VIH. Prevención de la transmisión vertical (profilaxis posnatal con antirretrovirales)

VIH. Prevención de la transmisión vertical (profilaxis posnatal con antirretrovirales) Luis M. Prieto Tato [lmprieto.hugf@salud.madrid.org], Sara Guillén Martín, José T. Ramos Amador. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario de Getafe [Servicio Madrileño de Salud, Área 10]. Getafe, Madrid. Fecha de actualización: 05/10/2010 Cita sugerida: Prieto Tato LM, Guillén Martín S, Ramos Amador JT. VIH. Prevención de la transmisión vertical (profilaxis posnatal con antirretrovirales) (v.1.2/2010). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 05/10/2010; consultado el dd/mm/aaaa]. Disponible en http://www.infodoctor.org/gipi/guia_abe/ Introducción / puntos clave Se estima que en el mundo se infectan por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) cada día 1.500 nuevos niños, en su mayoría por transmisión vertical (TV) del virus de la madre infectada al niño durante la gestación, parto o por la lactancia materna. Según diferentes estudios, la tasa de TV varía entre el 13-48% dependiendo del lugar de estudio y de si las madres infectadas amamantan o no a sus hijos. En España, la adopción de medidas de profilaxis ha disminuido la tasa de TV por debajo del 1% y en la actualidad los nuevos casos de infección parecen estar relacionados sobre todo con fallos en la implementación de las medidas de prevención de la TV. La profilaxis de la TV del VIH incluye actuaciones en tres periodos: prenatal, perinatal y posnatal: La serología frente al VIH se debe ofrecer a toda mujer gestante, tras una información adecuada al respecto, y ha de realizarse lo antes posible. En nuestro medio es recomendable repetir la serología de VIH en el tercer trimestre cuando fue negativa en el primero. Si la situación serológica con respecto al VIH es desconocida en el momento del parto, o en el postparto inmediato, se debe indicar, con carácter urgente, la realización de pruebas serológicas rápidas a fin de conocer su resultado precozmente. El parto es el momento de mayor exposición al virus y es el periodo en el que se producen la mayor parte de los casos de infección perinatal. Por ello son fundamentales el control de la carga viral materna con tratamiento antirretroviral (TARV) durante la gestación y el parto y la programación del tipo de parto. La profilaxis posnatal con fármacos antirretrovirales (ARV) -monoterapia o terapia combinada- se ha mostrado eficaz para disminuir la TV del VIH en combinación con las medidas previas. Además, se ha demostrado eficaz como única medida en caso de recién nacido (RN) de madre con infección VIH que no recibió medidas de profilaxis ante/intraparto. El tipo de profilaxis posnatal vendrá determinado por el riesgo materno de transmisión del VIH (situación clínica, carga viral y estado de inmunosupresión), por el tratamiento realizado durante el embarazo y por las características del parto. El metabolismo de los fármacos ARV en el periodo neonatal es diferente que en niños y adultos. Zidovudina (AZT), lamivudina (3TC) y nevirapina (NVP) son los fármacos más frecuentemente utilizados en la profilaxis posnatal, y se dispone de regímenes de tratamiento adecuados para ello. La adherencia, dosificación y toxicidad de los fármacos utilizados en la profilaxis posnatal se supervisarán dentro del programa de seguimiento del niño expuesto al VIH. Cambios más importantes respecto a la versión anterior: se han corregido erratas en la tabla de Bajo riesgo de transmisión vertical de VIH-1 y en las notas finales números 3 y 12 de la página 6. Indicaciones de ingreso hospitalario Todo RN hijo de madre con infección VIH permanecerá en la unidad neonatal lo suficiente para asegurar el inicio y buena tolerancia al TARV (se contraindicará la lactancia materna) 1 1 / 6

