Vacunas contra hepatitis A y contra hepatitis B

Vacunas contra hepatitis A y contra hepatitis B V a c u n a s c o n t r a h e p a t i t i s A y c o n t r a h e p a t i t i s B Pio lópez lópez, MD. Infectólogo Pediatra Profesor Titular Departamento de Pediatría, Universidad del Valle Presidente Capitulo Sur Occidente Asociación Colombiana de Infectología Vacuna Contra Hepatitis A El término Hepatitis se utiliza para designar las inflamaciones del hígado causados por virus, bacterias, agentes químicos, toxinas o procesos autoinmunes. El virus de la Hepatitis A (VHA) es un picornavirus (enterovirus). Es una partícula de 27 mm de diámetro que se compone de RNA en un 30% y de 4 componentes polipetidicos (70%) denominados VPl a VP4. En la actualidad sólo es conocido un serotipo de VHA y la infección produce inmunidad para toda la vida. El hombre es considerado el hospedero más sensible. Epidemiología La Hepatitis A es una enfermedad de amplia distribución mundial y endémica en los países en desarrollo. El mecanismo más común de transmisión es de persona a persona por la vía oral-fecal, o la ingestión de aguas o alimentos contaminados. Es una de las enfermedades más frecuentes en turistas. El mayor riesgo son los contactos intradomiciliarios, guarderías, colegios, centros de adopción, campamentos, batallones y salas hospitalarias pediátricas. La persona infectada elimina una gran cantidad de virus en las heces en las 2 últimas semanas del período de incubación y por 2-7 semanas de la fase prodrómica o anictérica. De este modo la mayor contagiosidad ocurre antes de las manifestaciones clínicas. La tasa de ataque secundaria es generalmente de 10% -20% en la población expuesta. La viremia ocurre durante la fase prodrómica y en rara ocasión el virus se ha transmitido por transfusión. El virus también ha sido encontrado en saliva durante el periodo de incubación experimentalmente infectados, Pero no se ha reportado la transmisión por saliva. La prevalencia de Hepatitis A a nivel mundial Se ha inferido a partir de la detección, mediante pruebas serológicas, de anticuerpos anti-vha, que representan el número de individuos que han estado en contacto con el virus. Con base en este método se ha elaborado mapa endémico de la enfermedad, clasificándose al mundo en tres regiones de endemicidad. Áreas de alta endemicidad: En los países comprendidos dentro de estas áreas, el VHA se propaga rápidamente, dada la relativa o escasa presencia de adecuadas medidas de sanidad e higiene Generalmente se trata de países en vías de desarrollo donde el mayor número de infectados son niños. CCAP Módulo 2 Enero de 2002 21

Vacunas contra hepatitis A y contra hepatitis B Áreas de endemicidad intermedia: Aquí se incluye países en desarrollo, países con economías en transición y algunas áreas de naciones industrial izadas. Todos ellos se agrupan este nivel debido a sus condiciones variables sanidad. En dicha zonas, cuando un número considerable de niños escapan a la infección del VHA, éste ataca con más frecuencia a la población adulta adolescente, como resultado, los niveles de infección continúan altos y se incrementa la tasa de reportes infecciones, que se presentan con sintomatología más característica. También ocurren brotes epidémicos donde se registra una importante cifra de contagios persona a persona. En algunos sitios, las condiciones son tales que la infección tiende a ser cíclica: el virus se extiende rápidamente hasta que alcanza a todos los individuos susceptibles, después de algunos años, aparece una nueva cohorte de niños susceptibles y se presenta un resurgimiento elevado de infecciones con enfermedad clínica. Áreas de baja endemicidad: Estas áreas están conformadas por la mayoría de los países industrializados, donde las condiciones de sanidad e higiene son adecuadas y las tasas de infección en niños son bajas. Sin embargo, en algunas naciones aún ocurren brotes epidémicos. Epidemiología en Latinoamérica: Latinoamérica es un área de alta endemicidad; la tasa de personas infectadas por Hepatitis A varía de acuerdo con el nivel socioeconómico de la población, presentándose en las clases bajas el mayor número de infectados. Un estudio efectuado en la ciudad de México (1982), mostró un alto porcentaje de positividad para anticuerpos anti-vha en los niños: de 27 lactantes, el 33 % fue positivo; de 190 preescolares, el 75% fue positivo, y de 673 escolares lo fue el 84%. En Guatemala el VHA ha sido el principal causante de Hepatitis aguda, con el 93%. En el caso de Argentina (1996) hay una tasa global de infección por VHA del 51.5%, pero la mayoría de la infecciones ocurren en los niños. Hepatitis y nivel socioeconómico: El nivel socioeconómico y las condiciones sanitarias son determinantes en la prevalencía de la Hepatitis A, hecho que ha quedado demostrado a partir de distintos estudios realizados en varios países latinoamericanos. En México (1982) hubo un 92% de casos positivos en niños de nivel socioeconómico bajo, comparado con un 36% en niños de nivel socioeconómico alto. En Guatemala (1994) los individuos de nivel socioeconómico bajo fueron positivos en el 79%, en comparación con el 29.7% de lo individuos de nivel socioeconómico alto. Colombia es un país de alta e intermedia endemicidad para el virus de la Hepatitis A, Sin embargo presenta un perfil mixto epidemiológico, con altas incidencias en los niños menores de4 años de edad en las poblaciones con altos índices de necesidades básicas insatisfechas, pobreza y miseria, y una proporción importante de jóvenes y adultos quienes por estar en áreas desarrolladas aún no han tenido contacto con virus. Para 1997 un 28% de los casos reportados se presentaron entre los 15-44 años de edad. Estudios seroepidemiológicos realizados en Bogotá demuestran una mayor proporción de susceptibles en estratos económicos altos y medios. Aún hasta los 20 años de edad de 33% a 48% de la población de los estratos medios y altos no mostraron evidencia serológica de contacto con el virus de la Hepatitis A. Reportes preliminares en Colombia de estudios sobre las causas virales de la falla hepática aguda en niños menores, demuestran que la infección ocasionada por el virus de la Hepatitis A es la principal causa de esta severa y mortal complicación (C Espinal y cols.) Cuadro Clínico El promedio del periodo de incubación es de 30 días con un rango de 15 a 45 días. La severidad de las manifestaciones clínicas aumenta con la edad, la ictericia.se presenta en < del 10% de los niños menores de 6 años y en el 70 a 80% de los adultos. Las complicaciones incluyen hepatitis fulminante, la cual puede tener una mortalidad mayor del 50% a pesar de modernas intervenciones como transplante 22 Precop SCP

