Farmacia Clínica en la Mujer Anticoncepción
Ciclo sexual femenino Dia 1-5 Los bajos niveles de estrógenos y progesterona estimulan la secreción hipotalámica de GnRH La GnRH estimula la secreción de LH y FSH a nivel hipofisario.
Ciclo sexual femenino Dia 6-10 La producción de estrógenos se incrementa durante la mitad del primer ciclo. El estrógeno es el responsable de los cambios sobre en el endometrio
Ciclo sexual femenino Dia 11-13 El estrógeno bloquea la secreción de FSH mediante un mecanismo de retroalimentación negativa a nivel hipotálamo-hipofisario
Ciclo sexual femenino Dia 14 Los elevados niveles de estrógenos estimulan la secreción de la LH
Dia 15-22 Ciclo sexual femenino Después de liberar el óvulo, el folículo roto se transforma en cuerpo lúteo (progesterona) Responsable del engrosamiento del endometrio para favorecer la implantación del cigoto Suprime la secreción de LH y FSH para evitar la maduración de otro folículo
Ciclo sexual femenino Dia 23-25 Si no hay fecundación, el cuerpo lúteo se deteriora y la producción de progesterona se detiene. Si hay fecundación el cuerpo lúteo continúa produciendo progesterona
Ciclo sexual femenino Dia 25-28 El revestimiento uterino comienza a desprenderse, comenzando la menstruación
Tipos de anticonceptivos Anticonceptivos orales Transdérmicos Inyectables Impartes subdérmicos De emergencia o postcoitales Con beneficios adicionales
Anticonceptivos orales 1961: FDA aprueba primer anticonceptivo oral combinado (9,85 mg Noretinodrel 150 ug mestranol) Cambios en la composición: tipo y dosificación de estrógenos y Gestágenos efectos adversos Reemplazo de mestranol por etinilestradiol Dosificación etinilestradiol: 100 80 50 30 20 ug Gestágenos de primera, segunda y tercera generación
Anticonceptivos orales Progestogens in combined oral contraceptives for contraception Gestágenos 1 generación 2 generación 3 generación Norestiterona (NET) Levonorgestrel (LNG) Desogestrel(DG) Noretindrona(NE) Norgestrel(NG) Gestodeno(GSD) Diacetato de etinidol Norgestimato(NGM) Linestrenol(LYN) 1970 1980 Festin M. Progestogens in combined oral contraceptives for contraception: RHL commentary (last revised: 8 March 2006). The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health Organization.
Tipos de anticonceptivos orales: altas dosis y bajas dosis
Tipos de anticonceptivos orales: monofásicos o multifásicos
Tipos de anticonceptivos orales: monofásicos o multifásicos
Anticonceptivos orales Anticonceptivos trifásicos Intentan imitar el patrón de ascensos y descensos de los estrógenos y la progesterona, como ocurre en el ciclo sexual Menor dosificación total de esteroides mensuales Principal estrógeno es EE a rangos de dosis diarios de 0,0025 mcg 0,004 mcg Difieren en el tipo y la dosis del gestágeno Aporte de una dosis total de gestágeno más baja que los AO monofásicos (dosis monofásico = dosis tercera fase del trifásico)
Anticonceptivos orales Nuevas formulaciones bajas dosis de estrógenos Etinilestradiol (EE) reemplazado por fármacos más fisiológicos 17 βestradiol (E 2 ) y E 2 valerato (E 2 V)
Anticonceptivos orales Características farmacológicas de los Gestágenos 1. Potencia: habilidad de unión a los receptores de progesterona en los órganos diana, expresada como afinidad de unión relativa 2. Androgenicidad: habilidad de unión a los receptores de andrógenos, expresado como afinidad de unión relativa 3. Selectividad: ratio de unión A/P selectividad Respuesta deseada vs efectos adversos 4. Respuesta androgénicaindirecta:desplazamiento de los andrógenos endógenos (testosterona) unión SHB
Anticonceptivos orales Mecanismo de acción Estrógeno Inhibe la producción de FSH folículogénesis Estabiliza el endometrio Aumenta los receptores de progesterona Gestágeno Inhiben la producción de LH pico preovulatorio Moco cervical y función tubárica dificulta la recepción de los gametos y la fecundación Efecto sobre el moco cervical: 2-4 horas, duración del efecto 22 horas: MANTENER MISMA HORA DE TOMA
