MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS DEFINITIVOS

Anticoncepción MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS DEFINITIVOS Antonio Jesús Rodríguez Oliver, Jesús Presa Lorite, Aida González Paredes INTRODUCCIÓN No existen unas indicaciones claras de esterilización excepto la absoluta necesidad de evitar un embarazo de forma permanente por razones médicas, hecho cada vez más infrecuente. La indicación más evidente y frecuente es el deseo de la persona o la pareja de no tener nuevas gestaciones. Las técnicas de anticoncepción definitiva son métodos que se han incrementado mucho en los últimos años debido a la implantación de técnicas mínimamente agresivas, que permiten aplicarlos con un riesgo mucho más bajo de complicaciones. 1 Los procedimientos de esterilización femenina han sufrido una evolución similar a la de muchas otras técnicas quirúrgicas. Inicialmente, la esterilización implicaba una intervención que requería laparotomía y anestesia general, la cual estaba asociada a morbilidad y mortalidad propia de la cirugía mayor. Este proceso ha quedado simplificado en la actualidad con el desarrollo de la laparoscopia por lo que gradualmente se ha convertido en un procedimiento de cirugía ambulatoria que incluso permite la opción del uso de anestesia local. Paralelamente, se han desarrollado técnicas de laparotomía que permiten efectuar esterilizaciones a través de incisiones más pequeñas (minilaparatomía). Excepto en el posparto y durante la cesárea, la mayoría de las esterilizaciones se realizan, desde hace más de una década, por vía laparoscópica La vía de acceso a la cavidad nos permite dividir los métodos en laparotómicos, laparoscópicos, histeroscópicos y colpotómicos. Estos últimos apenas se emplean por la facilidad de empleo de los otros procedimientos. 1

Actualización Obstetricia y Ginecología 2010 Vías de abordaje a las trompas de Falopio, procedimientos, momento de la intervención y técnicas oclusivas. Vía Procedimiento Técnicas Oclusivas Minilaparotomía (Posparto, Posaborto, o Intervalo) Ligadura y escisión Dispositivos mecánicos externos (Clips, anillos) Abdominal Laparoscopia (sólo intervalo, Contraindicado posparto) Laparotomía (con ocasión de otra cirugía o contraindicación de laparoscopia) Electrocoagulación bipolar) (Unipolar, Dispositivos mecánicos externos (Clips, anillos) Ligadura y escisión Dispositivos mecánicos externos (Clips, anillos) Ligadura y escisión Colpotomía Dispositivos mecánicos externos (Clips, anillos) Transvaginal Culdoscopia Electrocoagulación (Unipolar, bipolar) Dispositivos mecánicos externos (Clips, anillos) Agentes químicos,(ej: Quinacrina) Transcervical (Essure, Adiana) Histeroscopia (sólo de intervalo) Dispositivos mecánicos internos (tapones, Microinserto Essure) LAPAROTOMÍA Se puede realizar la ligadura tubárica como un procedimiento mediante minilaparotomía o laparotomía. Las técnicas de mini-laparotomía y laparotomía habitualmente se seleccionan para la esterilización después del parto. La efectividad de la esterilización quirúrgica varía (aunque poco) según el método usado y la edad de la mujer pero aún está entre las más altas de los métodos anticonceptivos, con una tasa de fallos del 0,5-3,6%. 2 Las técnicas de esterilización más frecuentes que utilizan la vía de abordaje laparotómica son: Técnica de Pomeroy: Es la técnica más rápida, sencilla y la que habitualmente se utiliza cuando se realiza una minilaparotomía o colpotomía. La técnica consiste en traccionar con un clamp la parte media de la porción ístmica de la 2

