773-OB-158/01-29-16 Disponible en español Etiqueta del paciente Nombre: Fecha de nacimiento: N. M: Búsqueda PRE-REGISTRO DE MATERNIDAD Para que podamos preregistrarla usted debe: 1. colocar sus iniciales en el consentimiento para tratamiento adjunto 2. llenar el formulario de pre- registro, incluyendo un número de teléfono 3. traer ambos formularios a la centralita del hospital (entrada a Servicios de emergencia) O enviar ambos formularios por fax al 406-414-5138 Ha sido paciente aquí antes? S o N Fecha estimada de parto Número de Seguro Social - - Tiene programada una operación cesárea? S o N Apellido de soltera Nombre del obstetra -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- INFORMACIÓN DE LA PACIENTE Nombre de la paciente (apellido) (primer nombre) (inicial del segundo nombre) Dirección postal (calle/apartado postal) (ciudad) (estado) (código postal) Teléfono de residencia Fecha de nacimiento Edad Estado civil Otro teléfono Empleador Tiempo completo Tiempo parcial Teléfono del empleador Ocupación Dirección del empleador (calle/apartado postal) (ciudad) Desea incluir una preferencia religiosa en el expediente? Indique qué religión: Declina PERSONA A QUIÉN SE DEBE NOTIFICAR (amigo o pariente que no viva en su casa) FAMILIAR MÁS PRÓXIMO Nombre (apellido) (primer nombre) (inicial del segundo nombre) Dirección (calle/apartado postal) (ciudad) Teléfono de residencia Otro teléfono Relación con la paciente FAMILIAR MÁS PRÓXIMO Nombre (apellido) (primer nombre) (inicial del segundo nombre) Dirección (calle/apartado postal) (ciudad) Teléfono de residencia Otro teléfono Relación con la paciente INFORMACIÓN DE SEGURO Compañía aseguradora Dirección (calle/apartado postal) (ciudad) Número de póliza Nombre del grupo Número del grupo INFORMACIÓN DEL TITULAR DEL SEGURO Nombre completo del titular Número de Seguro Social del titular - - Estado civil Dirección postal (calle/apartado postal) del titular (ciudad) Número de teléfono del titular Relación con la paciente Circule: Hombre o mujer Varias aseguradoras nos solicitan la información confidencial siguiente al enviar un reclamo de seguro. Para facilitar el pago (si presentamos reclamo por esta visita) indique la fecha de su último período menstrual: Mantendremos la confidencialidad respecto a esta información. **Notifique a su compañía de seguros para que inicien la pre-certificación** *Adjunte una copia de su tarjeta de seguro (atrás y adelante)* Proveedor de atención primaria: La siguiente información es solo para usos estadísticos: Su país de origen idioma de preferencia Su etnia Su raza
773-OB-139(SP)/09-11-15 Patient Label Name: imiento para vacuna de Hepatitis B Léalo detenidamente Pediatra Madre Estado de antígenos de Hepatitis B Negativo Positivo NOTA: Si el resultado de la madre es positivo para antígenos, también se debe administrar inmunoglobulina B al bebé en el transcurso de 12 horas después del nacimiento. QUÉ ES LA HEPATITIS B? La Hepatitis B es una infección del hígado ocasionada por el virus de la Hepatitis B (HBV). Debido a que la infección de HBV puede ocasionar una enfermedad grave del hígado, cáncer y la muerte, todos los bebés en los Estados Unidos deben recibir la vacuna contra este virus. Esto les protegerá cuando sean adolescentes y adultos que son los que tienen más probabilidades de contagiarse de Hepatitis B. El HBV se transmite de una persona a otra a través de la sangre o en otras secreciones corporales. Esto puede ocurrir durante las relaciones sexuales, al recibir una mordedura de una persona o al compartir artículos como cepillos de dientes, hojas de afeitar o agujas utilizadas para inyectarse drogas. Un bebé se puede contagiar de HBV de su madre durante el nacimiento. Una mujer embarazada puede descubrir que está infectada con HBV por medio de un sencillo análisis de sangre. Si está infectada, puede proteger a su bebé recién nacido de la infección al inmunizar al niño con la vacuna de Hepatitis B y HBIG para proporcionar protección del virus durante los primeros 1 a 3 meses. Entonces se puede administrar la vacuna de manera segura al mismo tiempo