Formación práctica del profesional kinesiólogo, fisioterapeuta o terapista físico. 1 Lic. Fabiana Grinsztajn Como formadores de profesionales, como docentes universitarios, nos cuestionamos acerca de nuestro propio trabajo. Cómo enseñamos, cómo aprenden nuestros estudiantes, qué saberes debemos garantizar como conocimiento aprendido, que competencias (en términos de saber hacer en el campo de desempeño) pretendemos que los estudiantes tengan al graduarse, de qué modo evaluamos los aprendizajes, qué actividades permiten en forma efectiva incorporar conocimientos, destrezas, habilidades y técnicas. Este conjunto de ideas que gobiernan nuestra acción docente se ve muchas veces confrontado por las posibilidades concretas en las que se desarrolla dicha acción. No cabe duda que todos nosotros deseamos formar profesionales capaces de desempeñarse con éxito en las actividades propias de la profesión, para lo cual tenemos muy en claro que existen una serie de conocimientos, habilidades, técnicas y modos de encarar las tareas inherentes a la actividad profesional, que deben ser bien aprendidas pasando a constituir buenas prácticas profesionales. Pero esto no siempre se da en definitiva por razones múltiples, y hoy nos toca analizar qué aspectos de la propia concepción y abordaje en la formación tienen que ver con los resultados que obtenemos, entre otros muchos factores intervinientes. La tarde ha sido dedicada a un análisis crítico de potencialidades, limitaciones, fortalezas, debilidades en el desarrollo de actividades de práctica en diferentes ámbitos (consultorios externos, gimnasios de rehabilitación de adultos y unidades de cuidados críticos). Este cierre intenta proporcionar algunas herramientas conceptuales para enmarcar lo trabajado sumando algunas ideas. La educación en general y universitaria en particular adolece de un pensamiento dicotómico en torno a los conceptos de teoría y de práctica. Esto ha llevado a organizar las actividades curriculares en prácticos y teóricos como si fuese posible esa división del conocimiento. Para pensar en términos de teoría y de práctica nos remontaremos a Aristóteles, que en el SIV a. C. en la Grecia antigua, proponía una primera distinción que nos puede resultar útil para pensar nuestro trabajo. Este filósofo distinguía entre pensamiento técnico y pensamiento práctico. La acción técnica está dirigida por una trama de ideas (teóricas) establecidas, utiliza medios variados como instrumentos para alcanzar fines conocidos, es una especie de seguimiento de reglas más o menos eficaces y eficientes para alcanzar objetivos; por ejemplo hacer una silla, o una canción, o una central hidroeléctrica, o un mapa.
Hay una idea preexistente que guía la acción. La idea preside la acción. En contraste la práctica o la acción práctica y el modo de pensamiento asociado a ella consiste en hacer la acción, esto implica valoraciones, implica juicios relacionados con lo que se considera que está bien o mal. En realidad para Aristóteles la práctica es la acción que se dirige al bien. No es una acción cualquiera sino que es direccionada. El pensamiento técnico se refiere a cómo hacer las cosas (techné para los griegos) y su forma más acabada es la poiesis (que significa en una traducción más o menos posible construir algo ), mientras que la praxis o pensamiento práctico se refiere a si algo debe hacerse o no. La práctica se relaciona así con el contexto de producción. Los problemas y dificultades del contexto requieren la generación de previsiones y de opciones buscando soluciones alternativas a los problemas. La acción práctica nos enfrenta con una realidad en la que los valores están en juego, se eligen caminos de acuerdo a la movilización de recursos disponibles del sujeto que decide la acción, cuanto más experiencia en situaciones similares y cuanto más abarcador y profundo sea el conocimiento de las posibles alternativas de respuesta, mejores condiciones se tendrán para resolver la acción práctica en la cual podrá aplicarse un saber técnico u otro según sea la necesidad. De allí la necesidad de contar con herramientas conceptuales acerca del problema a resolver, no bastará solamente con la posición de un saber técnico sino que será necesario un saber de fundamento que garantice la elección de una buena opción para resolver el problema, es decir, en el abanico de posibilidades elegir la óptima en cada caso dependerá de variados factores, algunos contextuales, pero sobre todo de la capacidad de movilizar los conocimientos disponibles. En el caso del profesional ya en ejercicio sin duda resulta fundamental contar con ese bagaje para su actividad cotidiana; en el caso del estudiante las reglas de juego pueden verse modificadas y la articulación entre saberes teóricos y técnicos para el desarrollo de una práctica se pueden organizar de muy variadas maneras. Un estudiante puede enfrentarse a un caso clínico sin contar todavía con todo el saber teórico necesario sino con un repertorio limitado y aun así podrá barajar hipótesis de trabajo referidas a los posibles modos de responder a la situación planteada. Si se propone un ámbito protegido de aprendizaje, esto no sólo es posible sino deseable porque permite el desarrollo del pensamiento crítico y de una práctica reflexiva y no solamente imitativa. Pero volvamos un momento hacia las definiciones primigenias de los conceptos. La práctica es una acción moralmente informada (Carr, 1996) en la cual se decide entones dentro de un abanico de posibilidades y se elige aquella que resulta más satisfactoria para alcanzar los fines propuestos. 2
