Pitiriasis rubra pilaris

254 Forum de residentes Coordinadora invitada: Dra. Mariana Guzmán Pitiriasis rubra pilaris Vanina Lombardi, María Marta Rossi y Ana Itatí Minvielle 1. Con respecto a la pitiriasis rubra pilaris (PRP), marque la opción CORRECTA: a. La PRP es una dermatosis infrecuente que puede comprometer piel y mucosas. b. Afecta con mayor frecuencia a mujeres en la séptima década de la vida. c. Es una patología de herencia autosómica recesiva en la mayoría de los casos. d. El 2% de los pacientes presentan remisión espontánea de las lesiones. e. Se clasifica en 4 subtipos según la extensión del compromiso cutáneo. 2. Con respecto a la clínica de la PRP, marque la opción INCORRECTA: a. Es una enfermedad caracterizada por hiperqueratosis folicular, queratodermia palmo-plantar y placas eritematoescamosas rojo-anaranjadas, separadas por sectores de piel normal. b. La queratodermia palmo-plantar que no se extiende al dorso de manos ni de pies es un hallazgo típico de esta enfermedad. c. En los adultos la afectación comienza en la mitad inferior del cuerpo y se propaga en dirección cefálica. d. Puede existir afectación ocular en forma de ectropión, queratitis ulcerativa periférica, perforación de córnea y ojo seco. e. La mucosa oral suele estar respetada, pero algunos pacientes presentan lesiones similares a las del liquen plano. 3. Con respecto a la clasificación de la PRP, marque VERDADERO (V) o FALSO (F) según corresponda: a. El tipo I es la forma más frecuente, es autolimitada y es la variedad con mejor pronóstico. b. La tipo III corresponde a la variedad infantil y no suele presentar remisión espontánea. c. En la variedad tipo IV las placas hiperqueratóticas y eritematosas se circunscriben a codos y rodillas d. La mayoría de las formas familiares de PRP corresponden al tipo II, también llamada clásica juvenil. e. La tipo V se presenta en la infancia con lesiones esclerodermiformes. 4. Con respecto a la etiopatogenia, marque (V) o (F): a. La disminución de vitamina A se asocia a casos severos de PRP. b. Los traumatismos pueden actuar como factores desencadenantes. c. Las toxinas bacterianas del estreptococo podrían actuar como superantígenos y desencadenar un cuadro de PRP en la infancia. d. No se han identificado mutaciones genéticas asociadas a formas familiares de esta enfermedad. e. Existiría un aumento de la queratina 5 y 14 y una disminución de la queratina 17. 5. En relación al diagnóstico y exámenes complementarios, marque la opción INCORRECTA: a. No hay marcadores serológicos específicos de esta enfermedad. b. Es característica la hiperqueratosis compacta en tablero de ajedrez. c. La presencia en la histología de disqueratosis acantolítica descarta el diagnóstico. d. A nivel dérmico suele haber un infiltrado celular a predominio de linfocitos y macrófagos. e. La inmunofluorescencia directa (IFD) es negativa. 6. Indique la respuesta CORRECTA acerca de los diagnósticos diferenciales de la PRP: a. La psoriasis es el principal diagnóstico diferencial. b. Al igual que la psoriasis, puede presentar microabscesos de Munro y disminución de la capa granulosa. c. La histología permite diferenciar la PRP de la queratosis circunscripta. d. El liquen espinuloso y la enfermedad de Darier se caracterizan por pápulas foliculares en áreas flexurales. e. La queratosis circunscripta, al igual que la PRP, se presenta en la sexta década de la vida. Arch. Argent. Dermatol. 2013; 63 (6): 254-261

Vanina Lombardi y colaboradores 255 7. En relación al tratamiento tópico de la PRP, indique V o F: a. El tratamiento tópico sólo se utiliza en la edad pediátrica. b. Los corticoides tópicos son el tratamiento más efectivo. c. El uso de calcipotriol tópico se debe evitar en rostro, pliegues y genitales. d. Los retinoides tópicos y el pimecrolimus al 1% son una buena opción terapéutica. e. El uso de imiquimod al 5 % mostró excelentes resultados. 8. Con respecto al tratamiento sistémico de la PRP, marque la opción INCORRECTA: a. Los retinoides sistémicos son el tratamiento de primera elección para PRP del adulto. b. Se debe tener precaución con el tratamiento con UVA o UVB porque puede exacerbar la enfermedad. c. La ciclosporina se puede utilizar en PRP tipo III, IV y V. d. En pacientes menores de 12 años está contraindicado el uso de metotrexate. e. El uso de retinoides pueden producir el cierre prematuro de la epífisis en la edad pediátrica. 9. En relación al tratamiento con agentes biológicos, indique V o F: a. Las dosis de infliximab son las mismas que las que se utilizan en pacientes con psoriasis. b. La respuesta con el infliximab son mayores al 75% en la mayoría de los trabajos publicados. c. El etanercept es el único anticuerpo monoclonal quimérico aprobado en la edad pediátrica. d. El ustekinumab es el más utilizado en PRP del adulto. e. No se ha descripto el uso de adalimumab en esta patología.

