Criterios de autorización previa

Criterios de autorización previa ACITRETIN ACITRETIN Parte D, prevención del cáncer de piel no melanoma en personas con alto riesgo. ACTIMMUNE ACTIMMUNE parte D, micosis fungoide, síndrome de Sézary, dermatitis atópica. ADAGEN ADAGEN ADEMPAS ADEMPAS 1

ADEMPAS Para la hipertensión arterial pulmonar (HAP) (Grupo 1 de la OMS): El cateterismo cardíaco derecho confirmó la hipertensión arterial pulmonar. Para la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) (Grupo 4 de la OMS): El paciente tiene HPTEC persistente o recurrente posterior a la endarterectomía pulmonar (EP), O el paciente tiene HPTEC con el diagnóstico confirmado por cateterismo cardíaco derecho Y por tomografía computarizada (TC), Imagen por Resonancia Magnética (IRM) o angiografía pulmonar. Únicamente para nuevos comienzos (excluyendo la HPTEC recurrente/persistente posterior a la EP): 1) la presión arterial pulmonar antes del tratamiento es mayor a o igual a 25 mmhg Y 2) la presión de enclavamiento capilar pulmonar antes del tratamiento es menor a o igual a 15 mmhg Y 3) la resistencia vascular pulmonar antes del tratamiento es mayor a 3 unidades Wood. 18 años de edad o mayor AFINITOR AFINITOR, AFINITOR DISPERZ Parte D, linfoma de Hodgkin clásico, timomas y carcinomas tímicos, macroglobulinemia de Waldenström/linfoma linfoplasmocítico, subtipos de sarcoma de tejido blando: tumores de células epitelioides perivasculares (PEComa), angiomiolipoma, linfangioleiomiomatosis, osteosarcoma. Cáncer de mama: 1) El paciente tiene metástasis HER2 negativa, con receptores hormonales positivos recurrentes, Y 2) Afinitor se usará en combinación con exemestano, Y 3) la enfermedad del paciente a) ha progresado dentro de los 12 meses de terapia con un inhibidor de aromatasa no esteroideo, O b) fue tratado previamente con tamoxifeno. Carcinoma de células renales: 1) La enfermedad es recidivante o no extirpable, Y 2) Para la enfermedad con histología de células no claras, Afinitor se usará como terapia sistémica de primera línea, Y 3) Para la enfermedad principalmente con histología de células claras, Afinitor se usará como monoterapia o en combinación con Lenvima Y la enfermedad ha progresado en la terapia antiangiogénica anterior (por ejemplo, sunitinib). Linfoma de Hodgkin clásico: 1) Afinitor se usará como monoterapia, Y 2) el paciente cumple con UNO de los siguientes: a) la enfermedad es recidivante o refractaria, O b) Afinitor se usará como terapia paliativa. Timomas y carcinomas tímicos: 1) La enfermedad ha progresado en un régimen de quimioterapia con platino Y 2) se usará Afinitor como monoterapia. Sarcoma de tejido blando: 1) El paciente tiene uno de los siguientes subtipos de sarcoma de tejido blando (STS): a) tumores de células epitelioides perivasculares (PEComa), o b) angiomiolipoma, o c) linfangioleiomiomatosis, Y 2) se usará Afinitor como monoterapia. Osteosarcoma: Se usará Afinitor en combinación con sorafenib [Nexavar]. Astrocitoma subependimario de células gigantes asociado con el 2

AFINITOR complejo de esclerosis tuberosa (CET): Para un tumor supandimal de células gigantes con complejo de esclerosis tuberosa (TSC), el paciente no es apto para una extirpación quirúrgica curativa. Angiomiolipoma renal asociado con CET: Para angiomiolipoma renal con TSC, el paciente no requiere cirugía inmediata. ALDURAZYME ALDURAZYME Se confirmó el diagnóstico de mucopolisacaridosis I mediante un ensayo enzimático que mostró un déficit en la actividad de la enzima alfa-liduronidasa, o mediante pruebas genéticas. Los pacientes con síndrome de Scheie deben presentar síntomas moderados a agudos. ALECENSA ALECENSA Para CPCNP, el paciente debe cumplir con los siguientes criterios: 1) El tumor es ALK positivo, y 2) La enfermedad es recurrente o metastásica. ALOSETRÓN CLORHIDRATO DE ALOSETRÓN 1) Se prescribe el medicamento solicitado para una mujer o una persona que se identifica como mujer con diagnóstico de diarrea severa con el síndrome de colon irritable (SCI) Y 2) síntomas de colon irritable crónico que duran al 3

ALOSETRÓN menos 6 meses Y 3) anormalidades en el tracto gastrointestinal han sido excluidos Y 4) respuesta inadecuada al tratamiento convencional. INHIBIDOR DE ALFA 1-PROTEINASA ARALAST NP, PROLASTIN-C, ZEMAIRA Los pacientes deben tener un enfisema clínicamente evidente. Los pacientes deben tener un tratamiento previo con un nivel de inhibidor de alfa 1-proteinasa en suero antes del tratamiento inferior a 11 micromoles/l (80 mg/dl por inmunodifusión radial o 50 mg/dl por nefelometría). Los pacientes deben tener un volumen espiratorio forzado 1 posterior a la broncodilatación previo al tratamiento mayor a, o igual a, el 25% y menor a, o igual a, el 80% del valor previsto. ALUNBRIG ALUNBRIG AMPYRA AMPYRA Para nuevos inicios: antes de iniciar la terapia, el paciente demuestra un constante impedimento para caminar. Para continuar con el tratamiento: El paciente debe haber experimentado una mejora en la velocidad al caminar u 4

AMPYRA otra medida objetiva de la capacidad para caminar desde el comienzo del tratamiento con Ampyra. ANADROL ANADROL-50 Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas en otra forma de la Parte D, caquexia asociada con el SIDA (emaciación por VIH), o por causa de enfermedad crónica o anemia de Fanconi. 6 meses APOKYN APOKYN ARCALYST ARCALYST Prevención de brotes de gota en pacientes que inician o continúan una terapia de descenso de urato. Para la prevención de brotes de gota en miembros que inician o continúan el tratamiento de disminución del urato (es decir, alopurinol o febuxostat) (nuevos miembros): deben cumplirse todos los criterios siguientes: 1) Concentración de ácido úrico en suero superior o igual a 445 micromoles/l (7.5 mg/dl) antes de iniciar con Arcalyst, 2) dos o más brotes de gota dentro de los 12 meses anteriores, 3) respuesta inadecuada, intolerancia o contraindicación a las dosis máximas toleradas de medicamentos antiinflamatorios no esteroides y colcichina, y 4) uso simultáneo con la terapia de descenso de urato (es decir, 5

