El anciano al final de la vida: conflictos éticos ( Omnipotentes desvalidos ) Santiago Ruiz Grima Especialista en medicina familiar Máster en Bioética (UCM) Residencia para mayores Colmenar Viejo (Madrid) santiago.ruiz@madrid.org 1
problemas éticos? 2
El anciano al final de la vida: conflictos éticos Omnipotentes: La rápida evolución de la Medicina y el progresivo desarrollo imperativo tecnológico, han creado la convicción de que todo es posible para la ciencia. 3
El anciano al final de la vida: conflictos éticos Desvalidos: Nos sentimos perdidos a la hora de tomar decisiones y esperamos que otros las tomen por nosotros. 4
El anciano al final de la vida: conflictos éticos Análisis Ético: No todo lo técnicamente posible es éticamente correcto 5
Terminalidad vs final de la vida Concepto abstracto Relación con la edad Coste sociofamiliar Coste económico Ciencia y caridad. Picasso (1897) Museo Picasso Barcelona 6
El final de la vida Aumento de la probabilidad de muerte Proyecto de vida terminado Aparición de incapacidad Las tres edades y la muerte. Hans Baldung (1543) Museo del Prado 7
Final de la vida y trayectorias de enfermedad (I) Alta MUERTE SUBITA Accidentes (aprox. 8 %) Funcionalidad Dependencia Muerte Baja Tiempo Lunney JR.Lynn J. Hogan C.Profiles of older medicare decendents. J.Am Geriatr Soc 2002;50:1108-1112 8
Final de la vida y trayectorias de enfermedad (II) Alta PERIODO CORTO CLARO DECLIVE Cáncer (aprox. 20 %) Funcionalidad Dependencia / Terminalidad Baja Tiempo Muerte Lunney JR.Lynn J. Hogan C.Profiles of older medicare decendents. J.Am Geriatr Soc 2002;50:1108-1112 9
Final de la vida y trayectorias de enfermedad (III) Alta LIMITACIONES PROGRESIVAS A LARGO PLAZO CON EPISODIOS GRAVES INTERMITENTES Funcionalidad Enfermedades crónicas progresivas (aprox. 25 %) Dependencia Baja Tiempo Muerte Lunney JR.Lynn J. Hogan C.Profiles of older medicare decendents. J.Am Geriatr Soc 2002;50:1108-1112 10
Final de la vida y trayectorias de enfermedad (IV) Alta DETERIORO PROGRESIVO PROLONGADO Funcionalidad Anciano frágil y demencia (aprox. 40%) Dependencia Baja Tiempo Muerte Lunney JR.Lynn J. Hogan C.Profiles of older medicare decendents. J.Am Geriatr Soc 2002;50:1108-1112 11
Al final de la vida... Enfermedad oncológica terminal (OMS) Enfermedad avanzada, progresiva e incurable Ausencia de respuesta razonable a los tratamientos específicos Múltiples síntomass multifactoriales y cambiantes Gran impacto emocional en el paciente y la familia Pronóstico de vida inferior a seis meses 12
Al final de la vida... Enfermedades avanzadas no oncológicas Enfermedad pulmonar avanzada: OCFA Insuficiencia cardiaca avanzada Enfermedad hepática avanzada: cirrosis hepática Insuficiencia renal crónica avanzada Demencias muy evolucionadas y enfermedad cerebro- vascular crónica avanzada Navarro Sanz J R.Cuidados paliativos no oncológicos. Enfermedad Terminal : Concepto y factores pronósticos Guías médicas. Secpal. www.secpal.com 13
DEMENCIAS MUY EVOLUCIONADAS Y ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR CRONICA AVANZADA Edad > 70 añosa FAST (Functional Assessment Staging) > 7c Deterioro cognitivo grave (MMSE: Mini-Mental Mental State Examination < 14) Dependencia absoluta Presencia de complicaciones (comorbilidad, infecciones de repetición -urinarias, respiratorias-,, sepsis, fiebre a pesar de la antibioterapia,...) Disfagia Desnutrición Ulceras por presión n refractarias grado 3-43 Stuart B, et al. Medical Guidlines for determining prognosis in selected non cáncer diseases National hospice Organization.Second Edition.Arlington.1996 14
Qué aspectos deben tenerse en cuenta para considerarlo terminal? Mal pronostico vital Incurabilidad de la enfermedad Valores y preferencias del paciente Aspectos de la intervención 15