256 Forum de residentes Pitiriasis rubra pilaris RESPUESTAS 1. Respuesta correcta: a. La pitiriasis rubra pilaris (PRP) es una dermatosis infrecuente de etiología desconocida, que afecta tanto piel como mucosas. Fue descripta por primera vez en 1835 como una variante de la psoriasis, pero fue Alphonse Devergie quien la reconoció como una entidad independiente en 1856. Finalmente en 1889, Besnier la bautizó pitiriasis rubra pilaris. Se trata de una alteración en la queratinización de la epidermis, caracterizada por hiperqueratosis folicular y queratodermia palmo-plantar, con formación de placas eritemato-escamosas coalescentes rojo-anaranjadas, rodeadas de islas de piel normal, que puede evolucionar a la eritrodermia. Afecta a ambos sexos de manera similar, y su incidencia es incierta. No se reconocen áreas geográficas ni grupos raciales con mayor incidencia. En Gran Bretaña 1 caso de PRP cada 5.000 pacientes, mientras que en la India la incidencia fue de 1 caso cada 50.000. En cuanto a la incidencia por edad, su distribución es bimodal: tiene un pico en la primera-segunda década y otro en la quintasexta década de vida. En la mayoría de los casos, la PRP se presenta como una enfermedad adquirida, pero existen reportes ocasionales de una forma familiar. Entre estos últimos, un patrón de herencia autosómica dominante con penetrancia variable es el que se observa más comúnmente, aunque está también descripto un patrón autosómico recesivo. Está reportado que hasta 6.5% de los pacientes afectados tienen una historia familiar de PRP. Parece ser un proceso autolimitado, por lo general las lesiones resuelven dentro de los 3 a 5 años desde el inicio de la enfermedad, a excepción de las formas no clásicas de PRP, las cuales tienen una evolución variable de hasta 20 años. Se clasifica en cinco subgrupos, basados en la edad de inicio, curso clínico, características morfológicas y en el pronóstico. Recientemente se ha propuesto la designación de una nueva categoría de PRP (tipo VI) para los casos asociados a la infección por HIV, que se presentan con diferentes características clínicas y un peor pronóstico. 2. Respuesta correcta: c. El curso clínico de PRP es muy variable. La descripción clásica de la PRP que se encuentra en la literatura corresponde a la PRP tipo I, la forma más común. Presenta hiperqueratosis folicular sobre una base eritematosa, que da lugar a pápulas ásperas; cuando se localizan en la cara dorsal de los dedos dan un aspecto en rallador de nuez moscada. Estas pápulas se observan también en el tronco y las extremidades, y pueden unirse para formar grandes placas de color rojo-anaranjadas o asalmonadas intercaladas con islotes de piel sana, hallazgo distintivo de esta enfermedad. Las placas pueden progresar a una eritrodermia exfoliativa con diversos grados de descamación, a menudo acompañada de intenso prurito. La queratodermia palmo-plantar es otro hallazgo típico de esta enfermedad: las palmas y plantas se presentan con una coloración eritemato-anaranjada brillante que no se extiende al dorso de las manos o pies (no transgredens). Puede generar restricción del movimiento y suelen ser dolorosas cuando se producen fisuras sobre su superficie. En los adultos, la afectación normalmente comienza en la cara y en el cuero cabelludo (en forma de eritema difuso y descamación fina, imitando una dermatitis seborreica) y se propaga en dirección caudal. En los pacientes menores de edad, la PRP tiende a comenzar en la mitad inferior del cuerpo. El inicio de la enfermedad es gradual en el tipo familiar y rápido en los tipos adquiridos. En particular en los niños, las infecciones y la fiebre previas a la aparición de la PRP podrían jugar un papel patogénico y/o desencadenante. Las lesiones cutáneas de la PRP son generalmente asintomáticas, aunque según algunos reportes hasta un 20% de los pacientes refieren prurito y sensación urente. Menos frecuentemente pueden presentar una erupción variceliforme de Kaposi como complicación de una infección herpética y brotes eruptivos de queratosis seborreica. La presencia de eritrodermia facial durante un tiempo prolongado puede conducir al desarrollo de ectropión. Otras complicaciones oculares incluyen queratitis ulcerativa periférica, perforación de la córnea y ojo seco. La mucosa oral suele estar respetada, las manifestaciones clínicas varían desde placas blanquecinas localizadas a una afectación más generalizadas con múltiples placas blancas grisáceas y máculas eritematosas con estrías blanquecinas. Dichos hallazgos pueden parecerse a los del liquen plano, y los pacientes pueden referir dolor e irritación de la lengua. Las uñas se encuentran afectadas hasta en una tercera parte de los pacientes: presentan engrosamiento difuso, hemorragias en astillas y coloración amarillenta de la lámina ungueal, con hiperqueratosis subungueal. 