RECONOCIMIENTO MEDICO PREDEPORTIVO Nº Programa: 53 Autora: Matilde López Zea. Servicio de Cardiología Pediátrica Hospital Ramón y Cajal. Madrid. INTRODUCCIÓN El deporte es una actividad espontánea en la mayoría de los niños a cualquier edad, que se inicia por el estímulo de los padres, amigos, la escuela y el afán de imitación de múltiples ídolos que aparecen constantemente en los medios de difusión. Está profundamente arraigado en nuestra sociedad y forma parte de nuestra evolución cultural y social. Los primeros Juegos Olímpicos tuvieron lugar en el año 776 a.c. y en los años de apogeo se llenaban estadios con 40.000 espectadores. De su vinculación al mundo de la cultura, nos puede dar una idea, el hecho de que Platón fundara su escuela, la Academia (siglo V a. C.), en la casa de uno de los héroes deportivos del momento (Academos) con el fin de reconciliar la idea de mens sana in corpore sano. Hoy en día es un fenómeno de masas de primer orden que busca el éxito, prestigio social y económico. Es un elemento indispensable para el desarrollo personal de un grupo muy amplio de la población y para la salud de todos. Se inicia como un juego y posteriormente en la escuela con la asignatura de educación la física se incorporan normas y estrategias de disciplina. Cada vez es más frecuente y precoz el acceso a la competición en los niños. BENEFICIOS DEL DEPORTE Nivel socioafectivo: Estimula la participación e iniciativa del trabajo en grupo, con aumento del nivel del autocontrol, aceptación de la derrota, mejora la propia imagen y asunción de responsabilidad.
Desde el punto vista psíquico, mejora los reflejos y la coordinación. Elimina el stress y regula el sueño. Desde el punto de vista físico: Es antioxidante, actúa a nivel músculo-esquelético, del aparato cardiorrespiratorio, neuroendocrino e inmunológico. Estimula la producción de oxido nítrico (NO), importante vasodilatador. Constituye además un arma imprescindible en la prevención de factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y en general la de arteriosclerosis. Actualmente, la prevalencia de sobrepeso en adolescentes españoles es del 21%, alcanzando en edad prepuberal el 34%. Los malos hábitos dietéticos y el poco ejercicio físico son factores implicados en la obesidad. Se sabe que en este grupo de edad hay un 33% de jóvenes físicamente inactivos entre nuestra población. La OMS en 1994 reconoció el sedentarismo como factor de riesgo independiente para enfermedad cardiovascular. Promover la actividad física debe ser una prioridad en la prevención de esta patología, ya que una buena condición física, de acuerdo con el estudio AVENA, mejora el perfil lipídico-metabólico. La prescripción de la actividad física desde las consultas es ya una pieza importante en la promoción de la salud, que debe adecuarse a las características de cada individuo. RIESGOS DEL DEPORTE Generales: 1-Traumatismos y lesiones generales relacionados con el tipo y la intensidad de la actividad desarrollada. También se ha descrito fibrilación auricular tras años de ejercicios de resistencia. 2- Muerte súbita (MS). Definida como un inesperado evento no violento o traumático resultante de una parada cardiaca con un testigo que acredite una salud previa normal, dentro del intervalo de 6 horas inmediatamente anteriores. Su frecuencia oscila entre 1-3 /100.000 anual en atletas escolares de nivel secundario. Este fenómeno es devastador y aunque su prevalencia es baja,
tiene una gran repercusión familiar, social y mediática ya que se presenta en un joven en plenitud de cualidades físicas. La población de mayor riesgo la constituye el varón que hace deporte, con una proporción de 1/9 respecto a la mujer. En España se producen unas 15 a 20 MS en deportistas al año. De acuerdo con el estudio de Morantin et al. (2006) sobre las causas de muerte súbita en la población española menor de 35 años (Tabla 1), el origen cardiaco demostrable, alcanza el 29%, quedando un 17% de causa sine materia que muy probablemente corresponden a enfermedades arrítmicas primarias. Se puede estimar por tanto que hasta el 46% de todas la MS son de causa cardiaca. De ellas la más frecuente es la miocarditis, seguida de la displasia arritmogénica de ventrículo derecho (DAVD). El Registro Nacional de MS en Deportistas Españoles, del Grupo de Trabajo para el Estudio de la muerte Súbita y Accidental en el Deporte en España, da resultados similares ene el periodo de tiempo comprendido entre 1995 2005. En las series de EEUU la causa más frecuente entre atletas jóvenes es la miocardiopatía hipertrófica, predominante en un tercio de los casos. La siguiente causa en el mismo grupo de edad son las anomalías congénitas de las arterias coronarias, hallazgo común en jugadores de baloncesto y/o futbolistas con alto nivel competitivo. Otras causas son la miocarditis, Síndrome de Marfan, prolapso de válvula mitral, arritmias cardiacas, estenosis aórtica, Síndrome de Wolf-Parkinson-White, Síndrome de QT congénito prolongado, displasia arritmogénica del ventrículo derecho (DAVD), abuso de cocaína o anabolizantes, bulimia, anorexia, asma, trastornos relacionados con el calor, etc.. Los datos de Italia, donde se utiliza el ecocardiograma en el protocolo, es mayor la incidencia de DAVD. En Suecia son más frecuentes las anomalías coronarias y en Israel las cardiopatías congénitas. No podemos olvidar que 8 de cada 1000 recién nacidos vivos, tiene una cardiopatía congénita eventualmente no diagnosticada, en su mayoría asintomática, que puede hacer su debut durante la práctica deportiva.