A veces deberemos escoger entre fines y valores en conflicto o competencia. Nunca podremos predecir absolutamente el resultado de una decisión, el razonamiento práctico puede incluso entrar en conflicto con el técnico. Por lo cual, medios y fines pueden resultar problemáticos. La teoría en la Grecia antigua, en cambio, se refería a la vida contemplativa de los filósofos. Existe otro concepto que es el de phonesis que es la virtud de saber qué principio ético general aplicar a determinada situación, es el pensamiento del sabio práctico. A veces el concepto de práctica es tomado con diferentes significados y hasta contrarios entre sí. Pareciera que en la idea de práctica queda por fuera el conocimiento como si la actividad práctica fuera ateórica. A la inversa, existen actividades que sin entrenamiento no son posibles de incorporar como saberes prácticos. Puedo leer muchos manuales que me explican detalladamente cómo jugar tenis, pero si nunca he tomado una raqueta difícilmente podré desempeñarme bien jugando tenis, difícilmente podré adquirir esa competencia ya que la misma requiere conocimiento teórico, técnico y práctico. Cómo vincular entonces conocimiento teórico y acción práctica (que puede o no incluir acciones técnicas)? En el ámbito académico existe una especie de jerarquía de conocimientos que van de las ciencias básicas a las aplicadas y luego a las habilidades técnicas. Cuanto más uno se aproxima a las ciencias básicas más cerca está del alto y reconocido status académico, ese conocimiento en general es el llamado teórico y disfruta de una posición privilegiada en la universidad Cuando alguien aprende una práctica profesional se inicia además en las tradiciones de una comunidad de práctica, aprende sus convenciones, limitaciones, lenguajes, códigos, normas, reglas, valores, puede aprender de otros prácticos imitándolos como aprendices artesanos. Por lo tanto la actividad docente que se desarrolla en los ámbitos llamados de práctica compromete de manera directa la incorporación de los novatos en dicha comunidad profesional. En la práctica se trabaja con una forma particular de conocimiento que es el saberhacer. Esta palabra remite a dos tipos de operaciones cognitivas diferentes: el saber hacer es un saber en acción, está hecho de reglas y técnicas, de fórmulas. Un saber que proporciona un control sobre la acción. Por eso es un tipo de saber (conocimiento en la acción) que requiere entrenamiento. 3
Algunos de los principales problemas de la formación en el campo de acción: 1 Organizativos y contextuales: falta de tiempo, de espacio, cantidad de personas, etc. 2 Creencia de que contando con el saber proporcionado pro la teoría es suficiente para saber hacer en la acción. 3 Falta de consideración de los aspectos éticos de la acción enfatizando solo la aplicación de técnicas 4 Falta de recuperación mediante procesos reflexivos y metacognitivos de la acción práctica como experiencia formativa. Convertir la iniciación del profesional en una comunidad de práctica a través del PRACTICUM El practicum es una situación pensada y dispuesta para la tarea de aprender una práctica (una práctica incluye conocimiento teórico y saber técnico, pensamiento teórico y técnico es una praxis). Los estudiantes aprenderán haciendo re contextualizando los saberes aprendidos en otros contextos como el aula y no corriendo los riesgos de la acción práctica real. Como ya hemos mencionado el contexto de realización de la acción se ve protegido por ser concebido como una situación de aprendizaje supervisada. El estudiante, entre otros asuntos, debe acá aprender a evaluar la práctica competente. Para el desarrollo de buenas prácticas se plantean aquí algunas ideas con posibilidades de implementación siempre que sean contextualizadas (ningún modelo de trabajo didáctico será isomorfo con la realidad). Algunas consideraciones para pensar el aprendizaje a través de la práctica supervisada: 1. El prácticum reflexivo como estrategia de enseñanza Qué se enseña en la práctica? En la práctica se enseñan y se aprenden competencias (un conjunto de saberes en acción, capacidades, conocimientos, habilidades, técnicas, movilizadas oportunamente en una situación para resolver los problemas que se presentan). El diseño por competencias se basa fundamentalmente en esta estrategia de enseñanza. 4