3. Respuesta correcta: a) V, b) F, c) V, d) F, e) V. (Ver Tabla I) Está descripta una nueva forma de PRP en niños, de evolución aguda: PRP aguda infantil (JAPRP). Es considerada como un subtipo dentro de la forma clásica juvenil, no presenta antecedentes familiares y es de buen pronóstico. Aparece a partir del primer año de edad luego de un proceso infeccioso febril, con una erupción escarlatiniforme seguida de pápulas foliculares, que rápidamente se extienden hasta generalizarse sin alcanzar el rango de eritrodermia. 4. Respuesta correcta: a) F, b) V, c) V, d) F, e) F. Si bien hay numerosas teorías acerca del origen de esta enfermedad, la etiopatogenia aún sigue siendo desconocida. Se caracteriza por presentar una queratinización alterada, con hiperproliferación de los queratinocitos. Clásicamente se relacionaba a esta enfermedad con un déficit de vitamina A, pero la evidencia es controvertida. Si bien están reportados niveles séricos normales de di-

Vanina Lombardi y colaboradores 257 Tabla I TIPO FRECUENCIA EDAD DE APARICIÓN MANIFESTACIONES CLÍNICAS LOCALIZACIÓN EVOLUCIÓN I o Clásica del Adulto 55% Adulto Pápulas hiperqueratósicas foliculares confluentes. Queratodermia palmoplantar difusa rojo-anaranjada, con compromiso ungueal. islotes de piel sana. (inicio en cabeza y cuello), progresión caudal Remisión espontánea en 3 años (80% de los casos) II o Atípica del adulto 5% Adulto Descamación ictiosiforme Queratodermia con descamación gruesa y adherente. Áreas de alopecía. Curso crónico (>20 años, 20% con regresión a los 3 años) III o Clásica Juvenil 10% 5-10 años Similar al tipo I, pero con aparición en la primera década de la vida. Resolución en 1 año IV o Circunscripta Juvenil 25% 3-10 años Pápulas y placas eritematoescamosas bien delimitadas en los codos y las rodillas. Inicio prepuberal Localizada y focal Incierta V o Atípica Juvenil 5% 0-4 años Inicio en los primeros años de vida. Hiperqueratosis folicular. Cambios esclerodermiformes en dedos de manos y pies. Formas familiares. Curso crónico VI o asociada al HIV Desconocida Variable Similar al tipo I, con inicio variable. Relacionada con acné noduloquístico, hidradenitis supurativa Curso variable cha vitamina en pacientes con PRP, la buena respuesta al tratamiento con retinoides indicaría que la alteración en la queratinización puede estar relacionada a un defecto en el metabolismo de la vitamina A. A su vez algunos autores han reportado niveles séricos bajos de proteína fijadora de retinol en pacientes con PRP, hallazgo que no ha podido ser confirmado por otros investigadores. Por otro lado, debido a que se han descripto casos de PRP asociados a dermatomiositis, lupus, vitíligo, hipotiroidismo, artritis seronegativa, miastenia gravis entre otros, se ha propuesto como una posible causa la presencia de un trastorno inmunológico que llevaría a una respuesta inmune anormal frente a antígenos y agentes microbianos con disminución de las células T reguladoras y aumento de los linfocitos T helper Th1. Asimismo los traumatismos, la radiación ultravioleta y ciertas infecciones podrían actuar como desencadenantes en pacientes con una respuesta inmune anormal. Entre las infecciones que se asocian con mayor frecuencia, cabe destacar al HIV, citomegalovirus (CMV), Varicella Zoster (VZ). Además se han publicado casos de PRP en la infancia luego de una infección por estreptococo. Se cree que, en este caso, las toxinas bacterianas actuarían como superantígenos con la consiguiente liberación masiva de citocinas y formación de lesiones inespecíficas. Luego, por un probable mecanismo de reactividad cruzada que alteraría la diferenciación de la epidermis, se generan las lesiones típicas de la PRP. Se han descripto reportes de casos de PRP como manifestación inicial de una neoplasia maligna oculta. Los tumores asociados más frecuentemente son el carcinoma renal, el hepatocelular, cáncer de pulmón y el adenocarcinoma indiferenciado.

