ANEXO DE RECLAMOS Y APELACIONES DEL MANUAL DE MIEMBROS DE VNSNY CHOICE MLTC Efectivo el 1 de mayo de 2018 VNSNY CHOICE MLTC hará su mayor esfuerzo para tratar sus preocupaciones o problemas tan rápido como sea posible y de forma satisfactoria. Puede utilizar nuestro proceso de reclamos, así como también nuestro proceso de apelaciones, dependiendo del tipo de problema que tenga. No se realizarán cambios en su servicio ni en el trato por parte del personal de VNSNY CHOICE MLTC o de su proveedor de atención médica por presentar un reclamo o una apelación. Mantendremos su privacidad. Le brindaremos cualquier tipo de ayuda que pueda necesitar para presentar un reclamo o una apelación. Esto incluye la prestación de servicios de interpretación o ayuda si tuviera problemas de audición o visión. Puede elegir a una persona (como un pariente, amigo o prestador) para que lo represente. Para presentar un reclamo o para apelar una acción del plan, comuníquese al: 1-888-867-6555, o escriba a: VNSNY CHOICE MLTC Grievance & Appeals P.O. Box 445 Elmsford, NY 10523 Al contactarse con nosotros, deberá proporcionar su nombre, dirección, número de teléfono y los detalles del problema. Qué es un reclamo? Un reclamo es cualquier tipo de comunicado de su parte hacia nosotros por disconformidad en la atención y el tratamiento que recibe por parte de nuestro personal o proveedores de los servicios cubiertos. Por ejemplo, puede presentar un reclamo si ha sido tratado de forma descortés o si no le satisface la calidad de la atención o los servicios que ha recibido de nuestra parte. El proceso de reclamo Puede presentar un reclamo de forma oral o escrita. La persona que reciba su reclamo lo registrará y la revisión del reclamo será supervisada por personal del plan competente. Le enviaremos una carta confirmando la recepción del reclamo y describiendo nuestro proceso de revisión. Revisaremos su reclamo y le daremos una respuesta por escrito dentro de uno de los dos plazos estipulados. 1. Si un retraso aumentara de forma significativa los riesgos para su salud, tomaremos una decisión dentro de las 48 horas a partir de la recepción de la información necesaria, pero el proceso se completará dentro de los 7 días a partir de la recepción del reclamo. 2. Para todos los demás reclamos le notificaremos nuestra decisión dentro de los 45 días a partir de la recepción de la información necesaria, pero el proceso deberá ser completado dentro de los 60 días a partir de la recepción del reclamo. Nuestra respuesta describirá lo encontrado al revisar su reclamo y nuestra decisión sobre su reclamo. Página 1 de 10
Cómo apelo una decisión de reclamo? Si la decisión que tomamos con respecto a su reclamo no lo satisface, puede solicitar una segunda revisión de su problema presentando una apelación de reclamo. Deberá presentar una apelación de reclamo por escrito. Esta deberá ser presentada dentro de los 60 días hábiles a partir de la recepción de nuestra decisión inicial sobre su reclamo. Una vez recibida su apelación, le enviaremos un acuse de recibo por escrito donde le informaremos el nombre, la dirección y el número de teléfono de la persona designada para responder a su apelación. Todas las apelaciones de reclamo serán gestionadas por profesionales competentes, incluyendo profesionales de la salud para los reclamos relacionados con asuntos clínicos, que no participaron en la decisión inicial. Para apelaciones estándar, tomaremos una decisión con respecto a la apelación dentro de los 30 días hábiles a partir de la recepción de la información necesaria para tomar una decisión. Si un retraso en la toma de decisiones aumentara de forma significativa los riesgos para su salud, utilizaremos el proceso de apelación de reclamo expedita. Para apelaciones de reclamos expeditas, tomaremos una decisión con respecto a la apelación dentro de los 2 días hábiles a partir de la recepción de la información necesaria. Para las apelaciones de reclamos estándar y expeditas, le enviaremos un aviso por escrito sobre nuestra decisión. Este aviso incluirá las razones de nuestra decisión de manera detallada y, en los casos de asuntos clínicos, el fundamento clínico de nuestra decisión. Qué es una acción? Se consideran "acciones" del plan cuando VNSNY CHOICE MLTC deniega o limita los servicios solicitados por usted o su proveedor; deniega una solicitud de referencia; decide que el servicio solicitado no es un beneficio cubierto; restringe, reduce, suspende o cancela servicios ya autorizados; deniega el pago de servicios; no provee servicios a tiempo; o no realiza determinaciones de reclamos o apelaciones dentro de los plazos