La práctica es la estrategia por excelencia en áreas de conocimiento y aprendizaje profesional como lo es la clínica en kinesiología, en medicina, en ingeniería u otras profesiones. Sin duda alguna la clínica se aprende haciendo, consiste en un saber hacer del práctico que requiere entrenamiento. Cómo podemos trasformar la práctica en una actividad altamente reflexiva que implique no solamente aplicar técnicas y protocolos sino la toma de decisiones, la reflexión en la acción y sobre la acción, el conocimiento compartido, y un proceso de conversión de conocimiento1 que permita en un trayecto espiralado, es decir cada vez más complejo, aprender dentro de lo que Donald Shön (1992) llama zonas indeterminadas de la práctica? Los estudiantes aprenden mediante la acción y ejecución las actividades que los convertirán en expertos y son los prácticos más experimentados quienes tienen a su cargo la responsabilidad de iniciar a los novatos en las tradiciones de la práctica profesional. Cuando un estudiante aprende una práctica se incorpora a los lenguajes, valores y tradiciones, rutinas, ritos de una comunidad de prácticos. Una práctica profesional es por lo tanto la competencia de una comunidad de prácticos que comparten las tradiciones de una profesión que incluyen medios, lenguajes, instrumentos propios y distintivos (Jhon Dewey, 1974). 2. La práctica reflexiva: cómo podemos lograr la reflexión en la acción? Si el contexto de la práctica se basa en la imitación o repetición de rutinas aprendidas, las oportunidades de aprendizaje se verán reducidas a un número más o menos determinado de posibilidades. Desde la racionalidad instrumental aplicar técnicas y teorías es poner en práctica los conocimientos y esto resulta satisfactorio. Desde una perspectiva de la epistemología de la práctica el planteo es diferente; si el contexto de práctica favorece la toma de decisiones fundada, las posibilidades se amplían notablemente. Para ello la práctica se entiende como un contexto para la resolución de problemas abiertos que admiten más de una respuesta posible y que dotan de un componente casi artístico a la actividad profesional. Con los limites que tiene esta perspectiva -nadie pondrá en riesgo la vida de un paciente- se trata de abrir el juego de pensamiento y acción en el campo mismo y luego generar un espacio reflexivo compartido entre pares y docentes para volver sobre la acción y recrearla en la imaginación dando así vuelo al conjunto de posibilidades de cada caso. 1 La conversión de conocimiento es un proceso mediante el cual el conocimiento implícito se explicita se comparte y se sistematiza (Nonaka Takeuchi 1992). 5
En esta espiral de aprendizaje el segundo momento es tan importante como el primero. En este se piensan hipótesis de acción diversas y distintas a la utilizada y sus fundamentos y consecuencias. La práctica se ve así enriquecida por la reflexión compartida. La ayuda de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) en esta línea puede ser muy útil si pensamos en, por ejemplo, la generación de foros o comunidades de práctica, es decir, círculos para debatir con la moderación del docente sobre casos y sus tratamiento en la práctica o sobre cualquier temática que pueda suscitar interés y necesidad de investigación e intercambio o bien en la utilización de simuladores virtuales antes o después de la acción en terreno La práctica facilita la incorporación de dos estrategias tradicionales- pero no por ello menos significativas- como lo son la resolución de problemas y el análisis de casos. Ambas se desarrollan en el contexto de la práctica y forman parte de tradiciones pedagógicas que devienen de hace ya varias décadas. Pero la práctica reflexiva favorece a su vez el desarrollo de otras estrategias que conllevan otro tipo de aprendizajes adicionales, como por ejemplo la metacognición. Entendemos por metacognición el conocimiento que tenemos sobre los propios modos de conocer, de aprender y, a partir de este conocimiento, la capacidad de planificar qué estrategias se han de utilizar en cada situación, aplicarlas, controlar el proceso, evaluarlo e introducir las modificaciones necesarias. La metacognición implica dos dimensiones muy relacionadas: a) El conocimiento sobre cómo aprendemos, es decir la toma de conciencia de nuestra manera de aprender y de los factores que inciden en los resultados. b) La regulación y control de nuestros propios procesos de aprendizaje. Esta dimensión incluye la planificación de las actividades cognitivas, el control del proceso intelectual y la evaluación de los resultados. La práctica reflexiva supone a su vez el desarrollo de estos procesos, para lo cual hay condiciones que deberán estar presentes: reconocer el valor de la reflexión, no esperar siempre la respuesta adecuada y correcta frente a los problemas, dar posibilidad al error y a la reflexión sobre el mismo, permitir y hasta alentar la formulación de hipótesis, analizándolas antes de descartarlas aun siendo las mismas incorrectas, compartir el conocimiento, elaborar en grupo ideas, propuestas, decisiones, provocar siempre el pensamiento que vuelve sobre sí mismo, indagar por qué tomar una decisión en lugar de otra, permitir y facilitar el debate, enriquecer la exposición del docente con información aportada por los propios estudiantes. 6