Por tanto, la causa más común se debe a enfermedades cardiovasculares en las que el ejercicio actúa como un desencadenante por estrés, isquemia, disbalance neurovegetativo o por cambios hemodinámicos. Sabemos, por otro lado, que la mayoría de las indicaciones de los implantes de desfibriladores en este grupo de edad, es secundaria a un evento de MS recuperada por un acontecimiento arrítmico grave. Cabe pensar, por tanto, que con buenos planes de prevención su uso podría ser mayoritariamente profiláctico. Es obligado elaborar estrategias de detección de estas enfermedades que están silentes y que ponen en riesgo a una población aparentemente sana que quiere hacer deporte, más aún si una buena parte tiene interés en la alta competición. EXAMEN PREDEPORTIVO. Es el reconocimiento médico sistemático de la población general de deportistas con el propósito de identificar anormalidades que puedan provocar la progresión de una enfermedad o la muerte súbita. La identificación de alguna anomalía puede hacer que el individuo precise apartarse temporal o definitivamente del deporte. Por tanto es un examen necesario, justificado, y que tiene implicaciones éticas, legales y médicas. No se trata sólo de un tema burocrático dentro de un club deportivo. Debe entenderse como un instrumento más en la protección de la población y se aplicará según la edad y nivel deportivo. Existen diferentes protocolos de estudio de acuerdo con las guías de las asociaciones de Pediatría, Cardiología, Medicina de Familia, Traumatología y de los especialistas en Medicina del Deporte, adecuándolas a los niños y adolescentes. La 36ª Conferencia de Bethesda avalada por el Colegio Americano de Cardiología, la Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Medicina del Deporte ha elaborado las recomendaciones para continuar el ejercicio o interrumpirlo temporal o definitivamente. Hay discrepancia en los protocolos entre las sociedades europeas y la americana en cuanto el procedimiento de estudio. La sociedad europea de cardiología y el comité olímpico internacional han elaborado sus propuestas basándose en los resultados del protocolo italiano, que incluye, un electrocardiograma (ECG). En dicho país, hay una normativa
legal desde 1971 que así lo exige. Posteriormente, en 1982 se puso en Italia en marcha un programa nacional de detección de adolescentes de alto riesgo apoyado en tres pilares fundamentales, la historia clínica, la exploración minuciosa y el ECG de 12 derivaciones. Este programa ha dado como resultado la reducción de la MS en un 90%. En países como Inglaterra y Bélgica también se han puesto en marcha planes nacionales de prevención. En Argentina se recomienda a nivel escolar primario y otra vez en el secundario. En Estados Unidos no se considera que el ECG de rutina sea práctico debido al gran número de población a estudiar (30 millones de deportistas), la baja prevalencia y los pocos profesionales preparados para valorar los electrocardiogramas. En España, la Sociedad Española de Cardiología y la Federación española de Medicina del Deporte aconsejan incluir también el ECG en el reconocimiento. Pero falta una normativa legal y esto puede favorecer la desprotección del deportista. Es importante saber que estos reconocimientos no excluyen los habituales efectuados por el pediatra o por médico de familia, a los que deben seguir acudiendo. No cabe duda lo deletéreo que puede resultar un falso positivo para un deportista, por lo que éste debe tener un fácil acceso, desde el sistema sanitario, al experto capaz de interpretar su anomalía. Objetivos de la evaluación previa al inicio de actividades deportivas: 1-Detectar enfermedades que puedan significar riesgo vital para el niño, sus compañeros o contrarios durante el desempeño de la actividad física. 2-Establecer contraindicaciones relativas o absolutas para la práctica de la actividad física en sus diferentes formas. 3-Excluir a los que tienen mayor riesgo sobre todo en actividades físicas peligrosas. 4-Medir la capacidad funcional y/ o tolerancia al esfuerzo que se desea hacer o al sugerido en caso de actividades físicas indicadas con carácter preventivo. 5-Cubrir los requerimientos legales y/ o de seguridad que debería ofrecerse al niño para la práctica de una actividad física organizada.
