Solicitud de cobertura médica

Solicitud de cobertura médica Individual and Family Plans Quién puede usar esta solicitud? Para tener en cuenta Puede usar esta solicitud para solicitar cobertura individual o familiar de Kaiser Permanente for Individuals and Families (KPIF). Si quiere cobertura para su familia en el mismo plan de KPIF, llene 1 solicitud para la familia. Si un miembro de la familia quiere un plan de salud distinto, tiene que llenar otra una solicitud. Para ser elegible para la cobertura de KPIF, tiene que vivir en nuestra área de servicio de California. Para ser elegible para la cobertura de KPIF, no puede ser elegible para recibir Medicare Parte A o estar inscrito en Medicare Parte B. Si cumple con los requisitos y quiere aprovechar la ayuda fnanciera federal para ayudarle a pagar los copagos, coseguros, deducibles o primas, no llene esta solicitud. Tiene que solicitar cobertura por medio de Covered California en CoveredCA.com/espanol. Si ya es miembro, no use este formulario. Para cambiar su plan, llame al 1-866-410-7536. Es más rápido presentar una solicitud en línea en buykp.org/apply (en inglés). Conteste todas las preguntas, y escriba a mano o a máquina con tinta solamente. Deje una casilla vacía entre palabras, y use un guión en la casilla para los nombres con guión. Si recibimos su solicitud llenada con el pago el o antes del 15 del mes y la aprobamos, la cobertura será vigente a partir del 1.º del mes siguiente. Si recibimos su solicitud llenada con el pago después del 15 del mes y la aprobamos, la cobertura será vigente a partir del 1.º del segundo mes siguiente. Si presenta la solicitud durante un período de inscripción especial, puede obtener instrucciones en kp.org/inscripcionespecialo llamar al 1-800-494-5314. La fecha de vencimiento para presentar la solicitud y fecha de vigencia pueden ser distintas que las que se indican arriba si presenta la solicitud durante un período de inscripción especial. Recuerde, esta nueva inscripción no dará por terminada otra cobertura que tenga por medio de Covered California o Kaiser Permanente. No quiere tener 2 planes? No se olvide de dar por terminado su otro plan el día antes de que empiece su nuevo plan para no tener que pagar 2 primas y no tener un período de intervalo en la cobertura. Su solicitud puede ser cancelada si está incompleta, no está frmada, no incluye el pago del primer mes o no incluye la documentación obligatoria para el período de inscripción especial. Envíe su solicitud llenada y frmada y el pago del primer mes de prima por correo a: Kaiser Permanente for Individuals and Families P.O. Box 23219 San Diego, CA 92193-9921 O, envíela por fax seguro a: 1-866-816-5139 Nota: Los cheques se tienen que enviar por correo y no se pueden enviar por fax. Necesita ayuda? Para obtener ayuda para llenar esta solicitud, llame al 1-800-914-5521. Para TTY, llame al 711. Le brindaremos ayuda con el idioma sin costo alguno para usted. Si está trabajando con un corredor de seguros, llámelo para obtener ayuda. En California, todos los planes son ofrecidos y están suscritos por Kaiser Foundation Health Plan, Inc., One Kaiser Plaza, Oakland, CA 94612. Página 1 de 9