Pio López López hepático; hepatitis colestática con niveles altos de bilirrubina que pueden persistir por meses y hepatitis recurrente en la cual las exacerbaciones pueden ocurrir meses después de proceso inicial. Cuadros de infección crónica no ha sido reportados en pacientes con VHA. Tabla 1. Síntomas de Hepatitis A en niños y adultos Signos / síntomas % Niños %adultos Prodrómicos Nausea Vomito 65 26 Ictericia 65 88 Diarrea 58 18 Coluria 58 68 Acolia 58 58 Dolor Abdominal 48 37 Malestar Fatiga 48 63 Fiebre 41 32 Pérdida apetito 41 42 Mialgia artralgia 6 30 Odinofagia 6 0 Tomado de Lemon SM. N. Eng J. Med. 1985; 313, 1059 Mortalidad El promedio de mortalidad secundaria a VHA es aproximadamente 0.4%. Las mayores tasas de mortalidad se encuentran en personas mayores de 49 años de edad (17.5 por 1000). En este grupo de edad enfermedades hepáticas preexistentes parecen estar asociados con un riesgo aumentado de muerte por VHA. Diagnóstico El diagnóstico de la infección aguda es confirmado por la presencia de anticuerpos tipo IgM contra el virus de la hepatitis A. Estos anticuerpos están presentes en el periodo prodrómico y pueden permanecer detectables 6 meses después del inicio de la enfermedad. Anticuerpos tipo IgG aparecen tempranamente y permanecen detectables por toda la vida y confieren protección contra la enfermedad. La concentración del virus en la materia fecal de personas infectadas es importante en las 2 semanas previas al inicio de la ictericia y persiste por 1 semana después de la presentación de ésta, sin embargo, el virus ha sido detectado durante las recaídas hasta 2 meses después del inicio de la enfermedad. Los niños pueden eliminar el virus por periodo de tiempo mayores que el observado en adultos, posiblemente por varias semanas después del inicio de la enfermedad. En niños nacidos prematuramente el virus ha sido detectado intermitentemente utilizando PCR (reacción en cadena de polimerasa) en materia fecal hasta 6 meses después de la infección. No ha sido demostrada la excreción crón ica del virus en materia fecal. Medidas de Control Medidas Generales. El mejor método para la prevención de la infección consiste en mejorar las condiciones sanitarias y la higiene personal. Los niños y adultos en infección por VHA, especialmente aquellos que trabajan como manejadores de alimentos o trabajan en guarderías deben ser excluidos mínimo durante 1 semana después del inicio de la enfermedad. Inmunoglobulina. Su uso está muy cuestionado en el control de brotes y la profilaxis post-exposición, presenta las siguientes limitaciones: es útil si se aplica antes del contacto o en las 2 semanas que siguen a este (Efectividad> 85% en prevenir síntomas), la protección es limitada (3-6 meses), su eficacia depende del título de anticuerpos anti hepatitis A del lote. La dosis recomendada es de 0.02 ml/kg administrada I.M; no más de 5ml deben ser aplicados en adultos y cantidades menores (máximo 3ml) deben aplicarse en niños menores. Dosis de 0.06 ml/kg están indicadas en viajeros a zonas de alta endemicidad y con largo tiempo de permanecer en dichos lugares. Dosis de rutina 0.02 ml/kg se aplican si el tiempo de exposición en áreas endémicas es menor de 3 meses. En niños mayores de 1 año se recomienda la vacuna; la aplicación concomitante CCAP Módulo 2 Enero de 2002 23