requeridos. La acción está sujeta a apelación. (Vea Cómo presento una apelación por acción? a continuación para mayor información.) Tiempos para la notificación de acción Si decidimos denegarle o limitar los servicios solicitados o decidimos no pagar por la totalidad o parte de un servicio cubierto, le enviaremos una notificación cuando tomemos nuestra decisión. Si proponemos restringir, reducir, suspender o cancelar un servicio ya autorizado, nuestra carta será enviada al menos 10 días antes del cambio de servicio. Contenido de la notificación de acción Toda notificación enviada sobre una acción: Explicará la acción tomada o que se pretende tomar; Citará las razones de la acción, incluyendo la fundamentación clínica, si correspondiera; Describirá su derecho a presentar una apelación ante nosotros (y si puede tener también el derecho al proceso de apelación externa del estado); Describirá como presentar una apelación interna y las circunstancias en las que podrá solicitar que se acelere (expedite) nuestra revisión de su apelación interna; Describirá la disponibilidad de los criterios sobre los cuales se basó la revisión clínica, si la acción incluyó problemas de necesidad médica o si el tratamiento o servicio en cuestión fue experimental o de investigación; Describirá qué información, si corresponde, deberá ser provista por usted o su proveedor para que podamos emitir una decisión sobre su apelación. Página 2 de 10
Si restringimos, reducimos, suspendemos o finalizamos un servicio autorizado, la notificación también le informará sobre su derecho a continuar los servicios mientras tomamos una decisión sobre su apelación; cómo solicitar que los servicios continúen y las circunstancias bajo las cuales deberá pagar por los servicios si continúan durante la revisión de su apelación. Cómo presento una apelación por una acción? Si no está de acuerdo con la acción que hemos realizado, puede realizar una apelación. Cuando presenta una apelación, significa que debemos revisar nuevamente las razones de nuestra acción para decidir si estábamos en lo correcto. Puede presentar una apelación por una acción del plan de forma oral o escrita. Cuando el plan le envía una carta sobre una acción que esté tomando (como denegar o limitar servicios; o no pagar por los servicios), deberá presentar su solicitud de apelación dentro de los 60 días a partir de la fecha en nuestra carta de notificación de la acción. Cómo me comunico con mi plan para presentar una apelación? Puede llamar al 1-888-867-6555 o escribir a: VNSNY CHOICE MLTC Grievance & Appeals P.O. Box 445 Elmsford, NY 10523 La persona que reciba su apelación la registrará y la revisión de la apelación será supervisada por personal del plan competente. Le enviaremos una carta avisándole de la recepción de la apelación e incluiremos una copia de su expediente que incluirá su historia clínica y otros documentos utilizados para tomar la decisión inicial. Su apelación será revisada por personal clínico experto, que no ha estado involucrado en la decisión inicial o acción del plan que usted está apelando. Para algunas acciones podría solicitar la continuidad del servicio durante el proceso de apelación Si está apelando por una restricción, reducción, suspensión o finalización de los servicios que se encuentra autorizado a recibir, podría solicitar la continuación de estos servicios mientras se toma una decisión sobre su apelación. Debemos continuar su servicio si lo solicita antes de los 10 días de la fecha de la notificación sobre la restricción, reducción, suspensión o finalización de los servicios o la fecha de vigencia prevista para la acción propuesta, lo que suceda posteriormente. Si nuestra decisión no lo favorece, sus servicios continuarán hasta que retire la apelación, o hasta 10 días posteriores al envío por correo de la notificación sobre nuestra decisión de la apelación, a menos que haya solicitado una Audiencia Imparcial de Medicaid del Estado de Nueva York. (Ver la sección Audiencia Imparcial a continuación.) Aunque pueda solicitar la continuación de los servicios mientras se realiza la revisión de su apelación, si la decisión de la apelación no lo favorece, podremos solicitarle que pague por estos servicios si fueron provistos solo porque usted solicitó continuar recibiéndolos mientras se revisaba su caso. Cuánto tiempo le llevará al plan tomar una decisión sobre mi apelación por una acción? A menos que solicite una revisión expedita, realizaremos la revisión de su apelación por una acción como una apelación estándar y le enviaremos nuestra decisión por escrito tan pronto como su estado de salud lo requiera, a más tardar en los 30 días desde el día que recibimos su apelación. (Podemos incrementar el período de revisión hasta 14 días si usted solicita una extensión o si necesitamos información adicional y el retraso le conviene.) Durante nuestra revisión usted podrá presentar su caso en persona y por escrito. También tendrá la posibilidad de examinar cualquiera de los registros que son parte de la revisión de la apelación. Página 3 de 10
