Resumen de Beneficios 2017 BlueMedicare SM Rx Prescription Drug Plan (PDP) Un Plan de Medicinas Recetadas de Medicare Opciones 1 y 2 Estado de Florida Florida Blue es un Licenciatario Independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. Este documento es una traducción de su original escrito en inglés. Los términos en inglés prevalecerán en caso de alguna disputa con respecto al significado de este documento o sus términos. Y0011_33368S 0816 CMS Accepted
BlueMedicare Rx-Option 1 (PDP) y BlueMedicare Rx-Option 2 (PDP) Resumen de beneficios 1 de enero de 2017-31 de diciembre de 2017 Este folleto brinda un resumen de lo que cubren los planes BlueMedicare Rx-Option 1 y BlueMedicare Rx-Option 2 y el monto que usted paga por los medicamentos cubiertos en estos planes. No menciona todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Si desea una lista completa de los servicios que cubrimos, llame al Departamento de Atención al Cliente y solicite una Evidencia de Cobertura. También puede ver la Evidencia de Cobertura en nuestro sitio web, www.bluemedicarefl.com. Lo que debe saber acerca de BlueMedicare Rx-Option 1 y BlueMedicare Rx- Option 2 Requisitos de elegibilidad Para afiliarse a BlueMedicare Rx-Option 1 o a BlueMedicare Rx-Option 2, debe tener el derecho a la Parte A de Medicare, y/o estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en el área de servicio. Nuestra área de servicio es todo el Estado de Florida. Qué medicinas están cubiertas? Puede ver el formulario completo (la lista de medicamentos recetados de la Parte D cubiertos en estos planes) y todas las restricciones en nuestro sitio web, BlueMedicareFL.com. O llámenos y le enviaremos una copia del formulario. Cómo determinaré los s de mi medicina? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco niveles. Deberá usar su lista de medicinas para saber en qué nivel se encuentra su medicina y determinar cuánto le costará. El monto que usted paga depende del nivel del medicamento, de la etapa de cobertura a la que haya llegado y del tipo de farmacia que utilice (p. ej., minorista estándar o preferida, de pedido por correo, etc.). Más adelante, en este documento, describiremos las etapas de beneficios que se presentan bajo el plan BlueMedicare Rx-Option 1 (Etapa de Deducible, Etapa Inicial de Cobertura, Etapa de Brecha en la Cobertura y Etapa de Cobertura para Eventos Médicos Catastróficos) y BlueMedicare Rx-Option 2 (Etapa Inicial de Cobertura, Etapa de Brecha en la Cobertura y Etapa de Cobertura para Eventos Médicos Catastróficos). Qué farmacias puedo usar? En la mayoría de situaciones, debe usar las farmacias de nuestra red para surtir sus medicamentos recetados cubiertos de la Parte D. Algunas de las farmacias de nuestra red ofrecen compartido preferido. Pagará menos si usa estas farmacias. Puede ver el directorio de farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web (http://www.bluemedicarefl.com). O llámenos y le enviaremos una copia del directorio de farmacias. Página 1
Horarios de atención: Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero: de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora local, 7 días a la semana. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre: de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora local, de lunes Comparación de sus opciones de Medicare a viernes. Números Si desea saber telefónicos más acerca y sitio de web la cobertura y s de Original Medicare, consulte su manual de Medicare y Usted actual. Consúltelo en el sitio de Internet en Si http://www.medicare.gov, usted es un miembro actual o solicite de BlueMedicare una copia llamando Rx-Option al 1800 u Option MEDICARE 2: 1-800-926-6565 (1 633 Si actualmente 4227), las 24 usted horas no del es día, miembro los 7 días de uno de de la semana. esos planes, Los usuarios llame al de 1-855-601-9465. equipo teleescritor (TTY) deben llamar al 1 877 486 2048. Usuarios de TTY: Llamen al 1-800-955-8770 Nuestro sitio de Internet: BlueMedicareFL.com Si desea saber más acerca de la cobertura y los s de Original Medicare, consulte su manual de "Medicare y Usted" ("Medicare & You"). Véalo en el sitio de Internet en http://www.medicare.gov u obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633 4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar al 1-877-486-2048. Este documento está disponible en otros formatos, como por ejemplo Braille e impresión grande. Esta información está disponible de manera gratuita en otros idiomas. Llame a nuestro número de Servicio al cliente, 1-800-926-6565. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-955-8770). El horario es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora local, los siete días de la semana del 1 de octubre al 14 de febrero, excepto el día de Acción de Gracias y Navidad. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, el horario es de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local. This information is available for free in other languages. Please call our Member Services number at 1-800-926-6565. (TTY users should call 1-800-955-8770.) Hours are 8:00 a.m. 8:00 p.m. local time, seven days a week from October 1 to February 14, except for Thanksgiving and Christmas. From February 15th to September 30th, we are open Monday - Friday, 8:00 a.m. 8:00 p.m., local time. Florida Blue es un plan Rx (PDP) que tiene un contrato con Medicare. La inscripción a Florida Blue depende de la renovación del contrato. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más información. Pueden aplicar limitaciones, s y restricciones. Los beneficios, la cobertura y/o los s/coaseguro pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. El formulario y/o la red de farmacias pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá notificaciones en caso de ser necesario Página 2