Para el caso de los niños con enfermedad conocida, la valoración está, sin duda, aún más justificada, ya que va a permitir ajustar correctamente las pautas del tipo de actividad física más conveniente a cada caso y evitar limitaciones innecesarias o exposiciones a situaciones de riesgo no deseadas. La asociación Americana de Cardiología (AHA) determina que los niños de secundaria, deben ser re-evaluados cada 2 años y en los atletas debe haber un examen completo en el 1º año de su ingreso al programa deportivo, y luego cada 3-4 años, de acuerdo a lo que se detecte en la primera exploración. PARÁMETROS A TENER EN CUENTA EN LA EVALUACIÓN El carácter de la actividad física a desarrollar. Tipo de actividad a realizar. La edad de paciente. Situación de salud previa a la evaluación. HERRAMIENTAS USADAS EN LA EVALUACIÓN 1.-Interrogatorio Antecedentes personales Inmunizaciones Antecedentes familiares 2- Examen físico: Antropometría: Peso/ talla e IMC. Examen cardiovascular: Pulsos, presencia soplo, Tensión arterial. Se deben tener en cuenta las guías de la Task Force y de la AAP en cuanto a formas del registro, manguitos a usar y tablas comparativas adaptadas para edad/ talla y sexo. -Resto del examen físico: Aparato respiratorio, osteomioarticular, abdomen, sistema nervioso, órganos de los sentidos. Estudios complementarios Desde el punto de vista general pediátrico dependerá de los hallazgos de la evaluación. ECG: Su utilidad es evidente. Permite detectar enfermedades como la miocardiopatía hipertrófica en un 90%, enfermedades del sistema de
conducción y enfermedades de los canales (Sdr. de QT largo, Sdr. de Brugada). Es importante el identificar los cambios electrocardiográficos provocados por el entrenamiento de intensidad, llamado Síndrome del corazón del deportista, especialmente en cuanto al diagnóstico diferencial de la hipertrofia fisiológica del corazón. Rx tórax: No es precisa por rutina. Poco valor en sanos. Ecocardiograma: No es necesaria por rutina: según los datos del datos del ECG, clínicos y la historia familiar. Prueba de capacidad funcional o esfuerzo submáxima: Test del banco de Astrand o Ruffier-Dickson. Para deportistas de nivel básico. Prueba de esfuerzo graduada: Con protocolo de Bruce. Se puede plantear en niños en nivel competitivo nacional e internacional (Establecido como rutina en el modelo italiano). Holter de FC: Ante situaciones específicas. Holter de TA: Ante situaciones específicas. Otros estudios invasivos o analíticas: solo en situaciones específicas. Finalmente, con estos elementos se podrá elaborar una conclusión final de la evaluación, y determinar si el niño/ a se encuentra en condiciones de realizar actividades físicas, así como, la calidad o intensidad autorizada de las mismas. Se entregará un certificado, el mismo no tiene duración ni plazos, ni es pronóstico, sólo vale para el presente. Si la conclusión final es la no autorización a esa actividad, esto no es aceptado por el menor o sus responsables directos, dicho rechazo debe quedar debidamente registrado ante las posibles repercusiones legales. CONCLUSIONES La responsabilidad de la prevención de MS en deportistas es competencia de, además de las instituciones sanitarias, educativas y deportivas, de la familia y del propio interesado. El reconocimiento médico predeportivo, incluyendo el ECG, ha demostrado una reducción significativa de la MS allí donde se ha aplicado con rigor. Los criterios de descalificación deben apoyarse en las guías pero deben acomodarse a cada caso en particular, es decir, hay que individualizar los
casos. Debe haber un contacto fácil entre el deportista y el experto que defina la condición del mismo. Deben establecerse estrategias preventivas a nivel estatal, regional o local. La extensión de un certificado médico previo al desarrollo de actividades físicas no cumplimentado debidamente, puede constituir un error médico de consecuencias graves para el paciente.
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TABLA I Mortalidad por enfermedades del miocardio en niños y jóvenes. Estudio observacional de base poblacional. Morentin B; Suarez-Mier PM; Aguilera B, Bodegas A. Rev Esp Cardiol 2006; 59(3):238-46.