services for each subsequent office visit covered by the treatment plan also includes a brief re-examination, if deemed necessary by the participating chiropractor, without additional approval by ASH Plans. Definition of chiropractic covered services Services provided by a participating chiropractor (or a nonparticipating chiropractor, when emergency or urgent care chiropractic services are provided or a referral is approved by ASH Plans) are covered for the treatment of neuromusculoskeletal disorders or pain syndromes when determined to be medically necessary. (continued) 2 Refer to Evidence of Coverage for details.

What s covered Office visits 3 $10 per visit, 20 visits per calendar year (visit maximums are combined for acupuncture and chiropractic services). There is a $50 annual chiropractic appliance allowance toward the purchase of medically necessary items such as supports, collars, pillows, heel lifts, ice packs, cushions, orthotics, rib belts and home traction units. X-rays and clinical laboratory tests are payable in full when provided by or referred by a contracted chiropractor and approved by ASH Plans. Radiological consultations are a covered benefit when approved by ASH Plans as medically necessary and when provided by a licensed chiropractic radiologist, medical radiologist, radiology group, or hospital that has contracted with ASH Plans to provide those services. What s not covered Services or supplies excluded under the chiropractic care program may be covered under the medical benefits portion of your plan. Consult your plan s Evidence of Coverage for more information. Limitations and exclusions 4 Air conditioners, air purifiers, therapeutic mattresses, supplies, or any other similar devices or appliances; and all support appliances or durable medical equipment, except as defined elsewhere. Thermography; magnets used for diagnostic or therapeutic use; nerve conduction studies (e.g., EEG, EMG, SEMG, SSEP, and NCV); or electrocardiogram (EKG) studies. Magnetic resonance imaging, CAT scans, bone scans, nuclear radiology, therapeutic radiology and any diagnostic radiology other than covered plain film studies. Education programs, nonmedical lifestyle or self-help, or any self-help physical exercise training or related diagnostic testing. Services, exams (other than an initial examination to determine the appropriateness of chiropractic services), and/or treatments for conditions other than neuromusculoskeletal disorders or pain syndromes. Hypnotherapy, behavioral training, sleep therapy, and weight programs. Services, clinical laboratory studies, X-rays, supports and appliances, and other treatments or products that are classified as experimental or investigational. If ASH Plans denies coverage for a therapy for a member who has a life-threatening or seriously debilitating condition based on a determination by ASH Plans that the therapy is experimental or investigational, the member may be able to request an independent medical review of ASH Plans determination. The member should contact ASH Plans Member Services Department at 1-800-678-9133 for more information. Services or treatments for pre-employment physicals or vocational rehabilitation. Any services or treatments for conditions caused by or arising out of the course of employment or covered under workers compensation or similar laws. For additional information, please contact Health Net at 1-800-361-3366 or 1-800-522-0088. This is only a summary. Chiropractic and acupuncture services can be added to any of our HMO, Elect Open Access or Select 3-Tier POS plans. Consult your plan s Evidence of Coverage, which you receive after you enroll, to determine the exact terms and conditions of your coverage. 3Includes emergencies and urgent care visits and referral visits to nonparticipating chiropractors. 4Refer to Evidence of Coverage for details.

