Dolor bucofacial neurovascular Introducción El dolor bucofacial de posible origen neurovascular puede imitar al dolor odontógeno, hasta el punto de que una amplia población de pacientes con migraña y cefalea trigémino-autonómica busca remedios odontológicos. Debido a la gran variedad de entidades de dolor bucofacial neurovascular (DBN), y en ausencia de una rúbrica fisiopatológica clara o específica, esta hoja informativa analiza las entidades de DBN más comunes, es decir, el dolor odontógeno o dental, la migraña, la cefalea tensional, las cefaleas trigémino-autonómicas y otros dolores de cabeza de mal pronóstico que imitan al dolor odontógeno y a los trastornos temporomandibulares. 1 Esta hoja informativa no pretende reescribir las clasificaciones del dolor de cabeza ya aceptadas, sino que hace referencia a las clasificaciones más recientes y aceptadas i,ii con el objeto de profundizar en las dificultades del diagnóstico cuando el dolor bucofacial se da en la misma ubicación que el dolor dental. 1 Temporomandibular disorders are discussed in more detail in the temporomandibular fact sheet. The term temporomandibular disorder includes musculoskeletal disorders and functional disturbances of the masticatory system. (American Academy of Orofacial Pain, Guidelines for Assessment, Diagnosis and Management, Ed, de Leeuw R, Klasser GD, Quintessence Books, Chicago, 2013)
Características clínicas, fisiopatología, criterios diagnósticos Las siguientes secciones resumen estas afecciones de cefalea o neurológicas que tienen el potencial de imitar al dolor dental y bucofacial. Esta sección está adaptada de la hoja informativa de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (International Association for the Study of Pain, IASP) para el Año global contra el dolor de cabeza. iii Epidemiología del dolor de cabeza que imita al dolor odontógeno Los dolores de cabeza son los trastornos neurológicos más frecuentes y se cuentan entre los síntomas más habituales observados en la práctica general. La mitad de la población sufre dolores de cabeza durante un año cualquiera y más del 90 % presenta antecedentes de dolor de cabeza sufrido en algún momento de la vida. Migraña Los pacientes con migraña padecen ataques de dolor de cabeza graves, recurrentes e incapacitantes, a menudo unilaterales y pulsátiles, acompañados de síntomas de trastornos sensoriales como sensibilidad a la luz, al sonido y a los olores. Las náuseas y la rigidez de cuello son otros síntomas habituales. Los síntomas de la migraña se pueden ver agravados por el movimiento.
Diagnóstico diferencial: odontalgia Según los datos disponibles, casi un 50 % de los pacientes con dolor bucofacial neurovascular reciben diagnósticos erróneos de trastornos dentales, y un número significativo recibe tratamiento o medicación de tipo odontológico por error. La gran mayoría de las dolencias asociadas con la migraña son muy parecidas a las del dolor dental. De hecho, la migraña sin aura que afecta a la segunda división del nervio trigémino (dolor unilateral, palpitante de mitad de la cara) imita la odontalgia hasta el punto de que los pacientes pueden someterse a una endondoncia o extracción dental. Diagnóstico diferencial: trastorno temporomandibular La sensibilidad pericraneal y alodinia, características habituales de la migraña con o sin aura, pueden malinterpretarse como dolor de la musculatura masticatoria secundario a un trastorno temporomandibular y conducir al uso de remedios ortopédicos que no tienen base fisiológica. La sensibilización central que da como resultado dolor cervical puede extenderse en dirección cefálica y puede percibirse como dolor miofascial con reflejo.
Cefalea tensional La cefalea tensional (CT) es la forma más común de cefalea. La prevalencia de la CT episódica en algún momento de la vida es de casi el 80 %, y la de la crónica es del 3 %. Afecta ligeramente más a las mujeres. La edad de los picos de aparición está entre los 35 y los 40 años y la prevalencia disminuye con la edad en ambos sexos. Diagnóstico diferencial: trastorno temporomandibular La sensibilidad o el dolor de la musculatura masticatoria es una característica habitual de los trastornos temporomandibulares. El dolor, o una sensación de tensión muscular, especialmente en la musculatura pericraneal, puede malinterpretarse como trastorno temporomandibular musculoesquelético. iv,v,vi Cefaleas trigémino-autonómicas La cefalea en racimo, la hemicránea paroxística y la hemicránea continua pertenecen a un grupo de dolores de cabeza idiopáticos que implican la activación de vías nociceptivas trigémino-vasculares junto con el reflejo craneal de activación autonómica y que se denominan cefaleas trigémino-autonómicas (CTA). Todos estos síndromes de dolor de cabeza tienen dos
características en común: son dolores de cabeza unilaterales e intensos de duración breve y se ven acompañados de síntomas autonómicos típicos. Diagnóstico diferencial: odontalgia El dolor localizado e intenso asociado con las cefaleas trigémino-autonómicas, particularmente el dolor maxilar o periorbital, lleva con frecuencia a intervenciones odontológicas y finalmente a la pérdida de piezas dentales. Recientemente, la Sociedad Internacional de Cefaleas (International Headache Society, IHS) ha clasificado la hemicránea continua como una CTA. Este trastorno doloroso unilateral crónico también supone el riesgo de presentarse como odontalgia o como un trastorno temporomandibular. Diagnóstico diferencial: neuralgia del trigémino Consulte la siguiente sección: Neuralgia del trigémino y dolor facial persistente idiopático Cefalea debida al abuso de medicación La cefalea debida al abuso de medicación es crónica y puede darse en pacientes que sufren cefaleas primarias (especialmente migraña). El abuso de medicación es un fuerte factor de riesgo para el incremento de la frecuencia de la cefalea; puede hacer que una cefalea episódica empeore hasta volverse crónica.