Vacunas contra hepatitis A y contra hepatitis B Inmunoglobulina más vacuna es válida si se desean niveles tempranos de protección. Otras Indicaciones de uso de inmunoglobulina G: contacto estrecho, como contacto en el hogar o contacto sexual de una persona no inmunizada con un paciente con VHA. Su aplicación es válida en las primeras 2 semanas después del contacto, su utilidad después de este tiempo es nula. Figura 1. Hepatitis A. Evolucion Serológica Típica Recién nacidos de madres con VHA. Algunos expertos recomiendan la aplicación en RN de IG (0.02 ml/kg) si los síntomas en la madre inician 1 semana antes o 1 semana después del nacimiento aunque su eficacia no ha sido establecida. Vacuna contra la hepatitis A Vacuna inactivada producida en células diploides humanas MRC5 e inactivada en formaldehído. Las disponibles en Colombia se obtienen de cepa vacunal HM 175 (Glaxo Smithkline) y de la cepa GBM (Aventis pasteur): las vacunas deben conservarse entre + 2 Y + 8 o C. Calendario posología y administración: Se administra a partir del primer año de vida. El esquema incluye una dosis inicial y un refuerzo entre 6 12 meses. Se presenta en jeringa prellenada y se administra por vía I.M. en el deltoides o cara anteroexterna del muslo. Niños 0.5 mi, adultos 1 mi, puede administrarse simultáneamente con otras vacunas, con distinta jeringa y en sitios separados. Detección de anticuerpos post exposición: La concentración de anticuerpos resultante de la vacunación es loa 100 veces menor que la producida después de la infección natural y puede estar por debajo de los niveles de detección de los preparados comerciales. El nivel de anticuerpos inducido por inmunización es medido por inmunoensayo expresado en miliunidades internacionales (mlu) por mililitro. El nivel mínimo necesario para conferir inmunidad no ha sido definido. En muchos estudios concentraciones de 20 mlu/ml medidas con inmunoensayo enzimático son considerados protectores. Inmunogenicidad: Las diferentes formulaciones son similares e inmunogénicas cuando son administradas a las dosis y esquemas recomendadas. Una dosis de la vacuna induce seroconversión a los 15 días en el 88% a 93% de niños, adolescentes y adultos y al mes en el 95 a 99%. Un mes después de la segunda dosis administrada 6 meses después de la primera, 100% de los niños presentan niveles protectores. Eficacia: Estudios contratados han demostrado la eficacia en prevenir la enfermedad por VAH, en el 94 a 100% de los vacunados. Duración de la protección La necesidad de dosis de refuerzo no ha sido determinada, sin embargo estudios en adultos han encontrado niveles detectables de anticuerpos 8 años después de un esquema completo de vacunación. Modelos matemáticos sugieren que los niveles protectores de anticuerpos pueden persistir por 20 años. Vacunación en Inmunocomprometidos: La respuesta inmune en personas inmunocomprometidas incluyendo VIH pueden no ser óptimas. 24 Precop SCP

Pio López López Efectos de Inmunog/obulinas sobre la respuesta por vacunación: Las tasas de seroconversión no son alteradas por la administración simultánea de IG y la primera dosis de vacuna, por lo que sí es necesaria una rápida protección (Ej. < de 2 semanas) la administración concomitante es recomendada. Efectos adversos: Son leves e incluyen dolor en el sitio de la aplicación e induración en dicho sitio. No se han reportado efectos adversos serios atribuidos a la aplicación de la vacuna. Exámenes serológicos pre Inmunización: No son recomendados para niños. La serología puede ser costo efectiva para personas que vivan en zonas de alta endemicidad con posibilidades altas de adquirir la infección en etapas tempranas de la vida así como en personas mayores de 40 años. Serología postvacunal: No es recomendada por altas tasas de seroconversión obtenidos en niños y adultos, igualmente los test anti VHA pueden no detectar niveles bajos pero protectores de anticuerpos inducidos por la vacuna. Indicaciones: Esta indicado su uso rutinario en todos los niños mayores de 1 año de edad residentes en regiones de alta endemicidad: África, gran parte de Asia, centro y sur América. Adicionalmente se recomienda en: Viajes a zonas endémicas. Varones homosexuales. Drogadictos endovenosos. Pacientes con enfermedades crónicas del hígado. Hemofílicos. Niños institucionalizados. Personas en riesgo por exposición ocupacional. Manejadores de primates o personas trabajando en laboratorios de experimentación con virus de la hepatitis A. Control de brotes: La academia americana de pediatría es clara en afirmar que no existe evidencia para recomendar el uso de la vacuna para controlar brotes de la enfermedad, sin embargo existen estudios en Eslovaquia y Alaska que soportan su aplicación en este tipo de situación. En Eslovaquia durante un brote epidémico de Hepatitis A se seleccionaron 404 niños susceptibles para comprobar la eficacia de la vacuna, presentándose 1 caso de enfermedad leve en el grupo vacunado mientras en el grupo control no vacunado se encontraron 8 casos. Igual resultado se encontró en Alaska donde se real izó en 25 pueblos y una población aproximada de 22.000 lactantes durante una epidemia de hepatitis A. En los pueblos donde más del 80% de los individuos susceptibles recibieron vacuna, la epidemia terminó entre las 6 y las 8 semanas, en las comunidades donde menos de 50% de los individuos fueron vacunados, la epidemia continua por 60 semanas más. Lecturas recomendadas 1. CDC. Division of viral hepatitis. Jul, 25 2001. www.cdc.gou/ ncidodldiseases/hepatitislslideset/hep-a1slide 22.htm. 2. Hepatitis A. Report of the committee on infectious Diseases American Academy of Pediatrics Reed book. 2000. 280 288. 3. Consenso para la inmunización del niño en Colombia. Capítulo de vacunas. Asociación Colombiana de Infectologia. Sociedad Colombiana de Pediatría. 2001: 41 42. 4. Monografía. HAVRIX vacuna anti hepatitis A. Glaxo Smithkline. 5. Center for Disease Control and prevention: Prevention of hepatitis A through active or passive immun ization: 6. Recommendations ofthe Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Mortal Wkly Rep 1999, 48(RR-12): 1. 7. Innis Bl, Snitbhan R, Kunasol p/ etal: Protection against hepatitis A by an inactivated vaccine. JAMA 1994,271 :28. 8. Rosenblum ls/ Villarino ME: Hepatitis A outbreak in a neonatal intensive care unit: Risk factors for transmission and evidence of prolonged viral excretion among preterm infants. J Infect Dis 1991/164:476. 9. Sagliocca l/ Amoroso P, Stroffolini T, et al: Efficacy of hepatitis A vaccine in the prevention of secondary hepatitis A infection: A randomized tria!. lancet 1999/353:1136. CCAP Módulo 2 Enero de 2002 25