Anticoncepción trompa. A medida que la trompa se eleva, el asa que se crea se liga con hilo de sutura sintético reabsorbible de dos ceros. Por último, el asa se secciona con tijera por encima del nudo de la ligadura. Al reabsorberse el material de la ligadura los extremos seccionados se alejan uno del otro siendo poco probable una recanalización espontánea. Técnica de Uchida: Se extrae a través de la pequeña incisión abdominal un asa de trompa mediante una pinza de Babcock. El mesosalpinx se diseca en la parte media y se separa de la trompa muscular tras inyectar una solución fisiológica con adrenalina al uno por mil. Se hace un ojal en el borde antimesentérico avascular del mesosalpinx y con un clamp se pinza la trompa muscular y se seccionan 4 ó 5 cm de la misma. El cabo proximal se sutura con material no reabsorbible y se entierra entre las dos hojas disecadas del ligamento ancho. El cabo distal se liga con material reabsorbible, y se deja orientado hacia la cavidad peritoneal, sin enterrarlo en el ligamento ancho. Por último, se cierran ambas hojas del ligamento ancho con sutura reabsorbible. Técnica de Irving: Se describió para su realización en cesáreas. La técnica consiste en ligar la trompa en la porción ístmica con dos ligaduras reabsorbibles, y se secciona entre ambas. El cabo proximal de la trompa se introduce y fija en un túnel miometrial labrado en la cara posterior del útero, cerca del cuerno uterino. Fimbriectomía: Descrita por Kroener, puede ser realizada a través de una incisión de minilaparotomía o por colpotomía. La técnica consiste en la doble ligadura con material reabsorbible de la trompa cerca de su extremidad distal y la exéresis de la fimbria. 3 LAPAROSCOPIA Las ventajas que aporta la laparoscopia son numerosas destacando la perfecta visualización de los órganos pelvianos, mínima alteración abdominal, mínima cicatriz, rápida ejecución, escasas complicaciones graves, estancia hospitalaria corta, mínimas molestias, incorporación rápida a las actividades habituales y ahorro en costes sanitarios. En el 2002 Kulier y cols realizaron una revisión sistemática de la literatura sobre las ventajas y desventajas de la esterilización laparoscópica, culdoscópica y por minilaparotomía.). La revisión observó que, en general, la laparoscopia presentó menos complicaciones que la minilaparotomía, pero que requiere de equipos más costosos y sofisticados, así como de mayores destrezas. La culdoscopía presenta tasas más elevadas de complicaciones. 4 3

Actualización Obstetricia y Ginecología 2010 En 2004, se realizó otra revisión sistemática de la literatura, en este caso, sobre las técnicas utilizadas en la interrupción tubárica. Los resultados de las diferentes ténicas son similares; la morbilidad, aún siendo poco frecuente, está asociada a la técnica utilizada y que aspectos como el entrenamiento, coste de mantenimiento de los equipos son factores importantes para decidir que método utilizar. 5 Además de la morbilidad y la estancia hospitalaria, otro de los aspectos en los que parece superar el abordaje histeroscópico a la vía laparoscópica es en el apartado de coste-efectividad, pareciendo favorable a las técnicas histeroscópicas. 6 Aunque la esterilización vía laparoscópica ha sido el método de elección en las últimas décadas, la mejora en las técnicas histeroscópicas y los nuevos dispositivos han provocado un claro descenso de las técnicas laparoscópicas. En un estudio donde se revisaron los procedimientos de esterilización entre el año 2002 y 2007 se produjo un aumento de las técnicas histeroscópicas de un 0% a un 50%, con un descenso significativo de las técnicas laparoscópicas de un 97% a un 48%. 7 HISTEROSCOPIA: MICROINSERTOS TUBÁRICOS Consiste en el abordaje de las trompas a través del cuello uterino y la cavidad endometrial y su oclusión con sustancias químicas, dispositivos o electrocoagulación. Muchos de los métodos que provocan la oclusión tubárica por esta vía están abandonados, otros están en fase de experimentación y los que se utilizan se emplean principalmente en países de tercer mundo. En la actualidad se está utilizando crecientemente el dispositivo Essure con una gran aceptación en países desarrollados. EL método Essure es un modo de esterilización permanente femenina por vía transcervical que consiste en una oclusión tubárica selectiva. Bajo sedación intravenosa, o anestesia local, y mediante una histeroscopia de flujo continuo, se coloca, a través de cada ostium tubárico, una prótesis helicoidal denominada microinserto. El microinserto, en su interior, dispone de unas fibras de Dracon que induce a una fibrosis localizada, de forma que las trompas de Falopio quedan ocluidas. Esta oclusión es permanente, pero es necesario otro medio de anticoncepción durante los tres meses siguientes a la práctica de este procedimiento, hasta que quede confirmada la oclusión. 4