ARCALYST alopurinol o febuxostat). Para la prevención de brotes de gota en miembros que inician o continúan el tratamiento de disminución del rato (es decir, alopurinol o febuxostat) (continúa): 1) Los miembros deben haber logrado o mantenido un beneficio clínico (es decir, una pequeña cantidad de ataques de gota o pocos días de brotes) en comparación con el inicio y 2) deben haber continuado el uso de la terapia de descenso de urato de manera simultánea con Arcalyst. CAPS: 12 años de edad o más. Gota: 18 años de edad o más. Para la prevención de brotes de gota: 4 meses. Otros: Abreviatura: CAPS = Síndromes periódicos asociados a la criopirina. ARMODAFINIL ARMODAFINIL 1) Se confirma el diagnóstico de narcolepsia mediante una evaluación del sueño en laboratorio O 2) Se confirma una apnea del sueño obstructiva (ASO) mediante una polisomnografía O 3) Se diagnostica desorden de sueño por trabajo nocturno (SWD). AUSTEDO AUSTEDO AVASTIN AVASTIN Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas en otra forma de la Parte D, tipos de tumor del sistema nervioso central (SNC), cáncer de mama: ependimoma espinal e intracraneal en adultos y gliomas anasplásticos, cáncer endometrial, tumores malignos del estroma del cordón sexual del ovario, subtipos de sarcoma de tejido blando: angiosarcoma, tumor fibroso solitario, y hemangiopericitoma, mesotelioma pleural maligno, 6

AVASTIN neovascularización coroidea asociada con: histoplasmosis ocular, miopía patológica, estrías angioides, condiciones inflamatorias, o de etiología idiopática, degeneración macular relacionada con la edad (húmeda) neovascular incluyendo subtipos de proliferación angiomatosa retiniana y coroidopatía polipoidea, edema macular debido a una oclusión de la vena retiniana, edema macular diabético, neovascularización ocular de la coroides, retina o iris asociada con la retinopatía diabética proliferativa, glaucoma neovascular, retinopatía de prematuridad y retinopatía diabética proliferativa (como complemento antes de la vitrectomía). Cáncer colorrectal: la enfermedad no es extirpable, metastásica ni está en etapa avanzada. Cáncer de pulmón no microcítico ni escamocelular: el medicamento solicitado se usará como terapia de primera línea, terapia posterior o terapia de mantenimiento de continuación (es decir, continuación del medicamento solicitado como terapia de primera línea en más de 4 a 6 ciclos ante la ausencia de avance de la enfermedad). La cobertura de la Parte D se negará si la cobertura está disponible en la Parte A o Parte B ya que el medicamento se prescribe y se dispensa o administra para el individuo. B VS. D ABELCET, ABRAXANO, ACETILCISTEÍNA, ACICLOVIR SÓDICO, ADRIAMICINA, ADRUCIL, SULFATO DE ALBUTEROL, ALIMTA, AMBISOME, AMINOSINA, AMINOSINA AL 7%/ELECTROLITO, AMINOSINA AL 8.5%/ELECTROLITO, AMINOSINA II, AMINOSINA II AL 8.5%/ELECTROL, AMINOSINA M, AMINOSINA-HBC, AMINOSINA-PF, AMINOSINA-PF AL 7%, AMINOSINA-RF, ANFOTERICINA B, APREPITANT, AZACITIDINA, AZATIOPRINA, BENDEKA, SULFATO DE BLEOMICINA, BUDESONIDA, BUSULFÁN, CALCITONINA DE SALMÓN, CALCITRIOL, CARBOPLATINO, CISPLATINA, CLADRIBINA, CLINIMIX AL 2.75%/DEXTROSA 5, CLINIMIX AL 4.25%/DEXTROSA 1, CLINIMIX AL 4.25%/DEXTROSA 2, CLINIMIX AL 4.25%/DEXTROSA 5, CLINIMIX AL 5%/DEXTROSA 15%, CLINIMIX AL 5%/DEXTROSA 20%, CLINIMIX AL 5%/DEXTROSA 25%, CROMOLÍN SÓDICO, CICLOFOSFAMIDA, CICLOSPORINA, CICLOSPORINA MODIFICADA, CITARABINA EN SOLUCIÓN ACUOSA, DACARBACINA, DEPO-PROVERA, DEXRAZOXANO, TOXOIDE DE LA DIFTERIA/TÉTANO, DOCETAXEL, CLORHIDRATO DE DOXORRUBICINA, LIPOSOMA DE CLORHIDRATO DE DOXORRUBICINA, DRONABINOL, ELITEK, EMEND, ENGERIX-B, CLORHIDRATO DE EPIRRUBICINA, ETOPÓSIDO, FASLODEX, FOSFATO DE FLUDARABINA, FLUOROURACILO, FREAMINE HBC AL 6.9%, FREAMINE III, GAMASTAN S/D, GANCICLOVIR, GEMCITABINA, CLORHIDRATO DE GEMCITABINA, GENGRAF, CLORHIDRATO DE GRANISETRÓN, HEPARINA SÓDICA, HEPATAMINA, HUMULIN R U-500 (CONCENTR, CLORHIDRATO DE HIDROMORFONA, 7

B VS. D HIDROPROGESTERONA CAPRO, IBANDRONATO SÓDICO, IFEX, IFOSFAMIDA, INTRALIPID, INTRON-A, BROMURO DE IPRATROPIO, BROMURO DE IPRATROPIO/ALBUT, IRINOTECAN, KADCYLA, LEUCOVORINA CÁLCICA, LEVALBUTEROL, CLORHIDRATO DE LEVALBUTEROL, LEVOCARNITINA, LEVOLEUCOVORIN, CLORHIDRATO DE LIDOCAÍNA, CLORHIDRATO DE MELFALÁN, MESNA, METOTREXATO SÓDICO, METILPREDNISOLONA, ACETATO DE METILPREDNISOLONA, METILPREDNISOLONA SÓDICA, MIACALCIN, MITOMICINA, CLORHIDRATO DE MITOXANTRONA, SULFATO DE MORFINA, MUSTARGEN, MICOFENOLATO MOFETILO, ÁCIDO MICOFENÓLICO DR, NEBUPENT, NEPHRAMINE, NIPENT, NULOJIX, NUTRILIPID, CLORHIDRATO DE ONDANSETRÓN, ONDANSETRÓN ODT, OXALIPLATINO, PACLITAXEL, PAMIDRONATO DISÓDICO, PARICALCITOL, PREDNISOLONA, FOSFATO SÓDICO DE PREDNISOLONA, PREDNISONA, PREDNISONA INTENSOL, PREMASOL, PROCALAMINA, PROSOL, RAPAMUNE, RECOMBIVAX HB, SANDIMMUNE, SENSIPAR, SIROLIMUS, TACROLIMUS, TAXOTERE, TENIVAC, TOXOIDE DEL TÉTANO/DIFTERIA, TOPOSAR, CLORHIDRATO DE TOPOTECÁN, TPN ELECTROLITOS, TRAVASOL, TRISENOX, TROPHAMINE, SULFATO DE VINBLASTINA, VINCASAR PFS, SULFATO DE VINCRISTINA, TARTRATO DE VINORELBINA, XATMEP, ÁCIDO ZOLEDRÓNICO, ZORTRESS Este medicamento puede estar cubierto por Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede ser necesario que se presente la información que describe el uso y ajuste del medicamento para tomar la decisión. N/A BANZEL BANZEL 1 años de edad o mayor. BELEODAQ BELEODAQ 8