Vacunas contra hepatitis A y contra hepatitis B examen consultado 11. Cuál de las siguientes afirmaciones acerca de la hepatitis A es falsa? 12. Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la hepatitis A es falsa? a. El período de mayor contagiosidad es antes de las manifestaciones clínicas. b. El 4% de los niños afectados puede desarrollar hepatitis crónica. c. Colombia se considera un país de alta endemicidad. d. Es la principal causa de falla hepática aguda de etiología viral. a. El período de incubación es de 15 a 45 días. b. La ictericia está presente en menos del 10% de niños menores de 6 años. c. La mortalidad por hepatitis fulminante es mayor del 50%. d. La trasmisión por la saliva está plenamente documentada. 13. Cuál de las siguientes afirmaciones sobre hepatitis A es verdadera? a. Los anticuerpos tipo IgG aparecen tempranamente y suelen ser detectables hasta 6 meses posterior a la infección. b. La excreción del virus es importante en las 2 semanas previas a la infección, aunque en niños el período de eliminación suele ser mayor que en adultos. c. Un porcentaje de niños puede presentar excreción crónica del virus en materia fecal. d. El uso de inmunoglobulina 1M es el mejor método para prevenir la enfermedad. 26 Precop SCP

Pio López López examen consultado 14. Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la vacuna de hepatitis A es falsa? 15. Cuál de las siguientes afirmaciones sobre el uso de inmunoglobulina en hepatitis A es falsa? a. Los niveles de anticuerpos generados por vacunación son de 10 a1 00 veces menores que los generados por la infección natural. b. Debe hacerse serología post-vacunación de rutina en los niños menores de 6 años. c. Su uso está indicado en regiones de alta endemicidad. d. El esquema sugerido es de dos dosis (una inicial y un refuerzo a los 6 ó 12 meses). a. Su uso está cuestionado en el control de brotes y profilaxis. b. Es útil si se aplica antes del contacto o en las 2 semanas posteriores a éste. c. La dosis recomendada es 0,2 ml/kg 1M. d. La protección es limitada a 3-6 meses y su eficacia puede variar en diferentes lotes. CCAP Módulo 2 Enero de 2002 27

Vacunas contra hepatitis A y contra hepatitis B Vacuna contra Hepatitis B El virus de la hepatitis B mide 42 nm y contiene en su centro una molécula de ADN circular, parcialmente de doble hélice. Esta compuesto por diferentes antígenos, como el core (parse infective) o antígeno central (HBcAg), el antígeno e (HBeAg) y el antígeno de superficie (HBsAg). Este es el más importante, ya que recubre la nucleocápside y es uno de los primeros marcadores serológicos que aparecen en un sujeto con infección aguda; además, es responsable de estimular la producción de anticuerpos contra el virus. El virus de la hepatitis B (VHB) contiene ADN, mismo que ha venido presentando muchas mutaciones que, desde el punto de vista serológico y de su organización en el genoma, se pueden extrapolar a manifestaciones clínicas del mismo. Epidemiología Se estima que más de 350 millones de personas son portadoras del virus a nivel mundial y más de 2000 millones han sido infectadas. La infección en los niños menores ocasiona en un 90% el estado de portador y el 25% de ellos pueden desarrollar cáncer primario del hígado y/o cirrosis. Colombia es un país con regiones de riesgo alto e intermedio para Hepatitis B y presenta tasas de riesgo intermedio para hepatocarcinoma y cirrosis. El virus de la hepatitis B (VHB) puede ser trasmitido por exposición percutanea o de mucosas a sangre o fluidos corporales de personas con infección aguda o crónica. La mayor concentración del virus se encuentra en la sangre y fluidos corporales, bajas concentraciones son encontradas en el semen, fluidos vaginales, y saliva, por lo tanto la exposición a sangre y contacto sexual son eficientes modos de trasmisión. La saliva puede ser vehículo de trasmisión a través de mordidas, sin embargo la trasmisión no ha sido documentada de ocurrir como resultado de otros tipos de exposición a saliva incluyendo besos. El Antígeno de superficie (HBsAg) ha sido detectado en bajas concentraciones en otros fluidos corporales incluyendo lagrimas, sudor, orina, materia fecal, leche materna, L.C.R, y liquido sinovial, sin embargo estos fluidos no han sido asociados a trasmisión. El mecanismo más importante de transmisión es por contacto sexual, (heterosexual o homosexual) con una persona infectada. Otro importante modo de trasmisión es por inoculación parenteral directa del virus por agujas o jeringas contaminadas, transfusiones sanguíneas, accidentes laborales en el personal de la salud o transplantes de órganos. En contactos hogareños la transmisión no sexual ocurre primariamente de niño a niño. El mecanismo exacto de transmisión en estos casos no es bien conocido, sin embargo frecuente contacto interpersonal con piel no intacta o membranas mucosas con secreciones, sangre o quizás saliva pueden ser mecanismos de transmisión. A través de objetos inanimados como toallas o cepillos de dientes también puede ocurrir trasmisión porque el virus puede sobrevivir a temperatura ambiental por 1 semana o más. De las personas con hepatitis B aguda reportadas a la CDC en el estudio centinela (1992 1993) 50% tenían un factor de riesgo sexual (> de 1 compañero sexual durante los previos 6 meses o contacto sexual con personas con hepatitis o actividad homosexual) 15 % reportaron uso de drogas E.V. y 4% tenían otros factores de riesgo (contacto hogareño con paciente con hepatitis, personal de salud). No se lograron identificar factores de riesgo en el 31 % de los casos. La transmisión puede ocurrir perinatalmente de una madre infectada a su hijo, mas comúnmente por contacto de la sangre materna con las membranas del recién nacido en el momento del parto. Es el modo más frecuente como se transmite la hepatitis B en los países de alta endemicidad. Tabla 1. Concentracion del V.H.B. en liquidos corporales Alta Moderada Baja o no detectada Sangre Semen Orina Suero Saliva Materia fecal Exudado Fluido vaginal Lagrimas de herida Sudor Leche materna 28 Precop SCP

