Intervenció en tabaquisme en pacients hospitalitzats

Vall d'hebron Hospital Laboratoris Clínics Intervenció en tabaquisme en pacients hospitalitzats Hospital Universitari Vall d Hebron Dr Josep Maria Sánchez Unitat de deshabituació de tabac Servei de Medicina Preventiva 31 de Gener 2013

Vall d'hebron Hospital Laboratoris Clínics Intervenció en tabaquisme en pacients hospitalitzats Concienciació Intervenció Avaluació

Vall d'hebron Hospital Laboratoris Clínics Intervenció en tabaquisme en pacients hospitalitzats Concienciació

Prevalença de tabaquisme a Catalunya TABAQUISME A ESPANYA Enquesta Nacional de Salut 1987, 1993, 1995, 1997, 2001 i 2006

Resultats de l enquesta d'hàbit tabàquic en el personal de l HUVH any 2009 Autors: Pajin MA, Garcia E, Gonzalez R, Nieva G, Rodriguez E, Sanchez JM. Introducció L HUVH forma part de la Xarxa Catalana d Hospitals sense fum (XCHsF) des de l any 2002. Un dels criteris per acreditar l Hospital dintre de la xarxa europea és la realització d una enquesta bianual als professionals dels centres sanitaris adscrits, seguint la metodologia recomanada per la XCHsF. Objectiu Fumadors (%) Mai ha fumat (%) Ex Fumadors (%) Personal Mèdic 17,6 58,8 23,5 Diplomades Infermeria 29,6 40,0 30,4 Auxiliars 41,6 30,3 28,1 Administratiu 35,3 47,1 17,6 Altres 38,3 42,0 19,8 Prevalença global 32,7% Conèixer la prevalença d hàbit del tabac en els col lectius del nostre hospital i especialment entre el col lectiu d infermeria l any 2009. Material i Mètode Estudi descriptiu mitjançant una enquesta de prevalença en una mostra representativa escollida de forma aleatòria dels professionals de l hospital, el 50,2% dels enquestats eren professionals d infermeria, la enquesta es va realitzar a l abril i maig del 2009. 60 50 40 30 20 10 0 Fumadors (%) Mai Fumadors (%) Ex Fumadors (%) Personal Mèdic Diplomades Infermeria Auxiliars Clínica Administratius Altres

Vall d'hebron Hospital Laboratoris Clínics Concienciació i Formació Programa de formació de la Xarxa Catalana d Hospitals sense Fum Es crea una xarxa de formadors dels propis hospitals per poder arribar a un ampli sector de professionals de cada hospital de la XCHsF. La formació de professionals sanitaris constitueix una línia prioritària amb la fi de que s implementin sistemàticament les tècniques d intervenció breu en els pacients ingressats. (Rice et al., 2004)

Xarxa Catalana d Hospitals sense fum Programa de Formació de Formadors Curs d Intervenció breu en tabaquisme (2 hores) Hospital Vall d Hebron Medicina Preventiva: Josep Maria Sànchez Gina Vila Mª Antònia Pajín Emmanuel Calderón Psiquiatria: Gemma Nieva Esther García Eugeni Bruguera Pneumologia: Esther Rodriguez Total professionals sanitaris formats: 700 Professionals: Metges adjunts, MIR, Infermeres, Auxiliars, Zeladors, Tècnics Serveis: Cardiologia, Pneumologia, Psiquiatria Digestiu Cirurgia Medicina Interna, Infeccioses Esclerosi Múltiple Traumatologia MIR nova incorporació Escola Infermeria...

