Mª#del#Mar#Centeno#### Unidad#de#Medicina#Perinatal## Hospital#Universitario#de#Cruces# #
Definición lo primero que entra en la pelvis materna es la nalga y/o pies fetales. Variedad! Nalgas puras (A-70%)! Nalgas completas (B-5%)! Nalgas incompletas:(c-25%) Incidencia a término 3-4%
Factores de riesgo! Maternos: malformaciones uterinas miomas nuliparidad! Ovulares: placenta previa oligoamnios-hidramnios cordón corto! Fetales: gestación múltiple pretérmino malformaciones fetales! Otros: antecedente de nalgas componente hereditario
Diagnóstico! Exploración: # Leopold Foco auscultación fetal T.vaginal (falsos positivos y falsos negativos)! Ecografía:!En la semana 37!Al inicio del trabajo de parto
Fundamentos! Mecanismo del parto de nalgas más complicado que el de un parto en cefálica, lo que supone mayor riesgo de eventos adversos (prolapso de cordón, atrapamiento de cabeza, traumatismos).! Peor pronóstico fetal no relacionado con la vía de parto.
Antecedentes
Claves! Condiciones#! Criterios#de#selección# # #! Valoración#intraparto#! Técnica#adecuada##
Condiciones Imprescindible Hospital adecuado Presencia de dos tocólogos Anestesista disponible Asistencia pediátrica
Criterios de selección Peso#fetal#estimado# # # # Variedad#de#nalgas## #< 4000 gr
Criterios de selección Actitud de la cabeza fetal Flexionada# Indiferente# Deflexionada# Riesgo hasta del 70% de lesión medular fetal
Criterios de selección Se realizará una valoración clínica de la pelvis; no es necesaria la pelvimetría radiológica. El mejor indicador de una apropiada proporción feto-pélvica es el adecuado progreso del parto.
Valoración intraparto Progresión de la dilatación Se recomienda que, en presencia de dinámica adecuada, el progreso de la dilatación sea al menos de 0,5 cm/hora. Parece prudente que a partir de los 5 cm se complete la dilatación en un máximo de 7 horas.
Valoración intraparto Amniorrexis# # # Oxitocina#
La analgesia se utilizará con los mismos criterios que en la presentación cefálica. Evitaremos riesgo de iniciar pujos antes de que la dilatación sea completa. Permitirá maniobras obstétricas más complejas, en caso de complicaciones con hombros y/o cabeza.
Control intraparto Preferible la MEF continua durante la dilatación e imprescindible en el expulsivo.
Valoración intraparto Periodo expulsivo La duración de la fase pasiva de la segunda etapa del parto puede durar hasta 90 minutos, permitiendo que la nalga descienda en la pelvis. Una vez que comienza la fase activa y se inician los pujos, el parto debe ser inminente después de 60 minutos. Los pujos maternos son esenciales para un parto seguro y deben ser alentados.
Técnica correcta
Cómo mantener o recuperar?! La simulación clínica puede jugar un papel importante en el rescate de la asistencia vaginal al parto de nalgas en aquellos centros donde se haya dejado de practicar.! Además, afianza la técnica y la confianza de los profesionales en aquellos centros que la conservan.! Es fundamental en el proceso formativo de los residentes no sustituyendo a los métodos tradicionales sino complementándolos. Deering et al. Obstet Gynecol 2006;107(1):86-89
! Mecanismo del parto de nalgas Cilindro fetal Encajamiento! Descenso y rotación interna! Flexión y desprendimiento Rotación externa
Mecanismo del parto de nalgas Hombros Encajamiento: ES en el diámetro transverso. Se ve el vértice inferior de la escápula Descenso y rotación interna: dorso gira 90º para que el dba ocupe el anteroposterior Cabeza Encajamiento: sutura sagital en el transverso del ES. Descenso y rotación interna: 90º para situar la nuca debajo de la sínfisis. Coincide con la salida de los hombros. Aquí#comienza#la#Ayuda#Manual!!! Aquí#comienzan#las#Maniobras#para#la# Cabeza# #
Maniobras! Pequeña extracción podálica o ayuda manual: Bracht (hombros, brazos y cabeza) Rojas (hombros) Mauriceau (cabeza)! Gran extracción podálica: todo intento de extracción fetal antes de la salida de la nalga. #
Hombros-cabeza Maniobra de Bracht
Extracción hombros Maniobra de Rojas
Cabeza última Maniobra de Mauriceau
Cabeza última Maniobra de Praga #! Una mano en horquilla sobre la nuca del feto, mientras la otra coge los pies.! Tracción hacia abajo y cuando el suboccipucio se sitúa debajo de la sínfisis se eleva el cuerpo fetal acercando su dorso al vientre materno.! Posibilidad de hiperextensión de columna cervical si elevación excesiva.
Cabeza última # #Fórceps de Piper
Dificultad extracción hombros Prevenirlo utilizando una técnica correcta. Si aún así se presenta imprimir al tronco una rotación de 180 grados. Si esto falla es conveniente comprobar si la cabeza humeral se toca en la axila (subluxación),aplicando una ligera presión para permitir el descenso del brazo. En caso de fracaso significará que los brazos están altos, a veces detrás de la nuca fetal. Deberá solventarse con la MANIOBRA DE PAJOT
Dificultad extracción hombros Maniobra de Pajot
Maniobra de Pajot!
Dificultad cabeza última! Detención alta de la cabeza: # # Triple movimiento de flexión, descenso y rotación
Dificultad de cabeza última Rotación a mentoanterior Mauriceau invertida Praga invertida Piper
Gran extracción fetal! Definición: extracción completa del feto antes de que la nalga haya sobrepasado introito.! Condiciones: Tono uterino normal Dilatación completa Existencia de indicación! Indicaciones: Bradicardia grave fetal estando la nalga casi desprendida. Prolapso de cordón Extracción de segundo gemelo.
Gran extracción Localizar pies y traccionar de ellos 34
Gran extracción Aparecerán las piernas, que se envolverán en compresa estéril y ascensión progresiva de la mano del operador
Zigzageo del tronco Gran%extracción%
Gran% extracción%
Recomendaciones! Mesa a altura adecuada.! Posición correcta de EEII de la mujer! Parto espontáneo mínimo hasta el ombligo y si es posible hasta el borde inferior de la escápula.! Rodear cuerpo fetal con talla estéril y húmeda.! Evitar presión excesiva sobre abdomen fetal.! Prevención del brazo nucal y distocia de cabeza última con Rojas.! Conducción de gran extracción.
Puntos controvertidos! Episiotomía debe realizarse, aunque individualizando.! El asa de cordón no es mandatoria.! En los casos complicados donde deberá liberarse primero el posterior.! En la maniobra de Mauriceau es indiferente la utilización de una u otra mano.! La anestesia epidural no evita los pujos maternos y en muchas mujeres supone mayor colaboración. #
Conclusiones! No hay evidencia que en la presentación podálica la salud de los RN a largo plazo dependa de la vía de parto.! Una cesárea innecesaria implica mayor morbilidad materna a corto plazo además de condicionar posibles complicaciones en posteriores embarazos.! El parto en presentación podálica es una opción razonable en un hospital con un protocolo específico y profesionales familiarizados con su práctica.! Se debe ser riguroso en la selección de los casos y valorar adecuadamente la progresión del parto de aquellos IPV.! Aunque son pocos los centros donde se siguen practicando, los simuladores pueden ayudar a su recuperación.! No nos escudemos en lo más cómodo y dejemos de hacer lo que la evidencia dice que se puede hacer.