3. El diseño de la práctica: Hemos visto que los diversos contextos de actuación profesional suponen distintos grados de anticipación de la situación. Analizaremos las propuestas en la actividad y las posibilidades de previsión o diseño de la práctica en cada una: a) Gimnasio de rehabilitación de adultos: espacio donde hay varios pacientes compartiendo actividades y varios profesionales. Facilita la socialización entre pacientes y con profesionales; los tratamientos suelen ser prolongados, 2 o 3 veces x semana y a veces más. Puede compartirse el espacio con pacientes internados que son llevados al Gimnasio. También pueden realizarse actividades grupales. La actividad es en general previsible, los horarios prefijados, los tiempos flexibles. b) Consultorios Externos: espacios de trabajo para atención de pacientes en forma individual; requiere privacidad, suele ser necesario que el paciente se quite ropa La actividad es previsible, horarios prefijados, tiempos poco flexibles. c) Unidad de Cuidados Críticos: espacio multidisciplinario, ágil y cambiante, donde prima la atención de casos graves, y urgencias. La muerte está siempre presente; la familia visita a los pacientes y en algunas UCC se les permite permanecer un tiempo amplio; algunos profesionales tiene ritmo de trabajo de guardia (12 o 24 hs.); hay una alta complejidad tecnológica; los errores son muy caros. La actividad es relativamente poco previsible). Hay más situaciones vinculadas a la práctica para que los estudiantes se vinculen al ámbito profesional, atención pediátrica, especifica a tercera edad como geriátricos, incluso atención domiciliaria, etc. Pero se seleccionaron estos tres por sus claras diferencias en el funcionamiento. En los tres casos aun en una sala de terapia intensiva, si se contextualiza y se tienen en cuenta las características propias del ámbito será posible realizar un diseño de la práctica. Es decir, siempre es posible anticipar las competencias que se pretenden formar y desarrollar propuestas in situ o bien a posteriori de la acción, que favorezcan la reflexión crítica de lo actuado y de lo pensado en virtud de favorecer aprendizajes significativos. Es decir aprendizajes que permitan relacionar conceptos acciones decisiones incorporándose así a la estructura de conocimiento y del saber hacer profesional. Más allá de cuál sea la situación que se presenta y a sabiendas de lo inciertas que son dichas situaciones, existen ciertas competencias a desarrollar que están allí presentes en toda actividad práctica y que suponen una planificación de la acción y un proceso reflexivo durante y a posteriori de dicha acción. 7
Los ejemplos de competencias podrán ser múltiples y dependerá de cada situación pero independientemente del diagnóstico, saber hacer un diagnóstico supone ya una competencia, saber interpretar el diagnóstico de un médico que trae el paciente supone un saber hacer, saber diseñar el tratamiento adecuado y aplicar sobre el paciente determinada técnica es un saber hacer. Hoy se han trabajado algunas competencias y como hemos visto podemos identificar genéricas y especificas como dos grandes grupos. Para diseñar la práctica se pueden analizar qué clase de competencias indefectiblemente se pondrán en juego en cada situación específica de práctica y desde allí planificar las acciones. También es posible planificar el trabajo reflexivo posterior a la acción, imprescindible si se pretende una práctica reflexiva (ateneos, coloquios grupales). Las zonas indeterminadas de la práctica serán controladas así para la situación de aprendizaje, aunque siempre quedará un margen de incertidumbre y de lo que se tratará es aprender de la incertidumbre (valorar decisiones como lo haría un práctico y no un técnico). La reflexión sobre la acción práctica se diseña, se planifica, se anticipa, más allá del caso que se presente. Es entonces una práctica basada en la epistemología de la práctica en lugar de la racionalidad técnica. 4. Una estrategia de enseñanza en práctica es la escritura en relación con la acción (informes de práctica, revisión de la literatura, etc.) La producción de conocimiento ligado a la acción práctica resulta una excelente propuesta de recuperación de las reflexiones individuales y grupales de cara a dar cuerpo a ese conjunto de ideas y convertir el conocimiento tácito en explicito y compartido. Escribir sobre la práctica constituye así una estrategia muy útil para promover la reflexión y la socialización de experiencias y saberes en la acción, produciendo a su vez saber teórico que será insumo y base para la formación de nuevos profesionales. Bibliografía de consulta: Lucarelli Elisa, (2009) Teoría y práctica en el Universidad. La innovación en las aulas., Miño y Dávila, Buenos Aires Nonaka Taqueuchi, (1995) La organización creadora de conocimiento. Oxford México. 8
Perrenoud P, (2004) Desarrollar la práctica reflexiva en el oficio de enseñar Grao. Barcelona. Shön D, (1992) La formación de profesionales reflexivos. Hacia un nuevo diseño en la enseñanza y aprendizaje de las profesiones. Temas de Educación Paidós. Barcelona 9