INFORME DE ACCIDENTE DE LA AERONAVE, OCURRIDO EL 5 DE DICIEMBRE DE 2011, EN LA PISTA KANKAIME SUR. 1. INFORMACION SOBRE LOS HECHOS.- 1.1. RESEÑA DEL VUELO.- El día 5 de diciembre de 2011, el avión Cessna 182, cumplía un vuelo en la ruta Macas-Taisha-Kankaime Sur- Macas. Despegó de Macas a las 21h20 UTC (16h20 h.l.). El vuelo hasta Taisha se realizó sin novedad. Desde esta pista el piloto, luego de embarcar dos pasajeros, continuó con el vuelo hacia Kankaime Sur. El aterrizaje lo realizó por la pista 05 y el tope de ruedas a 76 metros de la cabecera con la aeronave centrada en el eje. Luego de rodar 31 metros el tren de aterrizaje de nariz empezó a hundirse en una zona blanda de la pista haciendo que se doble hacia atrás y se fracture. La aeronave continuó desplazándose 40 metros sobre sus trenes principales y finalmente se asentó de nariz arrastrándose 70 metros más hasta detenerse. Los ocupantes del avión resultaron ilesos. Página 1 de 9
1.2. LESIONES A PERSONAS.- LESIONES TRIPULACION PASAJEROS OTROS Mortales - - - Graves - - - Leves - - - Ninguna 1 2-1.3. DAÑOS SUFRIDOS POR LA AERONAVE.- La aeronave sufrió: La fractura del tren de nariz y desprendimiento amortiguador Hundimiento de las capotas inferiores del motor Golpes y torceduras en las puntas de la hélice Perforación de intradós del empenaje horizontal derecho y del elevador de este lado. 1.4. OTROS DAÑOS.- No se produjeron otros daños 1.5. INFORMACION SOBRE EL PERSONAL.- El piloto al mando de la aeronave, ecuatoriano, de 23 años de edad, era titular de una Licencia de Piloto Comercial, y Certificado Médico de Segunda Clase vigentes a la fecha del suceso. La habilitación en equipo Cessna 182 la obtuvo el 14 de septiembre de 2010, luego de haber recibido la instrucción teórico-práctica por parte de la compañía operadora. Mantenía vigente además la habilitación en equipo Piper PA 32. Hasta la fecha del suceso completó el siguiente record: Horas de vuelo totales: 620 Horas de vuelo en Cessna 182: 154 En los últimos 90 días voló: En los últimos 60 días voló: En los últimos 30 días voló: 117,60 horas 76,10 horas 36,40 horas Página 2 de 9
1.6. INFORMACION SOBRE LA AERONAVE.- La aeronave Cessna 182 P, mantiene vigente su Certificado Aeronavegabilidad. Hasta la fecha de este suceso completó un total de 5.517 horas de operación. Motor: Marca y modelo Teledyne Continental Motors, O-470-R Tiempo de servicio: 4.261 horas Tiempo desde overhaul: 1.261 horas Tiempo entre overhaul: 1.500 horas Fecha de instalación: 1 de mayo 2010 Hélice: Marca y modelo: Hartzell, PHC-G3YF-1R/F7 Tiempo de servicio: 1.261 horas Tiempo desde overhaul: 1.261 horas Tiempo entre overhaul: 1.200 horas Fecha de instalación: 6 de abril 2010 1.6.1. Programa de mantenimiento.- El Programa de Mantenimiento aplicado era el sugerido por el fabricante CESSNA, dividido en cartillas de inspección de cartillas de 50, 100, 200 horas y especiales, de acuerdo con el SERVICE MANUAL No. D2006-4-13. La Revisión Temporal (TR) No. D138-1TR4 de fecha 4 de abril del 2004, se encontró incorporada a este documento. El Manual de Mantenimiento (Service Manual) se encontraba actualizado, sin embargo, no se proporcionó el documento de suscripción. 1.6.2. Registros de mantenimiento y cartillas de inspección ejecutadas.- Se determinó que existen discrepancias en el llenado y aplicación debido a que no se discrimina los ítems aplicables. Los formatos de las cartillas de inspección son copias de la sección 2 del Service Manual. Se evidenció múltiples errores en los registros de mantenimiento especialmente en el relacionado con cumplimiento de AD. 1.6.3. Novedades en registros de mantenimiento ejecutado.- De acuerdo al libro de vida del avión, la última inspección de 50 horas fue ejecutada el 25 de noviembre 2011, sin embargo las cartillas de inspección no tenían los datos de ejecución de acuerdo con la Parte 43 de las RDAC. Página 3 de 9
