ANTICONCEPCIÓN HORMONAL COMBINADA. Historia. Historia

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1 MÓDULO 2: ASPECTOS TEÓRICOS DE LOS MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS ANTICONCEPCIÓN HORMONAL COMBINADA Dra. Mª Jesús Alonso Llamazares Todos los contenidos de este curso (diapositivas, material docente, página web, imágenes, textos, gráficos, etc.) están protegidos por la normativa nacional e internacional vigente sobre propiedad intelectual, encontrándose todos los derechos reservados. Queda terminantemente prohibida la reproducción, distribución, comunicación pública, transformación de cualquier contenido del curso sin el consentimiento expreso de la Fundación Española de Contracepción. Asimismo queda prohibida la utilización de cualquier método para revelar o duplicar la metodología didáctica o tecnológica para cualquier propósito que no sea personal o privado. La utilización no autorizada de la información contenida en este curso, así como la infracción de los derechos de propiedad intelectual o industrial dará lugar a las responsabilidades legalmente establecidas. Todos los contenidos de este curso (diapositivas, material docente, página web, imágenes, textos, gráficos, etc.) están protegidos por la normativa nacional e internacional vigente sobre propiedad intelectual, encontrándose todos los derechos reservados. Queda terminantemente prohibida la reproducción, distribución, comunicación pública, transformación de cualquier contenido del curso sin el consentimiento expreso de la Fundación Española de Contracepción. Asimismo queda prohibida la utilización de cualquier método para revelar o duplicar la metodología didáctica o tecnológica para cualquier propósito que no sea personal o privado. La utilización no autorizada de la información contenida en este curso, así como la infracción de los derechos de propiedad intelectual o industrial dará lugar a las responsabilidades legalmente establecidas. Historia Son los métodos más modernos, se investigaron y descubrieron en la primera mitad del siglo pasado y se comercializaron en los años 60. A principios del siglo XX se relacionó la inhibición de la ovulación con el embarazo Se descubrieron y sintetizaron esteroides eficaces por vía oral para inhibir la ovulación Colectivos feministas promovieron estudios en anticoncepción y lucharon por el desarrollo de la píldora Historia En nuestro país la prescripción y venta de anticonceptivos estuvo penalizada hasta el año La FDA aprobó la primera píldora en junio de 1960 En ese año se comercializa en USA la primera píldora Enovid En Europa se comercializa en 1961 A España llegó en 1964 pero sin indicación anticonceptiva, pues hasta 1978 no se despenalizaron los métodos anticonceptivos