Vall d'hebron Hospital Laboratoris Clínics Contingut Qüestionari PRE 1. Importància de la intervenció mínima en tabaquisme en pacients hospitalitzats 2. La intervenció breu en tabaquisme en pacients hospitalitzats (30minuts): Intervenció 5A Teràpia farmacològica Intervenció 5R Habilitats de comunicació i circuits d intervenció en cada hospital 3.- Casos pràctics Qüestionari POST

si ACONSELLAR En la seva situació és important que deixi de fumar Intervenció mínima en tabac ANALITZAR i ANOTAR Vostè fuma? no Promoure continuar sense fumar AVALUAR Vol deixar de fumar? Vol rebre ajuda? si Valorar dependència Quant fuma? Quant triga a fer la primera cigarreta? AJUDAR Oferir recolzament (1) Donar TSN si s escau (2) ACORDAR SEGUIMENT Durant ingrés Primària o unitat especialitzada Telèfon: 1 i 6 mesos no Ajudar al pacient a identificar: RELLEVÀNCIA Per quins motius deixaria de fumar? RISCS Quines conseqüències té seguir fumant? RECOMPENSES Quines avantatges trobaria si deixés de fumar? RESISTÈNCIES Què és el que li preocupa de deixar de fumar? REPETICIÓ a cada ingrés

OMS. 2008

AVALUACIÓ DE LA INTERVENCIÓ MÍNIMA DELS PROFESSIONALS SANITÀRIS AVALUACIÓ DE LA FORMACIÓ

Vall d'hebron Hospital Laboratoris Clínics Intervenció en tabaquisme en pacients hospitalitzats Intervenció

Programa de deshabituació de tabac en pacients hospitalitzats Ingrés pacient a planta d hospitalització, CCEE o Urgències Grau de síndrome d abstinència Hª clínica: Metge, infermera, Aux inf. Interconsulta a Unitat Especialitzada Preguntar estat de fumador i grau de concienciació per deixar-ho Tractament amb pegats o xiclets durant l ingrés Seguiment a la Unitat de Deshabituació de Tabac : Hospital o CAP

Perfil típic del pacient fumador hospitalitzat Servei Cardiologia-Coronàries: -IAM (home 50 a): estada 4-5 dies: no sde abstinència, no risc Servei Pneumologia: - Home-dona de 40-50 anys amb diagnòstic de emfisema lleu-moderat Servei Neurologia: -Home-dona amb AVC Servei Oncologia: - Home amb Neo Pulmò, Dona amb Neo de Mama Servei Cirurgia Vascular: -Home amb claudicació intermitent Servei Reumatologia: - Dona amb fibromiàlgia Servei Infeccioses: - Home 40-50 anys, VIH asimptomàtic amb patologia respiratòria o cardíaca - Altres serveis: Traumatologia, Cremats, malalts aïllats

Tabac i resposta als tractaments en el Crohn Agents bloquejadors TNF-alpha: Infliximab o Adalimumab o Certolizumab Major necessitat de corticosteroides i immunomoduladors en fumadors, sobre tot en dones i pitjor pronòstic en dones 1-3 Els efectes negatius del tabac és dosis depenent, pitjor pronòstic en grans fumadors (> 10 cig/dia) Tabaquisme actiu incrementa el risc de complicacions en Crohn, sobretot en afectació ileal En tots els casos s ha d intentar que deixin de fumar i si no poden s ha de fer un tractament més intensiu o precoç per intentar prevenir les complicacions. 1.-Cosnes, J et al; Effect of cigarette smoking on the long term course of Crohn disease, Gastroenterology 1996; 110: 424-431. 2.-Cosnes et al. ; Effects of current and former cigarette smoking on the clinical course of Crohn disease. Aliment pharmacol Ther 1999; 13: 1403-1411 3.-Cosnes J, et al; smoking cessation and the course of Crohn disease: an intervention study. Gastroenterology 2001; 120: 1093-1099.

Tabac i risc de recidiva en la malaltia de Crohn Fumadors Exfumadors No fumadors Cosnes J, et al; smoking cessation and the course of Crohn disease: an intervention study. Gastroenterology 2001; 120: 1093-1099.