El anciano al final de la vida: conflictos éticos Conflicto: (Del lat. conflictus). Asunto o problema de difícil solución. Dilema: (Del lat. dilemma, y este del gr. δίλεμμ μμα,, de δίς,, dos, y λεμμα,, premisa).. Duda, disyuntiva. Argumento que consiste en proponer dos proposiciones contrarias para llegar a la misma conclusión n ( tengo un dilema no se si irme de vacaciones este mes o el siguiente ) Diccionario de la Real Academia de la Lengua 16
El anciano al final de la vida: Ética (ethos) conflictos éticos Carácter, costumbres, representa los sistemas de principios y valores humanos. Tiene por objeto la valoración moral de los actos humanos Bio (vida) Conocimientos biológicos, médicos, de la salud Diccionario de la Real Academia de la Lengua 17
Bioética que es? 18
Por qué tantos conflictos éticos? Progreso técnicot de la medicina (revolución n tecnológica) Relación n médicom dico-paciente (reconocimiento de los derechos de los pacientes) Acceso a los servicios de salud (escasez de recursos sanitarios) 19
Conflictos éticos Mundo racional: Hechos : datos clínicos, de diagnóstico, pronóstico y tratamiento Mundo emocional: mundo de los valores Sin valores la medicina podría ser técnicamente correcta, pero no sería HUMANA Pérez de Lucas N. Humanizar el final de la vida. Jornadas de cuidados paliativos. Área 1.Madrid abril 2008 20
Conflictos éticos al final de la vida Limitación n del esfuerzo terapéutico Técnicas de soporte vital Eutanasia Consentimiento informado Malos tratos Intimidad-confidencialidad... Alimentación n e hidratación n al final de la vida 21
Principio básico de la vida moral El respeto de los seres humanos como fines en si mismo, y el respeto de las demás cosas como medios para los seres humanos Principios básicosb en Bioética Gracia D. Ética médica. En Farreras P, editor. Medicina Interna. Madrid: Elservier,2004; 55-67 22
El principalísmo en BIOÉTICA AUTONOMÍA: : Derecho del paciente a la toma de decisiones y a elegir libremente (sujeto moral autónomo) BENEFICENCIA: : Hacer el bien al paciente NO MALEFICENCIA: : No hacer daño o al paciente ( primum non nocere ) JUSTICIA: Todas las personas merecen ser tratadas con la misma consideración n y respeto Beauchamp y Childress 23
Niveles jerárquicos ÉTICA MÁXIMOS PPIO BÁSICO DE LA VIDA MORAL AUTONOMÍA BENEFICENCIA (ética privada) ETICA MÍNIMOS NO MALEFICENCIA JUSTICIA (ética publica) 24
caso clínico Mujer de 87 años que padece deterioro cognitivo severo, demencia tipo vascular, de 5 años de evolución, está encamada y en posición fetal, es dependiente para ABVD, tras una caída presentó fractura de cadera izquierda siendo intervenida quirúrgicamente, en dicho ingreso hospitalario se colocó una sonda nasogástrica porque la paciente se negaba a la ingesta. En alguna ocasión se la ha arrancado. Cada vez que se le coloca una nueva, muestra inquietud y agitación. Durante un fin de semana y coincidiendo con la visita de familiares ( sobrinos) la paciente pierde la sonda nasogástrica, la enfermera al ir a colocarla,se encuentra con la disparidad de opinión entre los familiares, unos creen que no se le debería poner de nuevo, piensan que no sirve para nada, que se le está haciendo sufrir, sin embargo los otros opinan : que si no se le pone, no se le alimenta y es como dejarla morir Ante esta situación, la enfermera le comenta el caso al médico de la residencia para que tome una decisión 25
Toma de decisiones: 26
Conflicto ético: alimentación artificial Cuidado básico Tratamiento Obligatorio moralmente Simplemente opcional 27
Conflicto ético: alimentación artificial Limitación esfuerzo terapéutico: La decisión de restringir o cancelar algún tipo de medidas cuando se percibe una desproporción entre los fines y los medios,con el objetivo de no caer en la obstinación terapéutica Cargas y Beneficios Futilidad 28
Conflicto ético: alimentación artificial Obstinación terapéutica: La utilización de medios tecnológicos para prolongar,artificialmente la vida biológica de un paciente con una enfermedad irreversible o terminal. 29