606397099 Paso 1: Verifique su elegibilidad Usted o alguna otra persona en su familia tiene derecho a recibir Medicare Parte A o está inscrita en Medicare Parte B? Sí No Si seleccionó que Sí, cualquier persona que tenga derecho a recibir Medicare Parte A o que esté inscrita en Medicare Parte B no podrá inscribirse en un plan individual y familiar. Visite kp.org/medicare (en inglés) para obtener más información sobre sus opciones de planes de Medicare o para solicitar cobertura. Paso 2: Díganos cuándo está presentando la solicitud Seleccione 1 opción: Inscripción abierta Un período de inscripción especial Si presenta una solicitud durante un período de inscripción especial, escriba la fecha de su evento califcado de vida. Para obtener más información sobre la cobertura mínima esencial y los eventos especiales calificados de vida, visite kp.org/inscripcionespecial o llame al 1-800-494-5314. Si seleccionó Un período de inscripción especial, elija el evento califcado de vida: Pérdida de la cobertura de salud (ponga el último día completo que tuvo cobertura)* Agregar o convertirse en un dependiente por matrimonio o registro de una pareja doméstica Agregar o convertirse en un dependiente por el nacimiento de un hijo, adopción, cuidado de crianza, o colocación en adopción o en cuidado de crianza (elija su fecha de vigencia). La fecha del nacimiento, adopción, cuidado de crianza, o colocación en adopción o en cuidado de crianza El primer día del mes siguiente, después de agregar un dependiente Perder un dependiente por medio del divorcio, disolución de una pareja doméstica o separación legal Muerte del suscriptor o un dependiente Orden de manutención de los hijos u otra orden de la corte para cubrir a un dependiente Traslado permanente Ser liberado de un reclusorio Cambio de elegibilidad para recibir ayuda financiera federal por medio de Covered California Cambio de elegibilidad para la cobertura de salud proporcionada por el empleador Determinación por parte de Covered California Información incorrecta sobre la cobertura Cambios en la red de proveedores * Si su evento califcado de vida es la pérdida de cobertura de Kaiser Permanente, podemos revisar sus registros de membresía anteriores para establecer su elegibilidad. Si recibirá ayuda fnanciera federal, no use este formulario. Le podemos ayudar a presentar una solicitud en CoveredCA.com/espanol. Paso 3: Elija su plan de salud Elija 1 plan de salud. Si algún miembro de su familia solicitará un plan de salud distinto, presente una solicitud separada para cada plan. Bronze Silver Gold Platinum Kaiser Permanente Kaiser Permanente Kaiser Permanente Kaiser Permanente Bronze 60 HDHP HMO 5500/40% Silver 70 HMO Off Exchange Gold 80 HMO Platinum 90 HMO Kaiser Permanente Kaiser Permanente Kaiser Permanente Bronze 60 HMO Silver 70 HMO 2000/45 Gold 80 HMO Coinsurance Kaiser Permanente Kaiser Permanente Bronze 60 HDHP HMO Silver 70 HDHP HMO 2700/15% Plan de cobertura mínima Para comprar un plan con cobertura, los solicitantes tienen que ser menores de 30 años de edad en la fecha de vigencia, o proporcionar un certificado de exención de Covered California que demuestre privación o falta de cobertura asequible. No podremos procesar su solicitud sin el certificado de exención si tiene 30 años de edad o más. Para ver si reúne los requisitos, visite marketplace.cms.gov/applications-and-forms/hardship-exemption.pdf (en inglés) y siga las instrucciones. Kaiser Permanente Minimum Coverage HMO Para información sobre los beneficios de salud y dentales, y sus limitaciones, montos de costo compartido y primas, consulte los detalles de sus materiales de inscripción. Para solicitar una copia del Acuerdo de Membresía, Formulario de Revelación y Evidencia de Cobertura (Membership Agreement, Disclosure Form, and Evidence of Coverage) para un plan en particular, visite kp.org/plandocuments (en inglés), llame al 1-800-464-4000, o comuníquese con su corredor de seguros. Página 2 de 9

Paso 4: Elija su plan dental opcional La cobertura dental está incluida en su plan de salud para miembros menores de edad hasta el final del mes en el cual el miembro cumple 19 años de edad. Kaiser Permanente ofrece un plan de seguro dental opcional para adultos, que incluye aquellos individuos cuya elegibilidad para los servicios dentales pediátricos ha terminado. Esta cobertura opcional está disponible por un cargo adicional. Nuestra cobertura dental opcional para adultos es suscrita por Kaiser Permanente Insurance Company (KPIC), una subsidiaria de Kaiser Foundation Health Plan, Inc. (KFHP), y es administrada por Delta Dental of California, uno de los proveedores de beneficios dentales más grandes y con más experiencia en el país. Elija 1 opción a continuación. Sí, acepto inscribirme en el plan de seguro dental de KPIC. Kaiser Permanente Insurance Company, una subsidiaria de Kaiser Foundation Health Plan, Inc., suscribe el plan de seguro dental. Una vez que esté inscrito, no podré cancelar mi cobertura dental sin cancelar mi cobertura de salud regular, a menos que realice el cambio durante el período de inscripción abierta o un período de inscripción especial. No. No me interesa la cobertura dental opcional. Paso 5: Ingrese sus datos Solicitante principal Nombre En un plan individual, el solicitante principal es la persona que estará cubierta por el plan de salud. En un plan familiar, el solicitante principal es la persona de la familia en el plan de salud que está autorizada para hacer cambios a la cuenta. Si esta solicitud es solo para un niño menor de 18 años de edad, el niño es el solicitante principal. Número del Seguro Social Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) Inicial del segundo Número de historia clínica anterior Dirección residencial (no use un apartado postal, o P.O. box ) Sexo: Masculino Femenino Teléfono Ciudad Código postal Condado Dirección postal (si es distinta a la dirección residencial) Ciudad Código postal Idioma que prefere hablar (si no es inglés) Idioma que prefiere leer (si no es inglés) Dirección de correo electrónico (optativo) Comprendo que Kaiser Permanente puede comunicarse conmigo por medio del correo electrónico. Página 3 de 9 (continúa)

