PRUEBA 8. CIRUGÍA TORÁCICA (TORACOTOMÍA) Es la cirugía aplicada a la cavidad torácica. Su misión es la reparación quirúrgica de los órganos situados en la cavidad torácica: el corazón, los pulmones, la tráquea, la pleura, el mediastino, la pared torácica, el esófago y el diafragma. 1. Enfermedades quirúrgicas del tórax Las indicaciones quirúrgicas de la cirugía torácica han disminuido mucho en la actualidad al mejorar los tratamientos médicos de las enfermedades respiratorias. El cáncer de pulmón sigue siendo, sin embargo, la indicación por excelencia de cirugía de exéresis pulmonar. Puede requerir tratamiento quirúrgico los siguientes cuadros: Obstrucción vías aéreas altas Pared torácica Cavidad pleural Bronquios Parénquima pulmonar Mediastino Diafragma Simpático dorsal Traumatismos toráxicos Tumores parietales Infecciones parietales Neumotórax Hemotórax Empiema Cáncer broncopulmonar Bronquiectasias Quiste hidatídico Absceso pulmonar Tuberculosis pulmonar Infecciones o mediastinitis Tumores mediastino Rotura diafragma Hernias del diafragma Hiperhidrosis
2. Indicaciones cirugía torácica 1. TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS DE LA CIRUGIA TORACICA a. Biopsia de Daniels o de ganglios escalenos b. Biopsia pleural Por punción aspiración (PAAF) Abierta o toracotomía Videotoracoscopia (de elección) c. Biopsia pulmonar (enfermedad pulmonar difusa y NPS ) PAAF por punción aspiración transparietal (NPS.) Abierta minitoracotomia exploradora toracotomia standard exploradora Cerrada o videotoracoscopia (EPD/ NPS ) d. Biopsia mediastinica (estadiaje del cáncer broncopulmonar y en tumor del mediastino) PAAF por punción aspiración transparietal mediastinoscopia mediastinostomia anterior videotoracoscopia 2. TÉCNICAS TERAPÉUTICAS CIRUGIA TORACICA 1. Cirugía de la pared torácica Fijación costal (fracturas costales y volet costal) Resección pared costal (tumores óseos costales) Toracoplastia (empiemas evolucionados rebeldes al tratamiento convencional) 2. Cirugía de la cavidad pleural Biopsia pleural Drenaje pleural cerrado Drenaje pleural abierto Abrasión pleural 1. Pleurodesis por drenaje pleural (química) 2. Pleurodesis quirúrgica (química y física)
Decorticación pleural (empiema pleural crónico y hemotórax crónico) 1. Decorticación por drenaje pleural (química con uroquinasa) 2. Decorticación quirúrgica Pleurectomías (tumores pleurales y mesoteliomas) 3. Cirugía Pulmonar Resección pulmonar (cáncer de pulmón, bronquiectasias, tuberculosis pulmonar) o Atipica o Tipica (segmentectomía, lobectomía, neumonectomía Quistectomias y Qquistoperiquistectomias (quiste hidatídico) Bullectomías y plicatura de bullas pulmonares (enfermedad bullosa pulmonar) 4. Cirugía del Mediastino Drenaje mediastínico (mediastinitis) Resección tumores mediastínicos 5. Cirugía del Diafragma Sutura diafragma o frenorrafias Plastias diafragma 6. Cirugía cadena simpática (hiperhidrosis) 3. Estudio preoperatorio Edad del paciente La edad avanzada no constituye por sí sola una contraindicación quirúrgica, pero aumenta la probabilidad de complicaciones postoperatorias (por ejemplo, una neumonectomía en una persona de menos de 60 años tiene un riesgo de muerte postoperatoria del 6%, mientras que en una persona de 80, el riesgo de muerte es del 29%). La población española presenta un envejecimiento progresivo. En la actualidad, casi el 10% de la población tiene 70 o más años. Por otra parte, la expectativa de vida de las personas de 70 años es de 11 años y la de las personas de 80, de 6.5 años. Estos datos son útiles para valorar la probabilidad de supervivencia en caso de curación de la enfermedad por la que se indica la cirugía. Evaluación preoperatoria de la función pulmonar
Las operaciones torácicas tienen una gran repercusión negativa sobre la función pulmonar. Por este motivo, la evaluación de dicha función antes de la cirugía es de importancia capital, no sólo en enfermos con EPOC, sino en todos los que van a ser operados, especialmente si tienen más de 50 años. Existe una gran variedad de criterios y opiniones acerca de la evaluación del riesgo operatorio basada en la función pulmonar del paciente. En esta lección se ha tratado de presentar los criterios más frecuentemente citados en la literatura. Las pruebas de función pulmonar más utilizadas son: la gasometría arterial basal la espirometría forzada la valoración de la difusión de CO la prueba de consumo máximo de oxígeno con el ejercicio La predicción del FEV1 postoperatorio (antes de realizar una resección pulmonar) se puede efectuar mediante gammagrafía pulmonar de perfusión con tecnecio radiactivo. La captación del tecnecio en cada pulmón depende de la perfusión del mismo. Se puede calcular el porcentaje de la dosis total que capta cada pulmón y de ese dato deducir el porcentaje que cada pulmón aporta al FEV1 del paciente. Enfermedades asociadas. Aumentan el riesgo quirúrgico: Edad > 6O años Bronconeumopatía crónica Tabaquismo crónico Cardiopatía grave Nefropatía crónica Alcoholismo/Drogadicción SIDA Obesidad Desnutrición Diabetes 4. Preparación preoperatoria El propósito de la preparación preoperatoria en el paciente sometido a cirugía torácica es la reducción de la morbilidad y la mortalidad perioperatoria. La cirugía torácica tiene mayor riesgo que la cirugía general por dos razones: las complicaciones respiratorias postoperatorias son mayores; la mayoría de los pacientes tiene historia de tabaquismo lo que causa de cuatro a seis veces aumento en la incidencia de complicaciones pulmonares. como consecuencia de la cirugía torácica, la función pulmonar total puede estar alterada, por resección de pulmón, trauma del pulmón, atelectasia y edema.