BELEODAQ Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de otra forma de la Parte D, linfoma/leucemia de células T adultas, micosis fungoide o síndrome de Sézary y trastornos linfoproliferativos de células T positivas CD30 cutáneos primarios: linfoma anaplásico cutáneo de células grandes refractario o recidivante. Para el linfoma/leucemia de células T adultas (ATLL): el paciente no debe responder a la terapia de primera línea y se usa belinostat para enfermedades agudas o linfoma. BENLYSTA BENLYSTA Nefritis lúpica activa grave. Lupus del sistema nervioso central activo grave. Al paciente se le ha diagnosticado lupus eritematoso sistémico (LES) activo, positivo para autoanticuerpos. El paciente está recibiendo actualmente una terapia estándar para LES (por ejemplo, corticosteroides, azatioprina, leflunomida, metotrexato, micofenolato mofetil, hidroxicloroquina, medicamentos antiinflamatorios no esteroides) O el paciente no está recibiendo actualmente una terapia estándar para LES debido a que el paciente trató y obtuvo una respuesta inadecuada o poca tolerancia a la terapia estándar. BETASERON BETASERON Padecer una forma recurrente de esclerosis múltiple (EM) (p. ej., EM recurrente-remitente, EM progresiva-recurrente, o EM secundaria-progresiva con recaídas) O el primer episodio clínico de EM. 9

BEXAROTENE BEXAROTENE, TARGRETIN Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas en otra forma de la Parte D, micosis fungoide, síndrome de Sézary (solamente cápsulas), tipos de trastorno linfoproliferativo de células T positivas CD30 cutáneo primario: tipos de linfoma anaplásico cutáneo primario de células grandes (solamente cápsulas) y papulosis linfomatoide (solamente cápsulas), linfoma/leucemia de células T adultas (solamente gel), linfoma cutáneo primario de células B: linfoma cutáneo primario de la zona marginal (solamente gel) y linfoma cutáneo primario del centro folicular (solamente gel). BOSENTAN TRACLEER El cateterismo cardíaco derecho confirmó la hipertensión arterial pulmonar (Grupo 1 de la OMS). Para nuevos miembros únicamente: 1) la presión arterial pulmonar previa al tratamiento es superior o igual a 25 mmhg Y 2) la presión de enclavamiento capilar pulmonar previa al tratamiento es superior o igual a 15 mmhg Y 3) la resistencia vascular pulmonar previa al tratamiento es superior a 3 unidades Wood. BOSULIF BOSULIF Se confirmó el diagnóstico de leucemia mielógena crónica (LMC) por detección del cromosoma Filadelfia o gen BCR-ABL. En el caso de la LMC, el paciente cumple con alguno de los siguientes: 1) El paciente tiene LMC en fase crónica, fase acelerada o fase blástica, y cumple con una de las siguientes condiciones: a) no ha recibido tratamiento previo con un inhibidor de tirosina quinasa (ITC) (por ej. imatinib, dasatinib, nilotinib, ponatinib), b) ha presentado toxicidad o intolerancia a un ITC previo, o c) ha experimentado resistencia a un ITC previo y es negativo para la mutación 10

BOSULIF T315l, O 2) El paciente ha recibido un transplante de célula madre hematopéyica. 18 años de edad o mayor BRIVIACT BRIVIACT BUPRENORFINA BUPRENORFINA HCL 1) Se está recetando el fármaco para el tratamiento de la dependencia de opioides, Y 2) Si la paciente está embarazada o amamantando y se le está recetando buprenorfina para la terapia de inducción y/o la terapia de mantenimiento posterior para el tratamiento de la dependencia de opioides, O 3) Si se está recetando buprenorfina en la terapia de inducción para la transición del uso de opioides al tratamiento de la dependencia de opioides, O 4) Si se está recetando buprenorfina en la terapia de mantenimiento para el tratamiento de la dependencia de opioides en un paciente intolerante a la naloxona. Inducción, 3 meses; mantenimiento, plan anual; embarazo o lactancia, plan anual BUPRENORFINA-NALOXONA BUPRENORFINA HCL/NALOXONA, SUBOXONE 11

BUPRENORFINA-NALOXONA CABOMETYX CABOMETYX La enfermedad expresa una histología de células claras y está avanzada o metastásica. CALQUENCE CALQUENCE En caso del linfoma de células del manto: el paciente ha recibido al menos una terapia anterior. CAPRELSA CAPRELSA Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas en otra forma de la Parte D, cáncer de pulmón no microcítico, cáncer tiroideo de células de Hurthle, folicular o papilar. En el caso del cáncer de pulmón, la enfermedad muestra la modificación del gen RET 12

CARBAGLU CARBAGLU Parte D, acidemia metilmalónica, acidemia propiónica. El diagnóstico de déficit de NAGS se confirmó mediante pruebas enzimáticas o genéticas. CAYSTON CAYSTON El diagnóstico de la fibrosis quística se confirma mediante pruebas adecuadas de diagnóstico o mediante pruebas genéticas. Hay pseudomonas aeruginosa presente en los cultivos de las vías respiratorias. CERDELGA CERDELGA El diagnóstico de la enfermedad de Gaucher se confirmó mediante un ensayo enzimático que muestra un déficit en la actividad de la enzima betaglucocerebrosidasa o mediante pruebas genéticas. El estado metabolizador de CYP2D6 del paciente ha sido establecido con una prueba aprobada por la FDA. El paciente es un metabolizador extensivo de CYP2D6, un metabolizador intermedio, o metabolizador básico. 18 años de edad o mayor CEREZYME CEREZYME parte D, tipo 3 de la enfermedad de Gaucher. 13