Programa de Cuidado Quiropráctico y de Acupuntura Combinados Pam White Health Net Con este programa, usted tiene la libertad de obtener el cuidado mediante la autorreferencia a un acupunturista participante de nuestro directorio de acupunturistas. Plan BB Cobertura de calidad y accesible a través de Health Net y Planes ASH Cuidado de acupuntura Health Net se asoció con American Specialty Health Plans of California, Inc. (Planes ASH) para ofrecer una cobertura de cuidado de acupuntura de calidad y accesible. Aunque usted siempre puede consultar a su médico de atención primaria, no necesitará una referencia para ver a un acupunturista participante. Con este programa, tiene la libertad de obtener el cuidado mediante la autorreferencia a un acupunturista participante de nuestro directorio de acupunturistas. Es posible que los servicios cubiertos requieran la verificación de la necesidad médica por parte de Planes ASH, excepto en el caso de: (a) un examen inicial realizado por un acupunturista participante; y (b) servicios de acupuntura de atención de emergencia y de urgencia. Cuando Planes ASH aprueba un plan de tratamiento, los servicios aprobados para cada visita al consultorio posterior que están cubiertos por el plan de tratamiento también incluyen un nuevo examen breve en cada visita al consultorio posterior, si el acupunturista participante lo considera necesario, sin la aprobación adicional de Planes ASH. Definición de servicios de acupuntura cubiertos Los servicios prestados por un acupunturista participante (o los servicios de acupuntura de atención de emergencia y de urgencia prestados por un acupunturista no participante) están cubiertos para las siguientes lesiones, enfermedades, afecciones, trastornos funcionales o condiciones si se determina que son médicamente necesarios. Qué está cubierto Condiciones cubiertas Condiciones neuromusculoesqueléticas, incluyendo condiciones como fibromialgia y dolor miofacial; Dolor, incluyendo el dolor en la parte baja de la espalda, dolor postoperatorio y dolor dental postoperatorio; Náuseas, incluyendo las náuseas y los vómitos postoperatorios en personas adultas, las náuseas y los vómitos por quimioterapia, y las náuseas del embarazo; Síndrome del túnel carpiano; Dolores de cabeza; Dolores menstruales; Osteoartritis; Rehabilitación de un derrame cerebral; Codo de tenista. Visitas al consultorio 1 $10 por consulta, 20 consultas por año calendario (los máximos de consultas se combinan para los servicios quiroprácticos y de acupuntura) Examen inicial, visitas al consultorio posteriores, nuevo examen (continúa) 1Incluye consultas de atención de emergencia y de urgencia, así como consultas de referencia a acupunturistas no participantes. CA85913-1 (9/11) Health Net of California, Inc. es una subsidiaria de Health Net, Inc. Health Net es una marca de servicio registrada de Health Net, Inc. Todos los derechos reservados.

Aunque usted siempre puede consultar a su Médico de Atención Primaria, no necesitará una referencia para ver a un quiropráctico participante. Otros servicios cubiertos: cuidado quiropráctico únicamente Rayos X y pruebas de laboratorio médicamente necesarios, excepto que el Director de Servicios de Acupuntura de Planes ASH o Health Net aprueben lo contrario. Qué no está cubierto Los servicios o suministros excluidos en el programa de cuidado de acupuntura podrían estar cubiertos en la sección de beneficios médicos de su plan. Para obtener más información, consulte la Evidencia de Cobertura de su plan. Limitaciones y exclusiones 2 Aire acondicionado, purificadores de aire, colchones terapéuticos, suministros u otros dispositivos o aparatos similares, y todos los aparatos de apoyo o equipo médico duradero, excepto según se defina en alguna otra parte. Termografía, imanes utilizados con fines terapéuticos o de diagnóstico, dispositivos con cables de bombeo de iones, manipulación o ajustes de las articulaciones, servicios de fisioterapia, iridología, productos de reemplazo hormonal, inyecciones en puntos de acupuntura o puntos reflexógenos (incluidas las sustancias inyectables), láser/ bioestimulación con láser, colorpuntura, diagnóstico y/o tratamiento mediante Técnicas de Eliminación de Alergias de Nambudripad (NAET, por sus siglas en inglés), y moxibustión directa. Servicios, exámenes (diferentes del examen inicial para determinar la adecuación de los Servicios de Acupuntura) y/o tratamientos para condiciones diferentes de Trastornos Neuromusculoesqueléticos, Náuseas, Dolor o síndromes de dolor. Hipnoterapia, entrenamiento del comportamiento, terapia del sueño y programas de control del peso. Programas educativos, programas de estilo de vida o autoayuda no médicos, o entrenamiento de ejercicios físicos de autoayuda o cualquier prueba de diagnóstico relacionada. Servicios y otros tratamientos clasificados como Experimentales o de Investigación. Si Planes ASH deniega la cobertura de una terapia para un Afiliado que padece una condición de riesgo vital o gravemente debilitante de acuerdo con una determinación de Planes ASH de que la terapia es Experimental o de Investigación, el Afiliado puede solicitar una revisión médica independiente de la determinación de Planes ASH. Si desea obtener más información, el Afiliado debe comunicarse con el Departamento de Servicios al Afiliado de Planes ASH al 1-800-678-9133. Servicios o tratamientos para exámenes físicos previos al empleo o rehabilitación vocacional. Cualquier servicio o tratamiento para condiciones causadas por el empleo o que surjan de él, o cubierto conforme a la ley de indemnización por accidentes y enfermedades laborales o leyes similares. Cuidado quiropráctico Health Net se asoció con Planes ASH para ofrecer una cobertura de cuidado quiropráctico de calidad y accesible. Con este programa, usted tiene la libertad de obtener dicho cuidado seleccionando un quiropráctico participante de nuestro directorio de quiroprácticos. Aunque siempre puede consultar a su médico de atención primaria, no necesitará una referencia para ver a un quiropráctico participante. Es posible que los servicios cubiertos requieran la verificación de la necesidad médica por parte de Planes ASH, excepto en el caso de: (a) un examen inicial realizado por un quiropráctico participante; y (b) servicios quiroprácticos de atención de emergencia y de urgencia. Cuando Planes ASH aprueba un plan de tratamiento, los servicios aprobados para cada visita al consultorio posterior que están cubiertos por el plan de tratamiento incluyen también un nuevo examen breve, si el quiropráctico participante lo considera necesario, sin la aprobación adicional de Planes ASH. Definición de servicios quiroprácticos cubiertos Los servicios prestados por un quiropráctico participante (o un quiropráctico no participante, cuando se prestan servicios quiroprácticos (continúa) 2 Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener detalles.

de atención de emergencia o de urgencia, o bien, Planes ASH aprueba una referencia) están cubiertos para el tratamiento de trastornos neuromusculoesqueléticos o síndromes de dolor si se determina que son médicamente necesarios. Qué está cubierto Visitas al consultorio 3 $10 por consulta, 20 consultas por año calendario (los máximos de consultas se combinan para los servicios quiroprácticos y de acupuntura). Hay una asignación anual para aparatos quiroprácticos de $50 por la compra de artículos que son médicamente necesarios, como soportes, cuellos ortopédicos, almohadas, elevadores de talones, bolsas de hielo, almohadones, aparatos ortóticos, fajas elásticas y unidades de tracción para el hogar. Los rayos X y las pruebas de laboratorio clínico se pagan en su totalidad cuando son proporcionados o referidos por un quiropráctico contratado y aprobado por Planes ASH. Las consultas radiológicas son un beneficio cubierto cuando son aprobadas por Planes ASH como médicamente necesarias y cuando son proporcionadas por un radiólogo quiropráctico titulado, un radiólogo médico, un grupo radiológico o un hospital que ha sido contratado por Planes ASH para brindar dichos servicios. Qué no está cubierto Los servicios o suministros excluidos en el programa de cuidado quiropráctico pueden estar cubiertos en la sección de beneficios médicos de su plan. Para obtener más información, consulte la Evidencia de Cobertura de su plan. Limitaciones y exclusiones 4 Aire acondicionado, purificadores de aire, colchones terapéuticos, suministros o cualquier otro dispositivo o aparato similar, y todos los aparatos de apoyo o equipo médico duradero, excepto según se defina en alguna otra parte. Termografía; imanes utilizados con fines terapéuticos o de diagnóstico; estudios de conducción nerviosa, como por ejemplo, electroencefalograma (EEG), electromiografía (EMG), electromiografía superficial (SEMG), potenciales evocados somatosensoriales (SSEP) y velocidad de conducción nerviosa (NCV); o electrocardiogramas (EKG). Imágenes por resonancia magnética, tomografías, gammagrafías óseas, radiología nuclear, radiología terapéutica y cualquier radiología de diagnóstico distinta a los estudios cubiertos de radiografías simples. Programas educativos, programas de estilo de vida o autoayuda no médicos, o cualquier entrenamiento de ejercicios físicos de autoayuda o pruebas de diagnóstico relacionadas. Servicios, exámenes (diferentes del examen inicial para determinar la adecuación de los servicios quiroprácticos) y/o tratamientos para condiciones que no sean trastornos neuromusculoesqueléticos o síndromes de dolor. Hipnoterapia, entrenamiento del comportamiento, terapia del sueño y programas de control del peso. Servicios, estudios de laboratorio clínico, rayos X, soportes y aparatos, así como otros tratamientos o productos que se clasifican como experimentales o de investigación. Si Planes ASH deniega la cobertura de una terapia para un afiliado que padece una condición de riesgo vital o gravemente debilitante de acuerdo con una determinación de Planes ASH de que la terapia es experimental o de investigación, el afiliado puede solicitar una revisión médica independiente de la determinación de Planes ASH. Si desea obtener más información, el afiliado debe comunicarse con el Departamento de Servicios al Afiliado de Planes ASH al 1-800-678-9133. Servicios o tratamientos para exámenes físicos previos al empleo o rehabilitación vocacional. Cualquier servicio o tratamiento para condiciones causadas por el empleo o que surjan de él, o cubierto conforme a la ley de indemnización por accidentes y enfermedades laborales o leyes similares. Para obtener información adicional, comuníquese con Health Net al 1-800 361 3366 o al 1-800-522-0088. Este es sólo un resumen. Los servicios quiroprácticos y de acupuntura pueden agregarse a cualquiera de nuestros planes HMO, Elect Open Access o Select POS de 3 Niveles. Consulte la Evidencia de Cobertura de su plan, que recibe después de inscribirse, para determinar los términos y condiciones exactos de su cobertura. 3Incluye consultas de atención de emergencia y de urgencia, así como consultas de referencia a quiroprácticos no participantes. 4Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener detalles.

綜合針灸 與整脊方案 計畫 BB 透過 Health Net 和 ASH 計畫取得高品質 負擔得起的承保 Pam White Health Net 透過本方案, 您可 自行轉介到我們針 灸師名錄中的簽約 針灸師取得照護 針灸照護 Health Net 與 American Specialty Health Plans of California, Inc. (ASH 計畫 ) 一同合作, 提供高品質 負擔得起的針灸承保 雖然隨時都歡迎您向主治醫師諮詢, 但您不需轉介即可去看簽約針灸師 透過本方案, 您可自行轉介到我們針灸師名錄中的簽約針灸師取得照護 受保服務可能必須由 ASH 計畫確認醫療必要性, 但有以下例外 :(a) 由簽約針灸師進行的初步檢驗 ; 及 (b) 急診和緊急照護針灸服務 ASH 計畫核准治療計畫時, 屬於治療計畫承保範圍的每次後續門診的核准服務亦包括每次後續門診時由簽約針灸師進行的簡短複檢 ( 如認為有必要 ), 不必再另外取得 ASH 計畫核准 針灸受保服務的定義如果是為以下傷害 生病 疾病 機能失調或病況, 且判定為醫療所必需時, 由簽約針灸師提供的服務 ( 或由非簽約針灸師提供的急診和緊急照護針灸服務 ) 屬於承保範圍 屬於承保範圍的項目受保病況 神經肌肉骨骼病況, 包括纖維肌痛和肌筋膜疼痛 疼病, 包括下背疼痛 術後疼痛和術後牙痛 噁心, 包括成人術後噁心和嘔吐 化療噁心和嘔吐, 及妊娠噁心 腕道症候群 頭痛 經痛 骨性關節炎 中風復健 網球肘門診 1 每次看診 $10, 每曆年 20 次 ( 次數上限為針灸與整脊服務合併計算 ) 初步檢驗 後續門診 複檢 ( 接下頁 ) 1 包括急診和緊急照護門診和轉介至非簽約針灸師的門診 CA85913-2 (9/11) Health Net of California, Inc. 是 Health Net, Inc. 的子公司 Health Net 是 Health Net, Inc. 的註冊服務標章 保留所有權利

雖然隨時都歡迎您向主治醫師諮詢, 但您不需轉介即可去看簽約整脊師 其他受保服務 僅整脊 醫療所必需的 X 光和化驗檢測, 除非經 ASH 計畫針灸服務主任或 Health Net 核准 不屬於承保範圍的項目針灸照護方案所排除的服務或用品可能屬於您計畫醫療福利部分的承保範圍 請查詢您計畫的承保範圍證明以取得更多資訊 限制與排除項目 2 空調機 空氣清淨機 治療床墊 用品, 或任何類似裝置或用具, 以及所有支持用具或耐用醫療器材, 但另行定義者不在此限 攝溫影像 用於診斷或治療的磁石 離子繩裝置 關節推拿或調整 物理治療服務 虹膜儀 荷爾蒙替代產品 穴位或激痛點注射 ( 包括注射物質 ) 雷射 / 雷射生物刺激 彩光針灸 NAET 診斷和 ( 或 ) 治療, 以及明灸 為神經肌肉骨骼失調 噁心 疼痛或疼痛症候群以外病況的服務 檢驗 ( 為確定針灸服務適當與否而做的初步檢驗不在此列 ) 和 ( 或 ) 治療 催眠療法 行為訓練 睡眠療法和體重方案 關於非醫療生活方式或自我幫助的教育方案 自助身體運動訓練或相關診斷檢測 歸類為實驗性或研究性的服務和其他治療 如果會員有危及生命或使人嚴重失能的病況, 但 ASH 計畫因判定該治療為實驗性或研究性而拒絕爲其治療提供承保, 則會員也許可要求對 ASH 計畫的判定進行獨立醫療審查 如需詳細資訊, 會員請聯絡 ASH 計畫的會員服務部, 電話 1-800-678-9133 職前身體檢查或職業復健所需的的服務或治療 工作過程中引起或產生之病況所需的服務或治療, 或屬於勞工賠償或類似法律規定承保範圍的服務或治療 