FOLLETO DE TARIFAS B U PA CRITICAL CARE

FOLLETO DE TARIFAS B U PA CRITICAL CARE EFECTIVAS EL 1 DE ENERO DE 2018

NOTAS ADMINISTRATIVAS Las tarifas están expresadas en dólares de los Estados Unidos de América y no incluyen impuestos. Se aplica una tarifa administrativa anual de USUS$75 por póliza. Se aplica un deducible por asegurado, por año póliza hasta el máximo del deducible fuera del país. Si ya se ha cubierto el deducible dentro del país, y luego el asegurado recibe tratamiento fuera de su país, la diferencia entre ambos deducibles será responsabilidad del asegurado. Se aplica un máximo equivalente a dos deducibles fuera del país por póliza, por año póliza. Edad máxima para solicitar cobertura: 74 años. Las tarifas están basadas en el país. Por favor consulte folletos de tarifas separados para las Islas Vírgenes de los Estados Unidos y Puerto Rico. Opciones de pago disponibles: anual, semestral y trimestral. Ni la aseguradora, ni USA Medical Services, ni ninguna de sus filiales o subsidiarias pertinentes relacionadas participarán en transacciones con cualquier parte o país donde dichas transacciones estén prohibidas por las leyes de los Estados Unidos de América. Por favor comuníquese con USA Medical Services para obtener más información sobre esta restricción. Para obtener una cotización, la persona de mayor edad es considerada como titular de la póliza. Busque la tarifa bajo el grupo de edad correspondiente. Bupa se reserva el derecho de corregir cualquier error u omisión.

ZONA 1 MÉXICO Tarifa individual US$2,566.00 US$1,359.98 US$2,230.00 US$1,181.90 US$1,914.00 US$1,014.42 US$1,464.00 US$775.92 US$1,028.00 US$544.84 US$575.00 US$304.75 4,678.00 2,479.34 3,984.00 2,111.52 3,467.00 1,837.51 2,625.00 1,391.25 1,818.00 963.54 966.00 511.98 Tarifa familiar 6,797.00 3,602.41 5,739.00 3,041.67 5,024.00 2,662.72 3,794.00 2,010.82 2,615.00 1,385.95 1,360.00 720.80 Tarifa individual US$3,299.00 US$1,748.47 US$2,865.00 US$1,518.45 US$2,452.00 US$1,299.56 US$1,875.00 US$993.75 US$1,305.00 US$691.65 US$708.00 US$375.24 5,414.00 2,869.42 4,623.00 2,450.19 4,009.00 2,124.77 3,031.00 1,606.43 2,095.00 1,110.35 1,109.00 587.77 Tarifa familiar 7,530.00 3,990.90 6,372.00 3,377.16 5,566.00 2,949.98 4,198.00 2,224.94 2,890.00 1,531.70 1,502.00 796.06 ZONA 2 CHILE, HAITÍ, HONDURAS Tarifa individual US$2,020.00 US$1,070.60 US$1,636.00 US$867.08 US$1,424.00 US$754.72 US$1,130.00 US$598.90 US$844.00 US$447.32 US$538.00 US$285.14 3,560.00 1,886.80 2,788.00 1,477.64 2,454.00 1,300.62 1,897.00 1,005.41 1,368.00 725.04 806.00 427.18 Tarifa familiar 5,092.00 2,698.76 3,950.00 2,093.50 3,480.00 1,844.40 2,671.00 1,415.63 1,890.00 1,001.70 1,063.00 563.39 Tarifa individual US$2,560.00 US$1,356.80 US$2,061.00 US$1,092.33 US$1,786.00 US$946.58 US$1,395.00 US$739.35 US$1,025.00 US$543.25 US$627.00 US$332.31 4,093.00 2,169.29 3,211.00 1,701.83 2,812.00 1,490.36 2,163.00 1,146.39 1,547.00 819.91 894.00 473.82 Tarifa familiar 5,635.00 2,986.55 4,376.00 2,319.28 3,837.00 2,033.61 2,933.00 1,554.49 2,069.00 1,096.57 1,152.00 610.56