258 Forum de residentes Pitiriasis rubra pilaris En los casos de PRP familiar, se han identificado al menos tres mutaciones del gen CARD14, ubicado en el cromosoma 17q25. Esto genera una sobreactivación de la vía de señalización del factor-kappa B (NK-kB) provocando una respuesta inflamatoria exagerada. Vanderhoof y col. demostraron un aumento de la queratina 6, 16, y 17 a nivel epidérmico. Sin embargo, estos hallazgos también se encuentran en otras patologías con alteraciones en la diferenciación epidérmica, por lo que no son específicos de esta patología. 5. Respuesta correcta: d. El diagnóstico se realiza mediante la clínica y su correlación con los hallazgos histológicos. No existen alteraciones en el laboratorio ni marcadores serológicos específicos. A fin de determinar el subtipo de PRP se deberá tener en cuenta la edad de inicio de presentación, extensión del compromiso cutáneo, tiempo de evolución y la presencia o no de antecedentes familiares. En relación a los hallazgos clínicos, pertenece a una dermatosis eritemato-escamosa caracterizada por la hiperqueratosis folicular, queratodermia palmo-plantar y placas eritemato-escamosas rojoanaranjadas separada por sectores de piel normal. La presentación en un anciano, sobre todo con manifestaciones atípicas y/o refractarias al tratamiento, obligará a descartar una neoplasia maligna asociada. Los hallazgos histológicos no son patognomónicos, aunque hay varias alteraciones características. A la microscopía óptica se puede evidenciar una epidermis con acantosis regular, crestas papilares engrosadas y acortadas más hipergranulosis. Hay hiperqueratosis compacta, siendo característica zonas de ortoqueratosis que alternan con paraqueratosis tanto en sentido vertical como horizonal (en tablero de ajedrez). Los folículos pilosos se encuentran dilatados, con tapones de queratina y paraqueratosis folicular. En ocasiones, puede haber acantólisis y disqueratosis acantolítica focal. Puede observarse un escaso infiltrado linfohistiocitario en dermis superficial perivascular y perifolicular, siendo menos frecuente la presencia de eosinófilos o de un infiltrado liquenoide. La inmunofluorescencia directa (IFD) es negativa. Si bien en la microscopía electrónica se puede observar una reducción en el número de tonofilamentos y de desmososmas del estrato granuloso con un recuento normal de gránulos de queratohialina, este estudio no suele requerirse para llegar al diagnóstico. 6. Respuesta correcta: a. Con respecto a los diagnósticos diferenciales, la psoriasis es la principal patología a descartar. Principales diferencias clínicas e histológicas entre PRP y psoriasis: (Ver Tabla II). Otros diagnósticos diferenciales son: el liquen espinuloso, el cual presenta desde la infancia o adolescencia pápulas foliculares con espinas queratósicas en superficies extensora de miembros y tronco; la enfermedad de Darier, en donde las pápulas queratósicas grasas están localizadas principalmente en zonas flexurales y seborreicas; la queratosis circunscripta se presenta en la infancia con pápulas hiperqueratósicas foliculares en codos, caderas, región sacra y rodillas en personas de raza negra, la histología, al igual que la PRP, muestra hiperqueratosis con paraqueratosis y tapones foliculares; la eritroqueratodermia variable con placas eritematosas y otras hiperqueratósicas que característicamente son de límites circinados, más queratodermia palmoplantar. La PRP precoz del cuero cabelludo se asemeja a la dermatitis seborreica, aunque suele mostrar resistencia al tratamiento convencional para esta última. Ambas se distinguirán cuando la PRP desarrolle otras manifestaciones clínicas. La etapa inicial de la JAPRP se deberá distinguir de otras enfermedades generadas por superantígenos, como la enfermedad de Kawasaki, escarlatina, síndrome estafilocóccico de la piel escaldada y síndrome del shock tóxico; donde los rasgos comunes de estas entidades son la lengua aframbuesada, labios brillantes y fisurados, el eritema flexural (sobre todo perianal), seguido de descamación fina y eritema palmoplantar. En el caso de JAPRP, días o semanas posteriores aparecen las lesiones típicas de