Anticonceptivos orales combinados Combinaciones de E2V Dienogest(DNG) E2V: hidrolizado a E2 a nivel gastrointestinal E2 se une ampliamente SHBG 2% E2 libre y biológicamente activo DNG: ampliamente absorbido elevada distribución y biodisponibilidad Ventaja no efecto a nivel metabólico o cardiovascular Sheridan M. Hoy y Lesley J. Scott.Valerato de estradiol/dienogest En la anticoncepción oral. Drugs 2009
Anticonceptivos orales combinados Estrógeno (E2V) Progestágeno (DNG) Días del ciclo 3 mg Día 1-2 2 mg 2 mg Día 3-7 2 mg 3mg Día 8-24 1mg Día 25-26 Placebo Día 27-28 Buen control de ciclo DNG: potente efecto en el endometrio Predominancia del estrógeno en la primera fase del ciclo favorece el efecto de los Gestágenos Sheridan M. Hoy y Lesley J. Scott.Valerato de estradiol/dienogest En la anticoncepción oral. Drugs 2009
Anticonceptivos orales combinados Combinaciones de E2V Dienogest(DNG) Estudio doble ciego randomizado E 2 V-DNG vs EE-LNG Buena tasa de cumplimento de tratamiento Eficacia:cantidad de embarazos/100 mujeres-años de exposición Cantidad de días y episodio de sangrado por cada período de 90 días La duración de los episodios de sangrado programado Sangrado no programado por ciclo
Anticonceptivos orales combinados Combinaciones de E2V Dienogest(DNG) Eficacia :0.73 vs 0.34 13 embarazos (1797,5 mujeres-año)seis por fallas en el método Sheridan M. Hoy y Lesley J. Scott.Valerato de estradiol/dienogest En la anticoncepción oral. Drugs 2009
Anticonceptivos orales combinados Combinaciones de E2V Dienogest(DNG) Las mujeres incluidas en el grupo de estudio presentaron menor número de días de sangrado comparados con el grupo control La amenorrea fue más frecuente en el grupo de estudio que en el grupo control No se observó diferencia significativa entre ambos grupos al comparar la aparición de episodio de sangrado no programados por ciclo
Anticonceptivos orales combinados Combinaciones de E2V Dienogest(DNG) Eventos adversos informados con mayor frecuencia Sheridan M. Hoy y Lesley J. Scott.Valerato de estradiol/dienogest En la anticoncepción oral. Drugs 2009
Anticonceptivos orales combinados Combinaciones de E2V Dienogest(DNG) Impacto sobre la lipoproteínas y la hemostasia Incremento 7,9% HDL-C Descenso 6,5% LDL C No se evidenciaron cambios en los fragmentos de la protrombina, ni en la proteínas transportadoras. Tensión arterial estable en ambos grupos No efectos adversos significativos Junge et al. Metabolic and haemostatic effects of estradiol valerate/dienogest, a novel oral contraceptive: a randomized, open-label, single-centre study. Clin Drug Invest, 2001
Anticonceptivos orales combinados Combinaciones de 17βestradiol (17βE) Nomegestrol(NOMAC) Estrógeno (17β-E) Nomegestrol NOMAC) Días del ciclo 1,5 mg 2,5 mg 24 días Placebo 25-28 días Ensayos en EEUU y Latinoamérica y otros con similares resultados en Europa 17β-E NOMAC (1,5 mg-2,5 mg) 24+4 vs EE-DRSP (30ug-3mg) 21+7 Westhoff, C. Efficacy, safety, and tolerability of a monophasic oral contraceptive containing nomegestrol acetate and 17β-estradiol: a randomized controlled trial. Obstetrics And Gynecology, 2010
Anticonceptivos orales combinados Combinaciones de 17βestradiol Nomegestrol (NOMAC) Sangrado más corto, menos abundante o ausencia de sangrado en el grupo de estudio Episodios de sangrado no programado con igual frecuencia en ambos grupos Efectos adversos más frecuentes: acné (16,4%), aumento de peso (9,5 %), sangrados no programados (9,1) Westhoff, C. Efficacy, safety, and tolerability of a monophasic oral contraceptive containing nomegestrol acetate and 17β-estradiol: a randomized controlled trial. Obstetrics And Gynecology, 2010
Anticonceptivos de ciclo extendido Etinilestradiol (EE)-Levonorgestrel(LNG) 30ug- 150ug 84 días + 7 días de pacebo Vs Igual dosis en esquema de 21 días + 7 días de pacebo Anderson FD. A Multicenter, Randomized Study of an Extended Cycle Oral Contraceptive. Contraception 2003
