PROTOCOLO PARA REALIZAR LA PRIMERA CONSULTA A PACIENTES ADULTOS CON RIESGO DE O CON DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 SUBJETIVO Preguntar por síntomas sugestivos de Diabetes Mellitus (polidipsia, poliuria, polifagia, pérdida inexplicada de peso) Preguntar por historia personal y/o familiar de Diabetes Mellitus, enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial, dislipidemia, enfermedad renal, sindrome de ovario poliquístico, obesidad, enfermedades autoinmunes, esquizofrenia Preguntar a las mujeres historia personal de hijos con peso al nacer > ó = 4.000 gr y/o Diabetes Gestacional Preguntar por resultados de últimas glicemias y hemoglobina glicosilada A1c (Hb A1c) Preguntar por tratamientos previos, actual y respuesta Preguntar por episodios de complicaciones (agudas y/o crónicas) Preguntar por presencia o ausencia de síntomas no deseados asociados a los medicamentos Preguntar por síntomas y tratamientos de ojos, riñones; sistema nervioso; genitourinario, gastrointestinales; corazón; vascular periférico; pies y cerebrovasculares Preguntar por uso de medicamentos que pueden afectar los niveles de glicemia Preguntar por factores de estilo de vida, cultural, sicosocial, educacional, y económicos que podrían afectar el manejo de la diabetes Preguntar por infecciones previas o actuales: en piel, pies, dientes, área genital, tracto urinario Preguntar por datos acerca del consumo promedio de: azúcar, miel, panela, grasas saturadas, sal, comidas procesadas industrialmente, frutas y verduras Preguntar por variaciones en el peso Preguntar por consumo de alcohol y tabaquismo (frecuencia, cantidad) Preguntar por actividad física (tipo de ejercicio, frecuencia, duración) Verificar adherencia al tratamiento Primera consulta Diabetes Mellitus Tipo 2 Año 2005. No. 12. Versión 1 Pág. 1/6
Preguntar al paciente sobre sus conceptos, ideas y temores acerca de la Diabetes Mellitus y su tratamiento Primera consulta Diabetes Mellitus Tipo 2 OBJETIVO Medir presión arterial con técnica estándar (ver anexo protocolos para hipertensión arterial) Medir peso, talla y calcular Índice de Masa Corporal (IMC = peso / talla 2 ) Buscar en piel presencia y/o ausencia de acantosis nigricans (hiperpigmentación en pliegues de cuello y/o axila) Revisar el resultado de paraclínicos solicitados en consultas previas ANÁLISIS Considerar riesgo incrementado de Diabetes Mellitus en personas sin diagnóstico previo de Diabetes Mellitus con alguna de las siguientes condiciones: Alteración de la glucosa en ayunas Intolerancia a la glucosa Hipertensión arterial Dislipidemia IMC=ó>30kg/m 2 Padre, madre, hijos o hermanos con Diabetes Mellitus Antecedente de Diabetes Gestacional y/o parto con recién nacido > 4.000 gr Sindrome de ovario poliquístico Enfermedad vascular Acantosis nigricans Ezquizofrenia Considerar alteración de la glicemia en ayunas, si resulta entre 100 y 125 mg/dl y no se ha realizado el diagnóstico de Diabetes Mellitus Considerar intolerancia a la glucosa (anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa), si resulta entre 140 y 199 mg/dl y no se ha realizado el diagnóstico de Diabetes Mellitus Considerar sindrome metabólico en presencia de tres o más de las siguientes condiciones: Glicemia en ayuno = ó > 110 mg/dl Presión Arterial = ó > 130/85 mmhg Pág. 2/6 Año 2005. No. 12. Versión 1