Pio López López Serología El primer marcador serológico en aparecer siguiendo la infección es HBsAg el cual puede ser detectado tan temprano como 1 a 2 semanas o tan tarde como 11 a 12 semanas (promedio de 30 días) después de la exposición al virus. En personas que se recuperan, HBsAg no es detectable en el suero en un periodo posterior a los 3 meses. HBeAg es generalmente detectable en pacientes con infección aguda y su presencia en suero se correlaciona con alto grado de infectividad, se manifiesta después y desaparece antes que el HBsAg. Sin embargo si se detecta durante más de 10 semanas, indica progresión al estado de portador. El anti HBe representa una reducción de la infectividad del paciente, y su aparición representa que ha finalizado el periodo de replicación del virus, lo que indica que la infección no evolucionará a la cronicidad. En este momento el paciente deja de ser contagioso. El diagnóstico de infección aguda por hepatitis B puede ser hecho sobre las bases de detección de anticuerpos tipo (IgM anti HBc) en el suero, éste es generalmente detectable al inicio de la sintomatología y declina a niveles subdetectable en un promedio de tiempo de 6 meses. IgG anti Hbc persiste indefinidamente como un marcador de infección pasada. La presencia de anti HBs siguiendo la infección activa generalmente indica inmunidad contra la reinfección. En pacientes con infección crónica, ambos, HBsAg e I gg anti H Bc permanecen detectables, generalmente de por vida. La presencia de HBsAg por 6 meses o más es generalmente indicativo de infección crónica. Cuadro Clínico El cuadro clínico de la hepatitis B es de gravedad y duración muy variable. Antes de la aparición de la ictericia los pacientes sufren: anorexia, fatiga extrema traducida en la imposibilidad de asistir al trabajo o a la escuela, fiebre moderada (casi nunca sobrepasa 38.5C), cefalea y malestar difícil de precisar en el área hepática. La aparición de ictericia, casi siempre conjuntival, como primera manifestación, implica la elevación de los niveles séricos totales de bilirrubina por arriba de 2 mg/100 ml de suero. En la hepatitis por VHB existen manifestaciones clínicas asociadas con enfermedad de complejos inmunitarios: en el periodo prodrómico puede ocurrir un síndrome semejante a la enfermedad del suero (fiebre, urticaria y artropatía de pequeñas articulaciones, simétrica y no migratoria). El periodo de incubación dura en promedio 90 días, con límites de 40 a 80 días. El curso clínico de la infección por hepatitis B es variable e impredecible; depende de factores tales como la edad del paciente y el estado inmunológico. Después de la exposición al virus de la hepatitis B y la infección aguda, hay cuatro evoluciones posibles: subclínica, clínica, fulminante y crónica. Tabla 2. Examen diagnóstico para virus de hepatitis B. Antígenos y anticuerpos. Factor a examinar Ag o Ab. Uso HbsAg Antígeno superficie Detección de cuadro agudo o crónico. Usado en Vacuna de Hepatitis B. AntiHBs Anticuerpo anti Antígeno de superficie Infección resuelta. Alto riesgo de transmisión. HbeAg Antigeno e hepatitis B Persona infectada. Alto riesgo de transmisión. AntiHBe Anticuerpo anti Antígeno e. Persona con bajo riesgo de transmisión. AntiHBc Anticuerpos al Antígeno core. Identificación de personas con infección aguda resuelta o infección crónica. IgM anti Hbc IgM contra Antígeno core Identificación de infección reciente incluyendo personas HBsAg negativos (periodo Ventana) CCAP Módulo 2 Enero de 2002 29

