OIEA Material de Entrenamiento en Protección Radiológica en Radioterapia PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN RADIOTERAPIA Parte 11.1 Exposición médica: Buenas Prácticas y Protección Radiológica en Braquiterapia International Atomic Energy Agency
Exposición médica En braquiterapia, la calidad del tratamiento depende fundamentalmente de las habilidades del operador, el cual coloca el aplicador y/o las fuentes en el paciente los equipos modernos permiten al físico/operador un cierto grado de optimización después que el implante en cuestión ha tenido lugar. La braquiterapia usa fuentes radiactivas las cuales no pueden ser apagadas como los equipos de rayos X, comúnmente usados en radioterapia con haces externos (EBT) por lo tanto la protección radiológica gana mayor atención en braquiterapia que en EBT. Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 2
Objetivos Familiarizarse con el proceso de braquiterapia Ser capaz de analizar métodos de planificación y dosimetría en braquiterapia Comprender la optimización de la administración de las dosis al blanco mediante la selección del isótopo apropiado y la técnica de administración Comprender la implicación de lo mencionado anteriormente para la seguridad radiológica Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 3
Contenido Conferencia 1: Fuentes, técnicas de implante y equipos aspectos de protección radiológica Conferencia 2: Dosimetría, planificación y verificación Estas conferencias complementan la parte 6 del curso y son complementadas por las partes 14 a la 16 Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 4
OIEA Material de Entrenamiento en Protección Radiológica en Radioterapia PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN RADIOTERAPIA Parte 11 Exposición Médica: Braquiterapia Conferencia 1: Fuentes, técnicas de implante y equipos International Atomic Energy Agency
Braquiterapia Las instalaciones en braquiterapia cubren: Carga directa de la fuente Fuentes de Cs-137 para aplicaciones ginecológicas (el radio no debe ser usado) Implante permanente de semillas (oro o I-125) Aplicadores superficiales (moldes, I-125, estroncio y placas de rutenio) Carga diferida manual (Cs-137, Ir-192) Carga diferida automática (LDR, PDR y HDR) Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 6
Braquiterapia Técnicas de tratamiento altamente personalizadas cada paciente es tratado de manera diferente La técnica depende de Estadio y lugar de la enfermedad Operador/clínico Tecnología/equipo disponible Muchos de los puntos cubiertos para instalaciones con haces externos también aplican para las instalaciones de braquiterapia, en particular para los sistemas de carga diferida automática Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 7
Objetivos. Conferencia 1. Parte 11 Tener conciencia de los aspectos de seguridad radiológica en la manipulación de fuentes usadas en braquiterapia Familiarizarse con el proceso de braquiterapia Entender la función del equipo de braquiterapia de carga diferida remota Apreciar el alcance para la optimización en braquiterapia con fuente desplazada por pasos Entender las implicaciones de lo anterior para la seguridad radiológica Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 8
Contenido 1. Almacenamiento y manipulación de la fuente 2. Preparación de la fuente para el implante 3. Técnicas de implante 4. Equipos de braquiterapia 5. Aspectos de protección radiológica Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 9
1. Almacenamiento y manipulación de la fuente Las fuentes radiactivas deben estar bajo el control de la persona apropiada todo el tiempo Solicitud Recepción Almacenamiento Manipulación Uso Disposición final Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 10
Pruebas para fuentes de braquiterapia Lo siguiente debería hacerse y documentarse al recibir la fuente Forma física/química Encapsulado de la fuente, prueba de frotas Distribución del radionúclido y uniformidad Autoradiografía Actividad uniforme entre las semillas Inspección visual de las semillas en las cintas Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 11
Almacenamiento de fuentes El almacén para la fuente debe: Proporcionar protección contra condiciones ambientales Ser únicamente para material radiactivo Proporcionar blindaje suficiente Ser resistente al fuego Ser seguro Estar etiquetado Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 12
Características del almacenamiento de fuentes Seguro (cierre y llave) Etiquetas Diferentes compartimentos Blindaje Fácil acceso Bien organizado Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 13
Transferencia de fuentes desde y hacia la caja de seguridad Uso de pinzas Tras el blindaje Vías cortas de transportación Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 14
Caja de seguridad para fuentes de Cs-137 Fuentes enumeradas y fácilmente identificables. Uso de código de colores Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 15
Almacenamientos comercialmente disponibles para diferentes isótopos Blindaje de las gavetas cierre Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 16 16
Almacenamiento y transporte para semillas de I-125 Cortesía de Mentor Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 17
Local de almacenamiento Debe tener cerradura Chequear condiciones medioambientales: buena iluminación y ventilación Generalmente bebe estar disponible un área para la manipulación de las fuentes Debe existir monitor de radiación Se recomiendan chequeos regulares de la tasas de exposición del fondo (cada 6 meses por ejemplo) Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 18 18
Inventario de fuentes Los registros de contabilidad de fuentes deberían contener: Radionúclido y actividad de la fuente Ubicación y descripción de la fuente Detalles para la disposición final Los registros deben ser actualizados regularmente, y la ubicación de la fuente comprobada. Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 19