2 Situación actual El más utilizado es la vía oral Es el método más utilizado en el mundo, sobre todo la vía oral, aunque en nuestro país ocupa el segundo lugar, después del preservativo. En el mundo es el cuarto método anticonceptivo En Europa es el método anticonceptivo más utilizado Pero en España es el segundo (16,3% píldora, 5,3% otras vías y 1,3 con doble método) detrás del preservativo El mayor uso corresponde a mujeres de años (28,2%) y de (23,9%) Encuesta Bayer Schering Pharma 2011 Definición Se administran estrógenos y gestágenos por diferentes vías. Asociación de estrógenos y progestágenos que se utilizan como agentes reguladores de la reproducción humana 1960s 1970s 1980s 1990s 2000s 2010s Enovid en EEUU. Anvolar en Alemania Federal y Australia, Ovosistromn en Alemania del este En Europa la píldora sólo recomendada para regular el ciclo menstrual y en mujeres casadas Primeros artículos que relacionan la ACHO y los eventos trombóticos Píldoras con 35 y 30 µg de Etinil estradiol Píldoras bifásicas y trifásicas El uso de píldoras de dosis alta de EE se reduce a un 3,4% FDA reconoce beneficios a los ACHO como: disminución de riesgo de cáncer de ovario y endometrio. Los beneficios pueden superar los posibles riesgos en no fumadoras hasta los 40 años. Anticonceptivos de dosis baja 20 µg EE y 15 µg Se añade dosis baja de estrógenos en la semana de descanso Pautas prolongadas (24/4, 84/7) y continuas permiten tener menos reglas al año Nuevos gestágenos (Dienogest, Drospirenona, Acetato de Nomegestrol, Trimegestona, Nestorona) Nuevas vías de administración en AHC (vaginal, transdérmica) Uso de estrógenos naturales en ACHO (17 ß estradiol y valerato de estradiol) Investigación de nuevos gestágenos Investigación de Dianas genéticas y proteómicas en anticoncepción 150 µg mestranol 9,85 mg noretinodrel Burkman R Contraception 2011;84:19-34, adaptada por P. Lobo En 1960 se introduce el primer anticonceptivo hormonal combinado, el Enovid. Millones de mujeres han usado la píldora en el mundo, en la actualidad la usa el 9% de las mujeres, lo que la convierte en el método anticonceptivo más utilizado, y en algunos países europeos la usa más del 30% de las mujeres. El uso de píldora se ha convertido en un indicador del estado de salud de las mujeres. Las concentraciones séricas de las primeras píldoras eran varias veces mayores a las utilizadas en la actualidad, y producían muchos efectos secundarios, algunos de ellos muy graves. A los 10 años de su uso ya se confirmó el aumento del riesgo de eventos cardiovasculares, sobre todo tromboembolismo venoso, en las mujeres que usaban estas píldoras de dosis altas de estrógenos. Por estos motivos, a lo largo de estos 60 años, los anticonceptivos hormonales combinados orales han sufrido una evolución constantes, modificando tanto las dosis hormonales, como los tipos, regímenes y esquemas de administración.

3 Etinilestradiol (mg /día) Anticonceptivo Hormonal Combinado Ideal sea eficaz: índice de Pearl bajo que controle bien el ciclo que produzca pocos efectos secundarios Depende de: dosis de estrógeno tipo de gestágeno SEGURIDAD EFICACIA TOLERABILIDAD Las características que debería tener un anticonceptivo hormonal combinado ideal serían, que tuviera un índice de Pearl bajo (que fuera eficaz), que tuviera pocos efectos secundarios negativos (seguro) y que tuviera un buen control del ciclo además de ofrecer beneficios no anticonceptivos (buena tolerabilidad). En la búsqueda de este anticonceptivo ideal se han ido modificando las dosis y el tipo de moléculas que se han utilizado en anticoncepción hormonal combinada durante estos 60 años. Estrógenos: Etinilestradiol Estradiol Composición Hasta hace 4 años solo existía un estrógeno en anticoncepción, el etinilestradiol, pero ahora ya hay preparados con un estrógeno natural, el estradiol. Hay muchos tipos de gestágenos utilizados en anticoncepción, y sus diferencias van a estar ligadas a la molécula de la que proceden. Gestágenos: 19-Nor derivados Derivados de la Progesterona Derivados de la Espironolactona Composición AHCO Se ha ido reduciendo la dosis de etinilestradiol hasta lo máximo que permita un buen control del ciclo. Curva de disminución de dosis de etinilestradiol µg Evolución de la anticoncepción en España: sociedad, salud y medios de comunicación. DAPHNE 2005

4 Anticonceptivo Hormonal Combinado Ideal No se deberían utilizar nada más que anticonceptivos con dosis de etinilestradiol por debajo de 35 microgramos. Clasificación de AHC según la dosis de EE * dosis alta: μg * dosis baja: μg * dosis ultrabaja: 15 mcg μg Anticonceptivo Hormonal Combinado Ideal Por debajo de 35 microgramos de etinilestradiol no hay diferencias en cuanto a eficacia y seguridad. dosis de Etinilestradiol (EE) que contiene el preparado * la evidencia científica disponible actualmente no muestra diferencias significativas de eficacia entre los preparados de 30, 20 y 15µg de EE * con los preparados orales de 15µg de EE el control del ciclo es peor Gestágenos (evolución según su comercialización) NOMEGESTROL DROSPIRENONA A lo largo de las décadas se han ido incorporando, y aún lo siguen haciendo, nuevos tipos de gestágenos, en busca de una mayor seguridad y una mejor tolerabilidad. NORGESTIMATO DESOGESTREL DIENOGEST Ac CIPROTERONA LEVONORGESTREL Ac CLORMADINONA GESTODENO / 2012