Vacunas contra hepatitis A y contra hepatitis B Aproximadamente 33% de los adultos que adquieren hepatitis desarrollan una infección subclínica y no tienen síntomas. Sin embargo, los pacientes asintomáticos pueden transmitir la enfermedad a otras personas. Además, algunos estudios han mostrado que los sujetos asintomáticos parecen tener más probabiiidad de convertirse en portadores crónicos que los pacientes sintomáticos. Los dos tercios restantes desarrollan hepatitis clínica con síntomas similares a los de la gripe y/o ictericia. La mayoría se alivia, aunque el periodo de recuperación puede durar hasta seis meses. Los enfermos que no se recuperan se convierten en portadores crónicos del virus. Además, hasta 1 % de los pacientes con hepatitis clínica puede desarrollar hepatitis fulminante. Esta se caracteriza por una súbita aparición de fiebre alta, dolor abdominal, vómitos e ictericia, y es mortal en pocos días. La hepatitis crónica persistente es la más común de las dos. Con frecuencia es asintomática y en raras ocasiones progresa a enfermedad hepática grave. Los síntomas que pueden aparecer son: intolerancia al alcohol y a las grasas, fatiga, dolor abdominal, malestar y fiebre. No obstante, puede producirse una reactivación que cause una recaída y que evolucione a hepatitis crónica activa. Esto puede deberse a algunos factores, como la sobreinfección por el virus delta o la seroconversión de un estado HbcAg negativo a uno HbcAg positivo. La hepatitis crónica activa es la más severa y su evolución es peligrosa. Las consecuencias pueden incluir cirrosis hepática, carcinoma hepatocelular primario y muerte. Figura 2. Infección por virus de la hepatitis B aguda con repueración Evolucion serológica Figura 3. Progresión a infección crónica a por virus de la hepatitis B. Evolución serológia típica. Secuelas: Las consecuencias de la infección por hepatitis B en niños tienden a ser más graves que en adultos. Más del 90% de las infecciones infantiles son asintomáticas. Sin embargo, hasta 90% de los niños nacidos de madres altamente infecciosas (aquellas que son HbeAg positivas) se convertirán en portadores crónicas a la edad de tres meses. Entre 70 y 90% de los niños nacidos de madres infectadas se convierten en portadores. Hasta 25% de los portadores pueden llegar a tener cirrosis o carcinoma hepatocelular. El 90 a 95% de los pacientes adultos se recuperan completamente. Un pequeño número, 0.1 %, muere de hepatitis fulminante varias semanas después de la presentación de la enfermedad. El 4 a 10% se convierten en portadores crónicos, incapaces de eliminar el virus. Los portadores asintomáticos con valores normales de transaminasas generalmente no progresan a formas serias de enfermedad hepática crónica. Sin embargo, los portadores crónicos, con síntomas o sin ellos, que tienen valores consistentemente elevados de transaminasas, pueden mostrar en la biopsia hepática cambios inespecíficos moderados, hepatitis crónica persistente, hepatitis crónica activa e incluso cirrosis. Todos los portadores crónicos tienen mayor riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular, y los que tienen virus circulantes continúan siendo una fuente potencial de transmisión. 30 Precop SCP

Pio López López Una de las complicaciones más graves de infección por el virus de la hepatitis B consiste en la hepatitis fulminante con necrosis hepatocelular masiva. En estos casos el paciente desarrolla insuficiencia hepática, entra en coma y presenta anomalías de la hemostasia junto con hipoglucemia. En algunos individuos, los síntomas de insuficiencia hepatocelular grave se manifiestan al inicio de cuadro clínico, incluso antes del establecimiento de la ictericia, pero en otros la enfermedad comienza como una hepatitis común, de forma que la ictericia y las manifestaciones de mal estado general se intensifican a los pocos días. La mortalidad de esta complicación es superior al 70% de los casos. La muerte suele deberse a hipoglucemia, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal o edema cerebral. Vacuna contra hepatitis B Dos vacunas altamente efectivas contra hepatitis B han sido aprobadas para ser usadas. Las vacunas recombinantes contienen 10 a 40 ug de HBsAg por mililitro, adsorbido en hidróxido de aluminio. La producción de las vacunas por ingeniería genética requiere una serie de pasos. El primero consiste en el aislamiento del antígeno de superficie del virus de la hepatitis B. Este se inserta posteriormente en una célula de levadura, que se multiplica durante el proceso de fermentación para producir grandes cantidades de HbsAg. Mientras la concentración de HbsAg difiere en los 2 productos aprobados, iguales tasas de seroconversión son obtenidas cuando ambas vacunas son aplicadas a niños adolescentes y/o adultos sanos. Inter cambiabiiidad: La respuesta inmune usado 1 o 2 dosis de 1 vacuna producida por un laboratorio seguida por subsecuentes dosis de otro fabricante ha demostrado de ser comparable a la aplicación de todas las dosis con el mismo producto. Estrategias de control a través de la vacunación: La estrategia basada en la vacunación de los grupos de riesgo ha fracasado, por la dificultad de acceder a dichos grupos antes de infectarse, por el frecuente incumplimiento de los programas de vacunación y porque el 30-40% de los infectados no pertenecen a ninguno de ellos. La más eficaz es la vacunación universal, considerando como prioritarios: Los recién nacidos, por su álta frecuencia de evolución desfavorable Los adolescentes, porque a los 20 30 años serán el grupo etario más afectado. Drogadictos endovenosos Personas sexual mente activas con, más de un compañero sexual en los últimos 6 meses o quienes presentan enfermedad de trasmisión sexual. Contactos domiciliares con HBsHg positivos. Trabajadores de salud que están expuestas a contacto con sangre. Personal de instituciones para retardados mentales. Pacientes en hemodiálisis. Pacientes con trastornos de la coagulación quienes reciben concentrados sanguíneos. Viajeros internacionales a países con altas tasas de enfermedad. Eficacia/ Seguridad Eficacia del 90% en adultos y adolescentes y casi del 100% en neonatos. Se alcanzan títulos protectores a las 2 semanas de la segunda dosis. Después de 10 años de seguimiento la pérdida de anticuerpos séricos se encuentra entre el 13% al 60%. Estudios de seguimiento en adultos indican que la memoria inmune permanece intacta por 12 o más años, y protege contra la infección aún si los anticuerpos se encuentran en bajos niveles o sean indetectables. La eficacia es variable en inmunodeficientes y en pacientes en diálisis. CCAP Módulo 2 Enero de 2002 31