Estudios complementarios 2 Estudios / Edad 0-48 15-21 horas 3 días 6-8 3-4 6 meses 4 meses 12 18 meses 4 meses 4 Hemograma 5 AST, ALT, GGT, bilirrubina total y directa 6 PCR-DNA VIH-1, PCR-RNA VIH Serología VIH tipo 1 y 2 Los regímenes de TARV recomendados según el riesgo de TV del VIH se detallan a continuación: Bajo riesgo de transmisión vertical de VIH-1 La profilaxis posexposición durante el periodo neonatal se realiza fundamentalmente con AZT en monoterapia 7,8,9,10 Escenarios Madre con infección VIH que recibió AZT profiláctico durante la gestación, AZT intraparto y cesárea electiva Madre con infección VIH que ha recibido TARGA en gestación con control de la replicación viral próxima al parto (< 50 copias/ml) Tratamiento en el RN Monoterapia con AZT Momento de inicio, dosis y duración Iniciar precozmente, preferiblemente en las primeras 8 horas de vida Dosis: 4 mg/kg/12 h, VO, durante 4 11,12,13,14 Alto riesgo de transmisión vertical de VIH-1 (../..) La profilaxis posexposición durante el periodo neonatal se realiza con tratamiento combinado 15 Escenarios Tratamiento en el RN Momento de inicio, dosis y duración Madre diagnosticada de infección por VIH tras el nacimiento de su hijo (no TARV previo) AZT + 3TC + NVP AZT: 4 mg/kg/12 h, VO, durante 4 3TC: 2 mg/kg/12 h, VO, durante 4 NVP: 2 mg/kg/24 h, VO, la primera semana, 4 mg/kg/24 h en la segunda semana y suspender 15,16,17,18,19 Gestante con carga viral > 50 copias/ml en el momento del parto AZT + 3TC + NVP Solicitar ayuda a un experto en caso de sospecha de resistencias a ARV AZT: 4 mg/kg/12 h, VO, durante 4 3TC: 2 mg/kg/12 h, VO, durante 4 NVP: 2 mg/kg/24 h, VO, la primera semana, 4 mg/kg/24 h en la segunda semana y suspender 15,16,17,18,19,20 2 / 6

Alto riesgo de transmisión vertical de VIH-1 (../..) La profilaxis posexposición durante el periodo neonatal se realiza con tratamiento combinado 15 Escenarios Tratamiento en el RN Momento de inicio, dosis y duración RN prematuro (<30-32 ) con carga viral materna < 50 copias/ml RN prematuro (<30-32 ) con carga viral materna > 50 copias/ml o desconocida Madre (preparto): valorar NVP, dosis única 21 RN: monoterapia con AZT, IV 12 Madre (preparto): administrar NVP, dosis única 21 RN: monoterapia con AZT, IV 12 Cambiar a tratamiento oral (AZT) una vez que el RN consiga tolerancia oral y mantener 4-6 Toxicidad del tratamiento antirretroviral Fármacos Toxicidad Comentarios y recomendaciones ITIAN (AZT) ITINN (NVP) Alteraciones hematológicas 22 : anemia, neutropenia Toxicidad mitocondrial Síndrome de Stevens Johnson Toxicidad hepática Valorar interrumpir profilaxis según grado de la anomalía, síntomas del RN, riesgo de la TV de VIH y duración de la profilaxis Valorar tratamiento 23 : eritropoyetina, transfusiones, G-CSF Contactar con experto en VIH Riesgo de acidosis láctica No se recomienda medir rutinariamente el ácido láctico en los niños expuestos 24 ; en caso de sintomatología sugestiva determinar ácido láctico, gasometría venosa, transaminasas, lipasa y amilasa 25 Efectos secundarios poco frecuentes, no observados tras administración de dosis única de NVP IP (LPV/r) Cardiotoxicidad No existen datos farmacocinéticos de LPV/r en el periodo neonatal inmediato. Se han observado bradiarritmias en RN pretérminos tratados con LPV/r a dosis de 300/75 mg/m 2 /dosis 26 Abreviaturas: 3TC: lamivudina. ABC: abacavir. ALT: alanina-aminotransferasa. ARV: antirretroviral. AST: aspartato-aminotransferasa. AZT: zidovudina. CMV: citomegalovirus. ddi: didanosina. d4t: estavudina. EG: edad gestacional. GGT: gamma-glutamil-transpeptidasa. G-SF: granulocyte colony-stimulating factor. IP: inhibidores de la proteasa. ITIAN: inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos. ITINN: inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos. IV: vía intravenosa. LPV/r: lopinavir/ritonavir. NFV: nelfinavir. NVP: nevirapina. PCR: reacción en cadena de la polimerasa. RN: recién nacido. TARGA: tratamiento antirretroviral de gran actividad. TARV: tratamiento antirretroviral. TORCH: toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes simple. TV: transmisión vertical. VHC: virus de la hepatitis C. VIH: virus de inmunodeficiencia humana. VIH-1: virus de inmunodeficiencia humana tipo 1. VO: vía oral. 3 / 6