PRP. Las formas eritrodérmicas deberán diferenciarse de todas aquellas entidades que también pueden presentar esta complicación. La presencia de islotes de piel respetada es muy orientativa de PRP. 7. Respuesta correcta: a) F, b) F, c) V, d) V, e) F. El objetivo terapéutico en la PRP es disminuir la morbilidad y prevenir las complicaciones asociadas. En la actualidad, no existe un tratamiento universalmente aceptado para la PRP, debido a su baja incidencia, su etiología poco clara, y a que esta patología puede presentar remisión espontánea tras unos años de actividad. Es por eso que en la literatura no se encuentran trabajos monitorizados, aleatorizados y doble ciego, y sí existen múltiples publicaciones de series de casos o casos aislados con diferentes opciones terapéuticas. El tratamiento tópico se puede utilizar en las formas leves y localizadas o en combinación con el sistémico para minimizar los efectos adversos del mismo. Incluye corticocoides, pimecrolimus, queratolíticos, calcipotriol y retinoides tópicos En relación a los corticoides, existen reportes de casos que muestran su eficacia en pacientes con PRP tipo II y tipo IV. Sin embargo otros estudios demostraron poca respuesta de los mismos. Se utilizan corticoides en diferentes vehículos según el área a tratar, de manera oclusiva para incrementar su eficacia y en períodos cortos de tiempo para evitar los efectos secundarios por su uso prolongado. Se han descripto casos de buena respuesta con el uso de pimecrolimus al 1%. El calcipotriol tópico, análogo de la vitamina D3, inhibe la proliferación de los queratinocitos y promueve su diferenciación. Se ha demostrado una disminución de la keratina 16 y del número de linfocitos, monocitos y macrófagos con este fármaco. Se puede utilizar 2 veces al día

Vanina Lombardi y colaboradores 259 Tabla II CLÍNICA PRP Psoriasis Historia familiar Rara Frecuente Edad de presentación Bimodal 2da década Manifestaciones clínicas Pápulas foliculares queratósicas, con un tinte anaranjado, islas de piel respetada. Queratodermia rojo-anaranjada siempre. Escamas nacaradas. Signo de Auspitz +. Queratodermia menos frecuente. Descamación cuero cabelludo Furfurácea Adherente Alteraciones ungueales Engrosamiento, color amarillo-marrón, hemorragias en astilla Onicólisis, pits, manchas en aceite. Artropatía seronegativa Rara Frecuente Respuesta a fototerapia Pobre Buena HISTOLOGÍA PRP Psoriasis Abscesos de Munro No Si Hiperqueratosis Presente con orto y paraqueratosis Presente Acantosis Regular Regular Capa granulosa Hipergranulosis Hipogranulosis Crestas papilares Acortadas y engrosadas Elongadas y adelgazadas Ectasia vascular en dermis papilar Menos intensa Más intensa Acantólisis y disqueratosis acantolítica Posible Ausente Infiltrado inflamatorio Linfocitos-monocitos Polimorfonucleares Microscopía electrónica Tonofilamentos y desmosomas disminuidos. Gránulos de queratohialina en número normal. Tonofilamentos y desmosomas dismunuídos. Gránulos de Queratohialina disminuidos. durante 4 semanas, y debe evitarse en la cara, pliegues o área genital debido a su efecto irritante. Los retinoides tópicos también se han utilizado en PRP, principalmente el tazaroteno en gel al 0,1% 2 veces al día durante 3 semanas y posteriormente, una vez al día hasta completar otras 3 semanas. Demostró una resolución completa de las lesiones en un paciente con PRP tipo IV que no había respondido a corticoides tópico y a pimecrolimus al 1%. El uso de emolientes, urea al 5-10%, acido salicílico 13% y antihistamínicos orales son una opción para el tratamiento sintomático en estos pacientes. Algunos pacientes presentan importante xerodermia y prurito resistente a antihistamínicos, emolientes y corticoides tópicos. En estos pacientes, la capsaicina al 0.03% por 8 semanas podría ser una opción. Existen casos reportados de PRR luego de la aplicación de imiquimod al 3.75 y al 5%. El imiquimod, un agonista de los receptores toll like, induce la producción de múltiples citocinas proinflamatorias como el INF alfa, TNF alfa e IL 1, entre otras. Dentro de los efectos adversos descriptos, existen reportes de casos de psoriasis y PRP entre otros.