CEREZYME El diagnóstico de la enfermedad de Gaucher se confirmó mediante un ensayo enzimático que muestra un déficit en la actividad de la enzima betaglucocerebrosidasa o mediante pruebas genéticas. CHANTIX CHANTIX, CHANTIX MES DE CONTINUACIÓN, CHANTIX MES DE INICIO PA 6 meses CINRYZE CINRYZE Se han realizado pruebas de laboratorio de diagnóstico para HAE (por ejemplo, C4, inhibidor funcional C1 y niveles de proteína antigénica inhibidora C1). Para pacientes con HAE con déficit del inhibidor C1, el nivel de proteína antigénica inhibidora C1 y/o el nivel funcional inhibidor C1 está por debajo del límite inferior de lo normal según lo definido por el laboratorio que toma la prueba. Para pacientes con HAE con inhibidor C1 normal, se han descartado otras causas del angiodema 1) El paciente dio positivo para la mutación del gen F12 O 2) El paciente tiene antecedentes familiares de angiodema, y el angiodema era refractario a un ensayo de antihistamínicos (p. ej., levocetirizina) durante por lo menos un mes. CLORAZEPATE CLORAZEPATE DIPOTASSIUM 14

CLORAZEPATE 1) En caso de que sea para el tratamiento de trastornos de ansiedad o el alivio a corto plazo de los síntomas de la ansiedad, el medicamento solicitado se está usando con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) o un inhibidor de la recaptación de serotoninanorepinefrina (IRSN) hasta que el antidepresivo se vuelva eficaz para los síntomas de la ansiedad O el paciente haya experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento, intolerancia o contraindicación a un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) o un inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN) O 2) por tratamiento adyuvante en la gestión de convulsiones parciales O 3) por alivio sintomático en abstinencia aguda del alcohol Y 4) el beneficio del tratamiento con el medicamento recetado es superior al riesgo potencial en un paciente de 65 años de edad o mayor. Trastornos de ansiedad de 4 meses, otros diagnósticos de plan anual Este requerimiento de Autorización Previa aplica solamente para pacientes de 65 años o más. (La American Geriatrics Society identifica el uso de este medicamento como potencialmente inapropiado en adultos mayores, lo que significa que es mejor evitarlo, recetarlo en dosis reducidas, o utilizarlo con precaución o monitorearlo cuidadosamente). CLOZAPINE ODT CLOZAPINE ODT El paciente no está dispuesto o no puede tomar las tabletas o cápsulas oralmente o tiene un alto riesgo de no cumplimiento. COMETRIQ COMETRIQ 15

COMETRIQ COTELLIC COTELLIC CYSTAGON CYSTAGON Se confirmó un diagnóstico de cistinosis nefropática por la presencia de un aumento en la concentración de cistina en los leucocitos o por pruebas genéticas. CYSTARAN CYSTARAN Se confirmó un diagnóstico de cistinosis por la presencia de un aumento en la concentración de cistina en los leucocitos o por pruebas de ADN. El paciente tiene acumulación de cristales de cistina en la córnea. DAKLINZA DAKLINZA 16

DAKLINZA Parte D, infección por hepatitis C crónica de genotipo 2 o 4. Infección por hepatitis C crónica confirmada por la presencia de ARN del VHC en suero antes de iniciar el tratamiento. Régimen de tratamiento planificado, genotipo, historia de tratamiento previo, presencia o ausencia de cirrosis ([Child Turcotte Pugh clase B o C] compensada o descompensada), presencia o ausencia de coinfección de VIH, presencia o ausencia de variantes asociadas con la resistencia cuando sea aplicable, estado de un trasplante de hígado si es aplicable. Las condiciones de cobertura y duraciones específicas de autorización se basarán en las pautas de tratamiento AASLD actuales. Se aplicarán criterios que concuerden con la orientación actual de AASLD- IDSA. Para coinfección de VHC/VIH, el paciente debe cumplir con los criterios para el régimen solicitado DEFERASIROX JADENU, COMPRIMIDO JADENU En el caso de sobrecarga crónica de hierro debido a transfusiones de sangre: el nivel de ferritina en suero antes del tratamiento es superior a 1,000 mcg/l. DIAZEPAM DIAZEPAM, DIAZEPAM INTENSOL 1) En caso de que sea para el tratamiento de trastornos de ansiedad o el alivio a corto plazo de los síntomas de la ansiedad, el medicamento solicitado se está usando con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) o un inhibidor de la recaptación de serotoninanorepinefrina (IRSN) hasta que el antidepresivo se vuelva eficaz para los síntomas de la ansiedad O el paciente haya experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento, intolerancia o contraindicación a un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) o un inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN) O 2) por alivio sintomático 17

DIAZEPAM en abstinencia aguda del alcohol O 3) por el uso como un complemento para el alivio de espasmos musculares esqueléticos O 4) por terapia adyuvante en el tratamiento de trastornos convulsivos Y 5) el beneficio del tratamiento con el medicamento recetado es superior al riesgo potencial en un paciente de 65 años de edad o mayor. Trastornos de ansiedad de 4 meses, otros diagnósticos de plan anual Este requerimiento de Autorización Previa aplica solamente para pacientes de 65 años o más. (La American Geriatrics Society identifica el uso de este medicamento como potencialmente inapropiado en adultos mayores, lo que significa que es mejor evitarlo, recetarlo en dosis reducidas, o utilizarlo con precaución o monitorearlo cuidadosamente). DICLOFENACO GEL 1% DICLOFENACO SÓDICO 1) El paciente tiene dolor de osteoartritis en las articulaciones susceptibles al tratamiento tópico, como los pies, tobillos, rodillas, manos, muñeca y codo. Y 2) El tratamiento con el medicamento solicitado es necesario debido a la intolerancia o una contraindicación a medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) orales. EMSAM EMSAM 1) El paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento, intolerancia o contraindicación a cualquiera de los siguientes antidepresivos: bupropión, trazodona, mirtazapina, inhibidores de la recaptación de la serotonina y norepinefrina (IRSN [por ejemplo, venlafaxina]), inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS [por ejemplo, citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina]), antidepresivos tricíclicos o tetracíclicos (por ejemplo, amitriptilina, nortriptilina) O 2) El paciente no es capaz de ingerir fórmulas orales. 18 años de edad o mayor. 18