Anticonceptivos de ciclo extendido Ciclo extendido Ciclo convencional Completaron esquema (1 año) 59,4% 71,2% Suspensiónde la terapia por sangrado Aceptación (% total de días en los que las mujeres que tomaron la píldora designada cada día) 7,7% ( después de la semana 26) 1,8% 94,5% 93,4% Fracaso de tratamiento 0,6 1,78 Sangrado no programado Efectos adversos Mayor numero de días Semejantes enambos grupos: Infecciones respiratorios, cefaleas, sangrado inesperado Este ensayo demostró que el AO de ciclo extendido es eficaz, seguro y bien tolerado y representa un cambio en las terapias anticonceptivas ya que permite a las mujeres disminuir el número de períodos menstruales a sólo 4 por año. Anderson FD. A Multicenter, Randomized Study of an Extended Cycle Oral Contraceptive. Contraception 2003
Anticonceptivos transdérmicos EE Norelgestromin (0,60mg 6,00 mg) Libera 34ug de EE y 203 ug de Norelgestromin cada 24 horas Ventajas Concentraciones plasmáticassimilares a los AOC Cambio semanal Menosdel 5% se desprenden por calor, humedad o ejercicio Desventajas Elevado riesgo de Trombosis Venosa Tasa de fallo disminuida en pacientes peso >90 kg
En desarrollo Parche con LNG Parche con EE-LNG Durante lactancia Mujeres que no pueden recibir EE Reemplazo semanal Esquema de 28 días Ensayos con dos dosis: 1. 75 ug/24 horas 2. 40 ug/24 horas Reemplazo semanal Semana de descanso Estudios comparativos con AOC Estudios en pacientes obesas
Anticonceptivos combinados inyectables de uso mensual Cipionato de estradiol Acetato de medroxiprogesetrona (5mg-25mg) Inyección mensual (30 +/-) Anticonceptivos inyectables solo con gestágenos Acetato de medroxiprogesterona (150 mg) Concentraciones plasmáticas 1-7 ng/ml Adm: tres meses IM profunda
Anticonceptivos inyectables sólo con gestágenos Eficaz Ventajas Desventajas Alteraciones en el ciclo menstrual Aumento de peso Fertilidad Estudio en EEUU 83% puede concebir en 15 meses 93% podrá concebir en 18 meses Mediana de tiempo es de 10 meses (4-31 meses) posteriores a la última inyección
Anticonceptivos inyectables gestágenos vs gestágenos-estrógenos Los inyectables combinados se asocian a más sangrado regular (cíclico), menor riesgo de amenorrea, menos patrón de sangrado. Hassan EO y El-Gibaly OM. Anticonceptivos combinados inyectables para la anticoncepción: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de octubre de 2009).La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.
Dispositivos Intrauterinos con gestágenos Liberan 20 ug de LNG diariamente Buena eficacia con bajos efectos adversos Ofrece protección por 5 años Nuevos DIU que liberan 12 ug diarios de LNG Menor diámetro de inserción Buena performance, menor tasa de expulsión
Implantes subdérmicos Libera Etonogestrel Correcciones para evitar problemas en la colocación y posterior remoción 15 mg de Sulfato de Bario
Anticonceptivos de emergencia OMS: Puede extenderse el límite de tomar de 72 a 120 post relación desprotegida 1. Método Yuspe: 4 comprimidos de EE-LNG (50 ug-250ug) dos comprimidos cada 12 horas 2. LNG (750 ug) 1 comprimido cada 12 horas (antieméticos) 3. LNG (1500 ug) 1 comprimido 4. Ulipristal: 30 mg
Efectos adversos Anticoncepción Molestias GI de emergencia Neurológicas y Piscológicas Ginecológicas
Anticonceptivos de emergencia Batur, Cleveland Clin J Med, 2012
Anticonceptivos con beneficios adicionales Anillos vaginales (LNG) con antiretrovirales (tenofovir-dapivirine) Geles vaginales (Gliminox 1%) 15 mim previos al acto sexual CARRA-LNG: HIV, HSV II y N. gonorrhoae
Efectos adversos AOC Menores Nauseas Mastalgias transitorias Debido al gestágeno Aumento de peso y retención de líquidos Cefaleas Mareo o aturdimiento Principalmente aquellos con elevadas dosis de estrógenos Cambio de horario de la toma Aumentodel cortisol plasmático y disminución de la excreción de 17 OH y 17 cetoesteroides y aldoesterona Estrógeno sobre la aldosterona Manchados irregulares Aparecendurante los primeros meses de tratamiento y remiten espontáneamente
Shufelt and Bairey Merz, JACC, 2009
Riesgo de cancer de mama Metanálisis: Riesgo ligeramente incrementado Riesgo tiende a desaparecer tras 10 años de tratamiento Pacientes con antecedentes familiares no incrementan su riesgo Carcinoma localizado y no avanzado OJO: cambios en las dosificaciones
Riesgo de cáncer de cérvix Riesgo aumentado de carcinoma in situ y carcinoma invasivo pacientes que emplean AOC a largo plazo y asociado a infección persistente por HPV Inclusión en programas de screening
Interacciones
