Un paseo por las idas y vueltas del seguro médico por Jeremiah Pérez Volumen 16 Número 4 Julio/Agosto 2006 Traducción al español: The BilCom Group inmotion Volume 16 Issue 4 July/August 2006: Taking a Ride on the Insurance Roller Coaster English Version is available in Library Catalog Tengo seguro médico; pero, desgraciadamente, esto no supone que automáticamente siempre obtendré la atención protésica que necesito. El seguro es costoso, pero no brinda una cobertura muy amplia. Si bien pago más de 300 dólares por mes, por un plan en virtud de la Ley Consolidada de Reconciliación del Presupuesto General (COBRA, por sus siglas en inglés) de un empleador anterior, cuando necesité un nuevo encaje, el plan de atención médica solo cubría 1,000 dólares por año calendario, con un deducible de 200 dólares. El plan también incluía un tope de por vida de 5,000 dólares para piernas protésicas. Además, el seguro ha rechazado los reclamos relacionados con las visitas habituales de consulta a mi médico de cabecera, pese a que pago casi el mismo monto mensual por mi seguro que por todo el año de consultas a mi médico. Por ejemplo, el año pasado, consulté a mi médico tres veces y el costo total fue de 480 dólares. Aun así, cuando el coordinador de facturación presentó los reclamos por estas visitas, todos fueron rechazados con la justificación sin cobertura para el paciente. Página 1 de 6
Cuando llamé a la compañía de seguros, el sistema indicaba que yo contaba con cobertura, pero aun cuando el médico presentó el reclamo una tercera y una cuarta vez, este fue rechazado nuevamente. Me sentía como una pelota de ping-pong en un partido interminable. Afortunadamente, después de dedicar más tiempo y energía por teléfono, la compañía de seguros, finalmente, accedió a pagar los reclamos. Lamentablemente, muchas personas, ya sea que cuenten con seguro o no, deben enfrentar las mismas dificultades para obtener la atención que necesitan. Una historia de infortunios con el seguro Los problemas con mi seguro comenzaron hace 10 años, cuando tenía 17 años y perdí la pierna izquierda por debajo de la rodilla, como consecuencia de un accidente automovilístico. Cuando la mayoría de los jóvenes estaban estudiando para rendir el SAT y decidían a qué universidad asistir, yo debía enfrentar la pérdida de una pierna, el período de rehabilitación y el aprendizaje de cabo a rabo de las evasivas del seguro. Dos meses más tarde, recibí mi primera pierna protésica. Pese a que el seguro que tenía en ese momento pagó por la prótesis, la compañía igualmente me había dejado solo, literalmente! Rechazaron mis reclamos por fisioterapia y me explicaron que las facturas emitidas habían superado el tope anual que me correspondía. Lamentablemente, tenía problemas aún más importantes. El cirujano que me había practicado la amputación nunca antes había realizado este procedimiento. Me dejó el peroné (el hueso más externo y estrecho de los dos huesos de la parte inferior de la pierna, entre la rodilla y el tobillo) más largo que la tibia (el hueso más interno y grande de los dos). Como consecuencia, casi todos los protésicos que consulté me decían que era muy difícil obtener un molde para mi muñón. La forma en que se realizó la amputación produjo un efecto similar a un palillo chino en la tibia y el peroné dentro de la prótesis, lo que afectó los nervios y el tejido circundante. Basta de ser una víctima Aun así, no me resignaba a ser víctima del accidente y de la compañía de seguros. Dado que no podía contar con un tratamiento de fisioterapia, y pese al dolor y las molestias que sentía, estaba decidido a volver a practicar deportes como bodyboarding, surf, ciclismo, voleibol y todas las demás actividades normales que practican los adolescentes. Gracias a la ayuda de mis tres hermanos, aprendí rápidamente a caminar con muletas, luego con bastón y, finalmente, sólo con la prótesis. Sin embargo, la historia todavía no había terminado. El muñón había comenzado a encogerse y a adquirir una nueva forma. A medida que yo crecía, muy pronto el tamaño del muñón superó el tamaño de los encajes. Luego de probar tres encajes y de consultar a dos protésicos diferentes, conocí a un nuevo protésico. Mi cobertura era entre básica e inexistente, pero este protésico me garantizó que volvería a tener un encaje que se ajustara adecuadamente, con o sin seguro. Después de varios intentos por aliviar los puntos de presión del encaje, me hizo Página 2 de 6