que el niño recibe normalmente las otras vacunas. CÓMO SE ADMINISTRA LA VACUNA? La vacuna de la Hepatitis B se administra por medio de una inyección. Se necesitan tres dosis, administradas en tres fechas diferentes para una protección completa. La vacuna de Hepatitis B previene la infección de HBV en 85 % a 95 % de las personas que reciben las tres dosis. No se recomienda administrar dosis de refuerzo en este momento. CUÁLES SON LOS EFECTOS SECUNDARIOS? Los efectos secundarios más comunes de la vacuna de Hepatitis B son dolor en el lugar de la inyección y HBIG algunas veces se ha asociado con inflamación y urticaria. Sin embargo, no se han reportado reacciones graves debido a las vacunas combinadas de Hepatitis B que se usan actualmente. Una persona no puede contraer Hepatitis B o SIDA por una inyección de Hepatitis B o HBIG. PREGUNTAS? Háganos sus preguntas o comuníquese con su médico o departamento de salud antes de firmar este formulario. REACCIONES Si el bebé que recibió la vacuna de HBIG y otras vacunas se enferma y visita a un médico, hospital o clínica durante las cuatro semanas después de recibir la vacuna, comuníquese con el pediatra. CONSENTIMIENTO: He recibido una copia y he leído o me han explicado la información de este formulario sobre la Hepatitis B y la vacuna de la Hepatitis B. Autorizo que se anote la vacuna de Hepatitis B y HBIG en el certificado de nacimiento de mi hijo. He tenido oportunidad de hacer preguntas que me respondieron a mi satisfacción. Comprendo los beneficios y riesgos de la vacuna de la Hepatitis B. Doy mi consentimiento para el uso compartido de la información demográfica y autorizo el registro de mis controles de vacunación en el Registro de Vacunación de Montana para fines de salud e inmunización, y pueden ser divulgados a los proveedores de atención médica de todo el estado, que puedan proporcionar servicios de vacunación continuos. Entiendo que en cualquier momento puedo revocar esta autorización y pedir que retiren mi registro, poniéndome en contacto con el departamento de salud local (Departamento de Salud de la ciudadcondado de Gallatin, 406-582-3100). ELIJA UNA OPCIÓN: Deseo que mi bebé reciba la vacuna de Hepatitis B mientras está en el hospital. No deseo que mi recién nacido reciba la vacuna de Hepatitis B mientras está en el hospital. Información del bebé (escriba en letra de molde): / / Apellido Nombre MI Fecha de nacimiento Edad Identificación clínica Dirección Ciudad Condado Estado Código postal Fecha de la vacuna Fabricante y n. de lote Firma del padre o tutor legal Lugar de la inyección Copia del expediente
773-OB-139(SP)/09-11-15 Patient Label Name: imiento para vacuna de Hepatitis B Léalo detenidamente Pediatra Madre Estado de antígenos de Hepatitis B Negativo Positivo NOTA: Si el resultado de la madre es positivo para antígenos, también se debe administrar inmunoglobulina B al bebé en el transcurso de 12 horas después del nacimiento. QUÉ ES LA HEPATITIS B? La Hepatitis B es una infección del hígado ocasionada por el virus de la Hepatitis B (HBV). Debido a que la infección de HBV puede ocasionar una enfermedad grave del hígado, cáncer y la muerte, todos los bebés en los Estados Unidos deben recibir la vacuna contra este virus. Esto les protegerá cuando sean adolescentes y adultos que son los que tienen más probabilidades de contagiarse de Hepatitis B. El HBV se transmite de una persona a otra a través de la sangre o en otras secreciones corporales. Esto puede ocurrir durante las relaciones sexuales, al recibir una mordedura de una persona o al compartir artículos como cepillos de dientes, hojas de afeitar o agujas utilizadas para inyectarse drogas. Un bebé se puede contagiar de HBV de su madre durante el nacimiento. Una mujer embarazada puede descubrir que está infectada con HBV por medio de un sencillo análisis de sangre. Si está infectada, puede proteger a su bebé recién nacido de la infección al inmunizar al niño con la vacuna de Hepatitis B y HBIG para proporcionar protección del virus durante los primeros 1 a 3 meses. Entonces se puede administrar la vacuna de manera