Llame al Plan para obtener más información o acceda a la Evidencia de cobertura en línea Resumen de Beneficios BlueMedicare Rx-Option 1 Primas y beneficios BlueMedicare Rx - Opción 1 BlueMedicare Rx - Opción 2 Llame al Plan para obtener más información o acceda a la Evidencia de cobertura en línea Prima mensual del plan Usted paga $79.40 Usted paga $172.00 Etapa de deducible $335 por año para los medicamentos recetados de la Parte D. Este plan no tiene deducible. Etapa de cobertura inicial Después de pagar su deducible anual (si corresponde), alcanza la Etapa Inicial de Cobertura. Usted permanece en esta etapa hasta que sus s anuales totales por medicamentos (s totales de los medicamentos pagados por usted y por Nivel Nivel 1 (Genérica Nivel 2 (Genérica) Nivel 3 (Marca Nivel 4 (Marca no Preferida) Nivel 5 (Medicamentos Especializados) Minorista De venta al Orden por estándar público preferidas correo $9 de $20 de $47 de $100 de 26% del $2 de $13 de 26% del $2 de $13 de 26% del Nivel Nivel 1 (Genérica Nivel 2 (Genérica) Nivel 3 (Marca Nivel 4 (Marca no Preferida) Nivel 5 (Medicamentos Especializados) Minorista De venta al Orden por estándar público preferidas correo $10 de $17 de $47 de $100 de 33% del $3 de $10 de 33% del $3 de $10 de 33% del Página 3
Primas y beneficios BlueMedicare Rx - Opción 1 BlueMedicare Rx - Opción 2 cualquier plan de la Parte D) Si reside en un centro de cuidados Si usted reside en un centro de alcancen los médicos a largo plazo, paga el cuidados médicos a largo plazo, usted $3,700. compartido minorista preferido. Si adquiere medicamentos de una farmacia fuera de la red, paga el compartido minorista estándar. Las cantidades de compartido que se muestran aquí son por el suministro de un mes (hasta 31 días) de un medicamento recetado cubierto por la Parte D. La cantidad de compartido para un suministro de tres meses (hasta 90 días) de medicamentos en los Niveles 1, 2, 3 y 4 es de tres veces el monto del compartido para un suministro de un mes. El suministro de tres meses de medicamentos en el Nivel 5 (el Nivel de Medicamentos especializados del plan) no está disponible según los términos de este plan. paga el compartido minorista preferido. Si adquiere medicamentos de una farmacia fuera de la red, paga el compartido minorista estándar. La cantidad de compartido para un suministro de tres meses (hasta 90 días) de medicamentos en los Niveles 1, 2, 3 y 4 es de tres veces el monto del compartido de un mes. El suministro de tres meses de medicamentos en el Nivel 5 (el Nivel de Medicamentos especializados del plan) no está disponible según los términos de este plan. Brecha en la La Etapa de brecha en la cobertura La Etapa de Brecha en la Cobertura cobertura comienza después de que los s anuales totales de medicamentos (lo que ha pagado cualquier plan de la Parte D y lo que usted ha pagado) alcancen los $3,700. comienza después de que los s anuales totales de medicamentos (lo que ha pagado cualquier plan de la Parte D y lo que usted ha pagado) alcancen los $3,700. Durante esta Etapa de Brecha en la Cobertura, usted paga el 40% del precio por medicamentos de marca cubiertos (más una parte de la tarifa de suministro) y el 51% del del plan por medicamentos genéricos cubiertos. Usted permanece en esta etapa hasta que los s a su cargo del año a la fecha (sus pagos) alcanzan un total de $4,950. Durante la Etapa de brecha en la cobertura, usted paga los mismos s que pagaba durante la Etapa inicial de cobertura por los medicamentos genéricos de los Niveles 1 y 2. Por los medicamentos genéricos en los demás niveles, usted paga el 51% del. Para medicamentos de marca, usted paga el 40% del (más una parte de la tarifa de suministro). Usted permanece en esta etapa hasta que los s a su cargo del año a la fecha (sus pagos) alcanzan un total de $4,950. Página 4
Primas y beneficios BlueMedicare Rx - Opción 1 BlueMedicare Rx - Opción 2 Etapa de Cobertura para eventos catastróficos Después de que los s a su cargo anuales por sus medicamentos alcancen los $4,950, usted pagará la mayor de las siguientes cantidades: 5% del, o un de $3.30 por medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca tratados como genéricos) y un de $8.25 por todos los demás medicamentos. Después de que los s a su cargo anuales por sus medicamentos alcancen los $4,950, usted pagará la mayor de las siguientes cantidades: 5% del, o un de $3.30 por medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca tratados como genéricos) y un de $8.25 por todos los demás medicamentos. Este documento es una traducción de su original escrito en inglés. Los términos en inglés prevalecerán en caso de alguna disputa con respecto al significado de este documento o sus términos. Página 5