Interacciones Fármaco Anticonceptivo Anticonceptivo Fármaco Disminuye la eficacia Aumentan efectos adversos Disminuye la eficacia Aumentan efectos adversos
Interacciones Inductores hepáticos Antibióticos Antiepiléticos Antiretrovirales Inmunosupresores Aconsejar métodos adicionales Preparados con mayores dosis (>50 ugee) Efectos 4 semanas
Categorización de los antibióticos ATB CATEGORIA MEDIDAS Rifampicina A Método alternativo Ampicilina,Amoxicilina, Metronidazol, Tetraciclina Cefalexina, Clindamicina, Eritromicina, Griseofulvina, Trimetoprima, Quinolonas B C Controversia:adoptamos o no un método alternativo? No seríanecesarioun método adicional
Tipo de anticonceptivo AOC Anillo vaginal Parches combinados Recomendaciones Tomar diariamente un AOC que contenga al menos 50 ugde EE Emplearun método de barrera, durante el tratamiento y hasta 4 semanas posteriores a la finalización del mismo Continuar de forma habitual Emplearun método de barrera, durante el tratamiento y hasta 4 semanas posteriores a la finalización del mismo Colocar los parches semanalmente Emplearun método de barrera, durante el tratamiento y hasta 4 semanas posteriores a la finalización del mismo Sólo progestágenos Ofrecer método alternativo Implantes de progestágenos Inyectablesde gestágenos Continuar con el implante yemplear un método de barrera durante el tratamiento y por 4 semanas posteriores a la finalización del mismo. Si el tratamiento es prolongado se debe recomendar un método alternativo No sufre alteraciones DIU con gestágenos No requiere protección adicional ACE Una dosis de 2,25 mg de LNG en una única dosis antesde las 72 hs
Cuales son las consultas más frecuentes? 1 Uso incorrecto 2 Inicio de la efectividad 3 Situaciones especiales a Alteraciones del ciclo menstrual b Vómitos o diarrea c Trastorno gastrointestinal d Cambio de anticonceptivo e Lactancia f Embarazo g Aborto en el primer trimestre h Postparto o aborto en el segundo trimestre i Anticoncepción postcoital 4 Otras
1. Uso incorrecto Anticonceptivos orales combinados Olvido de un comprimido(no placebo) No superior a las 12 horastomarla lo antes posible y continuar con el esquema habitual Superior a las 12 horas Semana 1: Tomar lo antes posible (2 comprimidos silmultáneos), y continuar con el esquema habitual. Emplear método de barrera por 7 días sgtes Relaciones sexuales 7 días previos: posible embarazo Semana 2: Tomar lo antes posible (2 comprimidos silmultáneos), y continuar con el esquema habitual Olvido más de un comprimido: Emplear método de barrera por 7 días sgtes Semana 3 : a) Tomar lo antes posible (2 comprimidos silmultáneos), y continuar con el esquema habitual, sin descanso entre dos esquemas b) Dejar de tomar y adelantar el descanso (sangrado)
1. Uso incorrecto Anticonceptivos orales combinados Olvido de dos o más comprimidos (no placebo) Suspender el ciclo y emplear un método de barrera Continuar con el esquema desechando los comprimidos que no se han tomado. Emplear método de barrera por 7 días Más de 7 (no placebo) Terminar el envase y realizar la parada de descanso. Emplear método de barrera por 7 días Numero de comprimidos en el envase Terminar y comenzar uno nuevo sin descanso Menos de 7 (no placebo) Emplear método de barrera por 7 días Desechar el envase y comenzar uno nuevo sin descanso
1. Uso incorrecto Anticonceptivos orales combinados Comenzar con 5 días de retraso Método de barrera por 7 días Período de descanso mayor 7 días Método de barrera por 7 días Dos comprimidos simultáneos Continuar hasta acabar el envase y reiniciar un día antes
1. Uso incorrecto Anillo vaginal Retraso del inicio y período de descanso mayores a siete días Insertar un nuevo anillo y emplear un método de barrera durante 7 dias Menos de tres horas: no hay reducción de la eficacia Lavar el anillo y colocarlo. No se requieren medidas complementarias Expulsión accidental del anillo Más de tres horas: reducción de la eficacia. Lavar el anillo y colocarlo durante 7 días consecutivos Emplear un método de barrera durante 7 días
1. Uso incorrecto Anillo vaginal Retraso en retirar el anillo Mantuvo por 4 semanas se mantiene la eficacia Más de 4 semanas: posible reducción de la eficacia.