Conflicto ético: alimentación artificial El mundo emocional en los conflictos de no inicio o retirada de tratamiento Se suele: poner lo indicado no poner lo no indicado o lo contraindicado retirar lo contraindicado Suele haber muchas resistencias para retirar lo no indicado El Grito. E Munch (1893) Galería Nacional de Oslo Barbero J.et al Limitación del esfuerzo terapéutico.en: Gracia, D. Ética en la practica clínica. Madrid :Triacastela,2004;161-181 30
Conflicto ético: alimentación artificial Quién debe tomar la decisión entre beneficios y perjuicios de la nutrición artificial? adulto competente (Autonomía) adulto incompetente - Directiva anticipada - Juicio sustitutivo - Mejor interés 31
toma de decisiones en ética clínica Familia Paciente Profesionales 32
Procedimiento para la toma de decisiones en ética clínica Cómo actuar sobre los problemas éticos que genera un caso clínico concreto? MÉTODO DELIBERATIVO 33
Procedimiento para la toma de decisiones en ética clínica Proceso de deliberación: además de los principios, se tengan en cuenta las circunstancias concretas del caso y las consecuencias previsibles a fin de tomar una decisión prudente. (ARISTÓTELES) 34
Esquema Procedimiento deliberativo (Diego Gracia. Universidad Complutense) DEBERES VALORES HECHOS Presentación n del caso. Aclaraciones sobre los hechos clínicos del caso. Identificación n de los problemas éticos. Elección n del problema a debatir. Identificación n de los valores en conflicto. Cursos extremos de acción. Cursos intermedios de acción. Elección n de los cursos de acción óptimos. Comprobación n de la consistencia de la decisión: Prueba de la legalidad Prueba de la publicidad Prueba de la consistencia temporal Javier Mateos 35
Procedimiento para la toma de decisiones en ética clínica Paso 1. Presentación del caso clínico Mujer de 87 años que padece deterioro cognitivo severo, demencia tipo vascular, de 5 años de evolución, está encamada y en posición fetal, es dependiente para ABVD, tras una caída presentó fractura de cadera izquierda siendo intervenida quirúrgicamente, en dicho ingreso hospitalario se colocó una sonda nasogástrica porque la paciente se negaba a la ingesta. En alguna ocasión se la ha arrancado. Cada vez que se le coloca una nueva, muestra inquietud y agitación. Durante un fin de semana y coincidiendo con la visita de familiares ( sobrinos) la paciente pierde la sonda nasogástrica, la enfermera al ir a colocarla,se encuentra con la disparidad de opinión entre los familiares, unos creen que no se le debería poner de nuevo, piensan que no sirve para nada, que se le está haciendo sufrir, sin embargo los otros opinan : que si no se le pone, no se le alimenta y es como dejarla morir Ante esta situación, la enfermera le comenta el caso al médico de la residencia para que tome una decisión 36
Toma de decisiones 37
Procedimiento para la toma de decisiones en ética clínica Paso 2. Análisis de los aspectos clínicos del caso Tratamientos farmacológicos Fast : 7 d Tipo intervención quirúrgica Valoración geriátrica integral Familia 38
Procedimiento para la toma de decisiones en ética clínica Paso 3. Identificación de los problemas éticos que plantea 1. Diagnóstico de terminalidad 2. Umbral entre lo obligatorio y lo opcional en la intervención 3. Limitación n del esfuerzo terapéutico (inutilidad/futilidad) 4. Valoración n de la calidad de vida del paciente 5. Decisiones de sustitución 6. Derechos del familiar que asume deberes en los cuidados 7. Responsabilidad interprofesional frente a decisiones jerarquizadas en el conflicto 39
Procedimiento para la toma de decisiones en ética clínica Paso 4. Elección del problema ético objeto del análisis. Se debe poner de nuevo la Sonda Nasogástrica? 40
Procedimiento para la toma de decisiones en ética clínica Paso 5. Identificación de los valores que entran en conflicto en ese problema Cantidad de vida Calidad de vida no hacer daño 41
Procedimiento para la toma de decisiones en ética clínica Paso 6. Identificación de los cursos extremos de acción Colocar la SNG No colocar SNG 42
