Formulari d inscripció al Programa l Estiu és Teu Estades COMBINADES D ANGLÈS I MULTIESPORTIVES Alberg: Dates: FOTOGRAFIA (obligatòria) Cal emplenar aquest formulari amb lletra majúscula Un cop fet el pagament de la bestreta, cal enviar aquest formulari a l adreça de l alberg que trobareu al full de sol licitud de reserva. Dades del/la participant Nom Primer cognom Segon cognom Data de naixement Sexe: Pes Alçada Home Dona Tipus de via Nom de la via Núm. Bloc Escala Pis Porta Codi postal Telèfon fix Població Telèfon mòbil Adreça electrònica Dades de la persona progenitor/tutor/tutora i de contacte en cas d emergència Nom Primer cognom Segon cognom DNI/NIE/Passaport Relació parental amb el/la participant Pare Mare Tutor/a legal Tipus de via Nom de la via Núm. Bloc Escala Pis Porta Codi postal Telèfon fix Població Telèfon mòbil Adreça electrònica Altres contactes (nom i telèfon) Calàbria, 147 08015 Barcelona 1/7 Tel. 93 483 83 63 Fax. 93 483 83 50 www.acjoventut.cat
Informació personal Declaro: Que són certes les dades consignades en aquesta sol licitud, així com la documentació que s'adjunta, i que estic obligat/obligada a comunicar a l Agència Catalana de la Joventut qualsevol variació que pogués produir-se d'ara endavant. Nom del participant Primer cognom Segon cognom Sap nedar Sí No Sap anar en bici Sí No Porta ulleres Sí No Pateix insomni Sí No Pateix enuresi nocturna Sí No Es mareja amb facilitat Sí No Pateix hemorràgies nasals Sí No Es cansa molt aviat a les excursions Sí No Té dificultat a l hora de menjar? Sí No Té dislèxia? Sí No Es posa malalt sovint? Sí No Angines Asma Diarrees Faringitis Altres Mal de queixal Otitis Refredats Restrenyiment 2/7
Informació d al lèrgia o intolerància alimentària Tota al lèrgia o intolerància alimentària haurà d estar documentada amb un certificat mèdic. Al lèrgia Intolerància De quin tipus d al lèrgia es tracta? Per inhalació Contacte Ingesta TIPIFICADES Gluten Fruits Secs Lactosa Llegums Marisc Ou Peix Proteïna de la llet de vaca Indiqueu quins aliments i/o derivats NO pot menjar: ALTRES (Si us plau, especifiqui) Informació d al lèrgia o intolerància no alimentària Tota al lèrgia o intolerància no alimentària haurà d estar documentada amb un certificat mèdic. Al lèrgia Intolerància De quin tipus d al lèrgia es tracta? Per inhalació Contacte Ingesta Pol len Àcars de la pols Picadures d insectes Animals Metalls Altres De quines plantes? Protocol d actuació en cas d emergència (tant en el cas de les al lèrgies alimentàries com no alimentàries) 3/7
Declaro: Que són certes les dades consignades en aquesta sol licitud, així com la documentació que s'adjunta, i que estic obligat/obligada a comunicar a l Agència Catalana de la Joventut qualsevol variació que pogués produir-se d'ara endavant. Quina reacció fa l al lèrgia quan la pateix? (urticària, granets, picor, asfíxia...) Quin temps de reacció hi ha si es produeix una ingesta o contacte accidental? Quines actuacions cal seguir en cas d ingesta o contacte accidental? Medicaments a administrar en cas de reacció al lèrgica Aquests medicaments han de ser aportats per l usuari a l inici de l estada. Medicament Dosi Freqüència Conservar en fred? Observacions Documentació a adjuntar amb aquest formulari: - Certificat mèdic acreditatiu de l al lèrgia o intolerància - Instruccions mèdiques referents a l al lèrgia o intolerància - Instruccions mèdiques referents a l administració i conservació dels medicaments - Pla d actuació en cas de reacció al lèrgica - Autorització al responsable de l estada per executar-lo - - Altres aspectes relacionats amb l al lèrgia o intolerància alimentària que cal que es tingui en compte: 4/7
Informació mèdica Declaro: Que són certes les dades consignades en aquesta sol licitud, així com la documentació que s'adjunta, i que estic obligat/obligada a comunicar a l Agència Catalana de la Joventut qualsevol variació que pogués produir-se d'ara endavant. Té alguna dificultat intel lectual o d aprenentatge? Quina Sí No Té cap discapacitat o pateix cap malaltia psíquica o psicològica? Quina Sí No Té alguna dificultat motora? Sí No Quina Ha estat intervingut/da quirúrgicament? Sí No De què? Segueix algun règim especial Sí No Motiu 5/7
