ACTUACIONES Y RESULTADOS DEL CONTROL OFICIAL A TENOR DE AISLMIENTO DE LEGIONELLA PNEUMOPHILA EN RED ACS Y AFCH EN HOSPITAL DE CASTILLA-LA MANCHA Nepomuceno Sánchez, Ángel González Gascón y Marín, Almudena Mota Martínez, Miguel Durán González, Alfonso García Bravo, Aranzazu Parreño Escudero, Isabel
DESCRIPCIÓN HOSPITAL 4 5 años. Planta baja, 1ª y 2ª 130 camas Sobre 750 puntos de agua No equipos de riesgo
ABASTECIMIENTO AFCH Red pública municipal (origen subterráneo) Descalcificador previo: resinas Depósito de Agua bruta (160 m 3 ) Depósito de Agua tratada: clorada (160 m 3 ) Red contra incendios independiente. Válvula retención.
2 acumuladores de precalentamiento solar (2x5.000 L.). (50-55ºC). De aquí pasa a 2 acumuladores ACS, combustible gasoil (2x5.000 L.) Distribución hacia planta baja y de aquí en ramales que suben a 1ª y 2ª planta. Circuito de retorno. ABASTECIMIENTO ACS Válvula termostática+retención al final de cada ramal de retorno: 129
TODO EMPEZÓ 11-5-2009: Muestras programadas (>15 días tras L+D): 10 muestras: 5 AFCH; 5 ACS No aislamiento en AFCH L. pneumophila NS1: 3/5 muestras ACS (60% de muestras ACS; 30% de muestras totales). ü Rec. Máximo: 2.370 ufc/l Técnica laboratorial: ISO 11731-2: 2004
TODO PUDO HABER FINALIZADO 8-6-2009: Limpieza y desinfección (Anexo 3.b; Guía Mº aconseja 3.c) 30-6-2009: Muestras de confirmación 6 muestras ACS: 3 (+) anteriores y 3 nuevas Todas (-) Se da por cerrado el episodio
PERO 2-9-2009: 1 muestra de Control Oficial en terminal ACS con aislamiento inicial 20.000 ufc/ml aerobios mesófilos a 37ºC 3.000 ufc/l Legionella pneumophila ser. 2-14 ISO 11731/98 Hoy hace un día estupendo. Seguro que viene alguien y
DESDE ENTONCES MUESTRAS POR PARTE DEL HOSPITAL FECHA n ACS AFCH RESULTADO TÉCNICA 19-10-09 30 24 6 Todos (-) IS0 11731-2: 2004 19-1-10 5 4 1 Todos (-) IS0 11731-2: 2004 3-5-10 12 7 5 Todos (-) IS0 11731-2: 2004 4-8-10 7 6 1 Todos (-) IS0 11731-2: 2004 MUESTRAS CONTROL OFICIAL FECHA n (+) Rec. max. L. pneum. 2-14 TÉCNICA 8-3-10 5 ACS 2 (40%) 50 ufc/l IS0 11731/98 31-8-10 3 ACS 2 (66%) 300 ufc/l IS0 11731/98
COMPARAR: 13, 14 octubre 2010 RESULTADOS DEL CONTROL OFICIAL (ISO 11731-98) L. pneumophila ser. 2-14 RESULTADOS POR PARTE DEL HOSPITAL (ISO 11731-2:2004) n Nº (+) % <100 ufc/l 100-1000 ufc/l 1000-10.000 ufc/l 10.000-100.000 ufc/l 6 AFCH 4 (66 7%) 24 ACS 22 (91 67%) 1 2 1 -- NO aislamiento 1 12 5 4 NO aislamiento
DIFERENCIAS 1. PROCEDIMIENTO DE MUESTREO Dejan correr el agua (ACS) hasta alcanzar 50ºC. ü En contra del procedimiento (anexo 6) ü Pérdida de Legionella adherida, por el desagüe, y falsos (-) (Janet E., et al. 2010. Qmerican Journal of Infection Control. Nº 38: 341-343) No miden CLR No neutralizan ü En contra del procedimiento (anexo 6) y Guía Ministerio. ü ½ h. en envase sin neutralizar CLR: suficiente para matar Legionella presente en la muestra. (Albrecht Wiedenmann et al. 2001. Int. J. Hyg. Environ. Health 204, 245-249) No quitan difusores ü Anexo 6 no lo menciona: Rascar el grifo/ducha con torunda. ü Se debe quitar el difusor para conseguir máxima recuperación de Legionella del biofilm interior, de lo contrario, se pueden dar falsos (-). (Janet E. et al. 2010. American Journal of Infection Control.. Nº 38: 341-343)
DIFERENCIAS 2. MÉTODO ANALÍTICO Control Oficial: ISO 11731 parte 1, 1998 Laboratorio habitual para Hospital: ISO 11731-2:2004 ü Operaciones previa de concentración. Sólo para agua de uso humano y si se esperan recuentos bajos.