Triglicéridos = ó > 150 mg/dl HDL < 40 mg/dl en hombres HDL < 50 mg/dl en mujeres Circunferencia de la cintura > 102 cm en hombres Circunferencia de la cintura > 88 cm en mujeres Hacer impresión diagnóstica de Diabetes Mellitus en personas SIN síntomas, si una glicemia, en ayunas > ó = 126 mg/dl, o post carga >ó=200mg/dl sin prueba confirmatoria Hacer diagnóstico confirmado de Diabetes Mellitus en personas SIN síntomas, con impresión diagnóstica de Diabetes Mellitus, si glicemia confirmatoria, en ayunas >ó=126mg/dl, o post carga > ó = 200 mg/dl, o casual >ó=200mg/dl Considerar glicemia confirmatoria cualquiera de las siguientes opciones: Glicemia en ayunas Glicemia post carga Glicemia casual Hacer diagnóstico de Diabetes Mellitus en personas CON síntomas (polidipsia, polifagia, poliuria o pérdida inexplicada de peso) si una sola glicemia tomada en cualquier momento del día resulta = ó > 200 mg/d Considerar Diabetes Mellitus controlada si Hb A1c es igual o menor que 7% Considerar enfermedad renal crónica de acuerdo a protocolo respectivo Primera consulta Diabetes Mellitus Tipo 2 PLAN DIAGNÓSTICO Solicitar glicemia en ayunas y post carga si presenta una glicemia en ayunas previa entre 110 mg/dl y 125 mg/dl, sin diagnóstico confimado de Diabetes Mellitus Solicitar glicemia en ayunas en caso de impresión diagnóstica de Diabetes Mellitus Solicitar glicemia en ayunas (si en los últimos 5 años no se ha hecho) a personas mayores de 45 años, asintomáticos para Diabetes Mellitus, quienes consulten por cualquier causa en la IPS primaria, sin diagnóstico previo de Diabetes Mellitus Solcitar glicemia en ayunas (si en los últimos 3 años no se ha hecho) a todo paciente asintomático para Diabetes Mellitus, quien consulte por cualquier causa en la IPS primaria, sin diagnóstico Año 2005. No. 12. Versión 1 Pág. 3/6
Primera consulta Diabetes Mellitus Tipo 2 previo de Diabetes Mellitus y presente riesgo incrementado de Diabetes Mellitus Solicitar glicemia en ayunas (si en el último año no se ha hecho) a todo paciente asintomático para Diabetes Mellitus, quien consulta por cualquier causa en la IPS primaria, sin diagnóstico previo de Diabetes Mellitus y presente Hipertensión Arterial y/o sindrome metabólico Definir frecuencia y momentos para solicitar glicemias y/o glucometrías según el diagnóstico, las metas que se esperan lograr y el plan concertado con cada paciente y el equipo de salud en la IPS primaria Si se diagnostica Diabetes Mellitus Solicitar (si en el último año no se ha hecho): Creatinina sérica, Colesterol total, Colesterol HDL, Triglicéridos, uroanálisis PLAN DE TRATAMIENTO Iniciar tratamiento con plan alimentario y plan de actividad física, en caso de personas con Diabetes Mellitus clínicamente estables y glicemia en ayunas menor que 270 mg/dl Individualizar el plan de tratamiento según las condiciones particulares de cada paciente, sus expectativas y las metas que se esperan lograr Procurar que el paciente se sienta en plena libertad y confianza de preguntar y expresar cualquier idea, opinión o concepto acerca de su salud Comunicar al paciente el Riesgo Cardiovascular estimado y las metas que se esperan lograr Enseñar al paciente qué es la Diabetes Mellitus, por qué es importante controlarla, en cuanto debería permanecer la glicemia, cuales son los riesgos que se corren si esta permanece alta Enfatizar al paciente las cosas que dependen de él para controlar la enfermedad y reducir el riesgo de eventos cardiovasculares Recomendar consumo de al menos una porción diaria de frutas y verduras Si hay tabaquismo recomendar suspender este hábito Considerar iniciar tratamiento con antidiabéticos orales o insulina en los siguientes casos: Personas clínicamente estables y glicemia en ayunas menor que 270 mg/dl que no han respondido luego de tres meses al plan alimentario y actividad física Pág. 4/6 Año 2005. No. 12. Versión 1