260 Forum de residentes Pitiriasis rubra pilaris 8. Respuesta correcta: d. Actualmente, el tratamiento de primera línea para las formas generalizadas de PRP son los retinoides sistémicos. La isotretinoína y el etretinato son derivados de la vitamina A, que actuarían en la PRP a través de su efecto sobre la queratinización como lo hace en otros trastornos con alteraciones de las keratinas 6, 16 y 17, y por su efecto inmunomodulador y antiinflamatorio. La isotretinoina se administra a una dosis de ente 0.75-1,5 mg/kg/día durante 3 a 6 meses con respuestas del 90-100%. Es una droga aprobada por la FDA para pacientes mayores de 12 años para el tratamiento del acné nódulo quístico. En relación al etretinato, la dosis que se utiliza en adultos es de 0,5 a 1 mg/kg/ día, durante 4-6 meses. Sin embargo, al presentar una vida media más larga con el consiguiente efecto teratogénico más prolongado, la experiencia de uso es más limitada, especialmente en las formas juveniles. El etretinato y el acitretin no están aprobabados para pacientes pediátricos; sin embargo, hay múltiples publicaciones que avalan su uso. Entre los efectos adversos de los retinoides destacamos la hiperlipidemia, la alteración de la función hepática, la teratogenicidad por 2 años y las alteraciones óseas, como la hiperostosis, y el cierre prematuro de las epífisis en la infancia, que deben ser controladas durante todo el tratamiento. Las formas juveniles presentan una buena respuesta con mejoría total y remisiones completas, pero debido a los posibles efectos adversos, deben reservarse para PRP extensas, graves y que no respondan al tratamiento tópico, o bien, utilizarse por períodos más cortos. Se recomienda el monitoreo de la función hepática, del perfil lipídico y seguimiento clínico, a fin de descartar alteraciones óseas. La indicación de radiografía de columna antes de comenzar el tratamiento y el seguimiento con radiografías según la clínica sigue siendo controvertido. La alitretinoína (ácido 9-cis retinoico), un agonista de las dos familias de receptores nucleares de retinoides (receptor del ácido retinoico: RAR y receptor de retinoide X: RXR), sería más eficaz y produciría menos efectos adversos que los otros retinoides. Existen pocos reportes de casos que muestren la eficacia de alitretinoína oral en PRP. No disponible en la actualidad en nuestro país. Una alternativa sería la combinación de retinoides más fototerapia. Se ha utilizado UVA, UVB de banda ancha (290-320nm) y banda angosta (310-315nm). Inicialmente la dosis de PUVA no debería exceder l los 0.3-0.5 J/cm2 con un aumento progresivo de 0.3 J/cm2. Muchos autores coiniciden con que presentan una respuesta moderada. Dentro de las contraindicaciones de PUVA (psoraleno más PUVA) se encuentran: fotosensibilidad a UVA, embarazo y lactancia, antecedentes de melanoma, hepatopatía y pacientes menores de 12 años. En estos pacientes se prefiere UVB. Davidon y col. mostraron en una serie de 57 pacientes, que el 26% mostraba exacerbación de la enfermedad en los meses de verano, por lo que existiría un riesgo de foto-agravación o fotoinducción en estos pacientes. Existen estudios con UVB banda angosta y banda