Paso 5: Ingrese sus datos (continuado) Padre o tutor legal (Si el solicitante principal es un niño menor de 18 años de edad) Nombre Sexo: Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) Número del Seguro Social Masculino Femenino Cónyuge/pareja doméstica a ser cubierto Una pareja doméstica es una persona registrada y reconocida legalmente como su pareja doméstica por el estado de California. Inicial del Nombre segundo nombre Elija una opción: Cónyuge Número de historia clínica anterior Sexo: Masculino Femenino Número del Seguro Social Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) Pareja doméstica Dependientes a ser cubiertos Si tiene más de 2 dependientes para cubrir, llene una copia adicional de esta página y preséntela con su solicitud. 1 Nombre Número de historia clínica anterior Relación con el solicitante principal Sexo: Masculino Femenino Número del Seguro Social Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) 2 Nombre Número de historia clínica anterior Relación con el solicitante principal Sexo: Masculino Femenino Número del Seguro Social Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) Página 4 de 9

Paso 6: Elija un representante autorizado (si tiene uno) Puede autorizar a un amigo de confanza o a un pariente para que hable con nosotros sobre esta solicitud, para que vea su información o para que actúe en su nombre solo en cuestiones relacionadas con esta solicitud. Esta persona se llama un representante autorizado. Nombre Teléfono Al frmar, ha nombrado a esta persona como su representante con autorización legal para obtener información ofcial sobre esta solicitud, y para actual en su nombre sobre asuntos relacionados con esta solicitud. Solicitante principal (padre o tutor legal para los niños menores de 18 años de edad) Paso 7: Firme el acuerdo de solicitud Importante: Todos los solicitantes y dependientes de 18 años de edad o mayores tienen que leer, frmar y escribir la fecha a continuación. Si el solicitante principal es un niño menor de 18 años de edad, su padre, madre o tutor legal tiene que frmar. Al frmar, el padre, la madre o el tutor legal aceptan responsabilizarse por el pago de todas las primas, copagos, coseguros y deducibles para todos los solicitantes nombrados en esta solicitud. Una copia de su acuerdo con su frma tiene la misma validez que el original. Si faltan las frmas, cancelaremos la solicitud. Comprendo que Kaiser Foundation Health Plan, Inc., dependerá de la información proporcionada en esta solicitud. Si se determina que cualquier parte de la información proporcionada es fraudulenta o se tergiversó intencionalmente, Kaiser Foundation Health Plan, Inc., puede optar por dar por terminada la cobertura retroactivamente a la fecha de vigencia. Solicitante principal (padre o tutor legal para los niños menores de 18 años de edad) Cónyuge/pareja doméstica Dependiente (18 años de edad y mayor) Dependiente (18 años de edad y mayor) Página 5 de 9