ZONA 3 COSTA RICA, EL SALVADOR Tarifa individual US$2,381.00 US$1,261.93 US$2,070.00 US$1,097.10 US$1,777.00 US$941.81 US$1,359.00 US$720.27 US$960.00 US$508.80 US$532.00 US$281.96 4,344.00 2,302.32 3,698.00 1,959.94 3,218.00 1,705.54 2,440.00 1,293.20 1,693.00 897.29 902.00 478.06 Tarifa familiar 6,313.00 3,345.89 5,321.00 2,820.13 4,657.00 2,468.21 3,518.00 1,864.54 2,429.00 1,287.37 1,270.00 673.10 Tarifa individual US$3,067.00 US$1,625.51 US$2,664.00 US$1,411.92 US$2,280.00 US$1,208.40 US$1,743.00 US$923.79 US$1,219.00 US$646.07 US$657.00 US$348.21 5,027.00 2,664.31 4,287.00 2,272.11 3,716.00 1,969.48 2,822.00 1,495.66 1,948.00 1,032.44 1,032.00 546.96 Tarifa familiar 6,992.00 3,705.76 5,909.00 3,131.77 5,161.00 2,735.33 3,900.00 2,067.00 2,685.00 1,423.05 1,393.00 738.29 ZONA 4 BELIZE, GUATEMALA, GUYANA, NICARAGUA, PERÚ, SURINAM, URUGUAY, RESTO DEL CARIBE (a) Tarifa individual US$1,873.00 US$992.69 US$1,513.00 US$801.89 US$1,323.00 US$701.19 US$1,050.00 US$556.50 US$788.00 US$417.64 US$493.00 US$261.29 3,295.00 1,746.35 2,583.00 1,368.99 2,276.00 1,206.28 1,760.00 932.80 1,270.00 673.10 728.00 385.84 Tarifa familiar 4,713.00 2,497.89 3,654.00 1,936.62 3,218.00 1,705.54 2,469.00 1,308.57 1,754.00 929.62 966.00 511.98 Tarifa individual US$2,369.00 US$1,255.57 US$1,912.00 US$1,013.36 US$1,650.00 US$874.50 US$1,297.00 US$687.41 US$954.00 US$505.62 US$576.00 US$305.28 3,788.00 2,007.64 2,979.00 1,578.87 2,607.00 1,381.71 2,004.00 1,062.12 1,437.00 761.61 808.00 428.24 Tarifa familiar 5,208.00 2,760.24 4,043.00 2,142.79 3,547.00 1,879.91 2,721.00 1,442.13 1,922.00 1,018.66 1,049.00 555.97 (a) Excluye Trinidad & Tobago

ZONA 5 VENEZUELA Tarifa individual US$1,473.00 US$780.69 US$1,282.00 US$679.46 US$1,098.00 US$581.94 US$843.00 US$446.79 US$598.00 US$316.94 US$335.00 US$177.55 2,679.00 1,419.87 2,281.00 1,208.93 1,988.00 1,053.64 1,508.00 799.24 1,049.00 555.97 559.00 296.27 Tarifa familiar 3,888.00 2,060.64 3,282.00 1,739.46 2,873.00 1,522.69 2,172.00 1,151.16 1,501.00 795.53 784.00 415.52 Tarifa individual US$1,893.00 US$1,003.29 US$1,647.00 US$872.91 US$1,411.00 US$747.83 US$1,075.00 US$569.75 US$752.00 US$398.56 US$414.00 US$219.42 3,102.00 1,644.06 2,645.00 1,401.85 2,297.00 1,217.41 1,739.00 921.67 1,209.00 640.77 640.00 339.20 Tarifa familiar 4,309.00 2,283.77 3,645.00 1,931.85 3,180.00 1,685.40 2,404.00 1,274.12 1,656.00 877.68 866.00 458.98 ZONA 6 ARGENTINA, COLOMBIA, PANAMÁ, PARAGUAY Tarifa individual US$1,678.00 US$889.34 US$1,358.00 US$719.74 US$1,189.00 US$630.17 US$937.00 US$496.61 US$705.00 US$373.65 US$455.00 US$241.15 2,947.00 1,561.91 2,311.00 1,224.83 2,034.00 1,078.02 1,579.00 836.87 1,139.00 603.67 670.00 355.10 Tarifa familiar 4,214.00 2,233.42 3,268.00 1,732.04 2,879.00 1,525.87 2,211.00 1,171.83 1,570.00 832.10 887.00 470.11 Tarifa individual US$2,120.00 US$1,123.60 US$1,706.00 US$904.18 US$1,481.00 US$784.93 US$1,162.00 US$615.86 US$852.00 US$451.56 US$530.00 US$280.90 3,387.00 1,795.11 2,665.00 1,412.45 2,330.00 1,234.90 1,795.00 951.35 1,285.00 681.05 743.00 393.79 Tarifa familiar 4,660.00 2,469.80 3,619.00 1,918.07 3,176.00 1,683.28 2,432.00 1,288.96 1,717.00 910.01 958.00 507.74