Vacunas contra hepatitis A y contra hepatitis B Profilaxis de la transmisión vertical madre-hijo: Los recién nacidos de madre HBsAg + deben recibir vacuna e inmunoglobulina específica anti-hb (0,5 mi). Debe efectuarse serología postvacunal de 1 3 meses tras la 3a dosis, para descartar infección y comprobar la eficacia de la inmunización (si no es así, deberá repetirse la dosis) Con esta pauta es posible prevenir la transmisión vertical del virus hasta en el 95% de hijos de madre HBsAg+. La lactancia materna, en estas condiciones, no está contraindicada. El empleo de la vacuna de hepatitis B, cuando se aplica tempranamente después del nacimiento, es altamente efectiva en prevenir la infección perinatal. Puede ser tan efectiva como la combinación con inmunoglobulina. Calendario, Posología y administración Intervalos entre dosis: 1. El intervalo mínimo entre la primera y la segunda dosis es 1 mes. 2. Entre la segunda y la tercera dosis el intervalo mínimo es 2 meses. 3. Para niños cuyo esquema de vacunación es iniciado al nacimiento o en los primeros 2 meses de vida, la tercera dosis puede ser aplicada hasta 4-6 meses después de la segunda dosis, los esquemas más aceptados para esta edad en el momento son: O, 1,6 meses ó 0,2,6 meses. 4. Para personas quienes inician vacunación después de los 2 meses, el intervalo mínimo entre la primera y la tercera dosis es de 4 meses. La elección del esquema será aquel que facilite altas tasas de cumplimiento; para vacunación de niños mayores y adolescentes los esquemas pueden ser O, 1 Y 6 meses Ó 0,2 Y 4 meses ó 0,2,6 meses. 5. Puede iniciarse la serie de vacunación en cualquier visita (dependerá del calendario vacuna!). En cualquier caso, aquellos que no hayan recibido la serie completa de 3 dosis a los 11 12 años (y los adolescentes mayores de esta edad no vacunados) deberán completar su serie de 3 dosis lo antes posibles. 6. En niños que han suspendido la vacunación sólo debe completarse la serie de 3 dosis, independiente del tiempo transcurrido desde que recibió la última dosis. 7. No se recomienda, por ahora, administrar dosis de refuerzo en adultos y niños inmunocompetentes. Están indicadas dosis de refuerzo en sujetos de alto riesgo si la serología demuestra una cifra de anticuerpos protectores insuficientes. Niños nacidos de madre HBsAg( +) deben recibir vacuna de Hepatitis B y 0,5 mi de inmunoglobulina específica en las 12 horas siguientes al nacimiento, en sitios separados. La segunda dosis es recomendada a los 1-2 meses de edad y la 3a dosis a los 6 meses de edad. Recién nacidos prematuros: Si la madre es seronegativa, se esperará a que alcancen los 2.000 g. Si la madre es seropositiva, se iniciará la vacunación del primer día de vida, independiente de su peso y edad gestacional (también se administrarán 0,5 mi de inmunoglobulina específica en las primeras 8-12h de vida) En este caso esta primera dosis no cuenta y el niño debe recibir otras 3 dosis de vacuna (4 dosis en total). En todos los recién nacidos de madres HBsAg( +) se debe efectuar serología postvacunal para confirmar la seroconversión a anti-hbs+ y la negativización del HBsAg. Las vacunas se presentan en viales monodosis o multodisis para administrar intramuscular en deltoides (niños mayores y adolescentes) o muslo, no en glúteos, yaque la Inmunogenicidad es menor. Puede administrarse junto con cualquier vacuna y emplear en sucesivas dosis, distinto preparado comercial, respetando la dosificación indicada para cada uno. 32 Precop SCP

Pio López López La administración simultánea de inmunoglobulina específica anti-hb no interfiere con la respuesta inmune. Marcadores serológicos Serología prevacunal: En niños sólo indicada en contactos familiares con portadores de VHB para conocer su situación respecto al virus y vacunarlos si aún no se han infectado (anti HBc negativos). Serología postvacunal: En niños sólo se efectúa si la conducta a seguir (administrar más dosis o no) depende del conocimiento preciso de su nivel de inmunidad: recién nacidos de madre HBsAg+ hemodiálisis infección por VIH. Se considera protector un titulo anti:hb igualo superior a 10 mui/ml. El hecho importante en relación a la protección consiste en haber desarrollado títulos superiores a este límite protector de anticuerpos, aunque los niveles desciendan a cifras inferiores con el tiempo. La interpretación de los marcadores es, en síntesis: Infección resuelta: anti-hbs yanti-hbc Infección crónica: HBsAg+anti-HBc+ Vacunación HB: sóloanti-hbs Contraindicaciones y precauciones Alergias severas a alguno de sus componentes o a dosis previas Fiebre elevada asociada a compromiso general El embarazo, especialmente en el primer trimestre. En caso de alto riesgo no es un impedimento para la vacunación En los Estados Unidos las vacunas son libres de tiomerosal Deben conservarse entre + 2 - + 8 o C Reactogenicidad Muy bajas reacciones adversas. Las más comunes son eritema, induración local, y dolor abdominal se resuelven espontáneamente. Otras reacciones más severas como hipotensión, broncoespasmo, vasculitis, son raras. Inmunoglobulina específica antihepatitis B La dosis administrada es intramuscular Las dosis recomendadas son: Recién nacidos hijos de madres HBsAg +: 0,5 mi. Niños mayores y adultos: 0,06 ml/kg (hasta un máximo de 5 mi) La eficacia, si se administra en las primeras 48 horas tras el contacto, es del 75%. Si se asocia a la vacuna, asciende al 92-1 00% (en recién nacidos 95%). Hepatitis A + B En mayo 11/2001 la FDA aprobó la aplicación de una vacuna combinada contra Hepatitis A y B para ser usada en personas mayores de 18 años. Cada dosis de la vacuna tiene 720 unidades de virus de hepatitis A y 20 mcg de antígeno de superficie de Hepatitis B con 0.45 mg de aluminio como adyuvante. Indicaciones y uso Esta aprobada para vacunación de personas mayores de 18 años contra Hepatitis A y B. Cualquier persona en esta edad con indicación para recibir vacuna contra Hepatitis A o B puede recibir esta vacuna incluyendo pacientes con enfermedades crónicas del hígado, drogadictos endovenosos, homosexuales, o pacientes con trastornos de la coagulación que requieran productos sanguíneos, igualmente para viajeros a zonas altamente endémicas para Hepatitis A o B. Dosis Tres dosis, igual al esquema de hepatitis B: O 1 6 meses a O 2 6 meses. Seguridad e Inmunogenicidad Estudios clínicos evaluaron efectos adversos en 6594 dosis de la vacuna combinada aplicadas a CCAP Módulo 2 Enero de 2002 33