Le enviaremos una notificación sobre la decisión que hemos tomado sobre su apelación en donde se identificarán la decisión tomada y la fecha en que se tomó. Si revocamos nuestra decisión de denegar o limitar los servicios solicitados, reducir, suspender o finalizar los servicios, y estos servicios no fueron provistos mientras que su apelación estaba pendiente, le brindaremos los servicios en disputa tan pronto como su estado de salud lo requiera. En algunos casos puede solicitar una apelación "expedita". (Ver la sección Proceso de apelación expedita a continuación.) Proceso de apelación expedita Si usted o su proveedor consideran que tomarse el tiempo para realizar una apelación estándar puede resultar en un problema serio para su salud o su vida, puede solicitar una revisión expedita de su apelación por una acción. Le responderemos con nuestra decisión dentro de las 72 horas. En ningún caso, el tiempo para la emisión de nuestra decisión será mayor a las 72 horas a partir de la recepción de su apelación. (Podemos incrementar el período de revisión hasta 14 días si usted solicita una extensión o si necesitamos información adicional y el retraso le conviene.) Si no estamos de acuerdo con su solicitud para acelerar su apelación, haremos nuestro mayor esfuerzo para contactarlo en persona y hacerle saber que hemos denegado su solicitud por una apelación expedita y que se gestionará como una apelación estándar. También le enviaremos una notificación por escrito de nuestra decisión de denegar su solicitud para una apelación expedita dentro de los 2 días a partir de la recepción de su solicitud. Si el plan deniega mi apelación, qué puedo hacer? Si nuestra decisión sobre su apelación no está totalmente a su favor, la notificación que recibirá le explicará su derecho de solicitar una Audiencia Imparcial de Medicaid del Estado de Nueva York y cómo obtener una Audiencia Imparcial, quién puede comparecer en la Audiencia imparcial en su nombre y, para algunas apelaciones, su derecho de solicitar la recepción de servicios mientras que la Audiencia se encuentre pendiente y cómo solicitarlos. Nota: usted debe solicitar una Audiencia Imparcial dentro de los 120 días calendario a partir de la fecha en la notificación final sobre la determinación adversa. Si le denegamos su apelación debido a problemas de necesidad médica o debido a que el servicio en cuestión era experimental o de investigación, la notificación también le explicará cómo solicitarle al Estado de Nueva York una "apelación externa" de nuestra decisión. Audiencias imparciales estatales Si no resolvimos la apelación completamente a su favor, puede solicitar una Audiencia Imparcial de Medicaid del Estado de Nueva York dentro de los 120 días del aviso que le enviamos sobre nuestra decisión sobre su apelación. Si su apelación implicó la restricción, reducción, suspensión o finalización de los servicios autorizados que está recibiendo actualmente y solicitó una Audiencia Imparcial, continuará recibiendo estos servicios mientras espera la decisión de la Audiencia Imparcial. Su solicitud de una Audiencia Imparcial se debe realizar dentro de los 10 días a partir de la fecha en que enviamos nuestra decisión de la apelación o en la fecha de vigencia prevista para nuestra medida de restringir, reducir, suspender o finalizar sus servicios, lo que suceda posteriormente. Página 4 de 10
Sus beneficios continuarán hasta que retire la Audiencia Imparcial o hasta que el Funcionario de la Audiencia Imparcial del Estado emita una decisión de audiencia que no lo favorezca, lo que suceda primero. Si el Funcionario de la Audiencia Oficial Estatal revoca nuestra decisión, debemos asegurarnos de que reciba los servicios en disputa de inmediato, y tan pronto como su estado de salud lo requiera, a más tardar 72 horas desde la fecha en la que el plan recibe la decisión de la Audiencia Imparcial. Si usted recibió los servicios en disputa mientras su apelación estaba pendiente, seremos responsables por el pago de los servicios cubiertos que ordenó el Funcionario de la Audiencia Imparcial. Aunque usted pueda solicitar la continuación de los servicios mientras espera por la decisión de la Audiencia Imparcial, si la decisión de