5 Composición Esta ha sido la evolución de los gestágenos según su procedencia. 17 Espironolactona Drospirenona 17 OH P4 Ac. Ciproterona Ac. Medroxiprog. 19-Nortestosterona Noretisterona Levonorgestrel Gestodeno Desogestrel Norgestimato Ac. Clormadinona Composición Lo que se busca es gestágenos menos androgénicos, e incluso que tengan otros efectos metabólicos. Antiandrogénico Androgénico No Androgénico Anti mineralocorticoide Evolución del gestágeno Se quieren gestágenos más potentes. 19-NORTESTOSTERONAS 1ª GENERACIÓN 2ª GENERACIÓN 3ª GENERACIÓN Noretisterona Noretinodrel Linestrenol Tibolona Norgestrel Levonorgestrel Norgestimato Desogestrel Gestodeno - acción gestagénica - acción androgénica - más potencia - acción androgénica - más potencia - menos androgénicos

6 En esta tabla se muestran las actividades biológicas relativas de los gestágenos y la progesterona natural. Progestágenos Antiestrogénico Estrogénico Androgénico Antiandrogénico Glucocorticoide Antimineralocorticoide Progesterona /- + + Acetato de clormadinona Acetato de ciproterona Dienogest +/- +/ Drospirenona Etonogestrel (3-cetodesogestrel) Gestodeno Levonorgestrel Acetato de medroxiprogesterona Acetato de nomegestrol + - +/ /- - - Norestisterona Norgestimato Schindler AE et al. Classification and pharmacology of progestins. Maturitas 2008;61: eficaz; - no eficaz; +/- poco eficaz Estrógeno 17 β estradiol Estradiol micronizado Estradiol-Valerato Etinil estradiol Dosis ultra baja 15 µg Dosis baja µg Dosis alta 50 µg Composición Espironolactona Drospirenona Gestágeno Progesterona Derivados pregnanos Acetato de ciproterona Acetato clormadinona Ac medroxiprogesterona Acetato de megestrol Medrogestona Dihidrogestona 19-Nor Derivados Acetato de nomegestrol Promegestona Demegestona Trimegestona Elcometrin Burkman R Contraception 2011;84:19-34, adaptada por P Lobo y E Pérez-Campos Testosterona Etinilados Estranos Noretilnodrel Noretindrona Acetato noretisterona Diacetato de etinodiol Linestrenol Gonanos Levonorgestrel Desogestrel Norgestimato Gestodeno No etinilados Dienogest Esta es una clasificación completa, aparecen tanto los estrógenos como los distintos gestágenos utilizados en anticoncepción hormonal. Mecanismo de acción El principal mecanismo de acción, que lo produce el gestágeno, es la inhibición de la ovulación, aunque actúen a otros niveles (hipotalámico, tubárico, endometrial y cervical). El estrógeno inhibe la secreción de FSH y potencia la acción del gestágeno El gestágeno inhibe la secreción de LH inhibición de la ovulación