Esclerosi Múltiple i tabac Dr Josep M Sánchez García Servei de Medicina Preventiva Hospital Universitari Vall d Hebron

Estudi cohorts Nurses Health Study I-II Tabac- Esclerosi Múltiple (Hernan et al.2001 ) Paquets/any RR (IC95%) 1-9 1.1 0.8-1.6 10-24 1.5 1.2-2.1 >25 1.7 1.2-2.4 Fumadora 1.6 1.2-2.1 Ex-fumadoras 1.2 * 0.9-1.6 Estudi prospectiu de cohorts 121.700 dones en estudi I. (30-55 anys). Any 1976 /////-116.671 en estudi II. (25-42 anys). Any 1989 Conclusió: es demostra clarament la relació dosi-resposta *: després d ajustar per potencials confussors com edat, latitud geogràfica i antecedents (ancestry) Institut Català d'oncologia

Estudi cas - control europeu 2009 Tabac- EM (Hedstrom et al 2009) País OR (IC95%) Suecia 1.5 1.3-1.8 Noruega 1.8 1.1-2.9 Regne Unit 1.3 1.0-1.9

Vall d'hebron Hospital Laboratoris Clínics EL TABAQUISME EN EL PACIENT HOSPITALITZAT

Tabaquisme en el pacient hospitalitzat Les persones que ingressen veuen interromput el seu consum de tabac bruscament durant la seva estada al centre hospitalari. Aquest fet comporta l aparició de la síndrome d abstinència i el risc d incompliment de la normativa de no fumar a l hospital. - Un percentatge alt de pacients segueixen fumant durant l ingrés - Els pacients no compleixen la prohibició d espais lliures de fum i la principal causa son els símptomes d abstinència - Risc d incendi a l Hospital

Tabaquisme en el pacient hospitalitzat L ingrés hospitalari és un moment òptim per a promoure la cessació. Els pacients es troben en un moment de vulnerabilitat on són més sensibles i receptius a aquests missatges Aprofitar l ingrés per començar la deshabituació Aquesta responsabilitat correspon a tots els àmbits del sistema de salut i a totes les àrees d assistència.

Tabaquisme en el pacient hospitalitzat Li expliquem si fumar ha estat el principal factor de risc de la seva patologia i si ha estat la causa de la seva hospitalització (particularment malalties vasculars, respiratòries i càncer). En els malalts amb Crohn els hi expliquem que la resposta al tractament i la evolució pot ser millor si deixa de fumar En els malalts quirúrgics informar-li que fumar incrementa les complicacions de la cirurgia. En molts casos els cirurgians ja els envien a la Unitat abans de la cirurgia,per prevenir les possibles complicacions en pacients hospitalitzats

Tabaquisme en el pacient hospitalitzat... avaluem el grau de dependència tabàquica: Test de Fagërstrom Quantes cigarretes fuma al dia? 10 o menys (0) 11 20 (1) 21 30 (2) 31 o més (3) Quant tarda, després de llevar-se, en fumar la primera cigarreta del dia? Menys de 5 minuts (3) Entre 6 i 30 minuts (2) Entre 31 i 60 minuts (1) Més de 60 minuts (0) Puntuació: De 0 a 2: dep. baixa / de 3 a 4 dep. mitjana / de 5 a 6 dep. alta.... avaluem el grau de motivació : Test de Richmond 1. Li agradaria deixar de fumar si ho pogués fer fàcilment? 1. Si...1 punt 2. No...0 punts 2. Quan interès te vostè per deixar-ho? 1. Cap en absolut...0 punts 2. Poc...1 punt 3. Bastant...2 punts 4. Molt... 3 punts 3. Intentarà vostè deixar de fumar en les properes dues setmanes? 1. Definitivament no...0 punts 2. Pot ser...1 punt 3. Si...2 punts 4. Definitivament SI... 3 punts 4. Quina és la possibilitat que vostè dintre dels pròxims sis mesos sigui un no fumador? 1. Cap en absolut...0 punts 2. Pot ser...1 punt 3. Si...2 punts 4. Definitivament SI... 3 punts 0-4) ------------------------Motivació baixa (5-6)------------------------Motivació mitjana (7-10)----------------------Motivació alta

