BACS BANCO DE CRÉDITO Y SECURITIZACIÓN S.A. ( BACS ) solicita su cliente se complete con carácter de declaración jurada la información detallada en el presente a los fines de observar los recaudos contenidos en la Ley 25.246, la Ley 26.683 de Prevención de Lavado de Activos y Financiamiento del Terrorismo (y sus normas reglamentarias, modificatorias y concordantes), las normas de la Unidad de Información Financiera ( UIF ) y del Banco Central de la República Argentina ( BCRA ),en cumplimiento del principio básico en que se sustenta este cuerpo normativo de conozca a su cliente. Esta información permanecerá confidencial a menos que su revelación le sea requerida a BACS por ley, orden judicial, el BCRA, la UIF y/o cualquier otro organismo con competencia en la materia. En tal sentido se informa que los datos personales solicitados en el presente se utilizarán únicamente para el cumplimiento de las obligaciones contractuales y/o legales asumidas con BACS. Los datos personales serán tratados en virtud de lo previsto en la Ley de Protección de Datos Personales Nº 25.326 y sus normas complementarias, respecto de lo cual la base de datos en la que serán incorporados se encuentra en las oficinas de BACS sitas en Tucumán 1 Piso 19 A Ciudad Autónoma de Buenos Aires -Argentina cuyo único responsable es BACS, ante quien podrán ejercerse los derechos de acceso, rectificación y/o supresión en los términos de la legislación vigente. Este formulario deberá ser suscripto por un apoderado con facultades suficientes. El poder debe encontrarse vigente a la fecha de suscripción y deberá ser exhibido en copia certificada, BACS conservará una copia certificadas del mismo, La información contenida en el presente deberá ser actualizada por Uds. en caso de modificación alguna mientras las operaciones con BACS Banco de Crédito y Secutirización S.A. se encuentren vigentes. Favor de completar los datos en los espacios correspondientes y anular los que no serán utilizados. El formulario original deberá estar firmado en cada hoja y deberá contar con firma certificada. Se pone en vuestro conocimiento que la información que a continuación se solicita refleja lo establecido en la Ley 25.246, la Ley 26.683 y sus modificatorias, la Resolución de la UIF N 30/2017 y el Manual de Prevención de Lavado de Activos y del Financiamiento del Terrorismo de BACS. 1
I. IDENTIFICACION DEL CLIENTE PERSONA JURIDICA Completar los datos del cliente conforme Resolución 30/2017 de la UIF y/o la que corresponda en virtud del producto operado. Razón social CUIT / CDI / CIE Fecha inscrip. Registral Nro. Inscrip. Registral Id. Tributaria Legal (calle y número) Correo electrónico Actividad Principal Indique si cotiza en un mercado de valores regulado. SI NO Detallar Indique si se encuentra sujeto al control directo de un organismo regulador SI NO Detallar Indique si reviste el carácter de SUJETO OBLIGADO Art. 20 Ley 25.246 (1) SI NO Indique si reviste la condición Persona Jurídica Estadounidense (2) SI NO Indique si tiene intereses sustanciales estadounidenses (3) SI NO Contacto para la solicitud de documentación 2
(1) SUJETOS OBLIGADOS LEY 25.246 (MODIFICADO POR LEY 26.683) ARTICULO 20. Están obligados a informar a la Unidad de Información Financiera (UIF), en los términos del artículo 21 de la presente ley: 1. Las entidades financieras sujetas al régimen de la ley 21.526 y modificatorias. 2. Las entidades sujetas al régimen de la ley 18.924 y modificatorias y las personas físicas o jurídicas autorizadas por el Banco Central de la República Argentina para operar en la compraventa de divisas bajo forma de dinero o de cheques extendidos en divisas o mediante el uso de tarjetas de crédito o pago, o en la transmisión de fondos dentro y fuera del territorio nacional. 3. Las personas físicas o jurídicas que como actividad habitual exploten juegos de azar. 4. Los agentes y sociedades de bolsa, sociedades gerente de fondos comunes de inversión, agentes de mercado abierto electrónico, y todos aquellos intermediarios en la compra, alquiler o préstamo de títulos valores que operen bajo la órbita de bolsas de comercio con o sin mercados adheridos. 5. Los agentes intermediarios inscriptos en los mercados de futuros y opciones cualquiera sea su objeto. 6. Los registros públicos de comercio, los organismos representativos de fiscalización y control de personas jurídicas, los registros de la propiedad inmueble, los registros de la propiedad automotor, los registros prendarios, los registros de embarcaciones de todo tipo y los registros de aeronaves. 7. Las personas físicas o jurídicas dedicadas a la compraventa de obras de arte, antigüedades u otros bienes suntuarios, inversión filatélica o numismática, o a la exportación, importación, elaboración o industrialización de joyas o bienes con metales o piedras preciosas. 8. Las empresas aseguradoras. 