Paso 8: Firme el acuerdo de arbitraje de Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Entiendo que (con excepción de los casos del tribunal de demandas de menor cuantía, las reclamaciones sujetas a un proceso de apelación de Medicare o a las regulaciones del procedimiento de reclamaciones de ERISA, y a cualquier otra reclamación que no puede estar sujeta al arbitraje obligatorio bajo las leyes vigentes), toda disputa entre mi persona, mis herederos, familiares u otras partes asociadas (por un lado) y Kaiser Foundation Health Plan, Inc. (KFHP), cualquier proveedor de atención médica contratado, administradores u otras partes asociadas (por otro lado) por la supuesta violación de cualquier deber que surja o esté relacionado con su calidad de miembro de KFHP, incluida cualquier reclamación por negligencia médica o del hospital (una reclamación que indique que un servicio médico era innecesario o no estaba autorizado, o bien que se prestó de forma incorrecta, negligente o incompetente), por responsabilidad civil de las instalaciones, o relacionados con la cobertura o prestación de servicios o artículos, sin tomar en cuenta la teoría legal, deben decidirse por medio de un arbitraje obligatorio, según la ley de California y no por medio de una demanda ni recurso a un proceso judicial, excepto cuando la ley vigente proporcione una revisión judicial de la actuación arbitral. Acepto renunciar a nuestro derecho a un juicio con jurado y acepto el uso de arbitraje obligatorio. Entiendo que el Acuerdo de Membresía, Formulario de Revelación y Evidencia de Cobertura incluyen todas las disposiciones del arbitraje. Solicitante principal (padre o tutor legal para los niños menores de 18 años de edad) Cónyuge/pareja doméstica Dependiente (18 años de edad y mayor) Dependiente (18 años de edad y mayor) Página 6 de 9

Paso 9: Ingrese los detalles de pago para el primer mes Información de pago Nombre de la persona responsable por el pago de la persona responsable por el pago Dirección Cuidad Código postal Opciones de pago Tarjeta de crédito Tarjeta de débito Visa MasterCard Discover American Express Nombre del titular de la tarjeta, tal como fgura en la tarjeta del titular de la tarjeta, tal como fgura en la tarjeta Número de la tarjeta Fecha de vencimiento (mm/aaaa) Firma del titular de la tarjeta Pago electrónico Cuenta de cheques Cuenta de ahorros Autorizo a Kaiser Foundation Health Plan, Inc. (KFHP), y las instituciones fnancieras designadas, a aceptar esta transferencia de mi cuenta de cheques o de ahorros cuando KFHP procesa mi solicitud. Nombre del banco Número de ruta Número de cuenta Nombre del titular de la cuenta del titular de la cuenta Firma del titular de la cuenta Cheque Orden de dinero Escriba el nombre del solicitante principal en el cheque. Envíe el pago con su solicitud a la dirección indicada en la página 1. Página 7 de 9

Pagos mensuales automáticos Este servicio opcional le permite pagar sus primas mensuales automáticamente de forma electrónica el primer día del mes (a menos que el primer día caiga en un fn de semana o día festivo). Si le gustaría inscribirse, llene su datos a continuación. Para cancelar o actualizar los pagos automáticos, visite kp.org/payonline (en inglés) o llame a la Central de Llamadas de Servicio a los Miembros al 1-800-464-4000. Información de facturación Esto datos son iguales a los detalles de pago para el primer mes? Sí No Si no, llene esta sección. Nombre de la persona responsable por el pago de la persona responsable por el pago Dirección de facturación Cuidad Código postal Opciones de pago No se pueden usar tarjetas de débito para los pagos mensuales automáticos. Tarjeta de crédito Visa MasterCard Discover American Express Nombre del titular de la tarjeta, tal como fgura en la tarjeta del titular de la tarjeta, tal como fgura en la tarjeta Número de la tarjeta Fecha de vencimiento (mm/aaaa) Firma del titular de la tarjeta Pago electrónico Cuenta de cheques Cuenta de ahorros Autorizo a Kaiser Foundation Health Plan, Inc. (KFHP), y las instituciones fnancieras designadas, a aceptar esta transferencia de mi cuenta de cheques o de ahorros. Nombre del banco Número de ruta Número de cuenta Nombre del titular de la cuenta del titular de la cuenta Firma del titular de la cuenta Página 8 de 9