ancha. Los diferentes porcentajes de respuesta se creen que se relacionan con la heterogenicidad que presenta esta enfermedad, y no con las diferentes modalidades de fototerapia utilizadas. El metotrexato (MTX) es un tratamiento alternativo en los casos refractarios, puede usarse en pediatría. Las dosis que se utilizan y el seguimiento de los pacientes son similares a los de la psoriasis. Puede producir una respuesta significativa en dosis semanales de 10-25 mg, con una respuesta a los 3-6 meses del 50 al 90%. Se han descrito casos de reaparición de la clínica tras suspensión del tratamiento, aunque la reintroducción del fármaco consigue igualmente una mejoría clínica rápida. Sus principales efectos adversos son la hepatotoxicidad, la mielosupresión y la teratogenicidad. En los casos más resistentes pueden asociarse el MTX con retinoides, de forma simultánea o tras el fracaso de alguno de los dos agentes; sin embargo, se debe tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad aumentada que conlleva esta asociación. La ciclosporina es otra opción para los pacientes que no responden a los retinoides o al MTX, principalmente en pediatría a una dosis baja y por corto período. Existen reportes de casos que demuestran una mejoría con el acido fumárico. El mecanismo de acción no se conoce con exactitud pero se relacionaría con la actividad inmunomoduladora y la inhibición de los queratinocitos. También está descripto el uso de azatioprina (en pacientes mayores de 10 años), a dosis de 50 a 200 mg/día y de inmunoglobinas intravenosas a dosis de 2 gr/kg cada 3 semanas con buenos resultados. Existen reportes de casos que demuestran el uso de antibióticos para el tratamiento de la PRP. Sin embargo, la mayoría de los trabajos fueron observacionales y la mejoría se presentó tras recibir antibióticos (penicilina, cefaclor) por otras causas. En los casos de PRP tipo VI, asociados a HIV, la propia terapia antirretroviral y los retinoides, pueden mejorar la sintomatología y conseguir una mejoría total de las lesiones clínicas. Sin embargo, hay casos descriptos donde no se obtuvo respuesta con este tratamiento. El tratamiento tópico es indicación en formas localizadas y como coadyuvante del tratamiento sistémico. Los retinoides orales han probado su eficacia en varios estudios; en los casos en los que no resultan efectivos o están contraindicados, se debe considerar el MTX. En la segunda línea de tratamiento se encuentran la ciclosporina, azatioprina, inmunoglobulinas, fototerapia, ácido fumárico y anti TNF alfa. 9. Respuesta correcta: a) V, b) V, c) F, d) F, e) F. Los agentes anti TNFa constituyen una nueva herramienta terapéutica para los casos extensos y refractarios a las terapias convencionales. Existen casos reportados sobre el uso de infliximab, etanercept, adalimumab y ustekinumab, sólos y combinados con MTX o acitretin. En relación a esta respuesta, se cree que el TNF alfa tendría un rol importante en la patogénesis de esta enfermedad. La mayoría de los trabajos se realizaron en pacientes con PRP del adulto. Previo a su uso se debe solicitar un laboratorio completo con serologías para HCV, HVB y HIV, PPD y radiografía de tórax.