7 Clasificación Estas son las diferentes vías de los métodos anticonceptivos hormonales combinados. 1. Vía oral (píldora diaria) 2. Vía transdérmica (parche semanal) 3. Vía vaginal (anillo mensual) 4. Vía parenteral (inyectable mensual) Eficacia y Efectividad OMS 2009 (en el mundo) Índice de Pearl Uso Perfecto Uso típico Los datos a nivel europeo en cuanto a la efectividad difieren de los datos mundiales, con tasas mejores en el entorno europeo. Se observa que las vías de uso semanal o mensual muestran una eficacia práctica mejor que la vía oral diaria. Píldora Parche transdérmico Anillo vaginal Inyectable 0.3 0,05 CdC 2011 (en Europa) Píldora 2.18 Parche transdérmico 1.24 Anillo vaginal 1.23 Vía Oral En la vía oral hay muchas pautas y dosificaciones. COMPOSICIÓN CUALITATIVA: COMBINACIONES ESTRÓGENOS-GESTÁGENOS MONOFÁSICOS. Todas las píldoras contienen la misma cantidad de ambas sustancias TRIFÁSICOS. Misma dosis de EE durante los 6 1º días y los 10 últimos, superior en los 5 centrales y el gestágeno se progresivamente BIFÁSICOS. Todos los comprimidos contienen ambos esteroides, los 1º días el gestágeno es de < dosis. COMPOSICIÓN CUANTITATIVA: NORMODOSIFICADOS MICRODOSIFICADOS ULTRAMICRODOSIFICADOS PAUTA DE ADMINISTRACIÓN: TOMA DE 21 DIAS (con/sin placebo) TOMA DE 22 DIAS (sin placebo) TOMA DE 24 DIAS (con placebo) TOMA DE 26 DÍAS (con placebo) CUATRIFÁSICO

8 Vía oral Según el método anticonceptivo anteriormente utilizado variará el momento en el que se debe tomar la primera píldora. Sin método anticonceptivo hormonal previo AHC (píldora, parche, anillo) 1er día de regla (valorar quick start) Píldora: después del intervalo de descanso o del último comprimido placebo Anillo, parche: día de retirada Píldora solo gestágeno Sustituir cualquier día Uso preservativo 7 días Otros métodos solo gestágeno (DIU-LNG, Implante, Inyectable) Día de retirada DIU-LNG/implante o día correspondiente a inyección Uso preservativo 7 días Inconvenientes Vía Oral La vía oral sufre absorción gastrointestinal y primer paso hepático, con las consecuencias derivadas de esto. Sufre primer paso hepático interacciones con otros fármacos Picos y valles problemas control del ciclo Vómitos y diarreas pueden afectar la eficacia NO protege frente a las ITS Vía Transdérmica La vía transdérmica es otra forma de anticoncepción hormonal combinada, y el parche se puede aplicar en cuatro zonas diferentes del cuerpo. Liberación diaria de: 20 µg etinilestradiol (EE) µg norelgestromina (NGMN) 4 zonas de aplicación y se debe alternar área

9 Vía Transdérmica La vía transdérmica es un eficiente vehículo de administración de sustancias al torrente sanguíneo (analgésicos, nitroglicerina, THS) Al tener una liberación constante de hormonas se consigue un buen control del ciclo, además de que la vía transdérmica es una vía muy buena para la administración de fármacos. No hay primer paso hepático Parche compuesto de tres capas (externa, matriz y adhesiva). La matriz libera de forma constante y sostenida EE (20 µg) y norelgestromina (150 µg) diarios Liberación hormonal constante (no hay picos). Dosis bajas La presentación en nuestro país (Evra) difiere en composición de la americana (Ortho Evra). Contiene un 20% menos de EE. No hay mayor exposición estrogénica que con la píldora Vía Transdérmica Se colocan tres parches por ciclo, cada uno durante una semana y se descansa una semana, el día de recambio es siempre el mismo día de la semana. Aplicación semanal durante 3 semanas Aplicar sobre la piel limpia y seca Aplicar el mismo día de la semana 1 semana de descanso Lunes Lunes Lunes Lunes Lunes Parche 1 Parche 2 Parche 3 Ciclo 28 días Sin parche Próximo ciclo Ciclo 28 días Inconvenientes Vía Transdérmica Es un método poco discreto, y a veces puede despegarse y ser necesario recambiarlo. Visibilidad, no es un método discreto Despegamientos del parche (4%) Posibles reacciones en el lugar de aplicación Mastodinia los dos primeros ciclos de uso (luego remite) Método menos conocido por las usuarias. Importancia del consejo anticonceptivo No protege de ITS