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Notas 27 1 En nuestro medio se contraindica la lactancia materna en estos niños y se supervisará su cumplimiento. Durante su estancia en la unidad neonatal se valorará el riesgo social del paciente. 2 No se recomiendan de forma rutinaria otros estudios como: determinación de lipasa, amilasa y CPK; sistemático y sedimento de orina; radiografía de tórax, ecografía cerebral, ecografía abdominal, ecocardiografía, estudio oftalmológico o prueba de Mantoux. 3 Valorar serología TORCH (toxoplasma, rubéola, citomegalovirus, herpes simple) en caso de serología materna desconocida o gestación no controlada. Valorar también cultivo de CMV en orina. 4 Valorar, además, estudios en el lactante en caso de madre positiva para VHB y/o VHC. 5 Riesgo de anemia y neutropenia con ITIAN: ver tabla de toxicidad del TARV. 6 La determinación de la función hepática debe ser valorada en caso de tratamientos combinados. Se recomienda estudiar los niveles de bilirrubina en RN expuestos intraútero a atazanavir. 7 En nuestro medio no se han observado problemas al hacer profilaxis con AZT en RN expuestos antenatalmente a d4t, a pesar del riesgo teórico de metabolismo competitivo entre los 2 fármacos. 8 La transmisión al RN de virus con resistencias seleccionadas a AZT es poco frecuente y ha sido descrita en madres con enfermedad avanzada, cargas virales altas y tratamientos prolongados previos con AZT en monoterapia. En caso de resistencia al AZT se recomienda utilizar otro ITIAN (3TC > d4t > ABC > ddi). 9 En caso de plantearse la necesidad de iniciar tratamiento en monoterapia con un fármaco distinto a AZT se recomienda contactar con un experto en VIH. 10 Las dosis en el periodo neonatal de otros ARV diferentes a AZT, 3TC y NVP son: d4t: 1 mg/kg/12 h; ABC: 2 mg/kg/12 h; ddi: 100 mg/m 2 /24 h; NFV: 40 mg/kg/12 h. LPV/r (300/75 mg/m 2 /12 h) ha demostrado su seguridad en neonatos a partir de los 14 días de vida; sin embargo su farmacocinética en el periodo neonatal inmediato no es bien conocida. 11 AZT en suspensión oral (10 mg/cc) puede administrarse con alimentos, es estable a temperatura ambiente pero sensible a la luz. La solución de AZT es estable durante 30 días. 12 AZT tiene también presentación IV. AZT es el único ARV con dosificación ajustada en pretérminos. Si el niño no tolera la VO, la dosis de AZT IV es 1,5 mg/kg/6 h. En RN < 35 de EG: 2 mg/kg/12 h VO ó 1,5 mg/kg/12 h IV cambiando a 2 mg/kg/8 h VO ó 1,5 mg/kg/8 h IV, respectivamente, a las 2 de vida (si EG 30 ), o a las 4 (si EG < 30 ). 13 La pauta de tratamiento con AZT durante 4 se ha demostrado igual de eficaz que la pauta de 6 en el RN a término. Las guías españolas actuales de prevención de la TV de VIH recomiendan la pauta de 4 para minimizar la toxicidad por AZT. 14 Existen estudios que muestran una equivalencia en la farmacocinética entre las pautas de AZT oral de 4 mg/kg/12 h y 2 mg/kg/6 h. AZT administrado dos veces al día puede favorecer la adherencia. 15 Al igual que en otras situaciones de exposición accidental al VIH, cuando el riesgo de transmisión es alto o no puede establecerse por carecer de información de la madre, la mayoría de los expertos recomiendan pautas de tratamiento combinado con 3 fármacos. Sin embargo, no existen estudios que avalen esta pauta, aunque sí que se ha observado que tratamientos con biterapia (AZT + NVP; AZT + 3TC) son superiores a la monoterapia. 