Manejo de las fuentes En general: Evitar la contaminación Usar guantes No comer/beber dentro de la habitación Usar pinzas largas Si vas a trabajar con radioactividad, avísale a alguien Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 20
Transporte Más detalles en la parte 4 Usar una caja de seguridad móvil, puede servir como contenedor de emergencia Cortesía Nucletron Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 21
Disposición final de las fuentes Más detalles en la parte 15 Revisar la actividad previo a la disposición final Debe efectuarse mediante un operador licenciado Proporcionar y mantener los registros apropiados Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 22
Chequeo de fuentes La frecuencia de las pruebas dependen del tipo de fuente y el isótopo Las pruebas deben incluir una medición de dosis y una comprobación de la integridad de la fuente Resulta útil una combinación de autoradiografía y rayos X a la fuente para evaluar la integridad del encapsulado y la distribución de actividad Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 23
2. Preparación de las fuentes para braquiterapia La selección correcta de la fuente es un paso importante en la optimización del implante Esto es aplicable para situaciones cuando: Existen varios tipos diferentes de fuentes disponibles (por ejemplo varias fuentes de Cs-137 con longitud y actividad ligeramente diferentes para implantes ginecológicos) Las fuentes son ordenadas de manera personalizada para un paciente en específico (por ejemplo los alambres de Ir-192) Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 24
Necesidad de un plan de pre-implante Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 25 25
Selección de la fuente correcta Prepare un plan para un implante en particular siguiendo la prescripción Seleccione la fuente apropiada Si van a ser usadas fuentes existentes, selecciónelas de la caja de seguridad y colóquelas en el contenedor de transporte Documente lo que es hecho fuente seguro blindaje Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 26
Preparación de las semillas Ordenar el número planificado de semillas + un extra (alrededor de un 10%) Comprobación de la actividad de las semillas O todas (una por una) O una muestra representativa (>10%) Camara de pozo cortesía de MedTec Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 27
Preparación de las semillas Clasificación de las semillas y de los espaciadores inactivos en el patrón deseado Carga de las semillas en las agujas Bandeja para alineación de semillas Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 28 28
Herramientas para la manipulación de semillas Ambos cortesía de MedTec Embudo de latón para canalizar las semillas dentro de agujas o contenedores Monitor de radiación para localizar semillas perdidas Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 29
Aguja para implantes cargada con semillas y espaciadores Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 30
Implantes intersticiales Para LDR generalmente se usan alambres de Ir-192 (comparar con parte 6) La optimización es posible ya que la longitud del alambre puede ser ajustada para un implante en particular Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 31
Alambre de Ir-192 para implantes de LDR Adquiera un rollo de 50 cm de alambre de Ir-192 Las fuentes son cortadas a la longitud que ajusta a una aplicación específica Blindaje extra Cortador para el alambre Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 32
Fuente en forma de alambre de Ir-192 Cortar el alambre Encapsularlo en una cubierta plástica fina Medición de longitud Blindaje Sellar los extremos (heat shrink) Todo puede realizarse en un cortador diseñado para este objetivo, o manualmente Controles de movimiento Cortador de alambre Nucletron Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 33
Fuentes de HDR No necesitan preparación Garantizar Calibración de la fuente Plan optimizado Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 34
Reglas para el trabajo con radioisótopos sellados Nunca manipule una fuente con sus manos use pinzas; pinzas largas son preferibles para reducir las tasas de dosis Permanezca tras un blindaje cuando sea posible Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 36
Reglas para el trabajo con radioisótopos sellados Trabaje eficientemente es conveniente entrenarse en ciertas actividades (Ej. colocar el alambre en la cubierta fina) primero con materiales inactivos Use siempre un monitor personal Siempre mantenga el monitor de área encendido Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 37
Reglas para el trabajo con radioisótopos sellados Siempre realice el reconocimiento de zona después que retire las fuentes Mida también el equipo y los guantes usados Siempre registre las actividades realizadas Monitor de radiación Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 38
3. Técnicas de implante Comparar con la parte 6 del curso: Implantes permanentes Al paciente se le da de alta con el implante en el lugar Implantes temporales Se remueve el implante antes de dar el alta Hacer particular énfasis en los aspectos de protección radiológica para las exposiciones médicas Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 39
Implantes permanentes: aspectos de protección radiológica Implantes de actividad en la sala de operaciones: Protección radiológica del personal con formaciones diversas el entrenamiento en protección radiológica es fundamental El RSO o un físico deben estar presente El transporte de las fuentes siempre es necesario Riesgo potencial de pérdida de la fuente Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 40
Problemas con la manipulación de actividad en la sala de operaciones El tiempo para colocar las fuentes en el mejor lugar posible es generalmente limitado Trabajar tras un blindaje o con otro equipo protector puede prolongar el procedimiento y resultar en un acceso poco óptimo al paciente Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 41
Trabajando tras blindajes Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 42