la Audiencia Imparcial no lo favorece, usted podría ser responsable de pagar por los servicios que fueron objeto de la Audiencia Imparcial. Puede presentar una Audiencia Imparcial Estatal comunicándose con la Oficina de Asistencia Temporal y Discapacidad: Formulario de solicitud en línea: http://otda.ny.gov/oah/fhreq.asp Envíe por correo un formulario de solicitud imprimible: NYS Office of Temporary and Disability Assistance Office of Administrative Hearings Managed Care Hearing Unit P.O. Box 22023 Albany, New York 12201-2023 Envíe por fax un formulario de solicitud imprimible: (518) 473-6735 Solicitud telefónica: Línea de Audiencia Imparcial Estándar: 1 (800) 342-3334 Línea de Audiencia Imparcial de Emergencia: 1 (800) 205-0110 Línea TTY: 711 (solicite que el operador llame al 1 (877) 502-6155) Solicitud personal: New York City 14 Boerum Place, 1er Piso Brooklyn, New York 11201 Para mayor información sobre cómo solicitar una Audiencia Imparcial visite: http://otda.ny.gov/hearings/request/ Apelaciones Externas Estatales Si denegamos su apelación debido a que determinamos que el servicio no es médicamente necesario o es experimental o de investigación, podría solicitar una apelación externa del Estado de Nueva York. La decisión de la apelación externa es tomada por revisores que no trabajan para nosotros o para el Estado de Nueva York. Estos revisores son personas calificadas y aprobadas por el Estado de Nueva York. No tiene que pagar por una apelación externa. Página 5 de 10
Cuando decidimos denegar una apelación por falta de necesidad médica o sobre las bases de que el servicio es experimental o de investigación, le brindaremos información sobre cómo presentar una apelación externa, incluyendo un formulario para presentar la apelación externa junto con nuestra decisión de denegar una apelación. Si usted quiere una apelación externa, deberá presentar el formulario ante el Departamento de Servicios Financieros del Estado de Nueva York dentro de los cuatro meses desde la fecha en que denegamos su apelación. Su apelación externa se decidirá dentro de los 30 días. Es posible que se necesite más tiempo (hasta 5 días hábiles) si el revisor de apelaciones externas solicita más información. El revisor le informará a usted y a nosotros la decisión final dentro de los dos días hábiles posteriores a haberse tomado la decisión. Puede obtener una decisión más rápida si su médico puede indicar que un retraso causaría un daño grave a su salud. Esto se denomina apelación externa expedita. El revisor de la apelación externa decidirá sobre una apelación expedita en menos de 3 días. El revisor le informará a usted y a nosotros la decisión inmediatamente por teléfono o fax. Luego, se le enviará una carta en donde se le informará la decisión. Puede solicitar una Audiencia Imparcial, así como también una apelación externa. Si solicita una Audiencia Imparcial y una apelación externa, la decisión del Funcionario de Audiencias Imparciales será "la que cuente". 3. AUTORIZACIONES DEL SERVICIO & REQUISITOS DE ACCIÓN Definiciones Revisión de Autorización Previa: revisión de una solicitud del Afiliado, o del proveedor en nombre del Afiliado, para la cobertura de un nuevo servicio (ya sea por un nuevo periodo de autorización o dentro de un periodo de autorización existente) o una solicitud para cambiar de servicio según lo determinado en el plan de atención por un nuevo periodo de autorización, antes de que dicho servicio sea provisto al Afiliado. Revisión Simultánea: revisión de una solicitud del Afiliado, o del proveedor en nombre del Afiliado, para servicios adicionales (es decir, más del mismo) que se encuentran actualmente autorizados en el plan de atención o para servicios de atención médica domiciliaria cubiertos por Medicaid luego de una admisión para pacientes hospitalizados. Revisión Expedita: el Afiliado debe recibir una revisión expedita de su Solicitud de Autorización de Servicio cuando el plan lo determine o un proveedor indique que un retraso podría poner en grave riesgo la vida, salud o habilidad del Afiliado para alcanzar, mantener o recuperar su máximo funcionamiento. El Afiliado puede solicitar una revisión expedita de una Autorización Previa o Revisión Simultánea. Las Apelaciones por una acción que resultan de una Revisión Simultánea deben ser gestionadas como expeditas. Página 6 de 10
