Presentaciones fetales anormales Dr. Sander

Transcripción

1 Presentaciones fetales anormales Dr. Sander Dinámica uterina El útero tiene marcapasos en el fondo que generan una señal que considerando las características físicas y bioquímicas del útero va a lograr transmitirse por todas las fibras musculares y provoca que todo el útero empiece a contraerse. La forma del útero y la mayor masa en el fondo hace que la contracción sea mas fuerte arriba que abajo y la presencia de los marcapasos arriba generan una direccionalidad que junto con la contracción mas fuerte arriba que abajo tienden a acortar todos los diámetros uterinos para que todo sea empujado hacia el cuello y el feto como objeto asume una posición característica. Actitud fetal es la relación que guardan las diferentes partes del cuerpo entre sí. Una actitud fetal implica flexionar la cabeza, poner la barbilla contra el pecho, flexionar los brazos hacia el pecho, la espalda curvada, las rodillas en el pecho, las piernas cruzadas y los pies en abducción (pegados a las nalgas). El feto toma esta posición para disminuir todos sus diámetros, algunos como las caderas son invariables, entonces generan la menor proyección de sus diámetros para pasar por ese embudo (el útero tiene forma de embudo o cilindro curvo, la pelvis verdades es más amplia transversal que anteroposterior). Esa forma ovalada que tiene la pelvis hace que el feto tenga los diámetros menores posibles para descender y acomodarse a esa salida que tiene. Mecanismo de parto normal: Parto cefálico Como en realidad el diámetro oblicuo es más amplio que el transversal el feto se acomoda con su diámetro occipito- frontal en el diámetro oblicuo. Este acomodo al estrecho superior es lo que permite el encajamiento. La forma de ese embudo tiene otra característica y es que arriba es oval y transverso, abajo sigue otro plano que es mas redondeado pero las espinas lo hace mas estrecho con forma de ocho y no de ovalo. Por lo tanto si la cabeza entró en ese estrecho óvalo después a nivel de las espinas tiene que hacer un giro para pasar por el estrecho medio (rotación interna de la cabeza), llegando ahí tiene que apoyar el occipucio en el pubis para extender la cabeza y liberarla (extensión). En ese momento que la cabeza ya salió, los hombros están a nivel del estrecho superior, en el mismo diámetro que uso la cabeza para entrar y encajarse (encajamiento de los hombros), por lo tanto se encuentra un paso atrás. Después que la cabeza se desprende y hace rotación externa, los hombros pasan por el estrecho medio. En resumen la cabeza sale y hace la rotación externa para que los hombros se acomoden en el estrecho medio. Posteriormente el hombro anterior se apoya

2 en el pubis para que el hombro posterior salga (equivale a la extensión de cabeza). La diferencia que hay entre cabeza, hombros y cadera, hace que la cadera pueda pasar por cualquier sitio en el que hayan pasado la cabeza y los hombros, se dice que las caderas se roban el paso, por que pueden pasar en cualquier posición, porque son ovales y pequeñas en todos sus diámetros. La cadera pierde los pasos del parto porque no los ocupa para pasar por el canal.

3 Parto pélvico Como las caderas es lo primero que se presenta, entonces hacen todos los pasos que hace la cabeza. En el parto cefálico ya el espacio se hizo con el paso de la cabeza y los hombros pero en el parto pélvico tienen que hacer todos los pasos. Por lo tanto a diferencia del parto cefálico el parto pélvico si tiene todos los pasos en cabeza, hombros y cadera. La pelvis del feto se encaja en el diámetro transverso, idealmente en el plano transverso en el que el sacro este hacia el pubis (sacro anterior). Se aboca al estrecho superior en dorso anterior. Después desciende y empieza a rotar para acomodarse al estrecho medio (rotación interna). Los hombros en ese momento están haciendo el mismo movimiento pero dos pasos atrás (a diferencia del cefálico que los hombros están tan sólo un paso atrás porque la distancia es menor), los hombros están en el paso por el estrecho superior. Cuando las nalgas pasan por el estrecho medio lo que hacen es apoyar cadera anterior en el pubis para liberar la cadera posterior (paso de extensión), después libera la cadera anterior. El problema es que los pies siguen adentro. Se rotan hacia el centro y se sacan, si de una vez viene con los piernas extendidas es más fácil porque nacen los pies y después caderas, de lo contrario hay que sacarlos en el caso del pélvico clásico (piernas flexionadas, rodillas en el pecho). Entonces se flexiona un pie y se saca y después el otro (no se entiende muy bien). Por ultimo se hace la rotación externa de las caderas para que los hombros se acomoden en el estrecho superior de modo que el dorso quede anterior (si se rota al revés nos paseamos en el parto). En este momento se hace la rotación interna de los hombros para que la cabeza se acomode en el estrecho superior. Después el hombro anterior se apoya en el pubis para sacar el hombro posterior (extensión) y después se hace la rotación externa de los hombros, mientras la cabeza esta haciendo la rotación interna y pasa por el estrecho medio, justo un paso atrás. El occipucio tiene que quedar apoyado en el pubis para que la persona que esta haciendo el parto meta el dedo en la boca para traccionar la cabeza, apoyándola en el pubis y flexionarla mientras se sostiene el cuerpo en el brazo. Se llama maniobra de Moriceau, para el desprendimiento de la cabeza.