EMSAM ENDARI ENDARI 5 años de edad o más EPCLUSA EPCLUSA Infección por hepatitis C crónica confirmada por la presencia de ARN del VHC en el suero antes de iniciar el tratamiento. Régimen de tratamiento planificado, genotipo, historia de tratamiento previo, presencia o ausencia de cirrosis ([CTP clase B o C] compensada o descompensada), presencia o ausencia de coinfección de VIH, presencia o ausencia de variantes asociadas con la resistencia cuando sea aplicable, estado de un trasplante de hígado si es aplicable. Las condiciones de cobertura y duraciones específicas de autorización se basarán en las pautas de tratamiento AASLD actuales. Se aplicarán criterios que concuerden con la orientación actual de AASLD- IDSA. EPO PROCRIT Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de otra forma de la Parte D, anemia debido a síndromes mielodisplásicos (SMD), anemia en insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), anemia en artritis reumatoidea (AR), anemia debido al tratamiento de hepatitis C (ribavirina en combinación con interferón alfa o peginterferón alfa), anemia en mielofibrosis primaria, mielofibrosis post-policitemia vera y mielofibrosis post-esencial trombocitemia. Los pacientes que recibieron quimioterapia con intención curativa. Pacientes con cáncer mieloide. 19

EPO Para todos los usos a excepción de la cirugía: antes del tratamiento (ningún tratamiento con eritropoyetina en el mes anterior) hemoglobina (Hgb) inferior a 10 g/dl (menor a 9 g/dl solo para anemia en ICC solamente). Requisitos adicionales para mielofibrosis (MF) primaria, MF post-policitemia vera y MF post-esencial trombocitemia: 1) El paciente tiene anemia sintomática y 2) para la terapia inicial, el nivel de eritropoyetina en suero antes del tratamiento es menor a 500 mu/ml. Para cirugía: 1) El paciente tiene programada una cirugía electiva, no cardiaca, no vascular y 2) el nivel de Hgb previo al tratamiento es superior a 10, pero no mayor a 13 g/dl. 16 semanas La cobertura de la Parte D será negada si la cobertura está disponible en la Parte A o Parte B, ya que el medicamento se prescribe y se dispensa o administra para el individuo (p. ej., utilizado para el tratamiento de la anemia en un paciente con insuficiencia renal crónica que se somete a diálisis, o suministrado desde el suministro de emergencia del médico a un servicio médico). La cobertura incluye el uso en pacientes con anemia, cuyas creencias religiosas prohíben las transfusiones de sangre. Los requisitos en relación a los valores Hgb excluyen los valores debido a una reciente transfusión. Para reautorizaciones (el paciente recibió eritropoyetina el mes anterior): 1) Para todos los usos salvo la cirugía, hay un aumento en la Hgb de al menos 1 g/dl después de al menos 12 semanas de terapia, 2) en el caso de anemia en enfermedades renales crónicas, SMD, ICC, AR, VIH, tratamiento de hepatitis C, MF primaria, MF post-policitemia vera, MF postesencial trombocitemia, o pacientes cuyas creencias religiosas prohíben las transfusiones de sangre: el nivel actual de Hgb es menor a o igual a 12 g/dl, y 3) en el caso de anemia debido a la quimioterapia anticancerosa mielosupresora: el nivel actual de Hgb es menor a 11 g/dl. ERIVEDGE ERIVEDGE ERLEADA ERLEADA 20

ERLEADA El medicamento solicitado se usará combinado con un análogo de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) o después de una orquiectomía bilateral. ESBRIET ESBRIET Solo revisión inicial: el paciente no tiene una etiología conocida para la enfermedad pulmonar intersticial: 1) un estudio de tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) del tórax o una biopsia pulmonar quirúrgica revela el patrón de neumonía intersticial usual (NIU), o 2) el estudio de TCAR del tórax revela un posible patrón de NIU y el diagnóstico es respaldado por una biopsia pulmonar quirúrgica o por una discusión multidisciplinaria entre al menos un radiólogo y un neumólogo con experiencia en fibrosis pulmonar idiopática si no se ha realizado una biopsia pulmonar quirúrgica. En el inicio y continuación: No se usará Esbriet en combinación con Ofev. FABRAZYME FABRAZYME El diagnóstico del síndrome de Fabry se confirmó mediante un ensayo enzimático que muestra un déficit en la actividad de la enzima alfagalactosidasa o mediante pruebas genéticas, o el paciente es una mujer portadora obligada con un familiar de primer grado de sexo masculino diagnosticado con el síndrome de Fabry. FARYDAK FARYDAK 21

FARYDAK PARCHE DE FENTANILO FENTANYL 1) El medicamento solicitado se prescribe para el dolor asociado con el cáncer, una afección terminal o se controla el dolor a través de cuidados paliativos o de hospicio O 2) el medicamento solicitado se prescribe para un dolor lo suficientemente severo como para que un paciente que ha estado tomando opioides necesite tratamiento diario, las 24 horas del día y a largo plazo Y 3) el paciente puede tomar la dosis requerida de manera segura de acuerdo a su historial de uso de opioides Y 4) el paciente ha sido evaluado y será monitoreado para ver el progreso del trastorno por el consumo de opioides. FILGRASTIM GRANIX, NEUPOGEN Parte D, tratamiento de neutropenia febril (FN) inducida por la quimioterapia, después de la quimioterapia para la leucemia linfocítica aguda (LLA) o recaída de la leucemia después del trasplante alogénico de células madre, síndromes mielodisplásicos (SMD), agranulocitosis, anemia aplásica, neutropenia relacionada al VIH. Para la profilaxis de la FN inducida por la quimioterapia mielosupresora, el paciente debe cumplir con las siguientes condiciones: 1) El paciente presenta cáncer no mieloide, 2) Actualmente está recibiendo o recibirá tratamiento con terapia anticancerígena mielosupresora. Para el tratamiento de la FN inducida por la quimioterapia mielosupresora, el paciente debe cumplir con las siguientes condiciones: 1) El paciente presenta cáncer no mieloide, 2) Actualmente está recibiendo o ha recibido tratamiento con terapia anticancerígena mielosupresora. Para el tratamiento de la anemia en el SMD, los pacientes deben cumplir con las siguientes condiciones: 1) El 22