segura al mismo tiempo que el niño recibe normalmente las otras vacunas. CÓMO SE ADMINISTRA LA VACUNA? La vacuna de la Hepatitis B se administra por medio de una inyección. Se necesitan tres dosis, administradas en tres fechas diferentes para una protección completa. La vacuna de Hepatitis B previene la infección de HBV en 85 % a 95 % de las personas que reciben las tres dosis. No se recomienda administrar dosis de refuerzo en este momento. CUÁLES SON LOS EFECTOS SECUNDARIOS? Los efectos secundarios más comunes de la vacuna de Hepatitis B son dolor en el lugar de la inyección y HBIG algunas veces se ha asociado con inflamación y urticaria. Sin embargo, no se han reportado reacciones graves debido a las vacunas combinadas de Hepatitis B que se usan actualmente. Una persona no puede contraer Hepatitis B o SIDA por una inyección de Hepatitis B o HBIG. PREGUNTAS? Háganos sus preguntas o comuníquese con su médico o departamento de salud antes de firmar este formulario. REACCIONES Si el bebé que recibió la vacuna de HBIG y otras vacunas se enferma y visita a un médico, hospital o clínica durante las cuatro semanas después de recibir la vacuna, comuníquese con el pediatra. CONSENTIMIENTO: He recibido una copia y he leído o me han explicado la información de este formulario sobre la Hepatitis B y la vacuna de la Hepatitis B. Autorizo que se anote la vacuna de Hepatitis B y HBIG en el certificado de nacimiento de mi hijo. He tenido oportunidad de hacer preguntas que me respondieron a mi satisfacción. Comprendo los beneficios y riesgos de la vacuna de la Hepatitis B. Doy mi consentimiento para el uso compartido de la información demográfica y autorizo el registro de mis controles de vacunación en el Registro de Vacunación de Montana para fines de salud e inmunización, y pueden ser divulgados a los proveedores de atención médica de todo el estado, que puedan proporcionar servicios de vacunación continuos. Entiendo que en cualquier momento puedo revocar esta autorización y pedir que retiren mi registro, poniéndome en contacto con el departamento de salud local (Departamento de Salud de la ciudadcondado de Gallatin, 406-582-3100). ELIJA UNA OPCIÓN: Deseo que mi bebé reciba la vacuna de Hepatitis B mientras está en el hospital. No deseo que mi recién nacido reciba la vacuna de Hepatitis B mientras está en el hospital. Información del bebé (escriba en letra de molde): / / Apellido Nombre MI Fecha de nacimiento Edad Identificación clínica Dirección Ciudad Condado Estado Código postal Fecha de la vacuna Fabricante y n. de lote Firma del padre o tutor legal Lugar de la inyección Amarillo - Copia para el Depto. de Salud
773-OB-119/12-20-17 (SP) Patient Label Name: Misc Newborn Identification Mother s Name Infant s Name ID # checked by: 1. 2. Physician Infant Birth Date Time Sex Printed Number Signature of person applying Color or Race Weight Length Permito Tener segundo I.D. Banda y el acceso de mi bebé. Banda para bebés y mi banda (Madre) serán revisados enmanos libres. La clarificación de la banda de transferencia me ha sido explicada. Delivery Room Nurse Nursery Nurse Firma de la madre: UPON DISCHARGE: Affix infant s identification below and have statement signed and witnessed. Date: Certifico que durante el procedimiento de alta recibí a mi bebé, lo examiné y determiné que era mío. Revisé las bandas de identificación selladas en mí y encontré que estaban numeradas idénticamente Y contenía información de identificación. Firma de la madre: Witness hospital representative