9. Las empresas emisoras de cheques de viajero u operadoras de tarjetas de crédito o de compra. 10. Las empresas dedicadas al transporte de caudales. 11. Las empresas prestatarias o concesionarias de servicios postales que realicen operaciones de giros de divisas o de traslado de distintos tipos de moneda o billete. 12. Los escribanos públicos. 13. Las entidades comprendidas en el artículo 9º de la ley 22.315. 14. Los despachantes de aduana definidos en el artículo 36 y concordantes del Código Aduanero (ley 22.415 y modificatorias). 15. Los organismos de la Administración Pública y entidades descentralizadas y/o autárquicas que ejercen funciones regulatorias, de control, supervisión y/o superintendencia sobre actividades económicas y/o negocios jurídicos y/o sobre sujetos de derecho, individuales o colectivos: el Banco Central de la República Argentina, la Administración Federal de Ingresos Públicos, la Superintendencia de Seguros de la Nación, la Comisión Nacional de Valores, la Inspección General de Justicia, el Instituto Nacional de Asociativismo y Economía Social y el Tribunal Nacional de Defensa de la Competencia; 16. Los productores, asesores de seguros, agentes, intermediarios, peritos y liquidadores de seguros cuyas actividades estén regidas por las leyes 20.091 y 22.400, sus modificatorias, concordantes y complementarias; 17. Los profesionales matriculados cuyas actividades estén reguladas por los consejos profesionales de ciencias económicas; 18. Igualmente están obligados al deber de informar todas las personas jurídicas que reciben donaciones o aportes de terceros; 19. Los agentes o corredores inmobiliarios matriculados y las sociedades de cualquier tipo que tengan por objeto el corretaje inmobiliario, integradas y/o administradas exclusivamente por agentes o corredores inmobiliarios matriculados; 20. Las asociaciones mutuales y cooperativas reguladas por las leyes 20.321 y 20.337 respectivamente; 21. Las personas físicas o jurídicas cuya actividad habitual sea la compraventa de automóviles, camiones, motos, ómnibus y micrómnibus, tractores, maquinaria agrícola y vial, naves, yates y similares, aeronaves y aerodinos. 22. Las personas físicas o jurídicas que actúen como fiduciarios, en cualquier tipo de fideicomiso y las personas físicas o jurídicas titulares de o vinculadas, directa o indirectamente, con cuentas de fideicomisos, fiduciantes y fiduciarios en virtud de contratos de fideicomiso. 23. Las personas jurídicas que cumplen funciones de organización y regulación de los deportes profesionales. (2) PERSONA JURIDICA ESTADOUNIDENSE: Incluye a todas las personas jurídica creadas y registradas en los EEUU con la excepción de los siguientes: Bancos, Brokers, Compañías que cotizan en Bolsa, Compañías que pertenecen a Compañías que cotizan en Bolsa, Cualquier organización exenta del pago de impuestos bajo la Sección 501(a) o planes de retiro definidos en la sección 7701(a) (37), Organismos públicos estadounidenses, federales o provinciales, Fideicomiso de inversión en bienes raíces como se define en la sección 856, Compañías de Inversión reguladas (Sección 851) o registradas ante la Securities Exchange Commission (SEC) bajo el Investment Company Act de 1940, Fondos Comunes de Inversión (Sección 854), Fideicomisos exentos del pago de impuestos (Secciones 664.c, 403b o 457g), Ciertos fondos de pensión extranjeros, Dealers en títulos y acciones, commodities o derivados debidamente registrados. (3) INTERESES SUSTANCIALES ESTADONUDENSES: Es cuando en una persona jurídica no estadounidense hay personas físicas que tienen (ellas o partes relacionadas) 10% o más de la propiedad y son "Personas Especificadas Estadounidenses". "Partes Relacionadas" incluye hermanos, cónyuge, ancestros y descendientes hasta nietos, incluyendo esposos/esposas de miembros de la familia. También incluye adoptados legalmente. 3
II. TITULARIDAD DEL CAPITAL SOCIAL. Informe el 100% de la titularidad del capital social actualizada, a los fines de permitir conocer la estructura de la sociedad. Accionistas Personas Jurídicas Denominación CUIT/CDI Conformación Tipo Societario Denominación CUIT/CDI Conformación Tipo Societario Denominación CUIT/CDI Conformación Tipo Societario Denominación CUIT/CDI Conformación Tipo Societario (1) TIN. En caso de residencia fiscal argentina, ingrese número de CUIT. Para residencia fiscal norteamericana, ingrese Social Security Number. Para otra residencia fiscal, ingrese el número de identificación tributaria que aplique. 4
Accionistas Personas Físicas (1) TIN. En caso de residencia fiscal argentina, ingrese número de CUIT. Para residencia fiscal norteamericana, ingrese Social Security Number. Para otra residencia fiscal, ingrese el número de identificación tributaria que aplique. 5