1.6.4. Directivas de Aeronavegabilidad del avión.- No se encontró discrepancias en el cumplimiento de la Directivas del avión, motor y hélice. 1.6.5. Investigación de campo.- Se obtuvo la siguiente información en la cabina del avión: Flaps: Trim: Acelerador: Mezcla: Manifold pressure: Selector de combustible: Master Switch: Altímetro: Compass: ELT: Up Nose up, 3 unidades Cortado Cortada 28 psi Off Off 1.000 pies 220 grados Arm 1.6.6. Peso de aterrizaje El cálculo del peso de aterrizaje, tomando en cuenta que de Macas despegó con 1.254 kg. y que en vuelo hasta Taisha consumió 7 galones de combustible y 3 galones adicionales desde Taisha a Kankaime Sur, dio el siguiente resultado: Peso vacío: Piloto: Pasajeros. Carga. Combustible: Peso de aterrizaje: 816 kg 76 kg 140 kg 25 kg 73 kg 1.093 kg De acuerdo con el último Peso y Balance efectuado a la aeronave, el peso vacío es de 815,79 kg, sin embargo para el despacho la compañía está registrando un peso de 779 kg. (36,79 kg. menos) 1.7. INFORMACION METEOROLOGICA De acuerdo con lo indicado por el piloto, las condiciones eran favorables para la operación, el cielo mostraba pocas nubes, y no había lluvia ni otros obstáculos a la visión. El viento era de cola de unos 3 o 4 nudos. Los moradores de Kankaime indicaron que la noche anterior y la mañana del día del accidente había llovido, pero que luego hubo sol y la pista se secó casi Página 4 de 9
en su totalidad. Que al momento del accidente no había mucho viento y había pocas nubes. 1.8. AYUDAS A LA NAVEGACION No se disponen de ayudas para la navegación. 1.9. COMUNICACIONES Las comunicaciones entre la aeronave y las dependencias de Control de Tránsito Aéreo de Taisha y Macas fueron normales. Luego del accidente el piloto se comunicó con otra aeronave que volaba por la zona y le indicó del accidente que había sufrido, y el piloto de esta realizó la notificación a Taisha y Macas. 1.10. INFORMACION DE AERÓDROMO De acuerdo con el Manual de Pistas del Ecuador, la pista Kankaime Sur tiene las siguientes características: Coordenadas: 02 27 48 S; 077 36`33 W Elevación: 278 m Designadores de pista: 05/23 Dimensiones: 450 x 20 Superficie de rodadura: tierra Pendiente: 0 Ayudas visuales: ninguna Al momento del suceso la pista estaba húmeda pero en el centro había presencia de agua y lodo. 1.11. INFORMACION SOBRE LOS RESTOS DE LA AERONAVE Y EL IMPACTO La aeronave aterrizó normalmente y el tope de ruedas se hizo a 76 metros de la cabecera 05, continuó rodando por 31 metros y en este punto el tren de nariz ingresó a una zona blanda del terreno donde se hundió y se fracturó. Página 5 de 9
Al romperse, el tren salió despedido hacia atrás y golpeó el intradós del empenaje horizontal derecho provocando perforaciones en este elemento y en el timón de profundidad. También se encontró un pequeño golpe y hundimiento en el costado izquierdo del fuselaje, que aparentemente correspondía a un golpe anterior al del día del accidente. Luego de recorrer 40 metros se asentó de nariz, por lo que se desprendió el filtro de aire y golpearon las palas de la hélice. La aeronave se arrastró hasta detenerse a 217 metros de la cabecera a la derecha del eje de pista. 1.12. INCENDIO EN LA AERONAVE.- No se encontraron evidencias de incendio 1.13. SUPERVIVENCIA.- Los pasajeros no sufrieron lesiones. Abandonaron la aeronave por sus propios medios. Página 6 de 9
Las condiciones de lluvia en los días posteriores impidieron la evacuación del piloto sino luego de dos días. 1.14. ENSAYOS E INVESTIGACIONES.- 1.14.1. Examen de huellas en la pista Las lluvias de los dos días siguientes al accidente habían borrado la mayoría de las huellas dejadas por la aeronave, sin embargo se pudo determinar que el punto de tope de ruedas fue a 76 metros de la cabecera, sobre el eje de pista. 31 metros más adelante se ubicó el sitio donde se hundió la llanta del tren delantero y se verificó que tenía una profundidad de al menos 30 cm. en esta zona se encontró una huella que indica que el hundimiento fue paulatino y empezó 2,5 metros antes. Después de sufrir la rotura del tren la aeronave se desvió 15 grados hacia la derecha y luego de asentarse sobre la parte baja de la nariz se desplazó hasta detenerse. 1.14.2. Condiciones de la pista La mayoría de la superficie de la pista es de césped, pero en la mitad de su longitud es de tierra y tiene una depresión en la que se acumula agua. El drenaje tampoco es adecuado y en los costados se encontró agua acumulada, a pesar de que había dejado de llover la noche anterior al arribo de los investigadores de la JIA y toda la mañana hubo sol. Página 7 de 9
2. ANALISIS 2.1. Factor material.- La aeronave no presentó fallas previas que pudieran haber contribuido a la ocurrencia de este suceso. El mantenimiento se estaba efectuando de acuerdo con lo establecido en el respectivo programa. Se determinó que existen discrepancias en el llenado y aplicación de las cartillas de inspección debido a que no se discrimina los ítems aplicables. Los formatos de las cartillas de inspección son copias de la sección 2 del Service Manual. También se encontraron múltiples errores en los registros de mantenimiento especialmente en el relacionado con cumplimiento de AD. 2.2. Factor ambiental.- La presencia de una zona que permite la acumulación de agua en la mitad de la longitud de la pista hizo que el terreno pierda su firmeza en esa zona, por esta razón no pudo soportar el peso de la aeronave, y se hundió el tren de nariz. 2.3. Factor Humano.- El piloto tenía la licencia, habilitaciones y certificado médico que le permitían cumplir sus funciones de vuelo. No se encontraron factores relacionados con la actuación del piloto que puedan haber contribuido a la ocurrencia de este accidente. 3. CAUSA PROBABLE.- La Junta Investigadora de Accidentes determina que este accidente se produjo debido a la presencia de una zona de terreno blanda en la pista, originada por la acumulación de agua lluvia debido a la falta de nivelación de la zona central de la pista, condición que no era posible evaluar por parte del piloto en el reconocimiento efectuado antes del aterrizaje. 4. RECOMENDACIONES.- 4.1. Que la Autoridad, durante las inspecciones que se realizan de acuerdo con el Programa de Vigilancia Continua, refuerce la verificación de que los Operadores cumplen con lo establecido en la RDAC 43 respecto al uso correcto y completo de la documentación de mantenimiento y a la manera de llevar los registros correspondientes. Página 8 de 9
4.2. Que la DAC realice inspecciones más frecuentes de las pistas STOL de la región oriental a fin de verificar que estén recibiendo el mantenimiento correspondiente. 4.3. Que la compañía operadora corrija el valor de peso vacío para el despacho de esta aeronave y la Jefatura del aeropuerto de Macas disponga el control más estricto de los manifiestos de peso y balance de los operadores que realizan actividades en este aeropuerto. 4.4. Que la compañía operadora se asegure de las condiciones reales de las pistas a donde va a operar antes de autorizar el cumplimiento de los vuelos. JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES Página 9 de 9