773-OB-145(SP)/04-19-16 Disponible en español Etiqueta paciente Nombre: Estimados padres: PROGRAMA DE PRUEBAS DE DETECCIÓN METABÓLICAS PARA RECIÉN NACIDOS Es importante que su bebé recién nacido se realice las pruebas de Fenilketonuria (Phenylketnuria, PKU), Hipotiroidismo y Galactosemia y ciertos trastornos de la sangre. Estas son enfermedades hereditarias que ocasionan retraso mental o la muerte si no se descubren y tratan en forma temprana en la vida de su bebé. La ley de Montana requiere que se realicen antes del alta del hospital. La PKU es ocasionada por una sustancia que falta en el hígado de su bebé. Sin esa sustancia, una proteína del cuerpo no se puede usar adecuadamente y se acumula hasta un nivel dañino en la sangre ocasionando retraso mental. Esta enfermedad se puede tratar al colocar a su bebé en una dieta especial en la etapa temprana de la vida. Hipotiroidismo congénito significa que su bebé no produce suficiente hormona de la tiroides. Esto ocasiona un crecimiento muy deficiente y retraso mental. Si se descubre temprano, el bebé puede tomar un reemplazo de la hormona de la tiroides oralmente y poder crecer y desarrollarse normalmente. La galactosemia es una enfermedad en la que el bebé no puede usar azúcar (galactosa) en la leche. Si el bebé no recibe fórmula sin galactosa inmediatamente después del nacimiento, fallecerá o sufrirá un retraso mental grave. Además, el médico de su bebé puede agregar las siguientes pruebas a las Pruebas de detección metabólicas para recién nacidos: -Hemoglobinopatías -Prueba de detección de fibrosis quística -Perfil de acilcarnitina -Biotinidasa -Hiperplasia suprarrenal congénita -Aminoacidopatías -Otras pruebas de detección metabólicas según lo ordene el médico Si tiene alguna pregunta, hágasela al médico de su bebé. Las Pruebas de detección metabólicas para recién nacidos que detecta estas enfermedades se realiza después de 24 horas de edad antes de que su bebé salga del hospital, o en el día 7 (siete) de edad. Se realizará una segunda prueba si la primera se realizó antes de 24 horas de edad, o si se reportó un resultado anormal al médico de su bebé. Si la primera prueba de su bebé se realizó en su hijo que pesaba menos de 1,500 gramos (3 libras y 5 onzas) en ese momento, se necesitará una segunda prueba cuando el peso de su bebé sea de al menos 1,500 gramos (3 libras y 5 onzas). Pídale al médico de su bebé los resultados en sus visitas de seguimiento. Es su responsabilidad realizar la segunda prueba. Para realizar una segunda prueba, comuníquese con el médico de su bebé. Firma de los padres Fecha Chart
773-OB-145(SP)/04-19-16 Disponible en español Etiqueta paciente Nombre: Estimados padres: PROGRAMA DE PRUEBAS DE DETECCIÓN METABÓLICAS PARA RECIÉN NACIDOS Es importante que su bebé recién nacido se realice las pruebas de Fenilketonuria (Phenylketnuria, PKU), Hipotiroidismo y Galactosemia y ciertos trastornos de la sangre. Estas son enfermedades hereditarias que ocasionan retraso mental o la muerte si no se descubren y tratan en forma temprana en la vida de su bebé. La ley de Montana requiere que se realicen antes del alta del hospital. La PKU es ocasionada por una sustancia que falta en el hígado de su bebé. Sin esa sustancia, una proteína del cuerpo no se puede usar adecuadamente y se acumula hasta un nivel dañino en la sangre ocasionando retraso mental. Esta enfermedad se puede tratar al colocar a su bebé en una dieta especial en la etapa temprana de la vida. Hipotiroidismo congénito significa que su bebé no produce suficiente hormona de la tiroides. Esto ocasiona un crecimiento muy deficiente y retraso mental. Si se descubre temprano, el bebé puede tomar un reemplazo de la hormona de la tiroides oralmente y poder crecer y desarrollarse normalmente. La galactosemia es una enfermedad en la que el bebé no puede usar azúcar (galactosa) en la leche. Si el bebé no recibe fórmula sin galactosa inmediatamente después del nacimiento, fallecerá o sufrirá un retraso mental grave. Además, el médico de su bebé puede agregar las siguientes pruebas a las Pruebas de detección metabólicas para recién nacidos: -Hemoglobinopatías -Prueba de detección de fibrosis quística -Perfil de acilcarnitina -Biotinidasa -Hiperplasia suprarrenal congénita -Aminoacidopatías -Otras pruebas de detección metabólicas según lo ordene el médico Si tiene alguna pregunta, hágasela al médico de su bebé. Las Pruebas de detección metabólicas para recién nacidos que detecta estas enfermedades se realiza después de 24 horas de edad antes de que su bebé salga del hospital, o en el día 7 (siete) de edad. Se realizará una segunda prueba si la primera se realizó antes de 24 horas de edad, o si se reportó un resultado anormal al médico de su bebé. Si la primera prueba de su bebé se realizó en su hijo que pesaba menos de 1,500 gramos (3 libras y 5 onzas) en ese momento, se necesitará una segunda prueba cuando el peso de su bebé sea de al menos 1,500 gramos (3 libras y 5 onzas). Pídale al médico de su bebé los resultados en sus visitas de seguimiento. Es su responsabilidad realizar la segunda prueba. Para realizar una segunda prueba, comuníquese con el médico de su bebé. Firma de los padres Fecha Patient