Vanina Lombardi y colaboradores 261 El infliximab es el más utilizado. Es un anticuerpo monoclonal quimérico que se administra por vía endovenosa a una dosis de 5 mg/kg, luego a la segunda y sexta semana y luego cada 7-8 semanas. La mayoría de los pacientes presentaron una mejoría de más del 75 % entre el día 3 a la semana 2 de la infusión. El etanercept es una proteína de fusión que se une al TNF soluble, las dosis son de 50 mg subcutáneo cada 15 días, y luego 25 mg semanales durante 2 meses seguido de una discontinuación del tratamiento con buenas respuestas. Existen aislados reportes de casos de tratamiento de PRP tipo III o juvenil con estos agentes. El etanercept es el único aprobado para su uso en psoriasis en pediatría a dosis de 0.8 mg/kg con un máximo de 50 mg. Garcovich y col publicaron 7 pacientes con PRP tipo I y II tratados con biológicos, 3 con infliximab y 4 con etanercept. Todos los pacientes habían recibido tratamientos sistémicos previos. Ambos mostraron una mejoría significativa a la 6ta semana de tratamiento. Los pacientes tratados con infliximab mostraron una respuesta más rápida, al igual que ocurre en la psoriasis. La queratodermia fue indicador de mala respuesta terapéutica. La mayoría de los pacientes presentó una remisión clínica completa. El paciente con PRP tipo II había sido tratado con etanercept por 48 semanas y fue el único que presento recaída tras la suspensión del mismo. También se ha utilizado el adalimumab, un anticuerpo monoclonal humano para el tratamiento de la PRP, pero su uso es más reciente, y existen menos casos publicados. A una dosis inicial de 80 mg por vía subcutánea y luego 40 mg cada 15 días, a las 3 semanas ya se objetiva una mejoría clínica con una resolución completa a las 4 semanas de iniciar el tratamiento. El ustekinumab es un anticuerpo monoclonal que suprime las respuestas TH 1 y TH 17, al inhibir la subunidad p40 que comparten la IL 12 y la IL 23. Las dosis administradas fueron 45 mg/sbc la semana 0 y 4 y luego cada 3 meses, con una marcada mejoría del eritema y del prurito a la 4ta semana. Es considerado una buena opción terapéutica debido a la vía y forma de administración y a la rápida eficacia. CONCLUSIONES La PRP es un trastorno de la queratinización de etiología desconocida. Presenta pápulas foliculares sobre base eritematosa formando placas rojo anaranjadas con islotes de piel sana. Puede presentar queratodermia palmoplantar y eritrodermia. Se clasifica en 6 tipos, el más frecuente es el tipo I o clásica del adulto y presenta resolución espontanea. En la histopatología se observa paraqueratosis vertical y horizontal y folículos dilatados con tapones de queratina. Puede presenta acantólisis y disqueratosis focal. El tratamiento tópico se indica en casos localizados y como adyuvante del tratamiento sistémico, son de elección los retinoides orales. Los tratamientos biológicos son una opción terapéutica para casos extensos y refractarios. BIBLIOGRAFÍA 1. Bella-Navarro, R.; Pellicer-Oliver, Z.M.; Martín-Hernández,J.M.; Jordá-Cevas, E.: Pitiriasis rubra pilaris. Diagnóstico y tratamiento. Piel 2012; 28: 20-30. 2. Klein, A.; Landthaler, M.; Karrer, S.: Pityriasis rubra pilaris: a review of diagnosis and treatment. Am J Clin Dermatol 2010; 11: 157-170. 3. Garcovich, S.; Di Giampetruzzi, A. R.; Antonelli, G.; Garcovich, A.; Didona, B.: Treatment of refractory adult-onset pityriasis rubra pilaris with TNF-alpha antagonists: a case series. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010; 24: 881-884. 4. Ahn, S.Y.; Kim, J.H.; Ahn, S.K.; Oh, Y.S.: Clinical improvement of pityriasis rubra pilaris with antibiotic therapy. Eur J Dermatol 2011; 21: 106-107. 5. Schmitt, L.; Inhoff, O.; Dippel, E.: Oral alitretinoin for the treatment of recalcitrant pityriasis rubra pilaris. Case Rep Dermatol 2011; 3: 85 88. 6. Kim, J.H.; Park, M.C.; Kim, S.C.: Etanercept-induced clinical remission of type II pityriasis rubra pilaris with rheumatoid arthritis. Acta Derm Venereol 2012; 92: 339 409. 7. Ruiz-Genao, D.P.; Lopez-Estebaranz, J.L.; Naz-Villalba, E.; Gamo- Villegas, R.; Calzado-Villarreal, L.; Pinedo-Moraleda, F.: Pityriasis rubra pilaris successfully treated with Infliximab. Acta Derm Venereol 2007; 87: 552-553. 8. Fuchs-Telem, D.; Sarig, O.; Van Steensel, M.A.M.; Isakov, O.; Israeli, S.; Nousbeck, J.; Richard, K.; Winnepenninckx, V.; Vernooij, M.; Shomron, N.; Uitto, J.; Fleckman, P.; Richard, G.; Sprecher, E.: Familial pityriasis rubra pilaris is caused by mutations in CARD14. Am J Hum Gen 2012; 91: 163 170. 9. Baran, W.; Szepietowski, J.C.; Szybejko-Machaj, G.: Enhanced expression of p53 protein in pityriasis rubra pilaris. Acta Derm Venereol 2006; 86: 276-277.