Altres dades d interès És el primer any que participa a l Estiu és Teu? Sí No Té o ha tingut problemes amb companys/es a l escola o institut (assetjament)? Sí No Algun d aquests participa a la mateixa estada? Sí No Trets característics de la persona participant que es considerin de rellevància per l equip educatiu (extravertit, introvertit, tímid, alegre...) En cas d haver-hi algun/a amic/ga o familiar en el mateix torn i que es desitgi compartir habitació (sempre que sigui possible), indiqueu-ne el nom i els cognoms Informació important El dia d arribada, caldrà portar i lliurar: Original de la targeta d afiliació a la Seguretat Social Còpia del carnet de vacunacions. En cas d una altra assegurança o mútua, caldrà portar el document d assistència necessari, amb alguns talons d assistència i de receptes. Està totalment prohibit portar o consumir tabac, begudes alcohòliques, substàncies psicotròpiques o nocives per a la salut durant l estada. En cas de mal comportament l Agència Catalana de la Joventut es reserva el dret d expulsar el/la noi/a, i el pare/mare/tutor/a l hauria de recollir i/o fer-se càrrec de les despeses que es poguessin derivar d aquest fet. Ocultar informació mèdica de rellevància es considera falta greu i pot ser motiu d expulsió segons el reglament de règim intern de les estades. Cal tenir present que circumstàncies imprevistes podrien donar lloc a l anul lació de les estades. No es tornarà cap import en cas d anul lació per causes alienes a l Agència Catalana de la Joventut Comunicació de l Agència Catalana de la Joventut a la persona sol licitant En compliment de l art. 5 de la Llei orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, us informem que les dades personals que proporcioneu s incorporaran al fitxer Persones participants de l Estiu és Teu i Camps de Treball. La finalitat del fitxer és la correcta gestió de l estada i difusió dels programes de l Agència Catalana de la Joventut. La unitat responsable del fitxer és l Agència Catalana de la Joventut i les dades recollides s emmagatzemaran amb les mesures de seguretat i confidencialitat establertes legalment. Teniu dret a accedir a les dades facilitades, rectificar-les, cancel lar-les i a oposar-vos al seu tractament, en les condicions previstes per la legislació vigent. Per exercir aquests drets, heu d adreçar un escrit al la Agencia Catalana de la Joventut per correu postal (Calàbria, 147 08015 Barcelona) o correu electrònic (adreçat a reserves.xanascat@gencat.cat i signat electrònicament amb DNI electrònic o certificat digital expedit pel CATCert). Amb la vostra signatura, autoritzeu la unitat responsable del fitxer per al tractament de les vostres dades amb les finalitats indicades. 6/7
DECLARO / AUTORITZO Declaro: 1. Que són certes les dades consignades en aquesta sol licitud, així com la documentació que s'adjunta, i que estic obligat/obligada a comunicar a l ACJ qualsevol variació que pogués produir-se d'ara endavant. 2. Que estic informat/da del contingut de l apartat de comunicació que consta en aquesta sol licitud. 3. Que estic al corrent i accepto les condicions de l Agència Catalana de la Joventut i les internes de cada instal lació. 4. Autoritzo el meu/meva fill/a o tutelat/da a assistir a l activitat sol licitada d acord amb les condicions establertes. Aquesta autorització és extensiva a les decisions medicoquirúrgiques que fos necessari adoptar en cas d extrema urgència, sempre a l empara de la pertinent direcció facultativa. 5. Autoritzo que el personal responsable traslladi el/la seu/seva fill/a en el vehicle privat destinat a l ús d emergències, amb les mesures de seguretat pertinents. 6. Autoritzo que el personal responsable de les estades administri la medicació que s especifica en aquest document i/o la medicació que s indiqui en un document per escrit en el moment de l inici de les estades. 7. Autoritzo que el personal responsable de les estades administri analgèsics, si es considera convenient. En tots els casos s informarà a les persones tutores. Si s escau, si us plau indiqui el tipus d analgèsic: Ibuprofè Paracetamol 8. Autoritzo a l ACJ a fer fotografies/filmacions de les activitats i participants durant el desenvolupament de les estades, per fer-ne ús en el marc de les actuacions de l ACJ, per tota la durada dels drets d imatge i per tot el món, i autoritza expressament l ACJ a la seva difusió, transformació i reproducció. 9. Autoritzo a l Agència Catalana de la Joventut a informar la meva família de les activitats que dugui a terme en els seus àmbits de competència. Població Data (signatura) 7/7