Anticoncepción Al los tres meses se debe realizar una prueba de imagen, una histerosalpingografía y/o radiografía abdominal, para confirmar el correcto emplazamiento del microinserto y que la oclusión está bien lograda. 8 El tiempo total de la intervención es alrededor de 30 minutos, la recuperación es rápida, a los 45 minutos la paciente se puede incorporar a su actividad normal. El empleo de Essure como esterilización definitiva ha ido reemplazando en parte a la vía laparoscópica. Essure es altamente seguro, habiendo revisiones de su eficacia a los 5 años obteniendo una tasa de de efectividad del 99,8%, revisando los casos fallidos y en su mayoría siendo debidos a desviaciones del protocolo. En esta revisión realizada por Viviane el método es considerado como seguro, con alta tasa de correcta colocación en ambas trompas y con alto grado de satisfacción por parte de las pacientes. 9 Uno de los inconvenientes del método Essure es para que se produzca la completa oclusión tubárica, y por tanto, el método comience a ser efectivo hay que esperar tres meses desde su colocación. Siendo necesario emplear en ese periodo un método auxiliar de anticoncepción. Dicho método se podrá abandonar en el momento que se confirme la correcta colocación de los dispositivos. Existen diferentes métodos para confirmar la adecuada colocación de los microinsertos como una radiografía pélvica, ecografía tridimensional o una ecografía transvaginal. Aunque estos métodos facilitan imágenes sobre la correcta colocación, no pueden establecer la certeza de oclusión tubárica. Aunque existen estudios que establecen una excelente correlación entre la correcta colocación de los dispositivos y la oclusión tubárica. 10 La prueba complementaria que nos daría una certeza de la oclusión tubárica sería una histerosalpingrafía (HSG), prueba no realizada de rutina por tratarse de método invasivo. Quedando reservada para aquellas pacientes en las que las pruebas de imagen ya mencionadas no consigan diagnóstico de seguridad. Además la histerosalpingrafía es peor tolerada por la paciente y crea cierto rechazo al control que se realiza a los 3 meses, en este sentido, existe una serie de casos en las que el control post-colocación se indicó realizar mediante HSG, obteniendo una tasa de revisión del 12,7%. 11 Unos de los aspectos más positivos de la colocación de microinsertos, a diferencia de los otros métodos definitivos, es que se trata de un procedimiento mínimamente invasivo y que se puede realizar de manera ambulatoria pudiendo volver la paciente a su domicilio tras la colocación. En este sentido Nichol et al realizaron un 5

Actualización Obstetricia y Ginecología 2010 estudio comparativo de la esterilización vía histeroscópica realizada de manera ambulatoria frente a su realización en quirófano. Las conclusiones del estudio demuestran que la realización de la histeroscopia de manera ambulatoria es el método idóneo de realización además de seguro. En gran medida contribuye a ello la mejora de los materiales de histeroscopia y la habilidad del ginecólogo. 12 Los avances y mejoras en la colocación de dispositivo Essure permite incluso plantearse su colocación en pacientes portadoras de DIU sin tener que retirar éste previamente, aunque en estos casos los resultados (en cuanto a colocación ) no son tan excelentes como cuando no hay DIU. La ventaja es que la paciente pude seguir usando el DIU como anticonceptivo y a los 3 meses retirárselo. 13 A pesar de ser la esterilización histeroscópica un método seguro y con una alta eficacia, puede llegar a tener una tasa de embarazos de 2,6 embarazos por cada 1000 procedimientos. 14 El fracaso de la técnica se asocia a seguimientos inadecuados (50%), mala interpretación de las técnicas ecográficas o radiográficas (30%) o a que previamente a la colocación del dispositivo ya se había producido el embarazo (15%). 15 Recientemente ha aparecido un nuevo dispositivo de esterilización definitiva vía transcervical, se trata del método Adiana. Se trata de un catéter que introduce en la trompa un dispositivo cilíndrico de silicona porosa, aproximadamente de 3,5 mm de largo y 1,5 mm de ancho. Además el catéter dispone de un generador de radiofrecuencia, a través del cual, cuando la matriz queda ubicada en la trompa, genera una temperatura de 64ºC durante 60 segundos. Tras ello la matriz es liberada del catéter, es en ese momento cuando comienza a producirse el crecimiento de tejido en el interior de la matriz llegando a producir la oclusión tubárica. El bloque completo se produce a los tres meses, tras los cuales es necesario realizar una histerosalpingografía para confirmar su correcta colocación y el bloqueo tubárico. Los controles no se pueden realizar con radiografía ni mediante ecografía. En un estudio reciente sobre este método realizado por Vancaillie y cols. se obtienen tasas de eficacia durante el primer año de un 98,9%. Además entre sus conclusiones se encuentra que Adiana es un método efectivo, bien tolerado y con alta tasa de satisfacción. 16 6