FILGRASTIM paciente tiene anemia sintomática, 2) se utilizará el producto G-CSF solicitado en combinación con epoyetina o darbopoetina, 3) el paciente tiene SMD con una estratificación de riesgo bajo o intermedio -1, 4) el nivel de eritropoyetina sérica previo al tratamiento es inferior o igual a 500 mu/ml. Para la neutropenia en el SMD: 1) El miembro es neutropénico, 2) el paciente experimenta infecciones resistentes o recurrentes. 6 meses FIRAZYR FIRAZYR Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de otra forma de la Parte D, angioedema inducido por el inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). Se está solicitando Firazyr para el tratamiento de ataques agudos del angioedema. Para el angioedema hereditario (HAE), 1) se han realizado pruebas de laboratorio de diagnóstico para HAE (por ejemplo, C4, inhibidor funcional C1 y niveles de proteína antigénica inhibidora C1), 2) para pacientes con HAE con déficit del inhibidor C1, el nivel de proteína antigénica inhibidora C1 y/o el nivel funcional inhibidor C1 está por debajo del límite inferior de lo normal según lo definido por el laboratorio que toma la prueba y 3) Para pacientes con HAE con inhibidor C1 normal, se han descartado otras causas del angiodema (p. ej. medicamento inducido) y a) el paciente dio positivo para la mutación del gen F12 O b) el paciente tiene antecedentes familiares de angiodema, y el angiodema era refractario a un ensayo de antihistamínicos (p. ej., levocetirizina) por lo menos un mes. 18 años de edad o mayor FORTEO FORTEO En el caso de la osteoporosis posmenopáusica: el paciente tiene UNO de los siguientes (1 o 2): 1) Un historial de fracturas por fragilidad, O 2) un puntaje T previo al tratamiento menor o igual a -2.5 o una osteopenia con una alta probabilidad de fractura antes del tratamiento FRAX y el paciente tiene CUALQUIERA de los siguientes: a) indicadores de mayor riesgo de sufrir una fractura (p. ej., edad avanzada, fragilidad, terapia con glucocorticoides, puntajes T muy bajos o aumento del riesgo de caídas), O b) el paciente ha 23

FORTEO fallado el tratamiento previo o es intolerante a una terapia previa de osteoporosis (es decir, bifosfonatos orales o agentes antirresorción inyectables). Para la osteoporosis primaria o hipogonadal en hombres: el paciente tiene a) un historial de fracturas osteoporóticas vertebrales o de cadera O b) un puntaje T previo al tratamiento menor o igual a -2.5 O c) osteopenia con una alta probabilidad de sufrir una fractura previa al tratamiento FRAX. Para la osteoporosis inducida por glucocorticoides: a) el paciente ha tenido un ensayo con bifosfonatos orales de al menos 1 año de duración a menos que el paciente tenga una contraindicación o intolerancia a un bisfosfonato oral, Y el paciente tiene a) un historial de fracturas por fragilidad, O b) un puntaje T previo al tratamiento menor o igual a -2.5, O c) osteopenia con una alta probabilidad de fractura previa al tratamiento FRAX. 24 meses (tiempo de vida) El paciente tiene una alta probabilidad de FRAX de sufrir una fractura si la probabilidad en 10 años es mayor o igual al 20% para cualquier fractura osteoporótica mayor o mayor o igual al 3% para la fractura de cadera. FYCOMPA FYCOMPA 12 años de edad o más. GATTEX GATTEX Para terapia inicial: el paciente dependió del apoyo parenteral durante al menos 12 meses. En caso de continuación: el requisito de apoyo parenteral ha disminuido con respecto al punto de referencia mientras se encuentra en la terapia de Gattex. 24

GILENYA GILENYA Padecer una forma recurrente de esclerosis múltiple (EM) (p. ej., EM recurrente-remitente, EM progresiva-recurrente, o EM secundaria-progresiva con recaídas). GILOTRIF GILOTRIF En el caso de cáncer de pulmón no microcítico (CPCNP), el paciente cumple alguno de los siguientes criterios: 1) El paciente tiene CPCNP escamocelular metastático que progresó después de la quimioterapia con platino, O 2) el paciente recibió una prueba de mutación del RFCE y es positivo para una mutación conocida sensibilizante del RFCE (p. ej., deleciones del exón 19 o mutaciones RFCE de la sustitución del exón 21 (L858R)) Y se receta Gilotrif para el tratamiento de enfermedades metastásicas o recurrentes. GLATIRAMER COPAXONE, ACETATO DE GLATIRAMER, GLATOPA parte D, primer episodio clínico de EM. Padecer una forma recurrente de esclerosis múltiple (EM) (p. ej., EM recurrente-remitente, EM progresiva-recurrente, o EM secundaria-progresiva con recaídas) O el primer episodio clínico de EM. HORMONA DEL CRECIMIENTO NORDITROPIN FLEXPRO 25

HORMONA DEL CRECIMIENTO Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no estén excluidas de la Pacientes pediátricos con epífisis cerradas (excepto en pacientes con PWS). GHD pediátrica: menores de 2.5 años y medio de edad, cuando sea aplicable: altura (alt) antes del tratamiento de más de 2 SD por debajo de la velocidad de crecimiento media y lenta. Dos años y medio o mayor: a) velocidad de crecimiento (altura) en 1 año antes del tratamiento de más de 2 SD por debajo de la media O b) altura antes del tratamiento más de 2 SD por debajo de la media y velocidad de crecimiento (altura) en 1 año superior a 1 SD por debajo de la media. GHD pediátrica: 2 pruebas de estimulación fallidas (máximo por debajo de 10 ng/ml) antes de comenzar el tratamiento, O trastorno del SNC/pituitario (por ejemplo, defectos genéticos, tumores del SNC, anomalías estructurales congénitas) y IGF-1 antes del tratamiento de más de 2 SD por debajo de la media O el paciente es un neonato o fue diagnosticado con GHD de neonato. TS: 1) confirmado por cariotipo Y 2) altura antes del tratamiento es menor que el 5 percentil por edad. SGA: 1) peso al nacer por debajo de 2,500 g en la edad gestacional (EG) de más de 37 semanas O peso al nacer o longitud por debajo del 3er percentil para EG o al menos 2 SD por debajo de la media para la EG Y 2) no se manifestó un crecimiento rápido a la edad de 2. GHD de adultos: 1) dos pruebas falladas de estimulación (pico por debajo de 5 ng/ml) antes de iniciar el tratamiento, O 2) anormalidad estructural del hipotálamo/pituitaria y 3 o más deficiencias de la hormona pituitaria O 3) inicio de GHD en la infancia con anormalidad congénita (genética o estructural) del hipotálamo/pituitaria/snc O 4) IGF-1 bajo antes del tratamiento y 1 prueba fallida de estimulación (pico por debajo de 5 ng/ml) antes de iniciar el tratamiento. SGA: 2 años o mayor. Endocrinólogo, endocrinólogo pediátrico, nefrólogo pediatra, especialista en enfermedades infecciosas, gastroenterólogo/especialista de apoyo nutricional, genetista. HAEGARDA HAEGARDA Este medicamento se está utilizando para la prevención de ataques de angioedema agudos. El paciente presenta angioedema hereditario (HAE) con déficit del inhibidor C1 confirmado mediante pruebas de laboratorio O el paciente presenta angioedema hereditario con inhibidor C1 normal confirmado mediante pruebas de laboratorio. Para pacientes con HAE con inhibidor C1 normal, 1) El paciente dio positivo para la mutación del gen F12 O 2) El paciente tiene antecedentes familiares de angiodema, y el angiodema era refractario a un ensayo de antihistamínicos durante por lo menos un mes. 26