Glicemia en ayunas = ó > 270 mg/dl Considerar Glibenclamida en pacientes con IMC < 25 kg/m 2 Considerar Metformina en pacientes con IMC =ó>25kg/m 2 Considerar aumentar la dosis de Metformina y/o Glibenclamida solas o combinadas en caso de no lograr el control de la Diabetes Mellitus Revisar el uso de Metformina en caso de falla hepática, cardiaca o enfermedad renal crónica Considerar iniciar Insulina en caso de: Incapacidad para mantener niveles glicémicos adecuados a pesar de confirmar que recibe dosis máximas de dos o más fármacos antidiabéticos orales de los cuales uno es insulinosecretor (sulfonilúrea) Pérdida marcada y acelerada de peso inexplicada No se han logrado las metas de tratamiento individual con nutrición, actividad física y fármacos orales Marcada hiperglicemia al inicio Todas las personas que usan insulina y/o secretagogos de insulina se les debería enseñar a reconocer, prevenir y manejar la hipoglicemia inducida por medicamentos Enseñar al paciente y su familia las situaciones que aumentan el riesgo de hipoglicemia: Retrasar u omitir una comida Beber alcohol en exceso sin ingerir alimentos simultaneamente Hacer ejercicio en exceso sin haber ingerido alimentos apropiadamente Equivocarse en la dosis del medicamento Enseñar al paciente y su familia a manejar la hipoglicemia inducida por medicamentos: Si está consciente administrar el equivalente a 20 gr de glucosa (un vaso de gaseosa o un vaso de agua con tres cucharadas de azúcar) Medir glicemia a los 15 minutos, si persiste por debajo de 70 mg/dl repetir dosis de glucosa Para prevenir recurrencia de la hipoglicemia, una vez la hipoglicemia ha revertido la persona debería ingerir la comida o el refrigerio habitual para ese momento del día Si falta más de una hora para la comida, ingerir un refrigerio Si está inconsciente consultar al servicio de urgencias Recomendar plan de actividad física con metas a corto, mediano y largo plazo: Primera consulta Diabetes Mellitus Tipo 2 Año 2005. No. 12. Versión 1 Pág. 5/6
Primera consulta Diabetes Mellitus Tipo 2 Corto plazo: caminatas diarias al ritmo del paciente Mediano plazo: 30 minutos de ejercicio aeróbico (caminar, trotar, nadar, ciclismo) al menos tres veces por semana Largo plazo: aumento en la frecuencia e intensidad del ejercicio aeróbico Tratar la Hipertensión Arterial de acuerdo a protocolos respectivos con la meta de presión arterial sistólica < 130 mmhg y presión arterial diastólica < 80 mmhg Recomendar reducción del consumo de grasas saturadas y colesterol Insistir en el autocuidado y cumplimiento de las prescripciones y consejos Definir opciones terapéuticas adicionales a las propuestas en este protocolo con otros profesionales del equipo primario y/o con interconsultores según el plan de manejo individualizado para cada paciente PLAN DE SEGUIMIENTO Si se considera impresión diagnóstica de Diabetes Mellitus programar siguiente consulta al mes Si se considera Diabetes Mellitus controlada programar consultas médicas cada tres meses Si se considera Diabetes Mellitus no controlada programar consultas médicas según plan de manejo individualizado para cada paciente Definir opciones de seguimiento adicionales a las propuestas en este protocolo con otros profesionales del equipo primario y/o con interconsultores según el plan de manejo individualizado para cada paciente Si se considera sindrome metabólico y/o Hipertensión Arterial, sin diagnóstico de Diabetes Mellitus aplicar en un año nuevamente el protocolo para realizar primera consulta a pacientes adultos con riesgo de o con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 Registrar todos los diagnósticos realizados en el RIPS o similar con el código CIE 10 correspondiente Pág. 6/6 Año 2005. No. 12. Versión 1