Diagnóstico diferencial: trastorno temporomandibular La sensibilidad o el dolor de la musculatura masticatoria es una característica habitual de los trastornos temporomandibulares. Al igual que en otras cefaleas tensionales, puede haber una sensación de tensión muscular, especialmente de la musculatura pericraneal, que puede malinterpretarse como un dolor bucofacial musculoesquelético. Neuralgia del trigémino y dolor facial persistente idiopático La neuralgia del trigémino (NT) es un trastorno unilateral de dolor caracterizado por dolores breves, similares a las descargas eléctricas; es abrupto en su inicio y finalización y se limita a la distribución de una o más divisiones del nervio trigémino. vii La NT puede ser provocada por una estimulación no nociva de la mucosa, como el cepillado de dientes o la introducción de alimentos o líquidos en la cavidad bucal. Diagnóstico diferencial: odontalgia y trastornos temporomandibulares viii Diagnóstico diferencial: dolor alveolar persistente crónico El dolor facial persistente idiopático (DFPI), antes conocido como algia facial atípica, es un dolor facial persistente que no tiene las características de las neuralgias craneales y que tampoco puede ser atribuido a otras afecciones. El DFPI, una forma de neuropatía dolorosa, puede darse
de forma secundaria a una lesión o patología del sistema del trigémino. Puesto que en odontología se realizan procedimientos de rutina capaces de lesionar la inervación del trigémino, pueden darse neuropatías dolorosas posteriores al tratamiento odontológico. Estadísticamente, la incidencia es pequeña; no obstante, debe refrenarse la tendencia a realizar intervenciones odontológicas adicionales en casos de DFPI si no hay un diagnóstico claro. El dolor alveolar persistente crónico, ix anteriormente denominado odontalgia atípica (OA), se considera un DFPI y es difícil de diagnosticar y tratar. Se inicia en piezas dentales o en lugares de extracción de piezas dentales típicamente dolorosas que se han sometido a varios tratamientos o procedimientos. El dolor puede variar desde sordo y leve a continuo y severo. Es típicamente resistente a los analgésicos y al bloqueo anestésico. Cefaleas punzantes breves Las cefaleas punzantes que duran unos pocos segundos se clasifican en tres tipos diferentes: (1) cefalea punzante primaria y sintomática, (2) cefalea por tos primaria y sintomática y (3) breves cefaleas unilaterales neuralgiformes con reacción conjuntival y lagrimeo. Diagnóstico diferencial: odontalgia
A causa de su ubicación e intensidad, así como la posibilidad de que aumenten las molestias con el incremento de la presión intracraneal (tos), las CTA y la NT se diagnostican erróneamente con facilidad como odontalgia, como sucede a menudo con la migraña. Arteritis temporal (de células gigantes) La arteritis temporal o de células gigantes no es un trastorno de dolor de cabeza neurovascular, pero se menciona en esta hoja informativa como dolor de cabeza de origen vascular con complicaciones de mal pronóstico si no se diagnostica de forma precisa y se trata adecuadamente. Diagnóstico diferencial: mialgia de los músculos masticatorios, dolor miofascial, trastorno temporomandibular Esta afección se asocia habitualmente con la aparición de un nuevo dolor de cabeza en una de las dos regiones temporales o en ambas. El paciente tiene normalmente unos 50 años de edad o más y refiere dolor temporal sordo, fatiga de los músculos masticatorios, dolor articular y dolor de cabeza de aparición reciente que es crónico y posiblemente progresivo.
Pueden presentarse dolor de cabeza de moderado a severo, polimialgia y claudicación de los músculos masticatorios. Es posible que haya una arteria del cuero cabelludo hinchada y sensible, normalmente la arteria temporal superficial, y tasas elevadas de sedimentación eritrocítica o de proteína C reactiva. La biopsia de la arteria temporal puede ser positiva para arteritis de células gigantes. x Esta forma de dolor de cabeza no debe desdeñarse, ya que puede tener consecuencias significativas. La arteritis temporal sin tratar puede causar pérdida de visión, ictus o la muerte. El dolor de cabeza se resuelve o mejora en buena medida en el plazo de tres días de tratamiento con esteroides en dosis altas. i Olesen J, et al; The International Classification of Headache Disorders, 3 rd edition, Headache Classification Committee of the International Headache Society, Cephalalgia, 33(9) 629-808 2013. ii IASP Global Year Against Headache Fact Sheet 2011-2012: www.iasppain.org/content/navigationmenu/globalyearagainstpain/globalyearagainstheadache/factsheets/defa ult.htm iii www.iasppain.org/content/navigationmenu/globalyearagainstpain/globalyearagainstheadache/default.htm iv Nilsson IM, List T, Drangsholt M, Headache and Co-morbid Pains Associated with TMD Pain in Adolescents, J Dent Res. 2013 Sep;92(9):802-7. doi: 10.1177/0022034513496255. Epub 2013 Jun 27.