773-OB-40/01-11-18 Disponible en inglés Etiqueta paciente Nombre: Prueba de detección auditiva para recién nacidos La prueba de detección auditiva para recién nacidos es un estándar de atención en Bozeman Deaconess Hospital. Las leyes de Montana requieren que las pruebas de detección se ofrezcan en todos los centros para partos. Una prueba de detección auditiva se realiza para detectar discapacidad auditiva que interferirá con el desarrollo del habla y lenguaje. Los bebés aprenden a hablar al escuchar sus palabras y el tono de voz que utiliza. Necesitan tener la capacidad de escuchar no solo los ruidos fuertes, sino también los suaves y complejos. Si su bebé se asusta con los ruidos fuertes, eso no garantiza que escuche adecuadamente para que se desarrolle el habla. Tres de cada 1,000 recién nacidos tendrán una pérdida auditiva significativa para su educación. De los recién nacidos con pérdida auditiva, el 50% no tiene factores o síntomas de riego conocidos. El resultado para un bebé con discapacidad auditiva mejora considerablemente si la pérdida auditiva se identifica y se inicia la intervención antes de los 6 meses de edad. Los niños se someten a una prueba de detección antes del alta. Si las circunstancias lo impiden, la prueba se puede completar como paciente ambulatorio. Los resultados de la prueba de detección se proporcionan por escrito a su médico tratante. Tiene familiares consanguíneos con historial de pérdida auditiva antes de los 6 años de edad? Sí No Si la respuesta es sí, describa el problema y la relación (hermana, primo, etc.). Ya le realizó la prueba a su bebé? Sí No, complete a continuación la Sección Rechazo. Firma: Hora: Fecha: Felicitaciones, su bebé pasó la prueba! Su bebé no pasó la prueba. Esto no significa que exista un problema. Algunos bebés tienen suciedad (agua, vernix) en el conducto auditivo que puede afectar la prueba de detección.. Llame a Bozeman Health Audiology Clinic al 406-414-3780 para volver a realizar el examen en 7 a 14 días RECHAZO A LA PRUEBA DE DETECCIÓN AUDITIVA PARA RECIÉN NACIDOS RECONOCIMIENTO DE LOS PADRES Yo,, soy el padre o tutor legal de, quien nació el de de 20. Al firmar a continuación, reconozco y acepto que: He recibido educación e información de Bozeman Deaconess Hospital sobre la importancia de las pruebas de detección auditivas importantes para recién nacidos para asegurarme de que mi recién nacido no está sordo ni tiene dificultad auditiva. Aunque se me ha proporcionado esta información, he decidido NO realizarle las pruebas de detección a mi recién nacido para detectar déficit auditivo por parte de Bozeman Deaconess Hospital. Entiendo que los expertos en audición para bebés recomiendan que se realicen pruebas auditivas a todos los recién nacidos dentro del primer mes de vida para que la intervención temprana cree más posibilidades de que mi bebé pueda tener un desarrollo del lenguaje normal si existe pérdida auditiva. Entiendo que mi decisión de NO realizarle pruebas de detección a mi recién nacido puede significar que el desarrollo del lenguaje y destrezas de aprendizaje de mi hijo puedan verse dañadas si mi bebé tiene una pérdida auditiva. Acepto la responsabilidad completa de los resultados de no realizarle las pruebas de detección a mi recién nacido para detectar pérdida auditiva. Acepto que Bozeman Deaconess Hospital y cualquier empleado de ellos no son responsables de ninguna consecuencia para mi recién nacido debido a mi decisión de NO realizarle las pruebas de detección a mi bebé para detectar déficits auditivos. Firma: Fecha: Testigo: Dirección: