INFORME FINAL DE ACCIDENTE DATOS GENERALES MARCA Y MODELO DE LA AERONAVE: TIPO DE OPERACIÓN: FASE DEL VUELO: Comunitaria Rodaje-Despegue TIPO DE ACCCIDENTE: Hundimiento tren nariz - parada súbita motor PERSONAS A BORDO: una (1) FECHA Y HORA DEL ACCIDENTE: 13 noviembre 2015 LUGAR DEL INCIDENTE: pista KUPIT 1. INFORMACION SOBRE LOS HECHOS.- 1.1. RESEÑA DEL VUELO.- El 13 de noviembre de 2015, la aeronave Cessna 206 realizaba una serie de vuelos entre Taisha-Setuch-Kupit, transportando brigadas médicas que cumplían un plan de vacunación a los pobladores de esas pistas. El vuelo en ruta indicada se realizó sin contratiempos. El piloto al mando de la aeronave, luego de desembarcar dos médicos se aprestaba a despegar de Kupit, para el efecto eligió la pista 25 considerando que ofrecía mejores posibilidades para que la aeronave ruede, que la pista 07 cuya cabecera tenía agua empozada El piloto, durante el recorrido sobrepasó el terreno duro, e ingresó a la parte cuya superficie estaba, a la fecha del accidente, completamente suave, razón por la cual el tren de aterrizaje de nariz se hundió, súbitamente sin dar lugar a que el piloto pueda intentar maniobra alguna para impedir el accidente. Las tres palas de la hélice golpearon la superficie de la pista, dando lugar a una parada brusca del motor. Informe Final Página 1 de 11
1.2. LESIONES A PERSONAS.- LESIONES TRIPULACION PASAJEROS OTROS Mortales - - - Graves - - - Leves - - - Ninguna 1 - - 1.3. DAÑOS SUFRIDOS POR LA AERONAVE.- En la investigación de campo la Junta Investigadora comprobó los siguientes daños, producto del accidente: Informe Final Página 2 de 11
Severos golpes en la tres palas de la hélice Leves golpes (hundimientos en el fuselaje de la aeronave, sección de nariz. 1.4. OTROS DAÑOS.- No se presentaron daños a terceros. 1.5. INFORMACION SOBRE EL PERSONAL.- 1.5.1. Piloto al mando.- Al mando de la aeronave se encontraba el señor piloto, ecuatoriano de nacimiento, de 58 años de edad, titular de una licencia de Piloto de Transporte de Línea Aérea, en cuyo anexo se anota que estaba habilitado como piloto aviones monomotores terrestres, Instructor de Vuelo de aviones mono y multi motores terrestres, Piloto de Vuelo Instrumental. Este documento se ampara en el Certificado Médico emitido por la Dirección General de Aviación Civil, el 13 de julio de 2015, válido hasta el 12 de julio de 2016. A la fecha del accidente tenía un total de 1.100,00 horas de vuelo de las cuales voló en noviembre 52,3 horas, en octubre 86,1 horas y, en septiembre 38,8 horas Estas horas las realizó en los distintos aviones que posee la CIA: Informe Final Página 3 de 11
1.6. INFORMACION SOBRE LA AERONAVE.- La aeronave accidentada mantenía su Certificado de Aeronavegabilidad número1241-uio, vigente hasta el21 de agosto del 2016. Sus principales características eran: 1.6.1. Fuselaje: Modelo: TU206D S/N: U2061371 ATT: 18117 HORAS TC: A4CE Año de fabricación: 1969 1.6.2. Motor : Marca y modelo: Continental TSIO520M6B Serie número: 1011980 Horas de servicio desde overhaul: 00:00 Horas de servicio desde nuevo: 546:7 Tiempo entre overhaul: 1800 Horas (SIL98-9C). Fecha de instalación: 09 de mayo 2015 1.6.3. Hélice: Marca y modelo: MACCAULEY - 34C402/90DFA-10 Serie número: 982475 Tiempo desde overhaul: 463 HORAS Tiempo entre overhaul: 2000 Horas (McCauley MPC26OW)(Ref. SB137AF mar-13-15).p-910 Fecha último overhaul: 04 julio de 2015 Fecha de instalación: 05 julio de 2015 1.6.4. Programa de mantenimiento.- El Programa de Mantenimiento aplicable a la aeronave está basado en el Service Manual No. D2007-3-13 de CESSNA, con inspecciones de 50, 100, 200 horas y especiales. Adicionalmente, la Revisión Temporal No. D2007-3TR9 de fecha 1 de agosto del 2011, incorpora inspecciones relacionadas con SID, CPCP y de cables de control, divididas en 24 fases de operación. Informe Final Página 4 de 11
El Service Manual incorpora hasta la Revisión Temporal No. D2007-3TR10 de fecha 1 de octubre del 2011. El Manual de Mantenimiento (Service Manual) y los Manuales de Mantenimiento aplicables a la aeronave, se encontraban actualizados 1.6.4.1. Cartillas de inspección ejecutadas.- Se realizó un muestreo de las cartillas de inspección cumplidas así como de los libros de vida de la aeronave desde octubre de 2014 a mayo de 2015. Los formatos de las cartillas de inspección son copias de la sección 2 del Service Manual aplicable. No se encontraron discrepancias en su aplicación. La última inspección cumplida corresponde a 200 horas y se realizó del 5 de abril al 9 de mayo del 2015, con TT de 17575,5 horas. En los registros de ejecución de esta inspección consta la remoción e instalación de la hélice descrita y la instalación del motor registrado. La forma 8130-3 emitida al Turbocharger P/N 406610-9005, S/N UDR0105P, con WO No. 34715, de overhaul realizado por Approved Turbo Components- Florida, Inc., no tiene fecha de liberación. En consulta realizada a la oficina de la FAA de Miami, se confirmo el error de la estación reparadora en el llenado del formato y que se ejecutó el overhaul del componente descrito en abril del 2015. En los registros del motor, no se encontró evidencia de la lista de chequeo o cartilla utilizada en su instalación. El libro de vida del motor registra la instalación del motor con fecha 9 de mayo de 2015, sin embargo la referencia menciona en forma general, las secciones 12 y 12A del Service Manual. 1.6.4.2. Inspecciones regulatorias.- Los registros de la ejecución de la inspección del sistema ATC Transponder, de acuerdo a lo requerido por la sección 91.629 y el Apéndice 4 de la Parte 43 de las RDAC, demuestran que fue realizada por la Estación Reparadora ALAS DE SOCORRO el 22 de agosto del 2013. De acuerdo a los registros de mantenimiento, la calibración del altímetro y la inspección del sistema altimétrico, de acuerdo a lo requerido por la sección 91.629 (a) y el Apéndice 3 (b) de las RDAC, fueron realizadas por la estación reparadora ALAS DE SOCORRO el 22 de agosto del 2013. De acuerdo a los registros de mantenimiento, la compensación del compás magnético, referenciado en el Programa de Mantenimiento y en la sección 2 del Manual de Servicio, fue realizada por la estación reparadora ALAS DE SOCORRO el 22 de agosto del 2013. La compensación se realizó en base a la AC 43-13-1B de la FAA. Informe Final Página 5 de 11
No se encontraron discrepancias, tanto en los trabajos realizados como en los periodos de tiempo establecidos para su cumplimiento. 1.6.4.3. Cumplimiento de Directivas de aeronavegabilidad.- Directivas de aeronavegabilidad del avión.- Se revisaron los registros de las Directivas de Aeronavegabilidad que se han emitido por la FAA para el modelo Cessna TU206D. La AD 2011-10-09 aplicable tiene carácter repetitiva cada 100 horas, los registros indican su último cumplimiento en abril de 2015, sin embargo no se evidencia cumplimiento con lo dispuesto por la AD. El detalle de AD aplicables a la aeronave se encuentra como anexo a este informe. Directivas de aeronavegabilidad de motor.- El Engine log Book emitido por Continental motors, certifica el cumplimiento de las AD aplicables al motor durante los trabajos realizados de reconstrucción el 25 de marzo de 2015. Directivas de aeronavegabilidad de hélice.- Los registros de Mantenimiento del avión indican que se encontraba instalada la hélice McCauley, modelo D3A34C402/90DFA-10, S/N: 982475. Su ultimo overhaul se realizó el 13 de agosto de 2013 en INTERPROPEC Cía. Ltda., organización de mantenimiento aprobada por la DGAC con certificado No. TMAE-E-N-014-INTERPROPEC. Su instalación se registra el 16 de agosto de 2013. Existen 6 AD aplicables para este modelo emitidas por FAA. Ninguna de ellas es aplicable a la hélice instalada. 1.6.5. Alteraciones mayores.- En la aeronave fueron incorporadas alteraciones mayores bajo los siguientes respaldos: INSTALACIÓN ELT FORMA 337 DE FECHA 19 DE ABRIL DE 2012. INSTALACIÓN DE HF FORMA 337 DE FECHA 19 DE ABRIL DE 2012. STC SA2782SW INSTALACIÓN MOTOR MODELO TSIO-520-M. STC SA990CE INSTALACIÓN DE HORTON STOLCRAFT. Informe Final Página 6 de 11
1.6.6. Peso y balance.- El último peso y balance a la aeronave lo realizó la Estación reparadora ALAS DE SOCORRO No. ER-N-30, el 22 de agosto del 2013, de acuerdo a POH aplicable y basado en las instrucciones del AC 43-13-1B. No se encontraron discrepancias en su ejecución. 1.7. INFORMACION METEOROLOGICA La Junta Investigadora Basó la investigación de este factor en los informes suministrados por moradores del sector en el cual está ubicada la pista, quienes informaron que al momento del accidente no llovía, no había niebla, las nubes estaban altas y el viento era calma. 1.8. AYUDAS A LA NAVEGACION.- No aplicable el vuelo se realizaba en condiciones VMC. 1.9. COMUNICACIONES Las comunicaciones entre el piloto de la aeronave y las Dependencias de Control de Tránsito Aéreo con las que estuvo en contacto, fueron normales, sus grabaciones no contienen informes del piloto que indiquen problemas en el funcionamiento de la aeronave o con las condiciones climatéricas. 1.10. INFORMACION DE AERÓDROMO.- Informe Final Página 7 de 11
En el Manual de Pistas del Ecuador, publicado por la Dirección General de Aviación Civil, consta que la pista de KUPIT tiene las siguientes características: Coordenadas: 023842S 0771330W Dimensiones: 518 x 25 metros Pendiente: 0% Tipo de superficie: Tierra Horario de servicio: HJ Elevación: 900 pies Designación magnética: 07/25 En el manual de pistas elaborado por la CIA. Alas de Socorro y que estaba usando el piloto consta, en ingles, que los últimos 70 metros de la pista 07 son más flojos que el resto de la pista. 1.10.1. Estado de la pista al momento del suceso.- La Junta Investigadora de Accidentes, en la investigación de campo comprobó que la pista estaba seca y libre de contaminantes. (la investigación se realizó 2 días después de ocurrido el accidente). 1.11. REGISTRADORES DE VUELO No es requisito reglamentario que estas aeronaves estén equipadas con registradores de vuelo. 1.12. INFORMACION SOBRE LOS RESTOS DE LA AERONAVE Y EL IMPACTO No hubo impacto ni desprendimiento de partes. 1.13. INFORMACION MÉDICA Y PATOLOGICA No pertinente el accidente no produjo víctimas. 1.14. INCENDIO EN LA AERONAVE.- No se encontraron evidencias de incendio 1.15. SUPERVIVENCIA.- El piloto al mando quien era el único ocupante de la aeronave no sufrió heridas, abandonó la nave por sus propios medios. Informe Final Página 8 de 11
1.16. ENSAYOS E INVESTIGACIONES.- 1.16.1. Entrevistas.- 1.16.1.1. Al piloto al mando.- El señor piloto de la aeronave manifestó a la Junta Investigadora que: En el tramo Taisha Setuch no tuvo inconvenientes y que, en vuelo apreció que las condiciones en la zona de Kupit eran buenas. El aterrizaje fue bueno pero que al percatarse de que en la cabecera 07 había agua empozada, para asegurar el aterrizaje optó por despegar desde la 25. Con este propósito llevó el avión a la cabecera 25 y, que cuando consideró que la distancia de pista era suficiente, decidió dar la vuelta para iniciar la carrera de despegue siendo en este momento en que la aeronave cayó en un nido de hormigas y se hundió. 1.16.1.2. Otros.- Testigos presenciales del accidente informaron a la Junta Investigadora que efectivamente había agua en la cabecera 07, pero todos los pilotos conocía que los últimos 70 metros de la pista 07 eran flojos, razón por la cual despegaban siempre desde esa cabecera. 1.16.2. Verificaciones efectuadas en la investigación de campo.- En la investigación de campo se comprobó que el terreno en el cual se encontraba la aeronave no resistí el peso de una persona y que el sitio en el que se hundió el tren de nariz del avión no era un nido de hormigas o insectos similares. Se verificó también que la aeronave se encontraba a 525 metros de la pista 07, es decir había sobrepasado la distancia de pista utilizable, publicada en el Manual de Pistas de la DAC, 518 metros) 1.16.3. Pruebas de motor.- En vista de que, el piloto, manifestó a la Junta Investigadora que el motor experimentó una pérdida de potencia, por recomendación de la fábrica Continental Motors, se realizaron prueba de compresión e inspección boroscópica de cada cilindro de acuerdo a TCM SB03-3 y de presión de combustible de acuerdo a lo descrito en el TCM SID97-3F. No existieron discrepancias en las inspecciones de compresión y boroscópica. La prueba de presión de combustible reveló que el motor no estaba regulado Informe Final Página 9 de 11
de acuerdo a las recomendaciones del fabricante. Los trabajos descritos fueron realizados por la Organización de Mantenimiento Aprobada Alas de Socorro el 26 de mayo de 2015. Las órdenes de trabajo se adjuntan al presente informe. 1.17. INFORMACIÓN ORGÁNICA Y DE DIRECCIÓN.- 1.17.1. Explotador.- 1.17.1.1. El explotador posee el Certificado de Operador Comunitario. 1.17.1.2. No dispone de su propio Manual de Pistas, razón por la cual sus pilotos utilizan el Manual de Alas de Socorro. 1.17.1.3. Para este vuelo no se averiguó la condición de la pista, el piloto decidió realizarla confiando en que, desde el aire se apreciaba que las condiciones meteorológicas eran buenas. 2. ANALISIS 2.1. Factor Material.- La aeronave mantenía su Certificado de Aeronavegabilidad vigente. Este factor no incidió en el accidente. 2.2. Factor Meteorológico.- Según testimonios del piloto y moradores del sector, las condiciones meteorológicas eran apropiadas para la realización de la operación 2.3. Factor Humano.- El piloto cuenta con las habilitaciones para volar el tipo de aeronave accidentada, para volar la ruta y operar en pistas de las características de la pista de KUPIT (pistas cortas). Su experiencia en la Región Oriental es basta; sin embargo en esta oportunidad no planificó adecuadamente la operación, su experiencia creo en él un sentimiento de complacencia que le llevó a ignorar el aviso publicado en el Manual de pistas que él estaba utilizando, que advierte que los últimos 70 metros de la pista 07 son flojos y por lo tanto no se pueden utilizar. Esta complacencia hizo que la aeronave sobrepase la pista utilizable y llegue al terreno flojo hundiéndose. Informe Final Página 10 de 11
3. CAUSA PROBABLE.- La Junta Investigadora de accidentes determina que la causa de este accidente fue la complacencia del piloto al no verificar las publicaciones sobre las condiciones de la pista. 4. RECOMENDACIONES.- Que previa cualquier operación los pilotos se aseguren de las condiciones físicas de la pista o pistas a la que van a operar. LA JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES Informe Final Página 11 de 11