4 Resumen de los pasos 1. Acomodación de las nalgas 2. Descenso de las nalgas 3. Rotación interna de las nalgas 4. Expulsión de las nalgas 5. Rotación externa de las nalgas y acomodación de los hombros 6. Descenso de los hombros 7. Rotación interna de los hombros y acomodación de la cabeza 8. Expulsión de los hombros y descenso de la cabeza 9. Rotación externa de los hombros y rotación interna de la cabeza 10. Expulsión de la cabeza Un parto pélvico es un parto asistido y se cumple que todas las partes deben hacer los movimientos cardinales del parto. Las complicaciones que se pueden generar empiezan con el mal acomodo de la cabeza, que no se puedan sacar las piernas, sacar el cordón antes, después terminar de acomodar los hombros y la cabeza de manera correcta, en especial no lograr hacer el desprendimiento de la cabeza. Si la barbilla llegara a pegar en el pubis ya no hay nada que hacer porque ese es el diámetro mas largo en que puede acomodarse, lo que se tiene que hacer es volverle a meter la cabeza para rotarlo de nuevo, se producen muchas lesiones de hombro y también se puede desnucar. Esa maniobra se dejó de hacer y ahora se trata de meter de nuevo para sacarlo por cesárea, se llama la restitución, que es volver hacer todas las maniobras pero para adentro (es decir más lesiones, más complicaciones). Todo esto sucede en menos de 3min, todo el mecanismo de parto se debe realizar con los ojos cerrados y haciendo las maniobras que normalmente haría el feto y sin dudarlo.

5 Si no sale la cabeza se le pone un fórceps para cabeza última que tiene tres curvaturas (se acomoda a la cabeza, cuello y cuerpo) y a diferencia de los convencionales que sólo tienen una o dos curvaturas. Se llama fórceps de Piper y si no se sale, hay que restituirlo y sacarlo por arriba y si se murió hay que decapitarlo y sacarlo en pedazos (por eso ya nadie hace partos pélvicos). El parto pélvico es siempre traumático y conlleva muchas repercusiones médico legales por lo que ya no se hacen a no ser que sea una emergencia. Antes sólo se hacía parto pélvico si era un segundo parto en adelante, ahora todos se hacen por cesárea sin importar cuantos partos previos haya tenido la mujer. Es importante saber atender un parto pélvico porque uno nunca sabe en que circunstancias le va tocar atender uno. Otras presentaciones anormales Son variaciones en la actitud, es decir la forma en que se acomoda la cabeza a los estrechos. Las variedades de presentación cefálica incluyen: De frente: tiene los diámetros más grandes, se puede tener un parto con esta variedad? Si, especialmente si la mujer es negra, pesa 200kg, tiene una pelvis gigante como las italianas y las irlandesas. Así que los carajillos salen independientemente de cómo se acomoden. De otra forma seria un parto distócico. Representa menos del 2% y se diagnostican con el tacto vaginal, tactando los puntos guías de la cabeza del feto. Cuando viene bien flexionado (de vértice) se toca los dos ángulos de la fontanela posterior, si se toca la fontanela anterior y posterior viene parcialmente extendido, la fontanela anterior y la base de la nariz viene de frente, y si se toca la base de la nariz y la barbilla viene de cara.

6 De cara: también tiene los diámetros mínimos pero sólo tiene mecanismo de parto completo cuando hace flexión en lugar de la extensión (al revés de lo ideal), esto sólo lo consigue si tiene el mentón hacia anterior, de modo que se impulsa con el mentón para salir, de lo contrario se queda pegado en el sacro con el mentón y no hay forma de sacarlo. En una presentación de cara hay que estar seguros que tiene mentón anterior, de lo contrario y si ya esta avanzado se tiene que rotar la cabeza, es decir empujarlo para volverlo a meter y rotarlo. Por eso si no tienen las condiciones ideales de pelvis y de rotación al inicio hay que hacer cesárea, para esto necesita un diagnóstico temprano, idealmente se hace un US para determinar donde esta el dorso y determinar la actitud. Entre los dos extremo de actitud (de cara a flexionado) puede salir si la mujer tiene pelvis muy ancha o que de camino se acomode para salir. Para hacer estas maniobras hay que úteroinhibir, porque entre contracción y contracción hay muy poco tiempo. Situación anormal: Transversos y oblicuos Definición de presentación: toda parte fetal que se avoca al estrecho superior y por si misma desencadena el mecanismo de parto. Esto define que es presentación y que no. Todo lo que no es una presentación es una situación (relación entre eje longitudinal del feto y el eje longitudinal de la madre). Se puede ubicar la situación con Leopold o US. Los oblicuos son generalmente más inestables que los transversos, los transversos generalmente tienen alguna alteración física que los hace mantenerse así durante el embarazo, como puede ser presentación de placenta anormal, malformaciones uterinas, leiomiomas u otros tumores, estas son causas de presentaciones anormales persistentes. La forma del útero favorece la ubicación longitudinal (ya que el útero es más largo que ancho,). Menos del 1% tienen situaciones anormales y estas se caracterizan por no abocar ninguna parte fetal al estrecho superior y por lo tanto no es una presentación y no desencadenan una labor de parto normal. Se debe hacer diagnóstico temprano de estas situaciones por la forma en que se abordan. Las cesáreas se hacen con una incisión en el segmento uterino inferior, en primer lugar porque tiene dos capas musculares a diferencia del cuerpo que tiene tres, en segundo lugar se adelgaza