Implantes permanentes: aspectos de protección radiológica Los pacientes son dados de alta con la fuente en el lugar: Pérdida de fuentes Exposición de terceros Problemas asociados con accidentes del paciente, otros procedimientos médicos, muerte, autopsias y cremación comparar con la parte 15 del curso Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 43
Implantes temporales Mayormente realizados en técnicas de carga diferida Aspectos de protección radiológica del personal: Manipulación y preparación de la fuente Exposición de las enfermeras de carga diferida manual Aspectos de protección radiológica del paciente: Colocación y retiro de la fuente Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 44
Aspectos referidos a la enfermería En braquiterapia de LDR los pacientes son tratados hasta durante toda una semana en salas donde requieren enfermería regularmente Si las fuentes no pueden ser removidas, el personal de enfermería resulta expuesto El personal tiene que ser entrenado, informado y monitorizado Debería emplearse blindaje Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 45 45
Carga diferida Manual Las fuentes son colocadas de forma manual, por lo general por un físico Las fuentes son retiradas solo al final del tratamiento Remota Las fuentes son dirigidas desde la posición segura hasta la posición del implante mediante el uso de una máquina ( cargador diferido ) Las fuentes son retiradas cada vez que alguien entra en la habitación. Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 48
Ventajas de la carga diferida No hay prisa para poner la fuente en el quirófano más tiempo para optimizar el implante El tratamiento es planificado y verificado antes de la administración Ventajas significativas en términos de seguridad radiológica (en particular si se usa un cargador diferido remoto) Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 49
Algunos aspectos de protección radiológica en la carga diferida No existe exposición en el quirófano Es posible la optimización de la exposición médica No es necesario el transporte de un paciente radiactivo Implantes en vivo deben evitarse para implantes temporales Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 50
Consideraciones de diseño NBS Apéndice II.13 los titulares registrados y los titulares licenciados, en colaboración específica con los suministradores, deberán velar por que:... (g) las tasas de exposición, fuera de la región objeto de examen o tratamiento, debidas a la fuga o la dispersión de la radiación se reduzcan al valor más bajo que pueda razonablemente alcanzarse Esto típicamente implica el uso de blindajes, lo cual no es estrictamente así en el caso de la braquiterapia, donde la fuente se encuentra en contacto directo con el paciente. Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 51
Ejemplo de blindaje para un molde radiactivo Tratamiento de carcinoma de células basales superficiales en la parte superior del pecho y cuello Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 52
El uso de blindaje de plomo reduce la dispersión hacia el paciente Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 53
Blindajes incluidos en los aplicadores MDS Nordion Ejemplo, aplicadores vaginales con blindaje rectal Forma conveniente para la optimización de la exposición médica sin embargo resulta compleja la dosimetría Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 54
Aplicadores ginecológicos blindados Blindajes en las cápsulas ovoidales Disminuye la dosis en el recto La dosimetría para el área de tratamiento no resulta muy afectada MDS Nordion Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 55
Algunos comentarios sobre el uso de catéteres flexibles Los catéteres deben ser manejados con absoluto cuidado para evitar cualquier daño o torcedura Las curvaturas del catéter deben ser controladas para garantizar un movimiento suave de la fuente en él Mientras se simula, los alambres marcadores deben ser insertados completamente en los catéteres y fijados de forma segura para evitar cualquier desplazamiento Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 56
Braquiterapia de alta tasa de dosis En la mayoría de la braquiterapia moderna se usa la HDR Razones? Procedimiento ambulatorio Posibilidad de optimización Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 57
Braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR) Fuentes pequeñas de gran actividad (sobre los 10Ci) actualmente casi solo de Ir-192 La fuente se mueve a través de catéteres implantados y/o agujas paso a paso El tiempo de residencia determina la distribución de la dosis Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 58 58
Braquiterapia de HDR En el pasado era posible por el uso de fuentes de Co-60 Hoy, prácticamente toda la braquiterapia de HDR se realiza mediante fuentes de Ir-192 desplazándose por pasos La fuente se mueve paso a paso a través del aplicador el tiempo de residencia determina la distribución de dosis Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 59
Optimización de la distribución de dosis ajustando el tiempo de residencia de la fuente en el aplicador Nucletron Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 60
Interfaz para una unidad de HDR Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 61
Aspectos de la optimización Puede ser un proceso complicado cuando se usan múltiples catéteres o agujas Es un proceso tridimensional En la práctica requiere planificación computarizada del tratamiento Deberá asegurarse que el plan es correctamente transferido a la unidad Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 62
Verificación del correcto movimiento de la fuente La unidad monitorea el movimiento de la fuente mediante el movimiento del cable guía Un monitor de radiación independiente fuera del paciente puede verificar: Si la fuente está fuera de la caja de seguridad Si la fuente ha retornado a la caja de seguridad una vez que el tiempo deseado de tratamiento ha terminado El operador debe monitorear esto Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 63
Verificación del movimiento de la fuente Guía de medición Película para autoradiografía MDS Nordion Nucletron Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 64