Además, el dolor asociado a la toracotomía es frecuentemente severo y produce que los pacientes no respiren profundamente y no tosan en el postoperatorio; esto puede producir retención de secreciones y atelectasias y neumonía. Las complicaciones respiratorias como neumonía y atelectasia ocurren en un 63% de las operaciones torácicas o de abdomen superior, en comparación con un 15 a 19% en cirugía del abdomen bajo y 1% en otro tipo de cirugía. Múltiples tipos de intervenciones se han intentado para disminuir la morbimortalidad postoperatoria asociada a la cirugía torácica. Afortunadamente, las intervenciones preoperatorias para preparar al paciente han demostrado que disminuyen la incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias. Estas intervenciones incluyen: dejar de fumar terapia broncodilatadora i/o corticoides antibióticos, fisioterapia respiratoria para eliminar secreciones bronquiales ventilación incentivada (Tri-flow) educación en la ventilación postoperatoria. 5. Monitorización intraoperatoria El mantenimiento de una adecuada oxigenación y ventilación es esencial en anestesiología y terapia intensiva. La vigilancia de la oxigenación con oximetría de pulso es vital; la tensión de oxígeno transcutáneo, la oximetría en la arteria pulmonar y la capnografía son importantes en la anestesia para cirugía del tórax. La presión arterial invasiva y la presión venosa central y, a veces, la monitorización de la presión arterial pulmonar, con fracción de eyección del ventrículo derecho y la ecocardiografía transesofágica son técnicas frecuentemente usadas en anestesia. 6. Posición del paciente Los pacientes sometidos a cirugía torácica presentan muchos retos para el anestesiólogo. La posición del paciente en la mesa de operaciones es de vital importancia. La posición decúbito lateral es la más comúnmente usada en cirugía de tórax; deben de protegerse todos los puntos de contacto con la mesa para prevenir lesión de nervios.
7. Ventilación unilateral de un pulmón La necesidad de mantener la inmovilidad del campo operatorio obliga a la intubación selectiva para excluir la ventilación del pulmón operado. La indicación original de separación de los pulmones, sin embargo, fue la prevención de la diseminación de secreciones, de hemorragias y de infecciones de un pulmón a otro. A pesar de ello el mantenimiento de una adecuada oxigenación y ventilación es esencial en anestesiología y terapia intensiva. El uso de los tubos modernos de doble luz o los bloqueadores bronquiales combinados con el broncoscopio de fibra óptica para ayudar a confirmar la posición del tubo han hecho que la separación funcional de los dos pulmones sea una técnica no solo segura sino relativamente fácil para los anestesiólogos. 8. Vías de abordaje cirugía torácica 1. ABIERTAS O TORACOTOMÍAS (figura 1) Toracotomía posterolateral es la toracotomía estandard para la mayoría de las intervenciones de cirugía torácica general (5, 6, 7 y 8 espacio intercostal) Toracotomía axilar Toracotomía anterior Bilateral Estereotomía, practicada en cirugía cardiaca y del mediastino anterosuperior 2. CERRADAS O VIDEOTORACOSCOPIA (figura 2) Es el acceso a la caja torácica a través de pequeñas incisiones en las que se introduce el videotoracoscopio y también un instrumental especial adecuado. Se visualizan y realizan las mismas intervenciones que en las técnicas abiertas. El material quirúrgico es muy diferente al que se utiliza en las toraqcotomías abiertas y consta de: Trócares Videotoracoscopio Videocámara y monitor Fuente de luz Insuflador de CO2 Unidad electroquirúrgica Aspirador-irrigador Instrumental quirúrgico especializado
Ventajas de las técnicas cerradas. Son las de elección Incisiones torácicas más pequeñas Incisiones más estéticas Mejor visualización del campo operatorio Menor hemorragia El dolor postoperatorio es menor Tiempo de hospitalización más corto Permiten la deambulación precoz Desventajas Mayor dificultad técnica Muy dependiente de la tecnología En España en la actualidad existen tres especialidades que tratan la cirugía del tórax: Cirugía cardiaca: Cirugía cardiovascular Cirugía del esófago: Cirugía del aparato digestivo Cirugía torácica general: Cirugía torácica La cirugía torácica general es en España una especialidad dedicada al tratamiento quirúrgico de las enfermedades del pulmón, mediastino, pared torácica y diafragma, pero en otros países de la Unión Europea como Gran Bretaña y todos los países escandinavos, así como en Estados Unidos y Canadá, la denominación de cirugía torácica se aplica también a la cirugía cardiaca. Existe en España un proyecto controvertido con el que se pretende fusionar las especialidades de cirugía torácica y cardiaca para que se amolden mejor a la normativa europea de libre circulación de profesionales.