Para los solicitantes que usen un agente/corredor/representante de KPIF Si usó un agente/corredor/representante de KPIF, verifique que llene esta página. Un representante de Kaiser Permanente incluye cualquier agente/corredor/ representante de KPIF que le haya ayudado a decidir en cuál plan inscribirse o le haya ayudado a llenar la solicitud. Nombre del agente/corredor/representante de KPIF Es posible que el corredor reciba pagos monetarios y/o no monetarios de KPIF en conexión con la compra de esta cobertura. Nota: Las primas son las mismas independientemente de si usa o no un agente/corredor/representante de KPIF. To be completed by your Kaiser Permanente appointed agent/broker/kpif representative after completion of this application: Notice to agent, broker, KPIF representative: If you have assisted the applicant in submitting the application, the law requires that you attest to this assistance. If, in making this attestation, you state as true any material fact you know to be false, you will be subject to a civil penalty of up to ten thousand dollars ($10,000), as authorized under California Health and Safety Code section 1389.8(c) or Insurance Code section 10119.3, in addition to any other applicable penalties or remedies available under current law. You must answer the following question by selecting Yes or No: I assisted the applicant in submitting this application. To the best of my knowledge, the information on this application is complete and accurate. I explained to the applicant, in easy-to-understand language, the risk to the applicant of providing inaccurate information, and the applicant understood the explanation. Yes No Date (mm/dd/yyyy) Agent/Broker/KPIF representative Agent/Broker/KPIF representative (frst, middle, last) (please print) Address City State ZIP code KPIF appointed broker ID number Phone Fax Email address Página 9 de 9

Kaiser Permanente no discrimina a ninguna persona por su edad, raza, etnia, color, país de origen, antecedentes culturales, ascendencia, religión, sexo, identidad de género, expresión de género, orientación sexual, estado civil, discapacidad física o mental, fuente de pago, información genética, ciudadanía, lengua materna o estado migratorio. La Central de Llamadas de Servicio a los Miembros (Member Service Contact Center) brinda servicios de asistencia con el idioma las 24 horas del día, los siete días de la semana (excepto los días festivos). Se ofrecen servicios de interpretación sin costo alguno para usted durante el horario de atención, incluido el lenguaje de señas. También podemos ofrecerle a usted, a sus familiares y amigos cualquier ayuda especial que necesiten para acceder a nuestros centros de atención y servicios. Además, puede solicitar los materiales del plan de salud traducidos a su idioma, y también los puede solicitar con letra grande o en otros formatos que se adapten a sus necesidades. Para obtener más información, llame al 1-800-788-0616 (los usuarios de la línea TTY deben llamar al 711). Una queja es una expresión de inconformidad que manifiesta usted o su representante autorizado a través del proceso de quejas. Una queja incluye una queja formal o una apelación. Por ejemplo, si usted cree que ha sufrido discriminación de nuestra parte, puede presentar una queja. Consulte su Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) o Certificado de Seguro (Certificate of Insurance), o comuníquese con un representante de Servicio a los Miembros (Member Services) para conocer las opciones de resolución de disputas que le corresponden. Esto tiene especial importancia si es miembro de Medicare, MediCal, MRMIP (Major Risk Medical Insurance Program, Programa de Seguro Médico para Riesgos Mayores), MediCal Access, FEHBP (Federal Employees Health Benefits Program, Programa de Beneficios Médicos para los Empleados Federales) o CalPERS ya que dispone de otras opciones para resolver disputas. Puede presentar una queja de las siguientes maneras: completando un formulario de queja o de reclamación/solicitud de beneficios en una oficina de Servicio a los Miembros ubicada en un centro del plan (consulte las direcciones en Su Guía) enviando por correo su queja por escrito a una oficina de Servicio a los Miembros en un centro del plan (consulte las direcciones en Su Guía) llamando a la línea telefónica gratuita de la Central de Llamadas de Servicio a los Miembros al 1-800-788-0616 (los usuarios de la línea TTY deben llamar al 711) completando el formulario de queja en nuestro sitio web en kp.org Llame a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros si necesita ayuda para presentar una queja. Se le informará al coordinador de derechos civiles (Civil Rights Coordinator) de Kaiser Permanente de todas las quejas relacionadas con la discriminación por motivos de raza, color, país de origen, género, edad o discapacidad. También puede comunicarse directamente con el coordinador de derechos civiles de Kaiser Permanente en One Kaiser Plaza, 12th Floor, Suite 1223, Oakland, CA 94612. También puede presentar una queja formal de derechos civiles de forma electrónica ante la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights) en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los s Unidos (U. S. Department of Health and Human Services) mediante el portal de quejas formales de la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights), en ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo postal o por teléfono a: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, D.C. 20201, 1-800-368-1019, 1-800-537-7697(línea TDD). Los formularios de queja formal están disponibles en www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.