Valoració de la Síndrome d Abstinència Nicotínica Símptoma NUL LLEU MODERAT INTENS Ganes de fumar Ansietat Irritabilitat Cansament Mal de cap Depressió Insomni Somnolència Més gana Estrenyiment Dificultat de concentració

Tabaquisme en el pacient hospitalitzat Si el pacient està motivat i vol deixar de fumar, li oferim ajuda i recolzament i li donem cita en la nostra Unitat o un altra unitat de la seva zona Si presenta síndrome d abstinència li oferim tractament farmacològic durant l ingrés Li deixem folletons informatius i llibre que explica el procés de deshabituació per que ho llegeixi durant língrés

Tabaquisme en el pacient hospitalitzat Oferir informació i recolzament Li donem informació sobre l addicció i el procés de deixar de fumar. L informem dels símptomes d abstinència i la seva durada. Parlem amb el/la pacient dels seus motius per deixar el tabac. Preguntem sobre intents previs, recordem el que va funcionar i el que no va funcionar per buscar solucions conjuntament L informem que sovint les persones necessiten més d un intent per aconseguir-ho Li animem a que comuniqui als seus familiars la decisió i que li ajudin en el procés. Afrontar l objectiu dia a dia Li informem de la importància de no tenir tabac i que els familiars no fumin davant d ell les primeres setmanes i respectin els espais comuns a casa

Tabaquisme en el pacient hospitalitzat Decidir amb el pacient el seguiment i anotar aquesta decisió en l informe d alta o directament derivar al professional implicat. On derivar pel seguiment? 1- A Atenció Primària 2- A unitats especialitzades. En casos específics: comorbiditat psiquiàtrica, altres abusos de substàncies, embaràs, persones amb intents de deixar de fumar fallits (3 o més), problemes greus de salut pel tabac... 3- Via telefònica: Quit Line 1.- UNITAT DE DESHABITUACIÓ DE TABAC DEL SERVEI DE MEDICINA PREVENTIVA ( HOSPITAL UNIVERSITARI VALL D HEBRON): - Avda Vall d Hebron 119-129 -Edifici antiga escola d Infermeria -Telèfon: 93-489 42 14 unitattabac@vhebron.net 2.- UNITAT DE DESHABITUCIÓ DE TABAC DEL SERVEI DE PSIQUIATRIA - Avda Vall d Hebron 119-129 -Edifici antiga escola d Infermeria -Telèfon: 93-489 6087 3.- CAS HORTA GUINARDO: - Carrer Sacedón, 18 baixos - Telèfon: 93 407 13 16 / 93 4203695 4.- CONSULTA DE DESHABITUACIÓ DE TABAC DEL SERVEI DE MEDICINA PREVENTIVA DE L HOSPITAL DE BELLVITGE: - Carrer Feixa Llarga s/n - Telèfon: 93 260 75 57 5.- LINEA TELEFÒNICA PER DEIXAR DE FUMAR DEL DEPARTAMENT DE SALUT: Telèfon: 902 111 444

Folletó informatiu de la Unitat Mobil: 638687001 Mail: unitattabac@vhebron.net

En l informe d alta i en SAP... Deixem constància que el pacient ha rebut tractament per deixar de fumar i/o consell de deixar de fumar. Deixem constància de derivació a A. Primària o a unitat especialitzada segons criteris de derivació i preferència del pacient. En els pacients que no volen deixar de fumar, informeu d on poden dirigir-se en cas que, si algun dia canvien de decisió, sàpiguen on dirigir-se per obtenir ajuda.