10 Vía Vaginal La vía vaginal es de uso mensual, tres semanas colocado el anillo y una semana de descanso, el día de recambio es el mismo día de la semana siempre. Se trata de un aro de plástico en cuyo núcleo están disperso uniformemente EE y etonogestrel. Liberación por difusión pasiva (de mayor a menor concentración) Liberación diaria de 15 µg Etinilestradiol y 120 µg Etonogestrel Frecuencia mensual (28 días): se aplica 1 vez y se utiliza durante tres semanas. Se retira y no se coloca uno nuevo hasta transcurridos 7 días. Recomendable mantener hora de cambio Vía Vaginal Tiene una liberación constante de hormonas con los beneficios que esto puede producir en el control del ciclo. Es un método muy discreto. No hay primer paso hepático Método discreto Se elimina la variabilidad de absorción gastrointestinal (náuseas, vómitos) Liberación hormonal constante (no hay picos). Dosis bajas Vía Vaginal Depende del momento de la primera inserción o del método utilizado previamente para el inicio de su eficacia anticonceptiva. Método anterior No hormonal Píldora combinada Método sólo gestágenos (píldora, inyectable, implante) Inserción primer anillo 1. er al 5.º día del ciclo menstrual Al día siguiente del período de descanso habitual o tras el último comprimido placebo Cualquier día (PSG) Día de retirada del implante Día de administración de la siguiente inyección Método barrera Si inicio > 2.º día (7 días) No Sí (7 días)

11 Inconvenientes Vía Vaginal * pérdida o retirada del anillo (margen de seguridad estrecho de 3 horas) Puede producir algunas molestas locales, además de requerir manipulación genital, y también conservación en frío. * requiere conservación en frigorífico hasta su uso * no protege de ITS * efectos adversos locales (vaginitis, leucorrea,...) * disconfort vaginal. Sensación de cuerpo extraño. Puede afectar a relaciones sexuales * colocarlo y retirarlo requiere manipulación. Importancia del consejo anticonceptivo Vía Intramuscular Primera forma de contracepción hormonal combinada parenteral disponible La vía intramuscular junto con la oral son las más antiguas. Es muy barata, y garantiza además un buen cumplimiento. Uso mensual ( 8º al 10º día del ciclo) con posibilidad de inyección anticipada o tardía (7 días) Admon im 10 mg de enantato de estradiol y 150 mg de acetofénido de algestona Método discreto, precio reducido. Buen cumplimiento No hay primer paso hepático. No interacciones con fármacos Inconvenientes Vía intramuscular La fertilidad se tarda más en recuperar, además de que sus efectos son más prolongados. Desde hace unos años no está comercializada en España. * no buen control del ciclo (amenorrea). Asesoramiento (el control del ciclo dependerá de la absorción) * retraso en la recuperación de la fertilidad * no es posible interrumpir el tratamiento si existen efectos adversos * no protección frente a ITS * desde hace años no disponible en España

12 Es alguna vía de administración mejor en algún parámetro que las otras? * los métodos que no requieren participación de la usuaria presentan mayor efectividad * no existen diferencias en eficacia y efectividad entre las diferentes vías de AHC * no hay evidencias de mayor seguridad de ninguna vía Conferencia de Consenso Anticoncepción: Actualización manejo clínico Anticoncepción Hormonal. Sociedad Española de Contracepción Mayor efectividad anillo (1,23) luego el parche (1,24) y la píldora (2,18) En la Conferencia de Consenso de 2005 se concluyó que ninguna de las diferentes vías de anticoncepción hormonal combinada es mejor que otra en cuanto a eficacia, efectividad o seguridad, pero sí puede haber diferencias en cuanto a tolerabilidad o a comodidad por parte de la mujer, por lo que es ésta la que debe decidir, tras un buen asesoramiento anticonceptivo, qué vía de administración prefiere. Posteriormente, en la Conferencia de Consenso de 2011, sí se vió que las tasas de uso típico, es decir, la efectividad, eran mejores con el anillo y el parche que con la píldora diaria.