HAEGARDA HARVONI HARVONI Infección por hepatitis C crónica confirmada por la presencia de ARN del VHC en el suero antes de iniciar el tratamiento. Régimen de tratamiento planificado, genotipo, historia de tratamiento previo, presencia o ausencia de cirrosis ([Child Turcotte Pugh clase B o C] compensada o descompensada), presencia o ausencia de coinfección de VIH, presencia o ausencia de variantes asociadas con la resistencia cuando sea aplicable, estado de un trasplante de hígado si es aplicable. Las condiciones de cobertura y duraciones específicas de autorización se basarán en las pautas de tratamiento AASLD actuales. Se aplican criterios que concuerden con la orientación actual de AASLD- IDSA. Opción de recordatorio de 8 semanas si corresponde. Harvoni no será utilizado con otros medicamentos que contengan sofosbuvir, incluyendo Sovaldi. HERCEPTIN HERCEPTIN Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de otra forma de la Parte D, tratamiento neoadyuvante para cáncer de mama HER2 positivo, cáncer de mama recurrente HER2 positivo, metástasis leptomeníngea de cáncer de mama HER2 positivo, cáncer de la unión esofágica y gastroesofágica HER2 positivo. Terapia neoadyuvante para el cáncer de mama: 6 meses. Otros:. La cobertura de la Parte D se negará si la cobertura está disponible en la Parte A o Parte B ya que el medicamento se prescribe y se dispensa o administra para el individuo. HETLIOZ HETLIOZ 27

HETLIOZ En el caso de terapia inicial y continuación de la terapia de Hetlioz: 1) diagnóstico de trastorno de sueño que no dura las 24 horas y 2) diagnóstico de la ceguera total en ambos ojos (por ejemplo, retinas no funcionales) y 3) incapaz de percibir la luz en ambos ojos. Para los pacientes que actualmente realizan la terapia de Hetlioz, éstos deben cumplir al menos uno de los siguientes: 1) sueño total incrementado durante la noche O 2) duración reducida de la siesta durante el día. Iniciación: 3 meses. Renovación: MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO (HRM) CLORHIDRATO DE CIPROHEPTADINA, DIGITEK, DIGOX, DIGOXINA, FOSFATO DE DISOPIRAMIDA, ESTRADIOL, FYAVOLV, GUANFACINA ER, JINTELI, ACETATO DE MEGESTROL, ACETATO DE NORETINDRONA/ETH, NORPACE CR, ESCOPOLAMINA, TRASNDERM-SCOP Este requerimiento de Autorización Previa aplica solamente para pacientes de 65 años o más. (La American Geriatrics Society identifica el uso de este medicamento como potencialmente inapropiado en adultos mayores, lo que significa que es mejor evitarlo, recetarlo en dosis reducidas o usarlo con precaución o controlarlo cuidadosamente). Quien prescribe debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente. HRM ANTICONVULSIVOS FENOBARBITAL, FENOBARBITAL SÓDICO Este requerimiento de Autorización Previa aplica solamente para pacientes de 65 años o más. (La American Geriatrics Society identifica el uso de este medicamento como potencialmente inapropiado en adultos mayores, lo que 28

HRM ANTICONVULSIVOS significa que es mejor evitarlo, recetarlo en dosis reducidas, o utilizarlo con precaución o monitorearlo cuidadosamente). 1) No se ha tratado con dos medicamentos alternativos no HRM como carbamazepina, lamotrigina, levetiracetam, topiramato o ácido valproico. Y 2) el paciente tiene una contraindicación en cuanto a dos medicamentos alternativos no HRM como carbamazepina, lamotrigina, levetiracetam, topiramato o ácido valproico Y 3) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente O 4) se ha tratado con dos medicamentos alternativos no HRM como carbamazepina, lamotrigina, levetiracetam, topiramato o ácido valproico. Y 5) el paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento O intolerancia a dos medicamentos alternativos no HRM como carbamazepina, lamotrigina, levetiracetam, topiramato o ácido valproico Y 6) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente. HRM ANTIDEPRESIVOS TCA CLORHIDRATO DE AMITRIPTILINA, CLORHIDRATO DE DOXEPINA, CLORHIDRATO DE IMIPRAMINA, MALEATO DE TRIMIPRAMINA Parte D, dolor neuropático por amitriptilina o imipramina. Este requerimiento de Autorización Previa aplica solamente para pacientes de 65 años o más. (La American Geriatrics Society identifica el uso de este medicamento como potencialmente inapropiado en adultos mayores, lo que significa que es mejor evitarlo, recetarlo en dosis reducidas, o utilizarlo con precaución o monitorearlo cuidadosamente). Depresión: 1) Se ha tratado con dos medicamentos alternativos no HRM ISRS (citalopram, escitalopram, fluoxetina o sertralina), IRSN (duloxetina, venlafaxine o venlafaxine ER), bupropión, mirtazapina ni trazodona. Y 2) el paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento O intolerancia a dos medicamentos alternativos no HRM incluidos ISRS (citalopram, escitalopram, fluoxetina o sertralina), IRSN (duloxetina, venlafaxine o venlafaxine ER), bupropión, mirtazapina ni tradozona, Y 3) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente. Dolor neuropático por amitriptilina o imipramina: 1) Se ha tratado con dos medicamentos alternativos no HRM como duloxetina, gabapentina, pregabalina o parches de lidocaína. Y 2) el paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento O intolerancia a dos medicamentos alternativos no HRM como duloxetina, gabapentina, pregabalina o parches de lidocaína Y 3) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente. 29