Disposiciones Generales Cualquier Acción tomada por el Contratista con respecto a la necesidad médica o a los servicios experimentales o de investigación debe ser realizada por un colega revisor clínico según lo establecido por PHL 4900(2)(a). Las Determinaciones Adversas, además de aquellas relacionadas con la necesidad médica o con los servicios experimentales o de investigación, deben ser realizadas por un profesional de la salud con licencia, certificado o registrado cuando dicha determinación se base en una evaluación del estado de salud del Afiliado o de la pertinencia del nivel, cantidad o método de prestación de la atención. Esta solicitud se aplica a determinaciones que rechazan demandas debido a que los servicios en cuestión no son beneficios cubiertos cuando la cobertura depende de una evaluación del estado de saludo del Afiliado, y de las Solicitudes de Autorización de Servicios incluidas, pero que no se limitan a: servicios incluidos en el Paquete de Beneficios, recomendaciones y servicios fuera de la red. El plan debe notificar a los miembros la disponibilidad de asistencia (para problemas de idiomas, de audición y en el habla) si el miembro quiere presentar una apelación y cómo acceder a dicha asistencia. El Contratista debe utilizar el modelo del Departamento MLTC de Determinación Adversa Inicial y las notificaciones 4687 MLTC de Medidas Adoptadas. Plazos para la determinación de autorización de servicios y notificación. 1. Para solicitudes de Autorizaciones Previas, el Contratista debe realizar una Determinación de Autorización de Servicios y notificar al Afiliado de la determinación por teléfono o por escrito tan pronto como el estado de salud del Afiliado lo requiera, y en no más de: a. Expedito: setenta y dos (72) horas luego de recibir la Solicitud de Autorización de Servicios. b. Estándar: catorce (14) días luego de recibir la solicitud para la Solicitud de Autorización de Servicios. 2. Para Solicitudes de Revisiones Simultáneas, el Contratista debe realizar una Determinación de Autorización de Servicios y notificar al Afiliado de la determinación por teléfono o por escrito tan pronto como el estado de salud del Afiliado lo requiera, y en no más de: a. Expedito: setenta y dos (72) horas de la recepción de la Solicitud de Autorización de Servicios. b. Estándar: catorce (14) días luego de recibir la Solicitud de Autorización de Servicios. c. En el caso de una solicitud de servicios de atención médica domiciliaria cubiertos por Medicaid, luego de una hospitalización, un (1) día hábil luego de recibir la información necesaria, excepto cuando el día siguiente a la Solicitud de Autorización de Servicios sea un fin de semana o un feriado, luego setenta y dos (72) horas luego de recibir la información necesaria, pero en ningún caso será mayor a tres (3) días hábiles luego de recibir la Solicitud de Autorización de Servicios. Página 7 de 10
3. Una extensión de hasta 14 días calendario. Las extensiones pueden ser solicitadas por el Afiliado o proveedor en nombre del Afiliado (de forma escrita u oral). El plan también puede iniciar una extensión si puede justificar la necesidad de información adicional y si la extensión le conviene al Afiliado. En todos los casos, las razones para la extensión deben estar bien documentadas. a. El Plan MLTC debe notificar al Afiliado de una extensión de la fecha límite para la revisión de su solicitud de servicio iniciada por el plan. El Plan MLTC debe explicar las razones de la demora y cómo es que esta demora favorece al Afiliado. El Plan MLTC debería solicitar cualquier información adicional necesaria para ayudar a tomar una determinación o redeterminación y ayudar al Afiliado al enumerar las posibles fuentes de la información solicitada. 4. El Afiliado o el proveedor pueden apelar la decisión (ver Procesos de Apelación). 5. Si el plan deniega la solicitud del Afiliado de una revisión expedita, el plan la gestionará como una revisión estándar. a. El Contratista deberá notificar al Afiliado si su solicitud para una revisión expedita es denegada y si la solicitud de servicio del Afiliado debe ser revisada en el plazo de tiempo estándar. Otros plazos para notificaciones de acciones 1. Cuando el Contratista tiene la intención de restringir, reducir, suspender o finalizar un servicio previamente autorizado dentro del periodo de autorización, ya sea como resultado de una Determinación de Autorización de Servicios u otra Acción, él deberá darle al Afiliado una notificación por escrito al menos diez (10) días antes de la fecha de vigencia prevista para la Acción, excepto cuando: a. el periodo de notificación anticipada se reduzca a cinco (5) días en casos confirmados de fraude del Afiliado; o b. el Contratista puede enviar por correo la notificación antes de la fecha de la Acción por lo siguiente: i. la defunción del Afiliado; ii. una declaración por escrito firmada del Afiliado donde solicite la finalización del servicio o brinde información que requiera la finalización o reducción de los servicios (donde el Afiliado comprende que este es el resultado por brindar dicha información); iii. la admisión del Afiliado en una institución donde no está calificado para recibir servicios adicionales; iv. se desconoce la dirección del Afiliado y la correspondencia enviada al Afiliado es devuelta indicando que no hay dirección de reenvío; v. el Afiliado ha sido aceptado por otra jurisdicción para recibir los servicios de Medicaid o vi. el médico del Afiliado receta un cambio en el nivel de atención médica. Página 8 de 10