Anticoncepción CONCLUSIÓN Los métodos histeroscópcos de oclusión tubárica están sustituyendo a los métodos tradicionales por sus excelentes resultados con escasa o nula morbilidad que pemiten emplearlos dentro de una unidad de cirugía ambulatoria. Su único aspecto negativo es el coste, aunque en el conjunto las ventajas superan con creces los inconvenientes. BIBLIOGRAFÍA 1 Cabero Roura L, Cabrillo Rodríguez E. Tratado de ginecología, obstetricia y medicina de la reproducción. Ed. Médica Panamericana, 2003, 1ª edición, tomo II: 1497 1503. 2 Peterson HB, Xia Z, Hughes JM,Wilcox LS,Tylor LR,Trussell J. The risk of pregnancy after tubal sterilization: findings from the U.S. Collaborative Review of Sterilization. Am J Obstet Gynecol 1996; 174(4):1161 8. 3 Ordás J. Esterilización femenina. En: Calaf J. Manual básico de contracepción, 3ª edición. Ed Masson S.A., Barcelona, 2005; 9: 185 218. 4 Kulier R, Boulvain M, Walker D, De Candolle G, Campana A. Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal sterilisation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 5 Nardin JM, Kulier R, Boulvain M. Techniques for the interruption of tubal patency for female sterilisation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 6 Levie, MD, Chudnoff SG. Office hysteroscopic sterilization compared with laparoscopic sterilization: A critical cost analysis. J Minim Invasive Gynecol 2005; 12: 318 22. 7 Valerie I. Shavell, Mazen E. Abdallah, George H. Shade, Jr., Michael P. Diamond, Jay M. Berman. Trends in sterilization since the introduction of Essure hysteroscopic sterilization. J Minim Invasive Gynecol 2009; 16:22 27. 8 Teoh M, Meagher S, Kovacs G. Ultrasound detection of the Essure permanent birth control device: a case series. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2003; 43 (5):378 80. 282 90. 9 Viviane F. Connor. Essure: A review six years later. J Minim Invasive Gynecol 2009; 16: 10 Kerin JF, Levy BS. Ultrasound: an effective method for localization of the echogenic Essure sterilization micro insert: correlation with radiologic evaluations. J Minim Invasive Gynecol. 2005; 12: 50 4. 11 Valerie I. Shavell, Mazen E. Abdallah, Michael P. Diamond, David C. Kmak, Jay M. Berman. Post Essure hysterosalpingography compliance in a clinic population. J Minim Invasive Gynecol 2008; 15 431 4. 7

Actualización Obstetricia y Ginecología 2010 12 Mark Nichols, James F. Carter, Donald L. Fylstra, Meredith Childers, Essure System U.S. Post Approval Study Group. A comparative study of hysteroscopic sterilization performed in office versus a hospital operating room. J Minim Invasive Gynecol 2006; 13: 47 50. 13 Marti Mascaro, Monica Mariño, Margalida Vicens Vidal. Feasibility of Essure placement in IUD users. J Minim Invasive Gynecol 2008; 15: 485 90. 14 Peterson H, Xia Z, Hughes J, Wilcox L, Tylor L, Trussell J. The risk of pregnancy after tubal sterilization: findings from the U.S. Collaborative Review of Sterilization. Am J Obstet Gynecol. 1996; 174: 1161 70. 15 Barbara Levy, Mark D. Levie, Meredith E. Childer. A summary of reported pregnancies after hysteroscopic sterilization. J Minim Invasive Gynecol (2007); 14: 271 4. 16 Vancaillie TG, Anderson TL, Johns DA. A 12 month prospective evaluation of transcervical sterilization using Implantable polymer matrices. Obstet Gynecol 2008; 112: 1270 7. 8