PROTOCOLO PARA REALIZAR CONSULTAS DE SEGUIMIENTO AMBULATORIO A PACIENTES ADULTOS CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 SUBJETIVO Preguntar por presencia o ausencia de síntomas no deseados asociados a los medicamentos Preguntar por síntomas y tratamientos de ojos, riñones; sistema nervioso; genitourinario, gastrointestinales; corazón; vascular periférico; pies y cerebrovasculares Preguntar por uso de medicamentos que pueden afectar los niveles de glicemia Preguntar por factores de estilo de vida, cultural, sicosocial, educacional, y económicos que podrían afectar el manejo de la diabetes Preguntar por infecciones previas o actuales: en piel, pies, dientes, área genital, tracto urinario Preguntar por datos acerca del consumo promedio de: azúcar, miel, panela, grasas saturadas, sal, comidas procesadas industrialmente, frutas y verduras Preguntar por variaciones en el peso Preguntar por consumo de alcohol y tabaquismo (frecuencia, cantidad) Preguntar por actividad física (tipo de ejercicio, frecuencia, duración) Verificar adherencia al tratamiento Preguntar al paciente sobre sus conceptos, ideas y temores acerca de la Diabetes Mellitus y su tratamiento Consultas de seguimiento Diabetes Mellitus tipo 2 OBJETIVO Medir presión arterial con técnica estándar (ver anexo protocolos para hipertensión arterial) Medir peso, talla y calcular Índice de Masa Corporal (IMC = peso / talla 2 ) Incluir (cada vez que se realice según el plan de seguimiento) en el examen de piernas y pies: sensibilidad; temperatura al tacto; pérdida de vellos; distrofia ungueal; cambios de color con la posición; pulsos pedios y tibial posterior; retracciones de los dedos; Pág. 1/8
Consultas de seguimiento Diabetes Mellitus tipo 2 callos; úlceras; presencia de anomalías estructurales; signos de infección; inspección de calzado (zonas de presión, tipo de calzado) Incluir (cada vez que se realice según el plan de seguimiento) en el examen de ojos: agudeza visual; reflejos pupilares; fondo de ojo; movimientos extraoculares y condiciones de los anexos Incluir (cada vez que se realice según el plan de seguimiento) en el examen neurológico: sensibilidad; reflejos osteotendinosos; fuerza muscular Buscar en cavidad oral (cada vez que se realice según el plan de seguimiento) la presencia de piezas flojas o focos sépticos Revisar el resultado de paraclínicos solicitados en consultas previas Evaluar la presencia de Estrés Psicosocial ANÁLISIS Hacer diagnóstico confirmado de Diabetes Mellitus en personas SIN síntomas, con impresión diagnóstica de Diabetes Mellitus, si glicemia confirmatoria en ayunas >ó=126mg/dl, o post carga > ó = 200 mg/dl, o casual >ó=200mg/dl Considerar glicemia confirmatoria cualquiera de las siguientes opciones: Glicemia en ayunas Glicemia post carga Glicemia casual Considerar Diabetes Mellitus controlada si Hb A1c es igual o menor que 7% Si no se ha diagnosticado enfermedad renal crónica, considerar presencia de microalbumninuria si en dos de tres muestras tomadas en cualquier momento del día, separadas entre 3a6meses, resultan igual o mayor que 20 mg/l ó 30 mg/g de creatinina en orina Considerar enfermedad renal crónica de acuerdo a protocolo respectivo Considerar retinopatia si se confirma con fondo de ojo realizado por profesional entrenado Considerar piernas y pies con riesgo actual bajo para ulceraciones si se confirma aunsencia de cambios en la sensibilidad y pulsos palpables Pág. 2/8
Considerar piernas y pies con riesgo actual incrementado para ulceraciones si se identifica alguna neuropatía, ausencia de pulsos, cambios en la piel o úlceras previas Calcular depuración de creatinina con la formula: Dep de Creat. = (140 Edad) x Peso (Kg) / 72 x Creat. Sérica. En mujeres multiplicar por 0.85. Con IMC mayor que 35 ó amputados no usar esta fórmula Calcular LDL con fórmula LDL = CT HDL TG/5. Si Triglicéridos mayor que 400 no usar la fórmula PLAN DIAGNÓSTICO Definir frecuencia y momentos para solicitar glicemias y/o glucometrías según las metas que se esperan lograr y el plan concertado con cada paciente y el equipo de salud en la IPS primaria Solicitar Hb A1c cada 6 meses en los pacientes con Diabetes Mellitus que asisten regulármente al programa Solicitar (si en el último año no se ha hecho): Creatinina sérica, Colesterol total, Colesterol HDL, Triglicéridos, uroanálisis Solicitar microalbuminuria