uno nuevo sin cargo. Desgraciadamente, esto no es algo que todos los amputados puedan esperar que les suceda. Levantarme y volver a caer Justo cuando empezaba a llevar una vida normal otra vez, me sucedió lo que más temen los amputados. Un día, después de estar recostado al sol junto a la piscina, me coloqué la funda y me puse de pie para insertar y trabar el mecanismo de clavija en mi prótesis. Desgraciadamente, la prótesis se resbaló por debajo de mí y me caí sobre la parte inferior de mi extremidad. Aunque mis amigos insistieron en que fuera al hospital, yo no les hice caso porque no contaba con cobertura de atención médica y no deseaba pagar las altas tarifas que se cobran a quienes acuden al servicio de urgencias. Dos días más tarde, estaba recostado en la cama, sin poder dormir a causa del dolor insoportable que sentía, que se había extendido por la pierna hasta llegar a la zona lumbar. Finalmente, conduje hasta el servicio de urgencias, desplazándome con las muletas. Allí me informaron que me había quebrado el peroné. Comenzar de nuevo una y otra vez Una vez recuperado, mi protésico me comentó que podría ser el candidato indicado para el procedimiento Ertl (una reintervención en la que un cirujano capacitado fusiona la tibia con el peroné, cierra los nervios sueltos y coloca los músculos alrededor para que exista una almohadilla que soporte el extremo en la parte inferior). No obstante, la cirugía es costosa y para someterme a este tipo de cirugía también sería necesario obtener una nueva prótesis, lo que sumaría otros 7,000 a 10,000 dólares a los costos. Además, el médico que se especializa en este procedimiento pertenecía a una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés), un tipo de seguro con el que no contaba. Aun así, estaba decidido a obtener la atención que necesitaba para poder disfrutar del resto de mi vida con el menor dolor posible, y para volver a llevar un estilo de vida activo y saludable. Solicité un plan particular de una HMO, pero mi solicitud fue rechazada. El motivo del rechazo: antecedentes médicos desfavorables. Probablemente sea la misma explicación que cualquier compañía de seguros le daría a la mayoría de los amputados. Sin embargo, la carta de rechazo no hizo que me diera por vencido. Elaboré una estrategia. En primer lugar, investigué las compañías que ofrecían el plan que necesitaba. Página 3 de 6
Una vez que obtuve esta información, mi objetivo fue terminar la universidad, ofrecer mis servicios a los empleadores que brindaban este plan y los beneficios que yo necesitaba, y luego, tomarme una licencia para someterme a la cirugía. Por fortuna, justo antes de graduarme, mi padre cambió de trabajo y allí le brindaron un plan de seguro que ofrecía cobertura para la cirugía que yo necesitaba. Si bien la cirugía me iba a impedir realizar cualquier actividad durante tres meses, seguía teniendo una actitud positiva dado que este procedimiento iba a mejorar drásticamente mi vida. Sin la cirugía, habría llevado una vida con muchas limitaciones. Las actividades cotidianas simples, como planchar de pie, hacer las compras o caminar por un centro comercial, me resultaban difíciles y dolorosas. Sin embargo, tres meses después de la cirugía, tenía un muñón nuevo y más fuerte, además de una nueva pierna protésica. Volví a hacer ejercicio y comencé a buscar empleo. Un poco más tarde, obtuve un trabajo en Nueva York. Volví a llevar un estilo de vida activo, me inscribí en un gimnasio y me entusiasmaba la idea de saber que podía recorrer un trayecto más largo en bicicleta, practicar yoga, patinar y caminar largas distancias sin cansarme. Un pequeño contratiempo Seis meses después de la cirugía, mi muñón continuaba encogiéndose, lo que hacía que me hundiera en la prótesis. También me aparecieron unas ampollas terribles y sentía un dolor de espalda insoportable. Intenté agregar calcetines, pero no fueron de mucha ayuda. Los calcetines hacían que el encaje fuera más voluminoso y no me permitían caminar bien. Era hora de buscar a un protésico local para obtener un nuevo encaje. Entonces, decidí llamar al número gratuito que figuraba en el reverso de la tarjeta de mi seguro. Desgraciadamente, me enteré de la mala noticia de que mi nuevo plan de seguro médico, que me habían ofrecido en mi primer empleo después de graduarme de la universidad, solo cubría 1,000 dólares por año, con un deducible de 200 dólares y un tope de por vida de 5,000 dólares. Como mi cirugía era reciente y me habían hecho una nueva pierna protésica, no me preocupé en investigar la póliza del seguro antes de inscribirme. Antes me había quedado con el