Teràpia Substitutiva amb Nicotina (TSN) La TSN és eficaç en la teràpia per deixar de fumar: OR: 1.74 ( IC 95%: 1,64-1,86 ) La TSN és segura en pacients amb Cardiopatia Isq: En dos Assaigs Clínics recents no es va demostrar cap evidència que la TSN en persones amb CI estable augmenti la incidència de processos cardiovasculars. Les contraindicacions relatives a l ús de la TSN son: Casos de hipersensibilitat a la nicotina (molt raros) IM recent (< 3 mesos), angina inestable, angina variant de Prinzmetal, arritmies cardiaques severes o AVC en fase aguda En pacients amb IM o malaltia coronària s ha de començar amb dosis baixes de TSN i es va augmentant segons evolució. No hi ha contraindicació en altres malalties sempre que es faci seguiment

Teràpia Substitutiva amb Nicotina (TSN) Risc de fumar (nicotina + tòxics + carcinògens) > Risc de TSN (només nicotina) Objectius - Evitar la Síndrome d Abstinència Nicotínica. - Facilitar el procés de deixar de fumar. Presentació de la TSN - Pegats - Xiclets - Comprimits. Contraindicacions relatives (valoració mèdica de riscs / beneficis): - Infart de miocardi recent - Angina inestable - Arítmia cardíaca greu - Malaltia cerebrovascular recent - Embaràs / lactància.

Teràpia Substitutiva amb Nicotina (TSN) Criteris orientatius: Nº cig/dia Temps fins 1ª cigarreta TSN recomanada 14 >60 minuts Valorar dispensació de xiclets o comprimits. Opció pegat petit: 7 mg. (24h.) / 5 mgrs(16h)altres equivalents. De 15 a 19 De 30 a 60 minuts Pegat mitjà: 14 mg. (24 h.) / 10 mg. (16 h.) / Altres equivalents. Opció de complementar amb xiclets o comprimits. 20 <30 minuts Pegat gran: 21 mg. (24 h.) / 15 mg. (16 h.) / Altres equivalents. Opció de complementar amb xiclets o comprimits.

Pegat de Nicotina Oferir només en cas d abstinència. Absorció: Transdèrmica, estable en sang. Consells d ús: Col locar el pegat en una zona seca i sense pèl. No repetir la mateixa zona fins el 5 è dia per a evitar irritacions cutànies. Disminuir la dosi inicial a les 4 setmanes i seguir amb les següents dosis 4-2 setmanes més cada una. Desavantatges: Aportació gradual, no resol moments de craving. Considerar dispensar xiclets / comprimits com a complement. Possibles efectes secundaris: Cefalees, insomni, reaccions cutànies. Tipus: 3 dosis de 24h.(21mgrs-14mgrs-7mgrs ) o 16h. (15 mgrs710 mgrs-5 mgrs)de durada.

Xiclet / Comprimit de Nicotina Es recomana a fumadors de baixa dependència o com a complement dels pegats per resoldre moments de craving. Absorció: Zona bucal, aportació puntual en sang. Consells d ús: No superar mai el número de cigarretes (dispensar un màxim de 10 xiclets / comprimits al dia aproximadament). Utilitzar en moments d alt deler per fumar. Pot utilitzar-se per a ajudar a una reducció del consum de cigarretes (reducció de danys). Desavantatges: Sovint hi ha un consum insuficient per a controlar la síndrome d abstinència. Descartar si hi ha patologia digestiva. Possibles efectes secundaris: Cefalees, insomni, nàusees, dispèpsia, diarrea, mal de barres (xiclets). Dosis: Xiclets (2mg. / 4mg.) i Comprimits (1mg. / 2mg.).

Consells d ús del xiclet i comprimit Mastegar el xiclet / llepar el comprimit Quan el sabor es fa fort deixar de mastegar / llepar Quan el sabor disminueixi tornar a mastegar / llepar Repetir el cicle uns 30 minuts aproximadament

PACIENT QUE VOL DEIXAR DE FUMAR EMBARAS VARENICLINA ULCERA GD ACTIVA TRASTORN DERMATOLOGIC (PEGAT) TRASTORNS DENTARIS (XICLETS) ESOFAGITIS ACTIVA (COMPRIMITS) TSN - PEGAT + TSN XICLET O COMPRIMIT A DEMANDA TRASTORN BIPOLAR CRISIS CONVULSIVES ANOREXIA O BULIMIA TUMOR SNC IMAOS CIRROSIS HEPATICA GREU EMBARAS BUPROPION 1-3 dia: 0,5mg 1 veg/dia. 4-7 dia: 0,5mg 2 veg/dia. Dia 8-final: 2mg/dia. Durada 3 mesos <20 cig >20 cig Pegat: Pegat: 4 sem: 21 mg/24. 6 sem: 14 mg/24. 4 sem: 14mg/24 h 6 sem: 7mg/24 h 4 sem: 7mg/24 h Xiclet: 2mg Chicle: 4mg 1-6 día: 150 mg/dia 7 día: 150 mg/2 veg/dia Durada: 7-9 sem.