COMPARAR MÉTODO ANALÍTICO 14-3-2011: muestras simultáneas Control Oficial/empresa externa. ü Mismo procedimiento de muestreo ( Empresa externa no neutralizó muestras) CONTROL OFICIAL LAB. EXTERNO HABITUAL NUEVO LAB. EXTERNO Muestra 11731/98 11731-2:2004 11731/98 11731-2:2004 11731/98 11731-2:2004 1 ACS 50 ufc/l ND --- ND ND 80 ufc/l 2 ACS ND ND --- ND < 400 ufc/l --- 3 ACS 300 ufc/l ND --- ND ND --- 4 ACS 100 ufc/l ND ND ND ND --- 5 ACS ND ND --- ND ND --- 6 ACS 50 ufc/l ND --- ND < 400 ufc/l --- 7 ACS --- --- --- ND ND --- 8 ACS --- --- --- ND ND --- 9 ACS --- --- --- ND ND --- 10 AFCH --- --- --- ND ND ---
CONSENSO R.D. 865/2003: análisis de Legionella en Torres y Condensadores Norma ISO 11731 parte 1, 1998 (Tabla 2) Norma ISO 11731, 1998 (tabla 3) R.D. no establece norma concreta para análisis de Legionella en AFCH y ACS. (La versión ISO-2004 es posterior a la publicación del R.D. 865/2003) Guía Ministerio: determinación de Legionella en AFCH y ACS: Norma ISO 11731 parte 1 ISO 11731-98 método de elección Se prescinde de laboratorio habitual de análisis Empresa externa neutralizará las muestra tomadas (anexo 6) Nº muestras: 10 (guia Pittsburgh: 10 muestras si < 500 camas
APLICANDO EL CONSENSO 30-5-2011: 66%(+) L. pn. ser. 2-15 (max. 28.000 ufc/l) 22-6-2011: 10% (+) L. pn. ser. 2-15 (max. 48.000 ufc/l) 4-8-2011: 40% (+) L. pn. ser. 2-15 (max.. 140.000 ufc/l /l): Hab. 244 7-9-2011: 33%(+) L. pn ser.2-15 (max. 2.500 ufc/l): Hab. 244
RECUENTOS / PORCENTAJE (+) >30% de muestras (+): Eficaz en predecir aparición de casos. Cuantificación: NO relación con el riesgo. Fluctúa de unos a otros días en el mismo punto de muestreo. R.D. 865/2003: toma de decisiones en función de cuantificación. Decreto 352/2004 de la Generalitat Catalana: tratamiento según anexo 3b si se aisla Legionella > 30% de los puntos muestreados % MUESTRAS (+) CONTROL OFICIAL HOSPITAL (>30-5-11) 100% 66% 40% 10% 66% 40% 66 7% 33% 91 67% 66 7%
HALLAZGOS/ACTUACIONES HALLAZGOS Cambio de uso en locales respecto a proyecto. Conducciones sin uso: fondos de saco (11) Puntos terminales de escaso uso. Sobre todo ACS. Válvulas termostáticas+val. retención (diseño del circuito de retorno ACS) ACTUACIONES Contrastar planos iniciales y actuales. Localizar fondos de saco y eliminarlos. Listado inicial de terminales. Apertura semanal hasta >50ºC. Dejar correr agua 3-5 min. Ampliación del listado. Inclusión de todos los terminales AFCH y ACS. Implicación de todo el personal de limpieza. Medir CLR (AFCH); CLR y Temp/tiempo (ACS) Al final de cada ramal de retorno ACS. 129 localizadas: 103 en 2ª planta; 26 en 1ª planta 15 sustituidas en 2008-10 Nº indefinido reparadas 16/42 mal funcionamiento. Agosto-2011 Difícil acceso. Molestias
NEUMONÍA/LEGIONELOSIS NOSOCOMIAL El servicio de Medicina Preventiva no ha comunicado ningún caso/sospecha de neumonía nosocomial por Legionella.
POR QUÉ NO SE HA ELIMINADO LEGIONELLA TOTALMENTE? 1. Estancamiento/enfriamiento de agua en zonas o ramales con válvula de retención obstruida. 2. Escaso uso de numerosos terminales, sobre todo de ACS. 3. Biofilm: Protozoo-Legionella y Legionela-biofilm : más resistente a desinfección que la bacteria planctónica. (Marian García Nuñez, et. al. 2007) FEMS Inmmunol. Med. Microbiol.52 (2008), 202-206
CONCLUSIONES Aislar L. pneumophila en redes AFCH y ACS puede evidenciar problemas estructurales/mantenimiento en la instalación. No aislar L. pneumophila no implica que no exista en la instalación. ü Procedimiento de muestreo? ü Método analítico? No se erradicó L. pneumophila de la instalación con las actuaciones y tratamientos seguidos. Legislación actual no define acciones a tomar si se aisla Legionella en sistemas de agua. Poco útil tomar medidas en función de cuantificación de Legionella y no por el % de muestras (+)
GRACIAS