1.Uso incorrecto Parche trasdérmico Se despega por menos de 24 horas Se despega por más de 24 horas Mala colocación Volver a colocar en el mismo sitio cambiar por uno nuevo No se necesitan medidas adicionales Iniciar un nuevo ciclo de protección Emplear por 7 días método adicional no hormonal Se retrasa el cambio del parche por menos de 48 horas Colocar uno nuevo y continuar con el esquema
1.Uso incorrecto Parche trasdérmico Se retrasa el cambio del parche por más de 48 horas Colocar uno nuevo y comenzar con otro ciclo empleando otro método por 7 días Retraso en el inicio del ciclo Colocar el parche lo antes posible Cambio del esquema: nuevo día 1 Emplear otro método No es posible descartar embarazo Retraso en quitar el ultimo parche No existen inconvenientes
1.Uso incorrecto Anticonceptivos oral de gestágenos Olvido de menos de 12 horas Tomar el comprimido y continuar con el esquema habitual Olvido de más de 12 horas Tomar el comprimido y emplear un método adicional por siete días Olvido durante la primera semana Si se mantuvieron relaciones no es posible descartar un embarazo Corroborar e iniciar un nuevo esquema
2.Inicio de la efectividad AOC Anillo vaginal Inicio día 1 del ciclo: protección desde primer dia Inicio dentro de los 5 días del ciclo: empleo de un método de barrera Siete días después del inicio del método Puede colocarse los 5 días iniciales del ciclo; pero debe emplearse un método de barrera para los primero 7 días Parche Si la terapia comienza después del día 1 del ciclo, emplear otro método no hormonal durante los primero 7 días
3.Situaciones especiales Vomito o diarrea?? Cirugías?? Dos horas posteriores a la tomar, realizar una nueva toma Alteración severa: suspender tratamiento Planificada: suspender el esquema cuatro semanas antes Nunca reiniciar tratamiento durante período de inmovilización Cambio de AOC De mayor dosis a menor dosis: Iniciar el día 1 o no realizar descanso De menor dosis a mayor dosis: Iniciar a posteriori del descanso
3.Situaciones especiales Lactancia Esperar hasta que la lactancia esté plenamente establecida. De elección: progestágenos solos Aborto en el primer trimestre Puede comenzarse inmediatamente No se requieren medidas adicionales Post parto o aborto en el segundo trimestre Comenzar 21-28 días post parto o aborto No cumple con el plazo: empleo de método adicional Nunca antes 21 días: tromboembolismo Cesárea: esperar 6 semanas
Recomendaciones para las usuarias de AOC Crear hábitos de rutina Asociar la toma a un acto cotidiano Tomar el medicamento a la misma hora Involucrar a la pareja en la rutina Dejar el envase en un sitio visible Disponer de varios envases Adoptar un blister calendario
Anticoncepción hormonal en la peri-menopausia Factores de riesgo para el empleo de anticonceptivos orales combinados Tabaquismo Enfermedades cardiovasculares Cancer Enfermedades metabólicas
Anticoncepción hormonal en la peri-menopausia Resulta más beneficioso el empleo de combinaciones con LNG, ya que se asocia a menores episodios de tromboembolismo Informar que se incrementa el riesgo de padecer cáncer de mama
Anticoncepción hormonal en la peri-menopausia Los progestágenos inyectables entregan mayor dosis Efecto negativo sobre la masa ósea Ojo con irregularidad menstrualenmascarar patología ginecológica