Vacunas contra hepatitis A y contra hepatitis B 2165 personas. Los efectos adversos fueron los mismos a los observados con la aplicación de la vacuna hepatitis B o A por separado. Igualmente estudios clínicos han demostrado que la Inmunogenícidad es similar a las vacunas aplicadas por separado. Resultados de 11 estudios clínicos que incluían personas de 17 a 70 años indican que 1 mes después de completar las 3 series, anticuerpos protectores contra hepatitis A y B fueron alcanzados en el 99.9% y98.5% respectivamente. Lecturas recomendadas 1. CDC Hepatitis B virus: a comprehensive strategy for eliminating transmission in the United States through universal childhood vaccination: recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR 1991 ;40 (no.rr-13) 2. CDe. Health information for international travel2001 2002 Atlanta, Georgia: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, CDC, 2001 3. Notice to Readers: FDA approval for a combined hepatitis A and B vaccine 4. MMWRsep. 21,2001/50(37); 806-7 5. Malay Sh, Tizer K. Lutwick L. Conceptos actuales sobre el uso de la vacuna contra hepatitis en niños., Clínicas pediátricas de Norte América. 2000; Vol. 2; 427-437 6. Bruguera M, Bayas JM, Vilella A, et al: Immunogenicity and reactogenicity of a combined hepatitis A and B vaccine in youngadults. Vaccine 14:1407,1996 7. Centers for Disease Control and Prevention: 8. Availability of hepatitis B vaccine that does not contain thimerosal as a preservative. MMWR Morb Mortal Wkly Rep48:780, 1999 9. Da Villa G, Peluso F, Picciotto L, et al: Persistence of anti-hbs in children vaccinated againstviral hepatitis B in the first year of I!fe: Follow-up at 5 and 10 years. Vaccine 14:1503,1996 10. Consenso para la inmunización del niño en Colombia. Capitulo de vacunas. Asociación Colombiana de Infectologia. Sociedad Colombiana de Pediatría. 2001: 41 42 34 Precop SCP

Pio López López examen consultado 16. Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la hepatitis B es falsa? 17. Cuál de las siguientes afirmaciones sobre hepatitis B es falsa? 18. Cuál de las siguientes afirmaciones sobre hepatitis B es verdadera? 19. Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la vacuna contra hepatitis B es falsa? a. La infección en niños menores ocasiona el estado de portador en un 90% de los casos. b.25% de los portadores crónicos desarrollan cáncer primario del hígado y/o cirrosis hepática. b. El contacto sexual y exposición a sangre son conocidos modos de trasmisión. c. La trasmisión fecal-oral es un efectivo modo de trasmisión. a. En el 30% de los casos de hepatitis B no hay factor de riesgo conocido. b. En zonas de alta endemicidad, la infección perinatal de madre a hijo es el modo más frecuente de transmisión. c. La trasmisión no sexual entre niños de un mismo hogar puede existir. d. El personal de salud no tiene un riesgo mayor de contraer la enfermedad que la población general. a. El primer marcador serológico en aparecer es el anti-hbsag. b. La presencia de anticuerpos anti-hbe indica que la infección no progresará al estado crónico. c. En personas que se recuperan completamente de una hepatitis B es posible detectar la presencia de HsBAg hasta 1 año después. d. La presencia de HbeAg no indica infectividad. a. Una estrategia efectiva para el control de la enfermedad sería la vacunación universal. b. La vacuna tiene una eficacia del 90% en adultos y cerca del 100% en neonatos. c. Los recién nacidos de madres HbsAg positivas deben recibir la vacuna más la inmunoglobulina específica anti-hb. d. Si el esquema de vacunación se suspende unos meses más de lo recomendado debe reiniciarse nuevamente. 20. Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la inmunoglobulina específica anti HB es falsa? a. Su administración es intramuscular. b. Se debe aplicar en recién nacidos de madres HBsAg positivas. c. En recién nacidos, su eficacia no es mayor cuando se asocia a la vacuna. d. La administración simultanea de vacuna e inmunoglobulina específica anti HB no altera la respuesta inmune. CCAP Módulo 2 Enero de 2002 35