ZONA 7 Tarifa individual US$2,751.00 US$1,458.03 US$2,373.00 US$1,257.69 US$2,033.00 US$1,077.49 US$1,548.00 US$820.44 US$1,085.00 US$575.05 US$596.00 US$315.88 5,034.00 2,668.02 4,253.00 2,254.09 3,696.00 1,958.88 2,798.00 1,482.94 1,935.00 1,025.55 1,016.00 538.48 Tarifa familiar 7,318.00 3,878.54 6,126.00 3,246.78 5,364.00 2,842.92 4,048.00 2,145.44 2,785.00 1,476.05 1,441.00 763.73 Tarifa individual US$3,540.00 US$1,876.20 US$3,052.00 US$1,617.56 US$2,612.00 US$1,384.36 US$1,987.00 US$1,053.11 US$1,378.00 US$730.34 US$746.00 US$395.38 5,827.00 3,088.31 4,933.00 2,614.49 4,276.00 2,266.28 3,234.00 1,714.02 2,226.00 1,179.78 1,167.00 618.51 Tarifa familiar 8,109.00 4,297.77 6,805.00 3,606.65 5,941.00 3,148.73 4,485.00 2,377.05 3,077.00 1,630.81 1,591.00 843.23 ZONA 8 TRINIDAD & TOBAGO Tarifa individual US$1,624.00 US$860.72 US$1,314.00 US$696.42 US$1,148.00 US$608.44 US$912.00 US$483.36 US$685.00 US$363.05 US$428.00 US$226.84 2,860.00 1,515.80 2,244.00 1,189.32 1,975.00 1,046.75 1,528.00 809.84 1,103.00 584.59 632.00 334.96 Tarifa familiar 4,095.00 2,170.35 3,174.00 1,682.22 2,795.00 1,481.35 2,144.00 1,136.32 1,523.00 807.19 836.00 443.08 Tarifa individual US$2,058.00 US$1,090.74 US$1,657.00 US$878.21 US$1,433.00 US$759.49 US$1,125.00 US$596.25 US$829.00 US$439.37 US$499.00 US$264.47 3,289.00 1,743.17 2,587.00 1,371.11 2,264.00 1,199.92 1,741.00 922.73 1,247.00 660.91 701.00 371.53 Tarifa familiar 4,522.00 2,396.66 3,512.00 1,861.36 3,080.00 1,632.40 2,362.00 1,251.86 1,668.00 884.04 909.00 481.77

ZONA 9 ECUADOR Tarifa individual US$2,190.00 US$1,160.70 US$1,905.00 US$1,009.65 US$1,632.00 US$864.96 US$1,253.00 US$664.09 US$887.00 US$470.11 US$499.00 US$264.47 3,980.00 2,109.40 3,389.00 1,796.17 2,954.00 1,565.62 2,241.00 1,187.73 1,559.00 826.27 833.00 441.49 Tarifa familiar 5,779.00 3,062.87 4,876.00 2,584.28 4,269.00 2,262.57 3,228.00 1,710.84 2,232.00 1,182.96 1,167.00 618.51 Tarifa individual US$2,814.00 US$1,491.42 US$2,446.00 US$1,296.38 US$2,095.00 US$1,110.35 US$1,599.00 US$847.47 US$1,116.00 US$591.48 US$615.00 US$325.95 4,609.00 2,442.77 3,930.00 2,082.90 3,413.00 1,808.89 2,584.00 1,369.52 1,797.00 952.41 953.00 505.09 Tarifa familiar 6,404.00 3,394.12 5,416.00 2,870.48 4,725.00 2,504.25 3,574.00 1,894.22 2,461.00 1,304.33 1,287.00 682.11

ZONA X COUNTRY CÓMO PAGAR LA PRIMA Bupa debe recibir el pago de la prima para que la cobertura entre en vigencia. Por favor efectúe su pago al momento de presentar la solicitud. Usted puede elegir cualquiera de las siguientes opciones de pago: Pago online mediante tarjeta de crédito a través de nuestro sitio web www.bupasalud.com Tarjeta de crédito MasterCard, VISA, American Express, o Diners Club Cheque personal en dólares de los Estados Unidos de América pagadero contra un banco estadounidense, cheque de caja, giro postal, cheque de viajero Transferencia bancaria: Cobranza de Cámara de Compensación Automatizada (CCA) Wells Fargo Bank 200 South Biscayne Blvd, FL6011 Miami, FL 33131 Número de cuenta: 2000037371881 ABA #: 067006432 Nombre de la cuenta: Bupa Worldwide Premium Trust Referencia: nombre del asegurado principal y número de póliza BUPA CRITICAL CARE TARIFAS EFECTIVAS EL 1 DE ENERO DE 2015 Transferencia bancaria doméstica Wells Fargo Bank 200 South Biscayne Blvd, FL6011 Miami, FL 33131 Número de cuenta: 2000037371881 ABA #: 121000248 Nombre de la cuenta: Bupa Worldwide Premium Trust Referencia: nombre del asegurado principal y número de póliza Transferencia bancaria internacional Wells Fargo Bank 200 South Biscayne Blvd, FL6011 Miami, FL 33131 Número de cuenta: 2000037371881 ABA #: 121000248 CHIPS # 0407 SWIFT # WFBIUS6S Nombre de la cuenta: Bupa Worldwide Premium Trust Referencia: nombre del asegurado principal y número de póliza

ZONA X COUNTRY 17901 Old Cutler Road, Suite 400 Palmetto Bay, Florida 33157 Tel. +1 (305) 398 7400 Fax +1 (305) 275 8484 www.bupasalud.com bupa@bupalatinamerica.com BUPA CRITICAL CARE TARIFAS EFECTIVAS EL 1 DE ENERO DE 2015 BIC_PB_CRI_esp_V18.01