Procedimiento para la toma de decisiones en ética clínica Paso 7. Búsqueda de los cursos intermedios Reunión n del situación equipo interdisciplinar para valorar la Reunión n del mismo con la familia y darles información sobre beneficios, riesgos, calidad de vida del paciente Buscar tutor legal para toma de decisiones Interconsulta con servicio nutrición n del hospital para colocación n de Gastrostomía a endoscópica percutánea 43
Procedimiento para la toma de decisiones en ética clínica Paso 8. Elección del curso/s óptimo/s de acción Colocación de SNG hasta la interconsulta de nutrición y colocación de Gastrostomía endoscópica percutánea(peg) 44
Procedimiento para la toma de decisiones en ética clínica Paso 9. Prueba de consistencia de los cursos elegidos PUBLICIDAD: estarías dispuesto a defender el curso que se ha elegido públicamente? LEGALIDAD: es legal el curso que se ha elegido? TEMPORALIDAD: tomarías la misma decisión si pudieras retrasarla unos horas o unos días? 45
Procedimiento para la toma de decisiones en ética clínica Paso 10. Toma de decisión INFORME DEL COMITÉ DE BIOETICA 46
COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COM MITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICAEl COMITÉS anciano al ASISTENCIALES final de la vida: conflictos DE ÉTICAéticos COMITÉS DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE É ÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASI COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COM MITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE É ÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASI COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COM MITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE É ÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASI COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COM MITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE É ÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASI COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COM MITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE É ÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASI COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS de ASISTENCIALES DE ÉTICA COM MITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE É ÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASI COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COM MITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE É ÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASI COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COM MITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE É ÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASI COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COM MITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS 47 DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA COMITÉS ASISTENCIALES DE É
El anciano al final de la vida: conflictos éticos La vida es corta, el arte duradero, la crisis efímera, la experiencia arriesgada y la decisión difícil (Hipócrates) Muchas gracias 48
BIBLIOGRAFÍA 1. Barbero J.et al. Limitación del esfuerzo terapéutico. En: Gracia, D. Ética en la practica clínica Madrid :Triacastela,2004;161-181 2. Couceiro A. Ética en cuidados paliativos.madrid:triacastela,2004 3. Diccionario de la Real Academia de la Lengua 4. Gracia D. Ética médica. En Farreras P, editor. Medicina Interna. Madrid: Elservier,2004; 55-67 5. Gracia D. Procedimientos de decisión en ética clínica.madrid:triacastela,2007 6. Lunney JR.Lynn J. Hogan C.Profiles of older medicare decendents. J.Am Geriatr Soc 2002;50:1108-1112 7. Navarro Sanz J R.Cuidados paliativos no oncológicos. Enfermedad Terminal : Concepto y factores pronósticos Guías médicas. Secpal. www.secpal.com 8. Pérez de Lucas N. Humanizar el final de la vida.jornadas de cuidados paliativos. Área 1.Madrid abril 2008 9. Stuart B, et al. Medical Guidlines for determining prognosis in selected non cáncer diseases National hospice Organization.Second Edition.Arlington.1996 49