seguro anterior que tenía en California, ya que creía que iba a tener cobertura en Nueva York; pero, lamentablemente, solo proporcionaba cobertura en California. Por lo tanto, cuando reuní los requisitos para el seguro que me ofrecían en mi empleo, me inscribí pese a que no cubría mis necesidades protésicas. Me puse en contacto con la Coalición de Amputados de América (ACA, por sus siglas en inglés) para averiguar sobre protésicos locales en Nueva York. La ACA me contactó con Charlie Steele, miembro de la Junta Directiva de la ACA, representante regional de la ACA en el área de Nueva York y líder del grupo de apoyo ASPIRE. El grupo es una organización sin fines de lucro que ayuda a las personas de todas las edades que han perdido una extremidad a poder volver a llevar un estilo de vida activo y productivo a través de la práctica de deportes y actividades recreativas. Charlie resultó ser un recurso de un valor incalculable. No me vendió su protésico. En lugar de ello, me proporcionó cuatro lugares distintos a los que podía acudir en la ciudad de Nueva Página 4 de 6
York. Hice todas las llamadas telefónicas para encontrar un nuevo protésico. Necesitaba encontrar una persona con experiencia, que tuviera una actitud cálida y fuera amable, y que no me cobrara tarifas altas, dado que las pagaría, en gran parte, de mi bolsillo. Me sentía como un auto abollado buscando un taller de chapa y pintura confiable, salvo que en este caso, se trataba de mi pierna! Estaba muy frustrado y sentía mucho dolor. Estaba especialmente irritado puesto que, recientemente, me había sometido al mundialmente conocido procedimiento Ertl, que se suponía mejoraría mi calidad de vida. Pese a que el procedimiento había funcionado para lo que estaba indicado, debido a la falta de cobertura de atención médica y a la imposibilidad de acceder a una prótesis, aún no podía caminar ni desarrollar todo mi potencial. Acercarme a los demás Comencé a asistir al grupo de apoyo de ASPIRE, que se reunía todos los meses en la ciudad de Nueva York. Fue de mucha ayuda recibir el apoyo de otros amputados y hablar sobre lo que me había pasado con el seguro, y acerca de formas de aliviar el dolor, las ampollas y la frustración. Averigüé para solicitar una pierna protésica en forma gratuita a través de diversas organizaciones, pero me enteré de que es necesario tener bajos ingresos para reunir los requisitos para este servicio. Afortunadamente, mis padres se ofrecieron a pagar por la nueva pierna. Y también, por fortuna, pude encontrar un protésico que estaba dispuesto a cobrarme bastante menos que el costo habitual. Una semana después de que recibí el encaje de prueba, fui a un parque de diversiones y pude caminar por el lugar durante más de siete horas sin sentir dolor ni molestias. Ahora que tengo acceso a la atención médica que necesito y cuento con un encaje bien ajustado, puedo seguir con mi vida, ser un miembro productivo de la sociedad y desarrollar todo mi potencial. Comencé a esquiar, tomar clases de karate y practicar vinyasa yoga (actividad intensa). También participé en la carrera de 5 km denominada Esperanza y Posibilidad (Hope & Possibility), que se llevó a cabo en junio en la Conferencia y Exposición Educativa Anual de la Coalición de Amputados de América. Ahora que gozo de buena salud, tengo muchas ganas de ayudar a otras personas. Recientemente, me convertí en compañero visitante certificado por la ACA. Brindar ayuda a otros amputados le ha dado un nuevo sentido a mi vida. Con la ayuda de otros amputados, recientemente, fundé la organización sin fines de lucro Amputees in Motion (Amputados en Movimiento, AIM, por sus siglas en inglés), una entidad destinada a personas que han perdido una extremidad y que están interesadas en realizar actividades en el área de Nueva York (visite www.aimny.org). Seguir adelante Tener acceso a una adecuada atención médica, verdaderamente, equivale a estar capacitado! Ya son demasiadas las personas que no reciben la atención que necesitan debido a cambios en la cobertura del seguro. No todos cuentan con el apoyo familiar que yo tuve. Es por ello que asumí el compromiso de luchar por que se dicte una ley de paridad protésica que garantice la Página 5 de 6
cobertura de la atención protésica (véanse las páginas 20-21). Lo que debemos hacer es participar activamente y devolver a los demás algo de lo que recibimos! Sobre el autor Recientemente, Jeremiah Pérez se incorporó a la ACA como asistente de la campaña de acción de nuestra sucursal en Washington, D.C. Página 6 de 6