7 durante el embarazo, en tercer lugar es menos vascularizado y en cuarto lugar la reparación es mas fisiológica. La cesárea clásica es partir el útero en dos como un ayote, la reparación lleva una cicatriz muy amplia justo en la zona donde hay mas músculo, está más vascularizada y para efectos de la funcionalidad posterior del útero lo deja prácticamente dividido en dos. En un siguiente embarazo no va a tener mecanismo de parto posible, en primer lugar porque no va a tener una cinética de contractibilidad concordante, esto obliga a una cesárea posterior en el siguiente embarazo, mayor riesgo de ruptura al distenderse por la ocupación fetal, a diferencia de la cesárea horizontal que el estiramiento no favorece la ruptura. En una cesárea corriente cuando el cirujano mete la mano para sacar al feto, lo que agarra es la cabeza si es cefálico, si esta pélvico lo que aparezca, ya sea la cadera o los pies. En la cesárea la extracción del bebe tiene que ser lo más parecido a un parto vaginal, por lo que si viene pélvico se extraen los pies (se colocan los dos talones en una mano), después la cadera y se gira para sacar la cabeza. No se saca arrancado, también al final se mete el dedo en el boca para sacar la cabeza (porque la cesárea al fin y al acabo es sacarlo por una apertura pequeña como el parto vaginal).

8 En un transverso se buscan los pies y se convierte en una extracción pélvica, lo cual es más sencillo que tratar de buscar la cabeza, ya que hacer un buen agarre de la cabeza sin hacer presión es complicado, se puede provocar un hemorragia cerebral. En una cesárea en el que el feto venga cefálico en realidad no se agarra la cabeza, lo que se trata es de guiarla apoyándola en la mano y con la otra mano se empujan las nalgas, es como empujar un corcho; en cambio cuando se sujetan los pies y las nalgas si se pueden traccionar. Entonces en un transverso no se toma la cabeza por que es más difícil sacarlo, pero si el dorso esta abajo no hay una forma fácil de agarrarlo, entonces quiere decir que se equivoco de incisión y tiene que hacer otra incisión clásica. La única indicación actual para una cesárea clásica es transverso dorso inferior, porque entonces se necesita entrarle desde el frente del bebe. Si el cirujano se equivoca se puede hacer una T, pero el útero queda después muy disfuncional. Otra indicación para cesárea clásica es que haya una gran disfunción del segmento uterino inferior como cáncer o tumores, procesos adherenciales severos o la imposibilidad de entrar por el segmento uterino inferior posterior que también se puede hacer. Indicaciones de parto vaginal para embarazo gemelar Peso adecuado: Menor de 2500g Actitud ideal: cefálico de vértice Pelvis ideal: dorso anterior o dorso lateral izquierdo o derecho Bosas separadas Tiene que tener todas las características ideales, cualquier cosa que varíe ya es indicación para cesárea. El segundo tiene que cumplir lo mismo sino es mejor cesárea. Si el segundo viene pélvico se podría sacar mas fácil porque se mete la mano y se acomoda desde el inicio y se hacen todos los movimientos. Recuerden que tienen más complicaciones un parto quirúrgico que uno vaginal, por eso siempre se debe favorecer el vaginal pero tampoco hay que ser extremistas. Posición anormal de cordón Las otras complicaciones que pueden tener las situaciones anormales son las que se acompañan de posiciones anormales de cordón. Presentación anormal o situación usualmente tienen cordón mal colocado, lo que significa que antecede a la presentación o esta en la zona del segmento uterino inferior o cuello del útero. La localización anormal favorece la compresión del cordón y puede llevar a deterioro del estado fetal. Cuando en emergencias se hace un tacto vaginal y lo primero que se siente es algo que pulsa es el cordón que se prolapso. Procúbito o procidencia (bolsa integra) y prolapso (bolsa rota) son los dos nombres que se le da cuando el cordón viene previo a la presentación. El prolapso es una emergencia y el que hace el diagnóstico debe dejar la mano hasta que se la da al cirujano por dentro, la mano tiene que sostener la presentación para que no comprima el

9 cordón. Tres minutos de compresión de cordón es suficiente para que el bebe haga compromiso neurológico severo. Todo esto hay que preverlo y prevenirlo, no se justifica haber controlado a una paciente todo el embarazo para que en los últimos minutos todo se complique porque no se vio algo que se podía valorar antes de la labor de parto, sólo se acepta cuando es una emergencia y la paciente llega en labor.