HRM ANTI-PARKINSON MESILATO DE BENZTROPINA, HIDROCLORURO DE TRIHEXIFENIDILO Este requerimiento de Autorización Previa aplica solamente para pacientes de 65 años o más. (La American Geriatrics Society identifica el uso de este medicamento como potencialmente inapropiado en adultos mayores, lo que significa que es mejor evitarlo, recetarlo en dosis reducidas, o utilizarlo con precaución o monitorearlo cuidadosamente). 1) No se ha tratado con un medicamento alternativo no HRM incluido como amantadina. Y 2) el paciente tiene una contraindicación en cuanto a un medicamento alternativo no HRM como amantadina Y 3) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente. O 4) se ha tratado con un medicamento alternativo no HRM como amantadina. Y 5) el paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento O intolerancia a un medicamento alternativo no HRM como amantadina Y 6) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente. Enfermedad de Parkinson: 1) Se ha tratado con dos medicamentos no HRM como amantadina, carbidopa/levodopa, pramipexol o ropinirol. Y 2) el paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento O intolerancia a dos medicamentos no HRM como amantadina, carbidopa/levodopa, pramipexol o ropinirol Y 3) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente. HRM ANTIPSICÓTICOS CLORHIDRATO DE TIORIDAZINA Este requerimiento de Autorización Previa aplica solamente para pacientes de 65 años o más. (La American Geriatrics Society identifica el uso de este medicamento como potencialmente inapropiado en adultos mayores, lo que significa que es mejor evitarlo, recetarlo en dosis reducidas, o utilizarlo con precaución o monitorearlo cuidadosamente). 1) Se ha tratado con dos medicamentos alternativos no HRM como aripiprazol, asenapina, iloperidone, lurasidona, quetiapina, risperidona o ziprasidona. Y 2) el paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento O 30

HRM ANTIPSICÓTICOS intolerancia a dos medicamentos alternativos no HRM como aripiprazol, asenapina, iloperidone, lurasidona, quetiapina, risperidona o ziprasidona. Y 3) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente. HRM-CLOMIPRAMINA CLORHIDRATO DE CLOMIPRAMINA Este requerimiento de Autorización Previa aplica solamente para pacientes de 65 años o más. (La American Geriatrics Society identifica el uso de este medicamento como potencialmente inapropiado en adultos mayores, lo que significa que es mejor evitarlo, recetarlo en dosis reducidas, o utilizarlo con precaución o monitorearlo cuidadosamente). 1) Se ha tratado con dos medicamentos alternativos no HRM incluidos como escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, fluvoxamina ER, sertralina, venlafaxine o venlafaxine ER. Y 2) el paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento O intolerancia a dos medicamentos alternativos no HRM como escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, venlafaxine o venlafaxine ER Y 3) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente. HRM GLIBURIDA GLIBURIDA, GLIBURIDA MICRONIZADA Este requerimiento de Autorización Previa aplica solamente para pacientes de 65 años o más. (La American Geriatrics Society identifica el uso de este medicamento como potencialmente inapropiado en adultos mayores, lo que significa que es mejor evitarlo, recetarlo en dosis reducidas, o utilizarlo con precaución o monitorearlo cuidadosamente). 1) No se ha tratado con dos medicamentos alternativos no HRM como glimepirida, glipizida o metformina. Y 2) el paciente tiene una contraindicación en cuanto a dos medicamentos alternativos no HRM como glimepirida, glipizida o metformina Y 3) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente. O 4) se ha 31

HRM GLIBURIDA tratado con dos medicamentos alternativos no HRM como glimepirida, glipizida o metformina. Y 5) el paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento O intolerancia a dos medicamentos alternativos no HRM como glimepirida, glipizida o metformina Y 6) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente. HRM HIDROXICINA HIDROCLORURO DE HIDROXIZINA, PAMOATO DE HIDROXIZINA Este requerimiento de Autorización Previa aplica solamente para pacientes de 65 años o más. (La American Geriatrics Society identifica el uso de este medicamento como potencialmente inapropiado en adultos mayores, lo que significa que es mejor evitarlo, recetarlo en dosis reducidas, o utilizarlo con precaución o monitorearlo cuidadosamente). En el caso de prurito: 1) No se ha tratado con un medicamento alternativo no HRM incluido como levocetirizina. Y 2) el paciente tiene una contraindicación en cuanto a un medicamento alternativo no HRM como levocetirizina Y 3) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente. O 4) se ha tratado con un medicamento alternativo no HRM como levocetirizina. Y 5) el paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento O intolerancia a un medicamento alternativo no HRM como levocetirizina Y 6) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente. En el caso de ansiedad: 1) No se ha tratado con dos medicamentos alternativos no HRM como busporina, duloxetina, escitalopram, sertralina o venlaxafine ER. Y 2) el paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento O intolerancia a dos medicamentos alternativos no HRM como busporina, duloxetina, escitalopram, sertralina o venlaxafine ER Y 3) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente. HRM HIDROXICINA INYECTABLE CLORHIDRATO DE HIDROXICINA 32

HRM HIDROXICINA INYECTABLE Este requerimiento de Autorización Previa aplica solamente para pacientes de 65 años o más. (La American Geriatrics Society identifica el uso de este medicamento como potencialmente inapropiado en adultos mayores, lo que significa que es mejor evitarlo, recetarlo en dosis reducidas, o utilizarlo con precaución o monitorearlo cuidadosamente). En el caso de trastorno de abstinencia del alcohol: 1) No se ha tratado con un medicamento alternativo no HRM como clorazepato o lorazepam Y 2) El paciente tiene una contraindicación a un medicamento alternativo no HRM como clorazepato o lorazepam Y 3) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente O 4) se ha tratado con un medicamento alternativo no HRM como clorazepato o lorazepam Y 5) El paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento O intolerancia a un medicamento alternativo no HRM como clorazepato o lorazepam Y 6) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente Ansiedad: 1) Se ha tratado con dos medicamentos alternativos no HRM como busporina, duloxetina, escitalopram, sertralina o venlaxafine ER Y 2) el paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento O intolerancia a dos medicamentos alternativos no HRM como busporina, duloxetina, escitalopram, sertralina o venlaxafine ER Y 3) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente O 4) si se solicita para las náuseas o vómitos, el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente. HRM HIPNÓTICOS ESZOPICLONA, TARTRATO DE ZOLPIDEM Este requerimiento de Autorización Previa aplica solamente para pacientes de 65 años o más. (La American Geriatrics Society identifica el uso de este medicamento como potencialmente inapropiado en adultos mayores, lo que significa que es mejor evitarlo, recetarlo en dosis reducidas o usarlo con precaución o controlarlo cuidadosamente). Quien prescribe debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente. APLICABLE A MÁS DEL ACUMULADO EN LOS 90 DÍAS DE TRATAMIENTO AL AÑO. HRM NITROFURANTOÍNA MACROCRISTALES DE NITROFURANTOÍNA, MONOHIDRATO DE NITROFURANTOÍNA 33