En els pacients que rebutgen deixar de fumar... Intervenció breu motivacional 5R 1. Relevance = Rellevància 2. Risks = Riscos 3. Rewards = Recompenses 4. Roadblocks = Resistències 5. Repetition = Repetició

Pacients que rebutgen 5 Rs 1. Relevance = Rellevància Per quina raó / motius deixaríeu el tabac? 2. Risks = Riscos Veu algun risc / conseqüència negativa en el seu consum de tabac? 3. Rewards = Recompenses Quins avantatges tindria si deixés de fumar? (a curt i llarg termini) 4. Roadblocks = Resistències Què li preocupa de deixar el tabac? 5. Repetition = Repetició Repetir la intervenció en cada ingrés, no donar per fet que rebutjarà el nostre consell o ajuda

Pacients que rebutgen: 5 Rs Actitud Ambient d empatia i respecte. No culpabilitzeu. Doneu suport, reforceu aspectes positius. Eviteu discussions: suggeriu, no imposeu. Negocieu una reducció. Fomenteu l autoeficàcia: creieu en la capacitat del pacient per a aconseguir objectius. Objectiu de la nostra intervenció Crear dubtes, analitzar pros i contres. Compliment de la normativa de no fumar dins l hospital.

Problemes... Línies poc clares des de la direcció de l hospital: Manca de coordinació entre els professionals que hi treballem Desconeixement dels recursos disponibles a l hospital i de derivació Escassa formació del professional sanitari: Escassa conscienciació i sensibilització dels professionals Percepció de manca de temps per a intervenir Creença de no ser el professional responsable d intervenir-hi Creença que els pacients que ingressen no volen deixar de fumar Creença que si intervenim n obtindrem una reacció negativa Major dificultat i menor interès d intervenció en població psiquiàtrica

Vall d'hebron Hospital Laboratoris Clínics Intervenció en tabaquisme en pacients hospitalitzats Avaluació

Característiques dels pacients Homes Dones Total pacients 687 66% 34% Edat mitjana 52 Cigarretes/dia 23 Edat inici 16 Anys fumador 32 Intents previs 78% Fagerström 5

VALORACIÓ DEL SÍNDROME D'ABSTINÈNCIA Respongui cada apartat segons com s'hagi trobat vostè des de l'última visita, considerant: 0-No. 1-Lleu. 2-Moderat. 3-Greu. Data Desig intens de fumar Nervis, ansietat Irritabilitat, enfadar-se Mareig Dificultat concentració Cansament Trastorns digestius Mal de cap Irritació de la gola Augment de la gana Depressió Estrenyiment Insomni Somnolència TOTAL GRAU *

EXPLORACIÓ FÍSICA (A omplir per part d'infermeria) Data DIA D DIA 15 DIA 30 TA (a cada visita). CO (a cada visita) 15 1 2 CO Hb (a cada visita) Pes (a cada visita) Alçada en cm (1ª visita) FEV 1(l) (visita 0-3m-6m-) FEV 25-75 (l/s) (visita 0-3m-6m-) Valoració Síndrome d Abstinència 18 8 4 Test de Motivació (Test de Richmon) (visita 0) 9 Escala de Salut (a cada visita) 4 6 8 DIA 0 DIA 15 DIA 30

Vall d'hebron Hospital Laboratoris Clínics Moltes gràcies www.unitattabac@vhebron.net Tf: 934894214--- 934894220--- 638687001 Servei de Medicina Preventiva