en muestra de orina tomada en cualquier momento del día, en caso de: 1. Microalbuminuria y uroanálisis del último año han sido negativos (para microalbuminuria y proteinas respectivamente) Solicitar Proteinuria en orina de 24 horas si Microalbuminuria en muestra de orina tomada en cualquier momento del día es mayor que 200 mg/l (o mayor que 300 mg/g de creatinina en orina) o proteinuria mayor que 30 mg/dl en el uroanálisis Si está recibiendo droga hipolipemiante solicitar (si en los últimos 6 meses no se ha hecho): Colesterol total, Colesterol HDL, Triglicéridos Definir plan diagnóstico con especialista si se consideran piernas o pies con riesgo actual incrementado para ulceraciones Consultas de seguimiento Diabetes Mellitus tipo 2 PLAN DE TRATAMIENTO Individualizar el plan de tratamiento según las condiciones particulares de cada paciente, sus expectativas y las metas que se esperan lograr Procurar que el paciente se sienta en plena libertad y confianza de preguntar y expresar cualquier idea, opinión o concepto acerca de su salud Pág. 3/8
Consultas de seguimiento Diabetes Mellitus tipo 2 Comunicar al paciente el Riesgo Cardiovascular estimado y las metas que se esperan lograr Enseñar al paciente qué es la Diabetes Mellitus, por qué es importante controlarla, en cuanto debería permanecer la glicemia, cuales son los riesgos que se corren si esta permanece alta Enfatizar al paciente las cosas que dependen de él para controlar la enfermedad y reducir el riesgo de eventos cardiovasculares Recomendar consumo de al menos una porción diaria de frutas y verduras Si hay tabaquismo recomendar suspender este hábito Considerar iniciar tratamiento con antidiabéticos orales o insulina en los siguientes casos: Personas clínicamente estables y glicemia en ayunas menor que 270 mg/dl que no han respondido luego de tres meses al plan alimentario y actividad física Glicemia en ayunas =ó>270mg/dl Considerar Glibenclamida en pacientes con IMC < 25 kg/m 2 Considerar Metformina en pacientes con IMC =ó>25kg/m 2 Considerar aumentar la dosis de Metformina y/o Glibenclamida solas o combinadas en caso de no lograr el control de la Diabetes Mellitus Revisar el uso de Metformina en caso de falla hepática, cardiaca o enfermedad renal crónica Iniciar Enalapril en caso de microalbuminuria, proteinuria o Hipertensión Arterial Considerar iniciar Insulina en caso de: Incapacidad para mantener niveles glicémicos adecuados a pesar de confirmar que recibe dosis máximas de dos o más fármacos antidiabéticos orales de los cuales uno es insulinosecretor (sulfonilúrea) Pérdida marcada y acelerada de peso inexplicada No se han logrado las metas de tratamiento individual con nutrición, actividad física y fármacos orales Marcada hiperglicemia al inicio Todo las personas que usan insulina y/o secretagogos de insulina se les debería enseñar a reconocer, prevenir y manejar la hipoglicemia inducida por medicamentos Enseñar al paciente y su familia las situaciones que aumentan el riesgo de hipoglicemia: Pág. 4/8
Retrasar u omitir una comida Beber alcohol en exceso sin ingerir alimentos simultaneamente Hacer ejercicio en exceso sin haber ingerido alimentos apropiadamente Equivocarse en la dosis del medicamento Enseñar al paciente y su familia a manejar la hipoglicemia inducida por medicamentos: Si está consciente administrar el equivalente a 20 gr de glucosa (un vaso de gaseosa o un vaso de agua con tres cucharadas de azúcar) Medir glicemia a los 15 minutos, si persiste por debajo de 70 mg/dl repetir dosis de glucosa Para prevenir recurrencia de la hipoglicemia, una vez la hipoglicemia ha revertido la persona debería ingerir la comida o el refrigerio habitual para ese momento del día Si falta más de una hora para la comida, ingerir un refrigerio Si está inconsciente consultar al servicio de urgencias Recomendar plan