整脊照護 Health Net 與 ASH 計畫一同合作, 提供高品質 負擔得起的整脊承保 透過本方案, 您可從我們的整脊師名錄中選擇簽約整脊師取得本照護 雖然隨時都歡迎您向主治醫師諮詢, 但您不需轉介即可去看簽約整脊師 受保服務可能須由 ASH 計畫確認醫療必要性, 但有以下例外 :(a) 由簽約整脊師進行的初步檢驗 ; 及 (b) 急診和緊急照護整脊服務 ASH 計畫核准治療計畫時, 屬於治療計畫承保範圍的每次後續門診的核准服務亦包括由簽約整脊師進行的簡短複檢 ( 如認為有必要 ), 不必再另外取得 ASH 計畫核准 整脊受保服務的定義如為治療神經肌肉骨骼失調或疼痛症候群, 且判定為醫療所必需時, 由簽約整脊師提供的服務 ( 或由非簽約整脊師提供的急診和緊急照護整脊服務或經 ASH 計畫核准轉介時由非簽約整脊師提供的服務 ) 屬於承保範圍 屬於承保範圍的項目門診 3 每次看診 $10, 每曆年 20 次 ( 次數上限為針灸與整脊服務合併計算 ) 購買醫療所必需的用品時, 例如支撐器 護頸 護枕 足跟鞋墊 冰袋 靠墊 矯具 胸束帶和家用牽引機, 有 $50 年度整脊用具補貼 ( 接下頁 ) 2 請參閱承保範圍證明查詢詳情

X 光和臨床化驗檢測如由簽約整脊師提供或轉介並經 ASH 計畫核准, 將全額給付 放射線諮詢如經 ASH 計畫核准認定為醫療所必需, 且由與 ASH 計畫簽約提供相關服務的持照整脊放射治療師 醫事放射科醫師 放射線團體或醫院提供, 即屬於受保福利 不屬於承保範圍的項目排除在整脊照護方案的服務或用品可能屬於您計畫醫療福利部分的承保範圍 請查詢您計畫的承保範圍證明取得更多資訊 限制與排除項目 4 空調機 空氣清淨機 治療床墊 用品, 或任何類似裝置或用具 ; 以及所有支持用具或耐用醫療器材, 但另行定義者不在此限 攝溫影像 ; 用於診斷或治療的磁石 ; 神經傳導檢查 ( 如腦電圖 (EEG) 肌電圖 (EMG) 表面肌電圖 (SEMG) 體感覺誘發電位 (SSEP) 和神經傳導速度 (NCV)); 或心電圖 (EKG) 檢查 受保簡單 X 光片檢查以外的磁振造影 電腦軸向斷層掃描 骨骼掃描 核放射 治療放射和診斷放射 歸類為實驗性或研究性的服務 臨床化驗研究 X 光 支持和用具, 以及其他治療或產品 如果會員有危及生命或使人嚴重失能的病況, 但 ASH 計畫因判定該治療為實驗性或研究性而拒絕爲其治療提供承保, 則會員也許可要求對 ASH 計畫的判定進行獨立醫療審查 如需詳細資訊, 會員請聯絡 ASH 計畫的會員服務部, 電話 1-800-678-9133 職前身體檢查或職業復健所需的服務或治療 工作過程中引起或產生之病況所需的服務或治療, 或屬於勞工賠償或類似法律規定承保範圍的任何服務或治療 如需其他資訊, 請與 Health Net 聯絡, 電話 1-800-361-3366 或 1-800-522-0088 這僅為摘要說明 整脊和針灸服務可附加到我們的任何 HMO Elect Open Access 或 Select 3-Tier POS 計畫中 請查詢您計畫的承保範圍證明 ( 您投保後便會收到 ), 以判定您承保的確切條款和條件 關於非醫療生活方式或自我幫助的教育方案 自助身體運動訓練或相關診斷檢測 為神經肌肉骨骼失調或疼痛症候群以外病況的服務 檢驗 ( 為確定整脊服務適當與否而做的初步檢驗不在此列 ) 和 ( 或 ) 治療 催眠療法 行為訓練 睡眠療法, 和體重方案 3 包括急診和緊急照護門診和轉介至非簽約整脊師的門診 4 請參閱承保範圍證明查詢詳情