16 El tratamiento oral con AZT, 3TC y NVP se iniciará en el RN en las primeras horas de vida. No existen regímenes intravenosos para 3TC ni NVP. 17 Las suspensiones orales de 3TC (10 mg/cc) y NVP (10 mg/cc) pueden administrarse con alimentos, son estables a temperatura ambiente. La solución de NVP debe agitarse antes de usar. La solución de 3TC es estable durante 30 días. 18 Si la madre había recibido tratamiento con NVP durante 3 días o más se puede iniciar tratamiento con NVP en el RN directamente a 4 mg/kg/24 h. 19 Es importante realizar una determinación del genoma del VIH (ADN o ARN) en las primeras 48 horas de vida, repetir esta misma prueba a las 2, y disponer del resultado de la misma en 24-72 horas con el fin de determinar la necesidad de mantener el tratamiento. Si el resultado de ambos controles es negativo, podrá 5 / 6

interrumpirse la administración de NVP a las 2, y mantener AZT y 3TC dos más (en total cuatro de tratamiento). 20 En el caso de madres con historia de fracasos previos se deberá registrar el TARV previo así como los resultados de los test de resistencias y contactar con un experto en VIH por el riesgo de resistencias seleccionadas a AZT, 3TC y/o NVP. 21 En la mayoría de los RN < 30-32 de edad gestacional no va a ser posible la alimentación oral durante los primeros días. El único ARV parenteral disponible es AZT. La NVP, a diferencia de los inhibidores de las proteasas (IP), atraviesa la placenta y consigue niveles adecuados y duraderos en el feto. La administración de una dosis de NVP materna (200 mg, VO) al menos 2 horas antes del parto, en el caso de que el TARGA de la madre no la contenga, se ha recomendado en este escenario. En caso de administrar NVP se mantendrá, al menos, una semana más el TARGA para evitar seleccionar resistencias a NVP. 22 Se ha observado que las alteraciones hematológicas son más frecuentes en regímenes de profilaxis neonatal con AZT/3TC que en monoterapia con AZT. Existen pocos datos de otros ITIAN. 23 El nivel de hemoglobina que requiere intervención no está bien definido. Niveles de Hb menores de 7-8 g/dl, son considerados suficientemente bajos para requerir evaluación y tratamiento. Generalmente las neutropenias leves y moderadas en ausencia de fiebre persistente o infección, no son indicación de disminución o cese del TARV. 24 El valor predictivo positivo de desarrollar acidosis láctica en los neonatos con hiperlactacidemia asintomática es bajo. Por ello, no se recomiendan determinaciones de ácido láctico en neonatos asintomáticos. 25 En caso de pacientes con síntomas sugestivos (pérdida de peso, astenia, dolor abdominal, vómitos sin causa justificada, hiperventilación o clínica neurológica) si lactato < 2 mmol/l y bicarbonato normal, no se confirma acidosis metabólica; vigilancia estrecha sin necesidad de retirar el TARV. Si síntomas y lactato entre 2,1-5 mmol/l confirmado en dos determinaciones, se recomienda vigilancia estrecha y suspender o sustituir el TARV. Si síntomas y lactato > 5 mmol/l confirmado en dos determinaciones o para cualquier paciente con lactato > 10 mmol/l se recomiendan medidas de soporte, tratamiento coadyuvante y suspender el TARV. 26 Su uso en RN prematuros se ha relacionado con efectos cardiotóxicos. En caso de utilizar LPV/r en este periodo se debería monitorizar la función cardiaca y en caso de arritmias suspender el tratamiento. 27 Notas: la Guía ABE se actualiza periódicamente (al menos cada 2 años). Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales. [ ] Más información en: http://infodoctor.org/gipi/guia_abe/ [ ] Comentarios y sugerencias en: laguiaabe@gmail.com Con la colaboración de: [ ] Guía_ABE, 2010. ISBN: 978-84-92848-07-2. 6 / 6