Beneficiarios Finales/ Personas físicas que directa o indirectamente ejercen el control real de la Sociedad Informe las personas físicas que cuenten como mínimo con el DIEZ (10) por ciento del capital o de los derechos de voto o que por otros medios ejerzan el control real, directo o indirecto sobre la persona jurídica, u otros entes asimilables. No posee Beneficiarios Finales o Personas Físicas que directa o indirectamente ejercen el control real de la Sociedad (1) TIN. En caso de residencia fiscal argentina, ingrese número de CUIT. Para residencia fiscal norteamericana, ingrese Social Security Number. Para otra residencia fiscal, ingrese el número de identificación tributaria que aplique. 6
III. APODERADOS Apoderados (o autorizados con uso de firma social) Complete con los datos de los Apoderados que actúan ante BACS a excepción de los informados en apartados anteriores. En el caso de requerir mayor espacio, utilizar el ANEXO I. Real (Calle, Nro., Dto.) Real (Calle, Nro., Dto.) Real (Calle, Nro., Dto.) 7
IV. NÓMINA DE LOS INTEGRANTES DEL ORGANO DE ADMINISTRACION O EQUIVALENTE Completar con los datos de los integrantes del órgano de administración, o equivalente, de la Sociedad. 8
V. LICITUD Y ORIGEN DE LOS FONDOS Se declara con carácter de DDJJ que los fondos utilizados en las operaciones con BACS BANCO DE CRÉDITO Y SECURITIZACIÓN S.A., provienen de actividades lícitas y tienen su origen en [detallar a continuación el origen de los fondos: desarrollo de las actividades económicas indicadas y/o ingresos extraordinarios y/o el que corresponda]:.... Asimismo, hago saber que la principal actividad económica / oficio / ocupación / sector / industria de la Sociedad es [completar a continuación:].. La Sociedad realiza dicha actividad desde: [detallar la fecha desde la que realiza esta actividad]... Se declara que ninguna de las sumas de dinero que sea transferida a BACS en virtud de los compromisos asumidos por esta parte como cliente: (i) no derivará de o está relacionada con, actividades que podrían ser consideradas criminales bajo la legislación Argentina, (ii) que ningún pago o transferencia de importes realizados por nosotros podrá poner a BACS en una situación que pudiere ir en violación con lo dispuesto por la Ley 25.246, la Ley 26.683, la Ley 26.733 y la Ley 26.734 y sus decretos y/o resoluciones reglamentarias y complementarias referentes al Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo; normativa del BCRA, UIF y de la Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA), en el caso que resultare aplicable y (iii) que dichos fondos no provienen de países o territorios calificados como de baja o nula tributación ( paraísos fiscales ) según los términos del Decreto Nº 1037/00 y la Ley de Procedimiento Tributario y sus modificatorias. VI. RESTANTES DECLARACIONES DEL CLIENTE. En mi carácter de representante de la Sociedad cliente de BACS se declara con carácter de declaración jurada que los datos y la información incluidos en este formulario son reales y veraces y no han sido de ningún modo falseados en todo o en parte y que quien suscribe el presente así como también las personas detalladas en este documento cuentan con facultades a fin de otorgar/manifestar las mismas y representar a la Sociedad Me comprometo a notificar a BACS cualquier cambio/modificación que se produzca respecto de los datos y documentación aportada dentro de los 30 (treinta) días corridos de producidos. Me comprometo a remitir a BACS junto con este formulario, la documentación que, a juicio de BACS se estime necesaria a fin de dar cumplimiento con la normativa vigente en materia de Prevención de Lavado de Activos y Financiamiento del Terrorismo, y sus políticas internas. Adicionalmente, tomo conocimiento y acepto de conformidad que ante requerimiento del BCRA, UIF y/o Comisión Nacional de Valores ( CNV ) y/u otro organismo con facultades suficientes dirigido a BACS solicitando mi legajo de cliente e información respaldatoria, información crediticia BACS entregará al organismo que corresponda copia de la información que el organismo pertinente hubiera solicitado. Asimismo acepto que la información, datos personales y copia de mi Legajo como Cliente de BACS puedan ser compartidos y tengan copia/acceso a los mismos las empresas del Grupo Económico, Empresas Vinculadas al que 9
BACS pertenece.,motivo por el cual renuncio a efectuar cualquier reclamo de cualquier naturaleza con causa en, o derivada de, la información y/o documentación entregada en tales circunstancias FIRMA(*) ACLARACION FECHA (*) Requiere certificación por escribano o bancaria. 10
ANEXO I APODERADOS El cliente deberá completar este ANEXO con los datos identificatorios de las autoridades, del (miembros del Directorio / Consejo de Administración) y de los apoderados y/o autorizados con uso de firma, que operen ante BACS en nombre y representación de la Sociedad. Real (Calle, Nro., Dto.) Real (Calle, Nro., Dto.) Real (Calle, Nro., Dto.) 11