de actividad física con metas a corto, mediano y largo plazo: Corto plazo: caminatas diarias al ritmo del paciente Mediano plazo: 30 minutos de ejercicio aeróbico (caminar, trotar, nadar, ciclismo) al menos tres veces por semana Largo plazo: aumento en la frecuencia e intensidad del ejercicio aeróbico Definir plan de tratamiento con especialista si se consideran piernas o pies con riesgo actual incrementado para ulceración Definir plan de tratamiento con oftalmólogo en caso de Retinopatía Tratar la Hipertensión Arterial de acuerdo a protocolos respectivos con la meta de presión arterial sistólica < 130 mmhg y presión arterial diastólica < 80 mmhg Recomedar reducción del consumo de grasas saturadas y colesterol Iniciar Lovastatina en personas con LDL =ó>100mg/dl Insistir en el autocuidado y cumplimiento de las prescripciones y consejos Definir opciones terapéuticas adicionales a las propuestas en este protocolo con otros profesionales del equipo primario y/o con interconsultores según el plan de manejo individualizado para cada paciente Consultas de seguimiento Diabetes Mellitus tipo 2 Pág. 5/8
Consultas de seguimiento Diabetes Mellitus tipo 2 PLAN DE SEGUIMIENTO Si se considera Diabetes Mellitus controlada programar consultas médicas cada tres meses Si se considera Diabetes Mellitus no controlada programar consultas médicas según plan de manejo individualizado para cada paciente Realizar examen de piernas y pies cada año, si en el último se consideraron con riesgo actual bajo para ulceraciones, o antes si el paciente tiene alguna queja relacionada con las piernas y/o pies Definir plan de seguimiento con especialista si se consideran piernas o pies con riesgo actual incrementado para ulceraciones Solicitar examen de fondo de ojo en pacientes con Diabetes Mellitus, por profesional entrenado, cada año Definir plan de seguimiento con oftalmólogo en caso de Retinopatía Definir opciones de seguimiento adicionales a las propuestas en este protocolo con otros profesionales del equipo primario y/o con interconsultores según el plan de manejo individualizado para cada paciente Registrar todos los diagnósticos realizados en el RIPS o similar con el código CIE 10 correspondiente METAS QUE SE ESPERAN LOGRAR Educación: Pacientes informados que participan activamente en el cuidado de su propia salud Hemoglobina A1c: Igual o menor que 7% Glicemia en ayunas: Menor que 126 mg/dl Glicemia 2 horas post prandial: Igual o menor que 180 mg/dl Presión arterial: Menor que 130/80 mmhg HDL: Mayor que 40 mg/dl LDL: Menor que 100 mg/dl IMC: Entre 18.5 y 24.9 kg/m 2 Sedentarismo: Ejercicio físico al menos tres veces por semana Tabaquismo: Suspender Miembros inferiores: Prevención de úlceras, infecciones, gangrena y amputaciones Microalbuminuria: Prevención Neuroapatía: Prevención y detección temprana Retinopatía: Prevención y detección temprana Pág. 6/8
Diagnóstico código Examen de pesquisa especial para diabetes mellitus Historia familiar de diabetes mellitus Diabetes mellitus, con complicaciones renales Diabetes mellitus, con complicaciones oftalmicas Z131 Z833 E142 E143 Anexo DM tipo 2 Diabetes mellitus, con complicaciones neurologicas Diabetes mellitus, con complicaciones circulatorias periferica Diabetes mellitus, con otras complicaciones especificadas Diabetes mellitus, con complicaciones multiples Diabetes mellitus, con complicaciones no especificadas Diabetes mellitus, sin mencion de complicacion Hipoglicemia sin coma, inducida por drogas Hipoglicemia, no especificada Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Efectos adversos de drogas hipoglucemiantes orales e insulina E144 E145 E146 E147 E148 E149 E160 E162 R730 Y423 Pág. 7/8
FLUJOGRAMA PARA MANEJO AMBULATORIO DEL PACIENTE ADULTO CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN ATENCIÓN PRIMARIA Anexo DM tipo 2 Pág. 8/8