c. Para CBLTCS y ILTSS, cuando el Contratista tiene la intención de reducir, suspender o finalizar un servicio previamente autorizado, o emitir una autorización por un nuevo periodo de menor nivel o monto que el previamente autorizado, deberá enviarle al Afiliado una notificación por escrito al menos diez (10) días antes de la fecha de vigencia prevista para la Acción, sin tener en consideración la fecha de vencimiento del periodo de la autorización original, excepto bajo las circunstancias descriptas en 1(a)-(b). i. Para CBLTCS y ILTSS, cuando el Contratista tiene la intención de reducir, suspender o finalizar un servicio previamente autorizado, o emitir una autorización por un nuevo periodo de menor nivel o monto que el previamente autorizado, el Contratista no establecerá la fecha de vigencia de la Acción un día no hábil, a menos que el Contratista brinde una cobertura telefónica en tiempo real, disponible las veinticuatro (24) horas, los siete (7) días de la semana, para aceptar y responder a Reclamos, Apelaciones de Reclamos y Apelaciones de Acciones. d. El Contratista deberá enviar por correo una notificación por escrito al Afiliado en la fecha de la Acción cuando en la Acción se deniegue el pago, de forma total o parcial. e. Cuando el Contratista no llegue a un acuerdo dentro de los plazos para la Determinación de Autorización de Servicios descriptos en este Apéndice, se considerará una Determinación Adversa y el Contratista deberá enviar una notificación de Acción al Afiliado en la fecha en que expira el plazo. Contenido de las Notificaciones de Acción 1. El Contratista deberá utilizar el modelo MLTC de notificación de Determinación Adversa Inicial para todas las acciones, excepto para las acciones basadas en un intento de restringir el acceso a los proveedores bajo el programa de restricción de beneficiario. 2. Para las acciones basadas en un intento de restringir el acceso a los proveedores bajo el programa de restricción de beneficiario, la notificación de acción deberá contener lo siguiente según corresponda: a. la fecha de inicio de la restricción; b. el efecto y alcance de la restricción; c. las razones de la restricción; d. el derecho del beneficiario a una apelación; e. las instrucciones para solicitar una apelación incluyendo el derecho de recibir asistencia continua si la solicitud se realiza antes de la fecha de vigencia de la acción prevista, o 10 días después de enviada la notificación; lo que suceda posteriormente; f. el derecho del Contratista de designar un proveedor primario para el beneficiario; g. el derecho del beneficiario de elegir un proveedor primario dentro de las dos semanas posteriores a la fecha de la notificación de la intención de restringir, si el Contratista brinda al beneficiario una selección limitada de proveedores primarios; h. el derecho del beneficiario de solicitar un cambio de proveedor primario cada tres meses, o antes por una buena causa; i. el derecho a una conferencia con el Contratista para discutir las razones y los efectos de la restricción prevista; Página 9 de 10
j. el derecho del beneficiario de explicar y presentar documentación, ya sea en una conferencia o enviándola, donde se muestre la necesidad médica de cualquiera de los servicios citados como mal utilizados en el Paquete de Información del Beneficiario; k. el nombre y número de teléfono de la persona a contactar para organizar una conferencia; l. el hecho de que una conferencia no suspende la efectividad de la fecha de la notificación de la restricción prevista; m. el hecho de que la conferencia no reemplaza o limita el derecho del beneficiario a una audiencia imparcial; n. el derecho del beneficiario de examinar su registro del caso y o. el derecho del beneficiario de examinar los registros realizados por el Contratista donde se pueden identificar los servicios de asistencia médica pagados por o en nombre del beneficiario. Esta información se conoce como "detalle de reclamo" o información del "perfil del destinatario". Página 10 de 10